Intézmények:Holisztikus és Integratív Medicina Program Debreceni Egyetem Általános Orvostudományi Kar Belgyógyászati Intézet Anyagcsere Tanszék
Évfolyam: II. évfolyam
Lapszám:2003. / 4
Hónap:május
Oldal:9-14
Terjedelem:6
Rovat:EGÉSZSÉGPOLITIKA
Alrovat:EGÉSZSÉGPOLITIKA
Absztrakt:
Szerző a hazai egészségügy történetében először megjelent, az egynapos sebészeti ellátásról és az ezeket nyújtó egészségügyi szakellátó szolgáltatókról szóló önálló jogszabály kapcsán fogalmazta meg álláspontját. A cikksorozat első részében az egynapos sebészettel kapcsolatos kifejezések pontos definiálására, azok egységes használatára, a jogszabály által nem kezelt szabálykönyv tartalmára tett javaslatot és az új szolgáltatás rendszerelméleti hatásaival foglalkozott. A cikk második részében az egynapos sebészet nemzetközi irodalmából vett példákkal ismertette a nemzetközi gyakorlatot és az implementálás időszerűségét. E harmadik részben 16 hazai intézményből származó 2002-es adatok alapján vizsgálja az egynapos sebészet lehetőségeit a legfontosabb sarokponti paraméterek figyelembevételével, amennyiben az egynapos beavatkozások részaránya eléri a kívánt 10-30%-ot a 9/93-as rendeletben felsorolt, egynapos ellátásban is elvégezhető tevékenységek körében. Javaslatot tesz az egynapos ellátás bevezetésének pályáztatási rendszeren keresztül történő indítására, illetve az átmeneti finanszírozás mértékére.
A regisztrálást követően fogja tudni megtekinteni a cikk tartalmát!
A megadott cikk nem elérhető!
Tisztelt Felhasználónk!
Az Ön által megtekinteni kívánt cikk nem elérhető a rendszerben!
A megadott cikk nem elérhető!
Tisztelt Felhasználónk!
Az Ön által megtekinteni kívánt cikk nem elérhető a rendszerben!
Sikeresen szavazott a cikkre!
Tisztelt Felhasználónk!
Köszönjük a szavazatát!
A szavazás nem sikerült!
Tisztelt Felhasználónk!
Ön már szavazott az adott cikkre!
Cikk megtekintése
Tisztelt Felhasználónk!
A cikk több nyelven is elérhető! Kérjük, adja meg, hogy melyik nyelven kívánja megtekinteni az adott cikket!
Cikk megtekintésének megerősítése!
Tisztelt Felhasználónk!
Az Ön által megtekintetni kívánt cikk tartalma fizetős szolgáltatás.
A megtekinteni kívánt cikket automatikusan hozzáadjuk a könyvespolcához!
A cikket bármikor elérheti a könyvespolcok menüpontról is!
EGÉSZSÉGPOLITIKA Helyzetelemzés, nemzetközi kitekintés és javaslatok az egynapos sebészet hazai bevezetése kapcsán III. Dr. Varga Imre, Medicina 2000 Poliklinikai és Járóbeteg Szakellátási Szövetség Szerző a hazai egészségügy történetében először megjelent, az egynapos sebészeti ellátásról és az ezeket nyújtó egészségügyi szakellátó szolgáltatókról szóló önálló jogszabály kapcsán fogalmazta meg álláspontját. A cikksorozat első részében az egynapos sebészettel kapcsolatos kifejezések pontos definiálására, azok egységes használatára, a jogszabály által nem kezelt szabálykönyv tartalmára tett javaslatot és az új szolgáltatás rendszerelméleti hatásaival foglalkozott. A cikk második részében az egynapos sebészet nemzetközi irodalmából vett példákkal ismertette a nemzetközi gyakorlatot és az implementálás időszerűségét. E harmadik részben 16 hazai intézményből származó 2002-es adatok alapján vizsgálja az egynapos sebészet lehetőségeit a legfontosabb sarokponti paraméterek figyelembevételével, amennyiben az egynapos beavatkozások részaránya eléri a kívánt 10-30%-ot a 9/93-as rendeletben felsorolt, egynapos ellátásban is elvégezhető tevékenységek körében. Javaslatot tesz az egynapos ellátás bevezetésének pályáztatási rendszeren keresztül történő indítására, illetve az átmeneti finanszírozás mértékére. csoportok gazdaságosságával, a 12–24 órás ellátás függvényében történő