INFOKOMMUNIKÁCIÓ TELEMEDICINA A telemedicina egyik megoldási formája a transztelefonikus EKG rendszer Dr. Kékes Ede, International Medical Services Ltd. A transztelefonikus EKG rendszerek világszerte terjednek, az orvos-orvos, az orvos-beteg, valamint az orvos-egészségügyi dokumentumközpontok közti kommunikációban fontos helyet foglalnak el. A diagnosztikában a mellkasi fájdalom szindróma, valamint a ritkábban előforduló ritmuszavarok azonosításában van gyakorlati haszna, míg a sürgősségi ellátás keretében képes kizárni a nem szív-eredetű rosszulléteket. A szokványos diagnosztikus segítség mellett igen fontos szerepe van a veszélyeztetett egyének ellenőrzésében és a rehabilitációs folyamatokban is. A Központ szakorvosai konzultatív segítségnyújtást is biztosítanak az EKG-ban járatlan orvosok számára. BEVEZETÉS Az utóbbi két évtizedben a világ minden táján terjednek azok a módszerek, melyek a telemedicina eszközeit használják. Ma már természetes, hogy az Internet, e-mail segítségével, könnyen kommunikálunk és – a megbízhatósági és a személyi jogok védelmének figyelembevételével – adatokat, képeket, video-klippeket továbbítunk egymásnak a medicina minden területén. Az egészségügy egyik alapvető problémája a magas kórházi költségek visszaszorításának megoldása. Ennek döntő lépcsője a kórházon kívüli, a kórházi kezelés előtti és utáni szakmai feladatok megoldása a beteg otthonában. A telemetriás rendszer kiterjesztése révén ma már csaknem minden biológiai jelet (EKG, vérnyomás, hőmérséklet, légzési státusz stb.) képesek vagyunk a beteg otthonából, munkahelyéről, vagy más tartózkodási helyéről központi ellenőrző egységekhez juttatni különböző technológia (elektronikus, transztelefonikus stb.) alkalmazásával. Az a hatalmas fejlődés, melyen az információtechnológiai és a célműszerek keresztülmentek, biztosítékot jelent számunkra, hogy a „külső jelek” átvitele – a járóbetegellátás, vagy kórház keretei között működő – értékelő, irányító Központhoz információtartalom veszteség nélkül történik [1, 2, 3, 4, 5, 6, 7]. Nem véletlen, hogy 1995-ben a G7 tanácskozásán Brüsszelben egy európai hálózatban működő egészségügyi kommunikációs rendszer gyakorlati alkalmazását és hasznát mutatták be. Amerikában és Európában csaknem egyidőben terjedt el a Transztelefonikus EKG (TEKG) rendszer [8], melyet közkedvelt elnevezéssel cardiobeeper-nek is neveznek. A rendszernek sok változata van és ez részben a felhasználás módjától is függ. A bevezetés idejében (1976-1980) elsősor- ban az addig nem ismert ritmuszavarokat keresték segítségével [1,9,10]. Később igen nagymértékben kiszélesedett alkalmazási köre az anginák bizonyításától [11] az ambuláns vagy otthoni rehabilitációs tréningek [12-14] ellenőrzéséig. Kiterjedten használják a pacemaker beültetésen átesett betegek utánkövetésére, a pacemaker diszfunkció korai leleplezésére [15]. Közép-Európában Csehországban és Lengyelországban használnak ilyen rendszereket. A TRANSZTELEFONIKUS RENDSZER ELHELYEZKEDÉSE AZ EGÉSZSÉGÜGY STRUKTÚRÁJÁBAN A világon 3-4 olyan transztelefonikus rendszer működik, mely megbízhatóan képes az EKG felvételére, továbbítására, elemzésére és tárolására. USA-ban, Izraelben, Hollandiában, Ausztráliában fejlesztettek ilyen rendszereket, melyek a világpiacon versenyképesek (Cardio-kontroll, Aerotel, Card-Guard stb.). Minden rendszer csak akkor értékes, ha az egészségügy szerkezetébe (sürgősségi ellátás, járóbeteg szakellátás, mentőszolgálat) képes beépülni. Kitűnő példákkal