IME - AZ EGÉSZSÉGÜGYI VEZETŐK SZAKLAPJA

Tudományos folyóirat

   +36-30/459-9353       ime@nullimeonline.hu

   +36-30/459-9353

   ime@nullimeonline.hu

Intervenciós radiológia a fekvő és ambuláns ellátás határán

  • Cikk címe: Intervenciós radiológia a fekvő és ambuláns ellátás határán
  • Szerzők: Dr. Battyáni István
  • Intézmények: IME Szerkesztőség
  • Évfolyam: II. évfolyam
  • Lapszám: 2003. / 10
  • Hónap: január (2004)
  • Oldal: 31-35
  • Terjedelem: 5
  • Rovat: KÉPALKOTÓ DIAGNOSZTIKA
  • Alrovat: KÉPALKOTÓ DIAGNOSZTIKA

Absztrakt:

A szerző a radiológia egyik legdinamikusabban fejlődő terápiás területét az intervenciós radiológiát mutatja be. Röviden ismerteti azokat a területeket, ahol az intervenciós radiológia hatékonyan alkalmazható, kitér a költséghatékonyságra és a szakmai előnyökre is. Az eljárások minimálisan invazív jellege miatt az intervenciós radiológiai módszerek sok esetben lehetőséget adnak az egynapos vagy „overnight” kezelésekre. A szerző bemutatja a terület érvényesülését nehezítő problémákat, melyek megoldása a közeljövő feladatát képezi. A jövőben a finanszírozás és a betegek érdekei is megkívánják ezen technikák szélesebb körű hozzáférhetőségét.

Cikk letöltése




Vissza az előző oldalra
Szerző Intézmény
Szerző: Dr. Battyáni István Intézmény: IME Szerkesztőség

[1] Battyány I., Horváth L., Sárosi I., Nemessányi Z, Enyezdi J.: Lokális fibrinolytikus kezelés subtotalis tüdőembóliában. Orvosi Hetilap 1999, 140:873-880.
[2] Gasztonyi B., Pár A., Battyány I., Hegedűs G., Molnár F.T., Horváth L., Mózsik Gy.: Multimodality treatment resulting in long-term survival in hepatocellular carcinoma. J. of Physiology (Paris) 2001, 95:413-416.
[3] J. A. Reekers, H. J. Baarslag, M. G.J. Koolen at al.: Mechanical Thrombectomy for Early Treatment of Massive Pulmonary Embolism Cardiovascular and Interventional Radiology 2003, 26:3 246 – 250
[4] M. I. Matsagas, M. A. Rivera, T.Tran at al: Clinical Outcome Following Infra-Inguinal Percutaneous Transluminal Angioplasty for Critical Limb Ischemia. Cardio- Vascular and Interventional Radiology 2003, 26:3 251 – 255
[5] O. Diaz-Daza, F. J. Arraiza, J. M. Barkley, C. J. Whigham: Endovascular Therapy of Traumatic Vascular Lesions of the Head and Neck, Cardiovascular and Interventional Radiology 2003, 26:3 213-221.