költségviszonyok összehasonlításával foglalkozni. Ez az igen fontos kérdés egy más információhalmazon alapuló következő tanulmány témája lehet. Az első feldolgozást az említett 9/93-as listában szereplő és a felsorolt „manuális” szakmákon kívüli egyéb szakmai területekre is elvégeztem (immunológia-allergológia, intenzív, hematológia, tüdőgyógyászat stb.). Az egynapos sebészeti jellegű ellátások szemszögéből e szakmák általános súlya, a finanszírozott esetek száma, a case-mix értékek, az alapadatok (ápolási napok száma, ágykihasználtság) oly mértékben torzítóak voltak, hogy végül is ezeket a feldolgozásból kihagytam, és a számításokat újrakezdtem. E torzításra jó példa lehet a hematológiai szakma, amelyik az egyik klinikai együttesben egy tevékenysége miatt az egész intézmény CMI értékét – mely egyébként 1,0 a manuális átlagban – 1,6-ra változtatta, ami csaknem értékelhetetlenné tette a számításokat. ALAPADATOK A 16 intézményt átfogó vizsgálataim kapcsán a felmért infrastruktúra és finanszírozási tömeg a következő volt: A hazai viszonyok tanulmányozása valamennyi – kb. 160 – kórház leadott adatainak vizsgálatával lenne igazán tényszerű, de a hatalmas anyag és személyes lehetőségeim ennek a tervemnek gátat szabtak. Így vizsgálataimat a kórházak kb. 10%-át – megítélésem szerint egy közelítő becslés kialakításához elegendő információt adó – 16 intézmény „manuális szakmáinak” (sebészet, traumatológia, szülészet-nőgyógyászat, fül-orr-gégészet, szemészet, ortopédia, urológia) körében végeztem. Az intézmények kiválasztásánál szempont volt, hogy a kórházban lehetőleg valamennyi említett szakma jelen legyen, illetve mindenféle intézménytípus szerepeljen: egyetem, nagy megyei, közepes és kisebb városi kórház egyaránt a vizsgált intézmények közé kerüljön. Ezek az osztályok a 2002-es évben 270 966 finanszírozott esetet jelentettek. Az egyes intézmények konkrét megnevezése adatvédelmi okokból nem lehetséges, ezért az egyes intézményeket a táblázatokban az ABC betűivel helyettesítettem. Az egynapos sebészeti beavatkozásokat az érvényes 9/93-as rendelet mellékletében szereplő tevékenységek alapján válogattam le, függetlenül attól, hogy az egyes intézmények azokat jelentették-e egynapos formában, illetve ilyen ellátási típusra rendelkeztek-e a finanszírozóval szerződéssel. A rendelkezésre álló adatok jellege és tartalma miatt nem tudtam az egyes beavatkozások, beavatkozás • • • • • • ágyszámok (5 905) súlyszám összeg (26 1448) finanszírozási esetszám (270 966) ápolási napok száma (1 634 974) case mix index /CMI/ (átlag: 1,0) ágykihasználtság (átlag: 75,7) Az 1. ábrán látható az A-P intézmények egyenkénti adatsora valamint egyes sorok összege illetve átlaga. 1. ábra IME II. ÉVFOLYAM 4. SZÁM 2003. MÁJUS 9 EGÉSZSÉGPOLITIKA Az adatok értékelésénél felhívnám a figyelmet, hogy a fenti számok nem az adott intézmény egészét, hanem csak az említett manuális szakmák által képviselt osztályokat reprezentálják! Említésre méltó még, hogy konkrét adatok hiányában nem tudtam különválasztani a sebészeti beavatkozást nem tartalmazó, tehát kivizsgálásként szereplő eseteket, amelyek egyébként nem egyszer finanszírozás-javítási céllal kerülnek így lejelentésre. Hasonlóképpen megjegyzendő, hogy a valamennyi tevékenységből történő leválogatás alapját az adott intézmény által lejelentett beavatkozások képezték. Amennyiben ez nem volt teljeskörű, ott ez a leválogatás következtetéseit is torzíthatja. Erre vonatkozólag egy-két jelentéktelen vonatkozásban vannak feltételezéseim, de mivel egyrészről a lényegi következtetéseket nem befolyásolják, másrészről pillanatnyilag jobb adathalmaz rendelkezésemre nem állt, ezeket nem elemzem