találkozunk: • • • Az USA-ban több egyetem (Vermont, Cleveland, Emery, Temple) összefogásával kialakítottak egy otthoni rehabilitációs programot az infarktuson és coronaria invaziv beavatkozáson átesett betegek részére, akiknél kis, vagy közepes rizikóállapot igazolható. A program indításának gondolata onnan eredt, hogy az Egyesült Államokban csak a betegek 15%-a részesül infarktus, vagy műtéti beavatkozás után előirt ellenőrzésben. A program keretében transztelefonikus EKG kontroll mellett végezték a betegek otthonukban az előírt gyakorlatokat. Az eredmények azt igazolták, hogy a teljesen egyező terhelési kapacitás-, valamint életminőségi növekedést értek el, mint a standard korházi rehabilitációs programban résztvevők minden szövődmény nélkül [16,17]. Izraelben a Shahal rendszer a sürgősségi ellátás keretében bizonyította be, hogy a heveny panaszok (mellkasi fájdalom, aritmia, eszméletvesztés stb.) esetében végzett transztelefonikus EKG és élő telefonkapcsolat (orvosi diszpécser központ) jelentős mértékben csökkentette a kórházba küldés mennyiségét, illetve a korházi költségeket [5]. Kanadában hosszú évek óta működik a pacemaker beültetésen átesett betegek folyamatos ellenőrzésében a „cardiobeeper” rendszer, mely képes a pacemaker funkcióban kialakuló hibákat (malfunkció), vagy a pacemaker IME II. ÉVFOLYAM 4. SZÁM 2003. MÁJUS 49 INFOKOMMUNIKÁCIÓ TELEMEDICINA mellett kialakuló ritmuszavarokat korán felderíteni. Az ellenőrzésnek ez a módszere a NASPE protokolljába is bekerült [15,18]. • A szakorvos (kardiológus) hosszabb időtartamra is kiadhatja a felvevő egységet meghatározott célprogramok végrehajtása (pl. rehabilitáció, poszt-infarktusos állapot, pacemaker ellenőrzés) érdekében A TRANSZTELEFONIKUS EKG RENDSZER FELÉPÍTÉSE A transztelefonikus EKG rendszer egy irányító és elemző Központhoz csatolt mérőegységek (transducer-ek) hálózata, melynek kommunikációs bázisa a telefon (telefax) vagy az e-mail. (1. ábra). A rendszer főbb szereplői a háziorvos (ügyeleti szolgálat orvosa), a Központ szolgálatban dolgozó orvos és a beteg. Az irányító, elemző Központ hardver kiépítésének jellemzője a nagy merevtár kapacitás (20-30 Gbyte) ahol az összes EKG jeltárolásra illetve elemzésre kerül (2. ábra). A Központ az EKG felvételt és az elemzést faxon, vagy e-mail-en keresztül továbbítja a küldőhöz, valamint az EKG jelet küldő orvossal, vagy a beteggel közvetlen telefonkapcsolatot biztosít. • • • • • 1. ábra Az információ áramlás a transztelefonikus EKG rendszerben Az EKG „jel-küldő” oldalán az alábbi feladatok képzelhetők el: • • A háziorvos, vagy ügyeleti szolgálatot teljesítő orvos, vagy bármely szakember, aki nem tapasztalt az EKG elemzésben, vagy a kardiológia szakterületén, felvesz a betegtől egy EKG-t, leadja a Központnak, megkonzultálja az esetet. A háziorvos, vagy szakorvos (kardiológus) kiadja 1-2 hétre diagnosztikus célból a felvevő egységet a betegnek a klinikai panaszok tisztázása érdekében. 2. ábra A transztelefonikus központ felépítése 50 IME II. ÉVFOLYAM 4. SZÁM 2003. MÁJUS A Központ funkciói: elemzés tárolás konzultáció tanácsadás intézkedés (mentőszolgálat) A rendszer kisméretű (tenyérnagyságú) EKG felvevő egységei előbb az EKG jelet hangjelenséggé (hang moduláció) konvertálják, olyan frekvencia tartományba, hogy az a szokványos telefon-vonalakon keresztül jó minőségben eljusson a Központba. Tetszőleges telefon-kommunikáció (főállomás, mellékállomás, mobil-telefon) választható. A Központban demoduláció (hang-digitális átalakítás) történik és az EKG jel on-line megjelenik a computer képernyőjén. A transducerek saját tárolókapacitásuk révén korlátlan ideig képesek a jeleket tárolni, így nem feltétlen szükséges az azonnali jeltovábbitás, helyszíni telefonálás. A transducer-ek több típusa áll rendelkezésre, de ma már csak a 12 elvezetéses EKG készítésre alkalmas egységeket használják. A transducer lehet „loop” rendszerű is, mely az esemény előtt és utáni jeleket – megszabott idő-intervallumban – tárolja. A transducer jeleinek transzferálása után azonnal alkalmas újabb felvételek készítésére. Átlagosan diagnosztikus célból a betegek napi 4-6 EKG jelet is leadnak. A regisztrátum utolsó periódusában a II elvezetés felhasználásával egy ritmuscsikk jelenik meg. A regisztrátumok minősége kiváló, a rendszerbe történő belépés időpontjában „bázis” regisztrátum készül, mellyel történő összehasonlítás biztosított. Ugyancsak – mivel az összes EKG jel tárolásra kerül – az egymást követő felvételek is összehasonlithatók. A Központban biztosított 24 órás szakszolgálat (kardiológusok) a nap bármely időszakában képes EKG jeleket fogadni, a beteggel konzultálni, valamint az információt – annak elemzése után – a beteg, a háziorvos, vagy a kórházi szakorvos illetve a Mentőszolgálat felé továbbítani. A szolgáltatás alapeleme a 24 órás, – non-stop műszak – mert a rendszer szakmai és költségkímélő haszna csak a folyamatos működtetés mellett érvényesül 3x8 órás műszakban (1 orvos + 1 asszisztens). Egy nyolc órás műszakban egy team átlagosan 60-80 EKG fogadására és elemzésére képes. INFOKOMMUNIKÁCIÓ TELEMEDICINA A TRANSZTELEFONIKUS EKG FELHASZNÁLÁSI TERÜLETE A nagy tapasztalatokkal rendelkező országokban kialakultak azok a szakmai indikációk, melyek révén a rendszer jól hasznosítható: Sürgősségi ellátás keretében • • • Minden életveszélyes állapotban (öntudatlanság, kóma, hypotonia, shock) a cardialis eredet tisztázása Életet veszélyeztető ritmuszavarok felderítése (fibrilláció, lassú szívműködés) Heveny myocardialis infarktus felderítése. Ebben a formában az orvos a kezdeményező, az EKG jelet ő adja le (távkonzultáció) [9,19,20]. hasonlóan nagy esetszám elemzése után az alábbi – mások által is elfogadott – álláspontot alakították ki: • Diagnosztikus célból (angina, ritmuszavar) elegendő 2 hét a diagnózis tisztázására 1-1 kivételtől eltekintve. • Myocardialis infarktus után feltétlen szükséges legalább egy évig figyelni a betegeket. Ez érvényes az invaziv intervenciókra is. • Pacemaker beültetésnél minden beteg kap egy felvevő egységet és ezzel megszabott időben, vagy panasz esetén leadást kezdeményez. A diagnózis felállítása során nem a napi hívásszámot kell korlátozni, hanem tágabb időkeretben kell gondolkodni. Egy feszült, nyugtalan anginás beteg esetében lehet, hogy az adott napon csak a harmadik adás lesz pozitív. KÖLTSÉG-HASZON ELEMZÉSEK Diagnosztikus problémák megoldása érdekében • • Ischemiás
szívbetegségben a mellkasi fájdalom igazolása vagy kizárása. [5,11] Ritmuszavarok (aritmia, tachycardia, extrasystolék) igazolása ischemiás szívbetegségben, szivbillentyűhibában, szívizombetegségben, szív-elégtelenségben [10,19,21]. Ebben a formában az orvos 1-2 hét időtartamra kiadja a betegnek a felvevő egységet, annak érdekében, hogy a panasz jelentkezése esetén tisztázódjon az EKG kép. Holter monitorozás és a transztelefonikus monitorozás között alapvető eltérés, hogy utóbbira elsősorban akkor kerül sor, mikor nem mindennap van panasz, a 24 