KÉPALKOTÓ DIAGNOSZTIKA Intervenciós radiológia a fekvő és ambuláns ellátás határán Dr. Battyány István, PTE OEC ÁOK Radiológiai Klinika A szerző a radiológia egyik legdinamikusabban fejlődő terápiás területét az intervenciós radiológiát mutatja be. Röviden ismerteti azokat a területeket, ahol az intervenciós radiológia hatékonyan alkalmazható, kitér a költséghatékonyságra és a szakmai előnyökre is. Az eljárások minimálisan invazív jellege miatt az intervenciós radiológiai módszerek sok esetben lehetőséget adnak az egynapos vagy „overnight” kezelésekre. A szerző bemutatja a terület érvényesülését nehezítő problémákat, melyek megoldása a közeljövő feladatát képezi. A jövőben a finanszírozás és a betegek érdekei is megkívánják ezen technikák szélesebb körű hozzáférhetőségét. kai kivitelezése, hanem a korábbi, a kezelést indikáló vizsgálatok megfelelő értelmezése és a beteg számára legjobb terápia kiválasztása a legnehezebb. Az intervenciós radiológia világraszóló térhódításához, elismeréséhez többek között az, alábbiak vezettek: • • • • Más beavatkozásokhoz hasonló eredmény mellett, alacsonyabb szövődményrátával jár. Az esetek nagy részében alkalmazhatók a nagy műtéti kockázattal járó állapotokban. Kis sebzés, melyen keresztül mélyen fekvő területek is elérhetők. Műtéti szövődmények kezelésében elért kedvező tapasztalatok (vérzés, tályog). Lehetőség az egynapos vagy „overnight” terápiára (csökkenthető vagy kiküszöbölhető a kórházi befekvés). Viszonylag alacsony fajlagos költség. BEVEZETÉS • Az intervenciós radiológia a modern orvostudomány egyik legdinamikusabban fejlődő ága, melynek gyökerei már az 1700-as évekre visszanyúlnak. A ma használatos elnevezését Margulis 1967-ben fogalmazta meg. • Az intervenciós radiológia fejlődését nagyfokban meghatározta a XX. század technikai forradalma a képalkotó technikák és a könnyűipar (műanyag technológiák) fejlődése. W.G. Austen (Harvard Medical School „Interventional Radiology” W.B. Saunders 1982) szerint az intervenciós radiológia feladata az, hogy „elősegítse a kórisme gyors és helyes felállítását és szerepet vállaljon a kezelésben. Az invazív radiológia nem versenytársa a sebészetnek vagy belgyógyászatnak, hanem azokkal társulva, esetenként helyettük alkalmazva szolgálja a gyógyítást.” Austen gondolatának elsajátítása fontos annak megértése érdekében, hogy a klasszikus szakmák ne a vetélytársat, hanem partnert lássák szakmai területünkben. A korai nemzetközi gyakorlatnak megfelelően hazánkban is 1964-től kezdve indult fejlődésnek ez a terület, melynek hazai úttörője Prof. Dr. Horváth László volt. Az elmúlt közel harminc évben számos nehézség, anyagi gond és szakmai gáncsoskodás ellenére a terület megállíthatatlanul tört előre. A történelmi hagyományaink a szervezettségben nem nyúlnak vissza olyan távolra, mint az USA-ban, ahol a „Society of Cardiovascular and Interventional Radiology” (SCVIR) 25 éves és jelenleg 4000 tagja van, amíg Magyarországon a Magyar Cardiovascularis és Intervenciós Radiológiai Társaság (MACIRT) 4 éves és 110 tagja van (ebből a szakmát rendszeresen művelő aktívnak tekinthető létszám kb. 30 fő). Ezért a terület elismertetése hazánkban még csak most van kialakulóban, mivel érdekképviseleti erőnk lényegesen kisebb, mint a klasszikus nagy szakmáké. A szakmai területünk fontosságát azonban egyre több szakma kezdi felismerni. A szakmai fejlődéshez elszánt, néha egészségüket is kockára tévő úttörők nyitották meg az utat, mint pl. Werner Forssman – aki 1929-ben medikus korában ureter katéterrel, tükör segítségével jobbszívfél katéterezést hajtott végre saját magán. André