külön. A konkrét számadatok értékelését igényli több intézetben az a tény, hogy az adatok „sebészeti típusú mátrix egységből” származtak, de feltétlenül fontosnak ítéltem meg ezen intézmények vizsgálatát is, mivel – sok intézmény számára releváns – a jövőbeli lehetőséget jelent ez az osztálytípus. Nagyobb hibaszázalékot tulajdonítottam volna következtetéseimnek, ha csak és kizárólag nagy intézmények esetében végzem vizsgálataimat. MUNKAMÓDSZER A 16 intézmény 7-7 manuális osztályáról/szakmájából származó alapadatokat rendeztem első lépésben, melyből a jogszabályilag lehetséges egynapos tevékenység rendszerrel történő ütköztetéssel állapítottam meg az ágykihasználtságot, az „elméletileg lehetséges” egynapos esetszámokat, az ehhez tartozó súlyszám értékeket, az ápolási napok számát, a CMI-t, illetve a kiindulási alapadatokhoz tartozó viszonyukat. Megállapítottam valamennyi szakma – osztály – esetében azt is, hogy össz tevékenységének hány százalékát tudná – elméletileg – egynapos sebészeti formában végezni. Tekintettel arra, hogy egy lényegében hazai viszonyok közepette még intézményesen nem gyakorolt ellátási típussal kapcsolatosan vizsgálódunk, bármennyire is szeretnénk gyors és azonnali eredményt elérni, az eredmények nem „jönnek” azonnal. Ezért második lépésben – korábbi hasonló munkám logikáját követve – 10-15-20-25-30%-ban feltételezett, általam „ellátási forma váltásként” megnevezett tevékenységi kör nagyságrendjében végeztem a futtatásokat. Szándékosan nem a számunkra ingerelő – egyébként az irodalomból ismert – elektív tevékenységek 40-85% nagyságrendjét céloztam meg. Az általam „benntmaradóként” megnevezett kategória a továbbra is hagyományos ellátási formában végzendő tevékenységi kört jelzi. Mivel kiemelten fontosnak ítéltem meg, a harmadik lépésben e kettő (benntmaradó/kivitt) párhuzamos vizsgálatát végeztem, – ezt nevezhetjük hatástanulmánynak is –, mert feltételezhető, hogy amennyiben „lege artis” külön szervezési formában és egységben történik az egynapos el- 10 IME II. ÉVFOLYAM 4. SZÁM 2003. MÁJUS látás, akkor – végeztessék azonos intézmény külön egységében a saját személyzet által is – lényegében a hagyományos kórházi ellátási láncból az adott tevékenységek eltűnnek! Hiba lenne tehát csak az ellátási forma váltáson átesett tevékenységek mutatóinak izolált elemzése. Ennek megfelelően követtem a fekvőbeteg ellátásban maradó esetszámot, az ágyszám csökkenést, ápolási napok csökkenését, a fekvőbetegellátásban maradó CMI emelkedését és az ágykihasználtsági mutatók változását. Negyedik lépésben határoztam meg az egyes intézmények menedzsmentje számára fontos, 2002-es évre kalkulálható elméleti mutatóit, melyek közül az esetszám, súlyszám viszonyokat és forint bevételt emelném ki. Terjedelmi korlátok miatt ezen vizsgálataimat jelen cikkben csak a 30%-os ellátási forma váltás mellett prezentálom. EREDMÉNYEK Egyes osztályok adatainak elemzése kapcsán először azt vizsgáltam, hogy a jelenlegi rendelkezések szerint elméletileg tevékenységük hány %-át tudnák egynapos körben végezni. Ez az egyes intézmények osztályain ez az arány a sebészet esetében 12-25% közötti, a traumatológiákon 7-28%, szülészeteken 19-54%, fül-orr-gégészeteken 3-13%, szemészeteken 1-13%, ortopédia 14-34% és urológián 1-37%. Az adatok szórása intézmény típustól és nagyságtól függetlennek tűnik. Mindenképpen elgondolkoztató a külföldi egynapos ellátási gyakorlatban élenjáró, hagyományos kórházi ellátási folyamatból csaknem eltűnt szemészet hazai 1-13%-os átlagos lehetséges ellátási forma váltása. Az illetékes Szakmai Kollégium részéről a jelen engedélyezett egynapos tevékenységi lista ezek alapján mindenképpen átgondolandó