órás monitorozás nem oldható meg [22]. A betegellenőrzés, gondozás folyamatában • • Szívbetegek rehabilitációja során a terhelhetőség felmérése, otthoni tréning program támogatása, szövődmények felismerése elsősorban myocardialis infarktus illetve invaziv cardiológiai beavatkozások – PTCA, bypass műtét – után [12-14,23,24]. Különösen indokolt ezen módszer alkalmazása azon betegek számára, akik nem képesek, vagy nem tudnak az intézményi rehabilitációs programokban résztvenni [25]. Az indikáció az AHA guideline-ban is szerepel [26]. Pacemaker kezelésben részesült betegek ellenőrzése (beültetés után, telepzavar, telepkimerülés észlelése) [18]. A RENDSZER MÛKÖDTETÉSI IDÔTARTAMÁNAK OPTIMALIZÁLÁSA Amennyiben nem a sürgősségi ellátás keretében történik a rendszer működtetése, akkor a nemzetközi protokollok és az eddigi tapasztalatok alapján lehet megállapítani azt az időtartamot, melyre szükség van diagnosztikus célból, illetve a betegek ellenőrzése során: Reiffel és mtsai [27] több mint 20 000 vizsgálat alapján, valamint Antman [1], Ades [16] és Wu [28] munkacsoportja Diagnosztikus feladatok megoldása Diagnosztikus feladatok megoldása közben a rendszer bevezetése rövidíti a kórházi tartózkodási időt és a költségeket. A ritmuszavar és az „angina szindróma” a leggyakoribb előfordulási szám belgyógyászati osztályokon. Az átlagos normatív ápolási nap 9-11 nap között változik. Az idetartozó HBCS kategóriák 138-139 A, B, 140 A, B, valamint 544 . Ilyen esetekben két lehetőség van: • A transztelefonikus EKG kizárta a betegséget, ekkor átlagosan 10 ápolási nap megtakarítás jelentkezik. Ez átlagos 1,0 súlyszámmal számolva 100 000 Ft Ha a beteg-forgalmi adatok alapján feltételezzük, hogy az ilyen típusú angina (mellkasi fájdalom) és ritmuszavar az esetek kb. 20%-ban fordul elő, akkor ez átlagos 70 ágyas belgyógyászati osztály esetében 30-35 beteget jelent havonta, így a megtakarítás kórházi szinten 30-35 x 100 000 Ft. • Amennyiben a transztelefonikus EKG már a beteg otthonában igazolta a diagnózist, de szükség van a részletes kivizsgálásra, akkor a tényleges ráfordítási napok száma átlagosan 2-vel csökken. Ez a HBCS vonatkozásában nem érvényesül, de a tényleges ráfordítás értéke (pl. Holter vizsgálat, terheléses EKG kiváltása) csökken. Ezen a téren természetesen az egyébként szükséges járulékos költségek (szállítás, közlekedés, hotel szolgáltatás stb.) maradnak el. Rehabilitációs feladatok megoldása Az ambuláns rehabilitáció bevezetése a transztelefonikus EKG rendszer segítségével az éves szanatóriumi költségek egy részét takarítja meg szívinfarktuson vagy szívműtéten átesett betegekben. Itt nem arról van szó, hogy a szanatóriumi ellátás, illetve intézményi szükségességét tagadja a rendszer, hanem arról, hogy a beteget az esemény után folyamatosan – intézményi rehabilitáció előtt és után – is kell ellenőrizni. A rendszer keretében – transztelefonikus EKG mellett végzett – ellenőrzés és IME II. ÉVFOLYAM 4. SZÁM 2003. MÁJUS 51 INFOKOMMUNIKÁCIÓ TELEMEDICINA kontrollált otthoni tréning jelentős költségmegtakarítást eredményez. A pacemaker beültetésen átesett betegek transztelefonikus ellenőrzése Ebben az esetben minden beteg mentesül a Centrumok gyakori visszarendelésétől és sokszor felesleges kontrollvizsgálatától. Itt a költség-megtakarítás az adott németpontszám alapján mérhető, valamint az útiköltség is megtakarítható, Kanadában és az USA egyes államaiban rutinszerűen kapnak a betegek ilyen felvevő egységeket. AZ EDDIGI HAZAI