Frédéric Cournand és Dickinson Woodruff Richards fejlesztette ki a korrekt szívkatéterezési technikát, 1941-ben kezdték el emberen alkalmazni, ezért 1956ban Nobel díjat kaptak. Napjaink gyakorlata a képalkotó diagnosztikában és a katéterterápiás módszerek alkalmazásában megszerzett tudást egyformán megköveteli a terület művelőitől. A képalkotó módszerek egyre növekedő felbontása egyre kisebb, mélyen fekvő elváltozások elérését teszi lehetővé. Sok esetben azonban nem a beavatkozás techni- Célunk hogy hazánkban is az intervenciós radiológiát a nemzetközi elismertségi és hozzáférhetőségi szintre emeljük. AZ INTERVENCIÓS RADIOLÓGIA FÔBB TERÜLETEI Az intervenciós radiológiai beavatkozásokat három fő csoportba sorolhatjuk. • Érrendszeri (vascularis) intervenciók: • PTA (recanalisatio, dilatatio): Aorta, perifériás erek, renális, abdominális, viscerális artériák IME II. ÉVFOLYAM 10. SZÁM 2004. JANUÁR 31 KÉPALKOTÓ DIAGNOSZTIKA • • • • • • • • Fibrinolyticus terápia: graft occlusio, perifériás artériák, véna trombózis, PE Percutan atherectomia Öntáguló vagy ballontágításos fém stent beültetés Vena cava filter behelyezés Transzkatéteres embolizáció: vérzés (gasztrointesztinális, bronchiális, traumás), AV shunt, aneurysma, varicocele, tumor TIPS (transjugularis intrahepaticus portoszisztémás shunt) Onkológiai intervenciók: • Embolisatio katéteren keresztül (TAE, Transarterial Embolization) • Szelektív intraarterialis cytostaticus kezelés • Szelektív intraarterialis cytostaticus kezelés + embolisatio • Chemoembolisatio (CE) • Chemoablatio (alkoholos – PEI, Percutaneous Ethanol Injection –, forróvizes) • Interstitialis Lézer Terápia (ILT) • Rádiófrekvenciás tumor ablatio (RFA) • Fókuszált Ultrahang ablatio (HIFU, High Focused Ultrasound Ablation) • Cryoablatio (CA) • Transarterialis belső sugárterápia I-131 Lipiodol-al (TAIR) • SIR terápia (Selective Internal Radiation Therapy) • Lokális peritonealis cytostaticus kezelés Nem érrendszeri (non vascularis) intervenciók: • Percutan drainage: hasi (intra és retroperitonealis) abscessus, folyadékgyülem leszívása, drainage-a, pancreas pseudocysta punctio, drainage • Gasztrointesztinális intervenciók: percutan gastrostomia, coecostomia, oesophagus tágítás, stent beültetés szűkület áthidalására • Percutan uroradiológiai beavatkozások: percutan nephrostomia, cystapunctio, cysta sclerotisatio • Hepatobiliáris intervenciók: PTD belső, külső, stent beültetés, epeúti kőextractio, kőoldás, szűkület és papilla tágítás T cső fisztuláján keresztül, epekő eltávolítás, hydrops punctio, vérzés sclerotisatio (máj) • Percutan biopsziák: UH, CT, MRI vezérelt biopszia A beavatkozások sokrétűsége miatt csak a hazánkban leginkább alkalmazott beavatkozásokat soroltam fel, számos eljárást (mint pl. nucleotomia stb.) a felsorolás nem tartalmaz, mert az újság rendelkezésemre bocsátott terjedelmét megtöltené a felsorolás. AZ INTERVENCIÓS RADIOLÓGIA HAZAI HELYZETE Az intervenciós radiológiai módszerek sok esetben nyitott műtéteket helyettesítő eljárások, melyek speciális (ön- 32 IME II. ÉVFOLYAM 10. SZÁM 2004. JANUÁR magukban elsőre drágának tűnő) eszközigénnyel rendelkeznek, de a teljes terápiás és ápolási költségeket figyelembe véve olcsóbbak a klasszikus gyógyító eljárásoknál. A másik nem elhanyagolható tényező, hogy a gyorsabb felépülés miatt a táppénzes munkából kieső napok száma kevesebb, így a munkáltatónál is megjelenik a közgazdasági haszon. Sajnos azonban ezen módszerek Magyarországi elterjedése érdemtelenül alacsony, ami számos okra vezethető vissza: • • • • • a finanszírozás rendezetlen volta, a módszerek