és átdolgozandó. Az ellátási forma váltáson áteső esetek case-mixének vizsgálata a következő intervallumokat adta, szakmánként: sebészet 0,6-0,9 a traumatológia 0,5-0,7 szülészet nőgyógyászat egyöntetűen 0,2 gégészet 0,5-0,6 szemészet 0,6-0,8 ortopédia 0,6-0,7% és az urológia 0,2-1,0. Az összesített átlag a teljes, vizsgált spektrumban 0,44. A case-mix értékek varianciáját az elvégzett beavatkozások között szereplő egyes tevékenység fajták dominanciája/hiánya, illetve az adott szakmára jellemző átlagok okozzák. Előbbire példát a konkrét beavatkozások halmazának vizsgálata szolgáltathatna, az utóbbira jó példa a nőgyógyászat és urológia különbözősége. A 2. ábrán láthatóak az intézmények adatai alapján kalkulált fő egynapos sebészeti paraméterek a jogszabályi lehetőségek figyelembevételével (kiindulási 100%), továbbá, hogy az összes eseteik hány százalékában lennének képesek az egynapos sebészeti tevékenység végzésére. A szakmák intézményen belüli adatcsoportjainak vizsgálata informatív lehet az adott szakmákat művelők és az intézmény menedzsmentje számára, különösen, ha az egynapos ellátási forma bevezetését megelőzően kerül sor a vizsgálódásra. Megállapítandó, hogy az egyes osztályok gya- EGÉSZSÉGPOLITIKA Az 5. ábra táblázatában tanulmányozható az ellátási formát váltott 16 intézmény sarokponti paramétereinek kalkulálható alakulása, az elméleti 10-30%-os bontásban. (Esetszám, felszabaduló ápolási napok száma, várható kivitt súlyszám érték és felszabaduló ágyszám változás.) 2. ábra 5. ábra korlatában nem azonos arányú az egynapos formában végezhető tevékenységek száma, súlyszám értéke/fajtája és aránya az egyéb „hagyományos” beavatkozások összehasonlításában. A vizsgált 16 intézmény összes (270 966) tevékenységéből történő, a lehetséges maximális 21%-os ellátási fomaváltáson áteső esetszám 0-30%-os valós váltása esetén a fekvőbeteg ellátásban maradó esetszámok csökkenése tanulmányozható a 3. ábrán. 0% 10% 15% 20% 25% 30% Eset 270 966 0 265 275 5 691 262 429 8 537 259 584 11 382 256 738 14 228 253 893 17 073 3. ábra A súlyszám bevétel alakulása tanulmányozható a vizsgált 16 intézmény egynapos sebészeti formában történő tevékenység végzése esetén, a kivitel százalékos függvényében a 4. ábrán. Értelemszerűen ugyanennek az ábrának vizsgálata tájékoztat a benntmaradó esetek súlyszám csökkenéséről is. Természetesen mindkét ábra logikája (3. és 4.) akkor értelmezhető egy intézményi analógia esetén odavissza, hogyha ugyanazon intézmény szervezésében történik az egynapos ellátás, mint a hagyományos. Amennyiben ezt a beteganyagot valóban „kiviszik” más intézménybe, akkor ez a betegkör az adott intézmény számára valóban elvesztett beteget is jelent! SÚLYSZÁM 0% 0 10% 2 530 15% 3 779 20% 5 039 25% 6 299 30% 7 559 4. ábra Az egynapos sebészet ellenzői azon indokkal utasítják el az ellátási formát – többek között –, hogy a tevékenység kivitel esetén oly mértékben „sűrüsödik be” a bentmaradó tevékenységcsoport, hogy anyagi ellehetetlenülést okozhat az egyes osztályok szintjén. Erre a problémafelvetésre javaslom tanulmányozni a 6-os ábrát. A 30%-os kivitel esetén 0,04-es CMI emelkedés – illetve a tendencia mértéke- még akkor sem fenyegető, ha feltételezzük a tevékenységkör bővülését és a tevékenység számok emelkedését. Természetes, hogy ezt a folyamatot feltétlenül követnie kell a minisztérium Finanszírozási és Kód Bizottságának, hogy adott pillanatban a szükséges korrekció megtörténhessenek. A fekvőbeteg ellátásban maradó tevékenységek casemixének alakulása. (6. ábra) Kivitel % 0% 10% 15% 20% 25% 30% Case Mix 0,96 0,98 0,98 0,99 0,99 1,00 6. ábra Legnagyobb meglepetést számomra a lehetséges ágyszámcsökkenés