TAPASZTALATOK ÁTTEKINTÉSE Hazánkban Kékes [29,30] számolt be ismételten az IMS keretében működő transztelefonikus rendszer alkalmazási lehetőségeiről, több mint 50 000 felvétel alapján. A roha- mok, vagy rosszullétek alatt készült EKG felvételekkel anginás panaszok esetén a betegek 60%-ában, ritmuszavar esetében 85%-ban sikerült a diagnosztikus problémát megoldani. Előbbiek esetében 2-3 hét elegendő volt a bizonyításra, utóbbiaknál (pl. egy ritkább tachycardia leleplezése) néha erre, 1-2 hónapra volt szükség. Infarktuson átesett betegeknél a monitorozást minden esetben 6 hónapig végeztük. Sürgősségi esetekben (malignus ritmuszavar, vagy infarctus) a találatarány közepesnél magasabb volt (65-70%). Itt természetesen nem arról van szó, hogy az ischemiás szívbetegség diagnózisára önmagában elegendő, de a roham (fájdalom szindróma közben) alatt készült felvétel pozitivitása nagyon erős értékű. Az IMS 24 órás szolgálat keretében – állandó szakorvosi ügyelet mellett – folyamatosan képes a legmodernebb technológiával (Aerothel csúcstechnológia) az egész ország területéről fogadni a hívásokat (jelenleg 500 transducer áll rendelkezésre). IRODALOMJEGYZÉK [1] Antman EM. et al.: Transtelephonic ECG transmission for management of cardiac arrhythmias. Am. J Cardiol. 1986, 58: 1021-1024. [2] Aly AF; Achine D; Esser P; Joos M; Niewerth HJ; Wiater A; Meier M; Padeken D; Pericas A; Schwartmann D; Weber T; Wendrix V; Wirtz M: Telemetry as a new concept in long term monitoring of SIDS-risk infant. Eur J Med Res, 2000, 5: 1, 19-22. [3] Bai. J. et al.: The design and preliminary evaluation of a home electrocardiography and blood pressure monitoring network J. Telemed. Telecare 1996, 2: 100-106. [4] Nakagawara M; Yamakoshi K: A portable instrument for non-invasive monitoring of beat-by-beat cardiovascular haemodynamic parameters based on the volume-compensation and electrical-admittance method. Med Biol Eng Comput, 2000 , 38: 1, 17-25. [5] Roth A; Malov N; Carthy Z; Golovner M; Naveh R; Alroy I; Kaplinsky E; Laniado S: Potential reduction of costs and hospital emergency department visits resulting from prehospital transtelephonic triage – the Shahal experience in Israel. Clin Cardiol, 2000, 23: 271-276. [6] Shimada M,et al.: Usefulness of the newly developed transtelephonic electrocardiogram and computer-supported response system. J Cardiol,1996; 27: 211-214 [7] Uokawa Y; Yonezawa Y; Caldwell WM; Hahn AW: A microcomputer-based data acquisition system for ECG, body and ambient temperatures measurement during bathing Biomed Sci Instrum, 2000, 36: 373-7 [8] Peter T. et al.: Personal telephone electrocardiogram transmitter. Lancet,1973; 838: 1110 52 IME II. ÉVFOLYAM 4. SZÁM 2003. MÁJUS [9] Capone R. et al.:The effects of a transtelephonic surveillance and prehospital emergency intervention system on the 1-year course following acute myocardiol infarction. Am Heart J,1988; 16: 1606-1612 [10] Grodman RS, et al.: Arrhythmia surveillance by transtelephonic monitoring:comparison with Holter monitoring in symptomatic ambulatory patients. Am Heart J,1979; 98: 459-462 [11] Ginsburg R, et al.: Long-term transtelephonic electrocardiagraphic monitoring in the detection and evaluation of variant angina. Am Heart J, 1979; 102: 196-200 [12] Miller NH, Haskell WL, Berra K, DeBusk RF.: Home vs group exercise training for increasing functional capacity after myocardial infarction. Circulation 1984; 70: 645-649. [13] DeBusk RF, Haskell WL, Miller NH, et