valós értéke széles körben nem ismert, az intervenciós radiológusok relatíve kevés száma, egyes szakmák ellenérdekeltsége a paraszolvenciájuk miatt, ha nem szakember végzi, a képzetlenségből származó kezdeti rossz eredmények. A fenti okok némi kiegészítésre szorulnak. Az intervenciós radiológiai beavatkozások nagy része messze áron alul vagy egyáltalán nem részesedett a finanszírozásból. Az utóbbi egy-két év eredményeként sikerült részben elérni, hogy a finanszírozás szakemberei is megismerjék ezeket a módszereket és számoljanak az intervenciós radiológia nyújtotta modern gyógyászati lehetőségekkel. A probléma azonban továbbra is az, hogy a finanszírozás szempontjából ezen „újnak” mondható eljárások megfelelő finanszírozására nincs tartalék. A szakmák közti átcsoportosításokra pedig még nem kerülhetett sor. (Megjegyzem kicsit pesszimista vagyok, mert a modern katéter technikát végzők kis számának lobbi ereje, nem mérhető össze más nagyobb szakmák érdekérvényesítő erejével.) Az invazív radiológusok relatíve kevés száma miatt a szakképzés irányelveinek kidolgozását, az utánpótlás biztosítását a Magyar Cardiovascularis és Intervenciós Radiológiai Társaságnak (MACIRT) a szakmai kollégiummal karöltve fel kell vállalnia, és biztosítanunk kell, más elsősorban sebészeti és aneszteziológiai szakmákból történő ráképzés lehetőségét is. Ezzel megkímélhetjük a betegeket a gyakorlat nélkül, rossz elvekkel és technikával dolgozó orvosi tevékenységtől és annak esetenként lehangoló eredményétől. Az új technikák népszerűsítése ugyancsak nagyon fontos, de ezzel egy időben a betegek számára folyamatosan elérhetővé kell tenni a szolgáltatást mind szakmai, mind finanszírozási oldalról. Ez utóbbi azonban nem csak szakmai kérdés. A legszembetűnőbb fejlődés az atheroscleroticus elváltozások, trombózisok és daganatos betegségek percutan kezelési módszereiben volt. Ide tartozik a szelektív thrombolysis, a katéteres thrombectomia és a thrombus kimosásos módszerek alkalmazása. Napjainkban számos speciális eszköz van forgalomban (1-2. ábra) (a hazánkban is már alkalmazottakat vastagított betűvel kiemeltem) [3, 4, 5]: KÉPALKOTÓ DIAGNOSZTIKA 3. ábra Súlyos tüdőembólia, kezelés előtt és percutan katéteres thrombusroncsolással kombinált szelektív lokális thrombusoldás után 1. ábra AngioJetR (Xpeedior), napjaink egyik leghatékonyabb percutan thrombus eltávolító eszköze. A katéteren belüli nagynyomású folyadékáramláson alapuló, folyadékkimosásos elven működő katéter. (guide wire = vezetődrót, flexible tip = rugalmas vég, 6 high velocity saline jets = 6 nagysebességű fiziológiás sóoldat befecskendező nyílás, blood clot = vérrög, wire = drót) A fenti katéterek közül jelenleg egyik sem tartozik a finanszírozott eszközök közé. Ez azért is elgondolkodtató, mert a legújabb folyadékkimosásos módszerekkel például kb. 15 perc alatt lehet egy kb. 20 cm-es érszakaszt thrombusmentessé tenni, amíg a klasszikus anticoaguláns terápia segítségével 6 hónapig kell a beteget kezelni. Ha figyelembe vesszük a kórházi ápolási időt, a felhasznált gyógyszerek árát és a munkából kiesett időt, érthetetlennek tűnik, miért drágálljuk az egynapos vagy „overnight” kezelést lehetővé tevő speciális katéter 1000 euro-s árát. Miért fontos ez? Mert nagyon sok beteget érint. Statisztikai adatok szerint a lakosság kb. 15%-ának van valamilyen vénás betegsége, évente 15 000 beteg fekszik mélyvénás trombózis (MVT) miatt kórházban, a kórházban fekvő betegek kb. 2%-ánál alakul ki MVT. MVT-ben kb. 30%-ban alakul ki pulmonalis embólia, a pulmonalis embólia az összhalálozásban kb. 10,8%-ban