alacsony mértéke szolgáltatta – 30%-os ellátási forma váltás esetén – 17 073 egynapos eset 16 intézmény esetében összesen 137 ágy „megtakarítását” jelenti (nagyobb intézmények esetében 13–25 ágy, mely természetesen nem egy osztályra értendő). Ezzel kapcsolatos megjegyzésem, hogy ezen eredménynek kicsit örülök is, amennyiben nem gyanúsíthatnak azzal, hogy bonyolult ideológiát gyártok az egészségpolitika számára a fekvő kapacitás szűkítését segítendő. Előzetes elvárásaim alapján nagyobb számot képzeltem el. Meggyőződésem egyrészről, hogy a tettrekész menedzsment számára lényegesen nagyobb mozgástér nyílik, mint a számításaimból elképzelhető, másrészről a tevékenységi kör bővítésével ezen mutató és lehetőség is jelentősen változhat. Egyébként néhány intézményben személyes konzultációk alkalmával azon érzésem volt, hogy a kérdéskör kezelése ugyan igen komplex, de meg- IME II. ÉVFOLYAM 4. SZÁM 2003. MÁJUS 11 EGÉSZSÉGPOLITIKA felelő hozzáállással adott helyen igen célszerű – nem mindig számadatokkal jellemezhető – megoldások születhetnek. Informatív tartalommal bír az eset és súlyszámok viszonya az egynapos ellátási formát tervezők és választók számára. 7. ábra Szemléletváltást igényel egy intézmény valamennyi, a feladatban résztvevő egysége, illetve az önálló egynapos sebészeti intézmény rendeléseinek irányából érkező betegek ellátását végző, ellátó egység bevételének kezelése, mivel az nem szakmánként értendő. Tehát a nem az esetszámmal arányos bevétel (7. ábra) csak az adott ellátó intézmény szintjén értelmezendő. Természetesen a résztvevők honorálása, a mód (alkalmazott, vállalkozó) és mérték meghatározása már személyekre szabandó menedzsment feladatot képeznek. KÖVETKEZTETÉSEK Azt a logikát, amely az esetek egynapos ellátásba való átirányítását a 10%-tól felfelé tartó vizsgálatát követi, javasolnám azon intézményeknek, akik tervezik a szolgáltatás bevezetését. Fontos a saját adatok vizsgálata, mert tapasztalataim szerint az egyes intézmények helyzete az országos átlagtól lényegesen, mindkét irányban is eltérő lehet, tehát nem csak azon vonatkozásban informatív a vizsgálat, hogy milyen bevétel és nyereség kalkulálható, hanem abban is, hogy esetükben az új szolgáltatás felvétele tervezendő-e egyáltalán. (Több intézmény esetében igaz lehet az az állítás is, hogy a kívánt gazdaságosabb a hagyományosnál drágábbat jelenthet!) Jó szervezéssel a 30%-os kivitel mint cél – megítélésem szerint – sok ellátó számára megvalósítható. Fontos feladat a legalább 30% mielőbbi elérése, mert ez alatti szinten történő stagnálás fennakadásokkal és kompromisszumokkal teli lehet! A tervezés folyamatában azonban mindig szakmai érvekre kell fókuszálni, fontos elkerülni a gazdaságossági szempontok kizárólagos erőltetését! JAVASLAT Az előbbi számadatok, a nemzetközi gyakorlat ismerete, a jogszabály által megfogalmazott háttérfeltételek alapján körvonalazódhat egy ideális modellkép. Eszerint egy fekvőbeteg intézmény (kórház/klinika) elkülönített szervezeti egységeként, vagy önálló intézmény, akár szakrendelő erre a 12 IME II. ÉVFOLYAM 4. SZÁM 2003. MÁJUS célra szervezett részeként önállóan működő egynapos sebészeti szolgáltató számára éves átlagban véleményem szerint legalább kb. 1500-2000 műtét végzése lehet gazdaságos, ez munkanapokra eső 6-8 műtétet jelent. Természetesen ezt a számot befolyásolja az adott tevékenységek összetétele és jövedelmezősége is. A vizsgált 16 intézményből kb. 6, esetleg 7 tartozhat az „ideális modell” kategóriába megállapításom szerint. Egyéb, hibrid megoldások is lehetségesek, melyek szintén gazdaságosan működhetnek – különösen az önálló egynapos szolgáltatók esetében – de a hogyanra az intézmény