al.: Medically directed at home rehabilitation soon after uncomplicated acute myocardial infarction: a new model for patient care. Am J Cardiol 1985; 55: 251-257. [14] Fletcher GF, Chiaramida AJ, LeMay MR, Johnston BL, Thiel JE, Spratlin MC.: Telephonically monitored home exercise early after coronary bypass surgery. Chest 1984; 86: 198-202. [15] Bernstein I et al.: Report of the NASPE policy conference PACE 1996, 17: 1714-1729 [16] Ades PA, Huang D, Weaver SO.: Cardiac rehabilitation participation predicts lower rehospitalization costs. Am Heart J 1992, 123: 916-21. [17] Ades PA, Waldmann ML, McCann WJ, Weaver SO.: Predictors of cardiac rehabilitation participation in older coronary patients. Arch Intern Med 1992; 152: 1033-1035. INFOKOMMUNIKÁCIÓ TELEMEDICINA [18] Fraser JD; Gillis AM; Irwin ME; Nishimura S; Tyers GF; Philippon F: Guidelines for pacemaker follow-up in Canada: a consensus statement of the Canadian Working Group on Cardiac Pacing. Can J Cardiol, 2000, 16: 3, 355-363, 367-376 [19] Kornowsky R. et al.: Intensive home care surveillance reduces the need for hospitalization in elderly patients with severe congestive heart failure. JACC 1994, 43: 966-978 [20] Capone RJ, et al: The effect of early prehospital transtelephonic coronary intervention on morbidity and mortality: experience with 284 postmyocardial infarction patients in a pilot program. Am Heart J, 1984, 107: 1153. [21] Porterfield JG, et al.: Daily variations in the occurence of symptomatic supraventricular tachycardia as determined by ambulatory event monitoring. Am J Cardol, 1997; 80: 889-892 [22] Crawford MH., Berstein SJ., Deedwania PC et al.: ACC/AHA Guidelines for ambulatory electrocardiology Executive summary and recommandations Circulation 1999; 100: 886-893 [23] Shaw DK, Sparks KE, Jennings HS III.: Transtelephonic exercise monitoring: review. J Cardiopulm Rehabil 1998; 18: 263-270. [24] Spuires RW, et al.:Transtelephonic electrocardiographic monitoring of cardiac rehabilitation exercise sessions in coronary artery disease. Am J Cardiol,199; 67: 962-966 [25] Sparks KE, Shaw DK, Eddy D, Hanigosky P, Vantrease JC.: Alternatives for cardiac rehabilitation patients unable to return to a hospital-based program. Heart Lung 1993; 22: 298-303. [26] Wenger NK, Froehlicher ES, Smith LK, et al.: Cardiac rehabilitation. Clinical practice guidelines. Rockville (MD): Agency for Health Care Policy and Research and the National Heart, Lung and Blood Institute; 1995. [27] Reiffel JA. et al: Optimum duration of transtelephonic ECG monitoring when used for transient symptomatic event detection J. Electrocardiology 1991, 24: 165168. [28] Wu. J. et al: Cost/effectiveness strategy for transtelephonic arithmia monitoring. Am. J. Cardiol. 1995, 75-96-99 [29] Kékes E. Transtelephonikus EKG rendszer hasznossági értéke szívbetegségekben. OEP jelentés 1996. [30] Kékes E. Transtelefonikus EKG rendszer alkalmazása Magyarországon Med. Univ. 1997, 30: 211-216. A SZERZÔ BEMUTATÁSA Prof. Dr. Kékes Ede Egyetemi tanár, belgyógyász, kardiológus, informatikus. A SOTE keretei között hozta létre az Orvosi Informatikai Tanszéket. A Magyar Egészségügyi Informatikai Társa- ság örökös elnöke. 300 hazai és külföldi tudományos publikációval rendelkezik és 16 könyvet, vagy könyvrészletet írt magyar és angol nyelven. Kiemelt kutatási területe jelenleg a kardiovaszkularis rizikó szűrő programok elemzése, valamint a telemedicinás megoldások. IME II. ÉVFOLYAM 4. SZÁM 2003. MÁJUS 53 