szerepel, mint közvetlen halálok. A fenti speciális eszközök használata jól kiegészíthető a szelektív thrombolysissel, melynek segítségével a maradék kisebb, vagy elsodródott thrombus darabok feloldhatók (3. ábra). A szelektív thrombolysis előnyei [1]: • • 2. ábra Amplatz „Clot buster” rotablatios elven működő, mechanikus thrombusroncsoló eszköz • • • • • • • • • • • • • Angiocor ThrombolizerR ImpellerR Arrow-TrerotolaR AngioJetR (Xpeedior) Reekers-Cordis HydrolyserR HydrolyserR SoleraR thrombectomy catheter Straub RotarexR System Amplatz „Clot buster” • • kisdózisú fibrinolyticus kezelés (kevesebb gyógyszer kell, ezért olcsóbb), közvetlenül a thrombusba illetve annak környezetébe juttatható a gyógyszer (nagy helyi enzim koncentráció, gyorsabb hatás), jó hatásfok (gyors thrombus szétesés), kevés és nem súlyos szövődmény, a beteg részéről jól tolerálható (nem jár jelentős fájdalommal), lehetőség a perfúzió azonnali mechanikus javítására (tüdőembóliában életmentő lehet), az abszolút kontraindikált esetek száma csökken, a technikai feltételek (pl. angiográfiai műtő) a legtöbb nagyobb kórházban adottak. Az intervenciós radiológiai módszerek költséghatékonyabb eljárásait alkalmazva, ha pénzt tudunk megspórolni, a többlet fedezheti az újabb beavatkozások többletköltségét. Ezzel szélesíthető a professzionális ellátás köre. IME II. ÉVFOLYAM 10. SZÁM 2004. JANUÁR 33 KÉPALKOTÓ DIAGNOSZTIKA ra jobban tolerálható: a nyitott hasi műtét, vagy az „overnight” ellátásban lokális aneszteziában végzett RF ablatio. (1 elektróda ára, ami ugyanabban a betegben több góc kezelésére is alkalmas, jelenleg 1200 euro.) 4. ábra MIRAS radiofrekvenciás berendezés elektródái, különböző méretű májdaganatok lokális kezeléséhez A fentihez hasonló példával élhetünk a percutan radiofrekvenciás tumor ablációk esetén is. A módszer gyakorlott kézben biztonságos, és elsősorban a májdaganatok kezelésében értek el a májresectióval egyenértékű kiváló eredményeket. Természetesen a katéter terápia további kombinációs kezelési lehetőséget ad a kemoembolizáció és szelektív kemoterápia révén [2]. Ma már egyértelműen bizonyított, hogy a kombinációs kezelések nyújtotta terápiás eredmények lényegesen jobbak, mint a monoterápiáé. Ebben az esetben is finanszírozási szempontból úgy tűnik, anyagilag jobban megéri a műtét, mint a gondos indikációval felállított „overnight” kezelésként elvégzett radiofrekvenciás daganat ablatio. (Az RF ablatio a daganatok felhevítése révén okoz koagulációs necrosist, melyet az ionáramlás által képzett hő okoz. A legújabb eszközök belső hűtéssel és folyamatos hőkontrollálási lehetőséggel teszik biztonságossá a technikát.) (4. ábra) Itt is felvethető mi az olcsóbb és beteg számá- 34 IME II. ÉVFOLYAM 10. SZÁM 2004. JANUÁR A fenti példákkal csak érzékeltetni akartam azt, hogy nem elég egy technikát birtokolni, ahhoz megfelelő finanszírozást és támogatást kell adni, pontosan a felesleges kiadások elkerülése végett. Ehhez azonban a gondolkodásunkat kell megváltoztatni és minden fórumon be kell mutatnunk ezen technikák szakmai, gyakorlati és közgazdasági hasznát. Az intervenciós radiológia másik nagy rákfenéje, hogy önálló terápiás fekvő ellátásként még nem tudott megjelenni, mert önálló befogadott aktív ágyakkal nem rendelkezik. A beteg fektetéséhez „hotelezéséhez” más szakmák jóindulatára szorulunk. Ennek a jóindulatnak az alapja főként a finanszírozás gazdaságossága és nem elsősorban a szakmai szükséglet. Ezért a végezhető beavatkozások köre beszűkült. Másrészt a hazánkban mesterségesen fenntartott paraszolvencia rendszer ellenérdekeltséget vált ki a fektető