és a tervezett beavatkozások konkrét vizsgálatával lehet megfelelő javaslatot tenni. A vázolt kép a várható változások (tevékenység lista bővülése!) hatására lényegesen módosulhat, tehát a 2002-es adatok és tevékenységlista alapján megállapított elvek nem feltétlenül lesznek hosszú életűek, azokat csak kiindulópontként kell kezelni! A mátrix egységeket illetően megalapozott véleményt jelenleg kialakítani nem tudtam, célzott és több ilyen profillal bíró intézmény párhuzamos vizsgálatát javasolnám. A folyamat hazai implementálása nem lehet egy spontán „jót akarás” – akár országos, akár helyi szinten – mely lényegében inkább a változás menedzselés klasszikus példájaként szerepelhet a jövő menedzsment oktatásában. Ezen hatalmas irodalom egy lényegi szabályát emelném csupán ki, mely fő elemeit Kurt Lewin fogalmazta meg: • Fellazítás: régi eljárás fellazítása, felkészítés az újra, az ellenzők bevonása, véleményük meghallgatása – esetleg beépítés az elképzelésekbe. • Változtatás: a régi eljárás megszüntetése és az új eljárás bevezetése. • Megszilárdítás: az új eljárás szilárdítása, a szervezeti kultúra részévé alakítása (hiányában visszatér az eredeti állapot). A változás menedzselése céljait csak e fenti logika mentén érheti el, és lesz hatékony. Megjegyezném, hogy ugyan itt hely hiányában nem kerülhet kifejtésre, de nyomatékosítanom kell a hazai viszonyok ismeretében a segítő és gátló tényezők számbavételét és annak szükségességét, kezelését (segítő tényezők hatásának fokozása, gátló tényezők hatásának tompítása, megszüntetése) mind országos, mind helyi szinten, mely ugyan nem igényel nagy anyagiakat, de nem értéken történő kezelésük magát a folyamatot gátolni képes. Speciális marketing programok megfogalmazását feltétlenül javasolom! (Ezekre már egy korábbi cikkben utaltam – Egészségügyi Gazdasági Szemle 2000. október). Véleményem és javaslatom szerint az egészségügyi rendszerünk jelenlegi helyzetéből történő elmozdulását az alábbiakban ismertetett 3 szintű „kitörési pontok” együtteseként lehet elképzelni: KITÖRÉSI PONT I. Az egészségpolitikánk alakítóinak – egészségügy és pénzügy egyaránt – konkrét döntést kell hoznia az egyna- EGÉSZSÉGPOLITIKA pos sebészet, mint új típusú ellátási forma elterjesztése vonatkozásában és elkötelezettségük jeleként vállalni, hogy mint minden új, nagyobb horderejű változtatás, ez is igényli a feltétlenül szükséges anyagi források előteremtését a bevezetéshez. Pozitív döntés esetén ezen szinten indítandó valamennyi olyan lépés, mely a változtatások lehetőségét megkönnyíti (pl. engedélyeztetés folyamata, rendszerelméleti finanszírozói korrekciók stb.). Meggyőződésem, hogy a jelenlegi rendszer egy országosan elterjeszthető szabályzott, minőségbiztosított szolgáltatási formát kialakítani pusztán saját magától, segítség nélkül még az érvényes rendelet segítségével sem képes. Elképzelhető néhány konkrét intézmény kivételes esete – a fenti elméleti kalkulációk alapján – de ez sem mondható megoldásnak, mivel a jogalkotónak feltehetően nem a 160ból néhány intézmény volt célja a 16/2002-es rendelet megfogalmazásakor. A kívánatos, de járatlan út jól kiírt pályázati rendszert igényel, és tapasztalati tények alapján teendőek meg a további lépések, melyek a hazai viszonyokat veszik alapul, elkerülve a kritika nélküli másolás módszerét, annak összes adaptálási hibalehetőségével együtt. A pályáztatást illetően javasolom, hogy konkrét feltételek megfogalmazása mentén (ld. az előző cikkemben vázlatosan említett szabálykönyv sarokpontjait) készüljön el a pályázat, mely rendelkezzen a feltételeken túl a kötelező adatszolgáltatással bezárólag minden részlettel, melyek segítségül