szakma részéről, hiszen ezzel a saját aktív tevékenységüket korlátozzák. Ezen a területen meggyőződésem, hogy előrelépést csak az önálló intervenciós radiológiai ágyak OEP elismerése, befogadása valamint a tevékenységeink egy részének egynapos vagy „overnight” ellátási körbe helyezése hozhat. Természetesen nem a klasszikus és sebészeti módszerek indokolatlan elhagyását, hanem indokolt esetben az intervenciós radiológiai eljárásoknak, mint minimálisan invazív beavatkozásoknak a prioritását kellene elérni. Szigorú szakmai elvek alapján a megfelelő indikációt, csak a területen jártas jól képzett szakember képes felállítani. Ha a módszer nem hoz megfelelő eredményt még mindig alkalmazható a műtét. Ha az eljárással az adott indikációs körbe tartozó betegek kb. 83%-a gyógyítható, akkor felfogható a kérdés úgy is, hogy a betegeknek 83%-át nem kell megoperálni (elkerülhető a nagyobb sebészi feltárással járó műtét), de kifordítva úgy is lehet fogalmazni, hogy lám a módszer nem tökéletes, mert a betegek 17%-át meg kell operálni. A példában azt hiszem ha 83%-ban elkerülhető a nagyobb műtét, akkor mind a betegek, mind a biztosító, mind a munkáltató jól jár. ÖSSZEFOGLALÁS Összességében az intervenciós radiológia a medicina egyik legdinamikusabban fejlődő, minimálisan invazív, professzionális ellátást nyújtó, költséghatékony terápiás területe, melynek lehetőségeit és előnyeit hazánkban is szélesebb körben kellene felismerni. Gondolkodásunknak, a modern kor követelményeihez igazodó megváltoztatása, azonban elképzelhetetlen egészségügyi hatósági és finanszírozói támogatás nélkül. KÉPALKOTÓ DIAGNOSZTIKA IRODALOM [1] Battyány I., Horváth L., Sárosi I., Nemessányi Z, Enyezdi J.: Lokális fibrinolytikus kezelés subtotalis tüdőembóliában. Orvosi Hetilap 1999, 140:873-880. [2] Gasztonyi B., Pár A., Battyány I., Hegedűs G., Molnár F.T., Horváth L., Mózsik Gy.: Multimodality treatment resulting in long-term survival in hepatocellular carcinoma. J. of Physiology (Paris) 2001, 95:413-416. [3] J. A. Reekers, H. J. Baarslag, M. G.J. Koolen at al.: Mechanical Thrombectomy for Early Treatment of Massive Pulmonary Embolism Cardiovascular and Interventional Radiology 2003, 26:3 246 – 250 [4] M. I. Matsagas, M. A. Rivera, T.Tran at al: Clinical Outcome Following Infra-Inguinal Percutaneous Transluminal Angioplasty for Critical Limb Ischemia. CardioVascular and Interventional Radiology 2003, 26:3 251 – 255 [5] O. Diaz-Daza, F. J. Arraiza, J. M. Barkley, C. J. Whigham: Endovascular Therapy of Traumatic Vascular Lesions of the Head and Neck, Cardiovascular and Interventional Radiology 2003, 26:3 213-221. A SZERZÔ BEMUTATÁSA Dr. Battyány István egyetemi docens, a Pécsi Tudományegyetem OEC ÁOK Radiológiai Klinika igazgatója. 1983-ban Pécsi Orvostudományi Egyetemen szer- zett diplomát, majd ugyanitt Ph.D. minősítést szerzett. Radiológus szakorvos. A Magyar Cardiovascularis és Intervenciós Radiológiai Társaság (MACIRT) elnöke, 2001-2003 miniszteri szakértő, 33 közlemény és 5 könyvfejezet szerzője. Konferencia naptár 2004 II. Infokommunikációs Konferencia (IME) Helyszín: Tulip Inn Hotel Budapest Időpont: 2004. április 6. VI. Országos Járóbeteg Szakellátási Konferencia (Medicina 2000) Helyszín: Club Aliga Balatonvilágos Időpont: 2004. szeptember 17-19. V. Outsourcing Konferencia (IME) Helyszín: Tulip Inn Hotel Budapest Időpont: 2004. október 13. IV. Kontrolling Konferencia (IME) Helyszín: Tulip Inn Hotel Budapest Időpont: 2004. november 24. Információ: LARIX Kiadó Kft. • 333-2434, 210-2682 • www.larix.hu, www.imeonline.hu IME II. ÉVFOLYAM 10. SZÁM 2004. JANUÁR 35