szolgálhatnak egy legalább egy évet felölelő időszak eredményeinek feldolgozására, és a szükséges következtetések levonására. A pályázat anyagi lehetőségei két csoportot képezzenek: • A feltételrendszer kialakításának támogatása. Hangsúlyozni kell, hogy ez nem új kapacitások létrehozását, a meglévők bővítését, hanem a réginek a feladathoz alkalmazkodó – több eredős – átalakítását szolgálhatja csupán. A kiírásban szereplő összeg ezen célra fordítható nagyságrendjét részben a célra felhasználható mérték nagysága (döntés kérdése) és a pályázatba bevonni tervezett intézmények száma kell, hogy meghatározza. Feltétlenül hangsúlyozandó, hogy a mértéknek reálisnak, és a feladat komolyságát is jellemezőnek kell lennie. • A pályázat idejére ideiglenesen a súlyszám megemelt értékét javasolom, minimálisan 20% mértékben. Ezzel úgy érzem valóban a célra fordítódik a pályázati összeg mert csak a ténylegesen elvégzett tevékenységet követően jut az ellátóhoz a pályázati összeg. Megjegyzés: ha egy feltételezett pályázaton a vizsgált 16 intézmény lenne nyertes és 30% tevékenység kivitellel bírnának, akkor ez a pályázat kírójának kb. 150 millió forint többletkiadást jelentene a pályázat évében, mely mértéket az ügy horderejéhez, az egy éves kísérlet réven megszerezhető információ értékéhez képest jelképesnek tartok! Tekintettel a fokozatos esetszám emelkedésre, az említett összegnél nagy valószínűséggel kevesebb lesz szükséges! A feltételrendszer térjen ki természetesen arra is, hogy mely konkrét esetekben – nem teljesítés valamennyi esetében – kötelezett a pályázó az a, pontban megszerzett összeg visszafizetésére, tehát csak megfelelő és korrket pályázati feltételek alapján végzett tevékenység és adatszolgáltatás esetén jogosult az összeg megtartására! (Elkerülendő, hogy ne pontosan a kiírt pályázat céljára használják fel az igényelt összegeket, vagy teljesítsenek és ennek megfelelően a csökkent értékű információk félre vihetik a jószándékú folyamatot/következtetéseket.) Tévútnak tartom a kizárólag egynapos beavatkozások esetében végzett, az elterjesztés lehetőségét segítendő azonnali kampányszerű költségkalkulációk végzését, mert azt a rendelkezésre álló idő alatt nem lehet elvégezni, sem az ellátási forma váltás mértéke, hatása a kapacitás-kihasználtságra nem ismert. Természetesen átfogó, és valamennyi manuális tevékenységre vonatkozó napjainkban érvényes – aktualizált – költségkalkulációt már régen hiányol egészségügyünk, de ha erre várnánk igencsak sokára kezdhetnénk az érdemi szervezéshez. Jobb híján a pályáztatás eredményeként megszerzett adatokkal tervezhetünk, annak legalább egy éves tapasztalata alapján. (Csak jól kell kiírni!) Körültekintő szervezéssel a pályáztatás ebben az évben lebonyolítható és 2004. január 1-vel indítható. KITÖRÉSI PONT II. • • Ez a kitörési pont két fő iránnyal bír: Szakmai, melyben az egyes szakmák legfelsőbb képviselete (szakmai kollégiumok, országos intézetek, esetleg az egynapos manuális beavatkozás ügyének követésére és alakítására létrehozandó „szakmák közötti” szervezet) rendszeres munkatervet készít a mindenkori tevékenységlista karbantartására, bővítésére, eljárás leírások megfogalmazására, ajánlások kidolgozására (manuális területek és anesztézia). (Példaként tanulmányozható a külföldön bevált gyakorlat!) Finanszírozói, mely azt jelenti, hogy kialakítandó a feladathoz adaptált finanszírozási rendszer, ami nélkülözi a szubjektív indíttatásokat, régi reflexeket egyaránt. Konkrét szakmai alapokon kalkulált, valamint pozitív irányú változásokat indukáló ösztönző elemeket is tartalmaz. KITÖRÉSI PONT III. Az egyes intézmény menedzsmentjének szintjén értelmezendő. Ennek a lehetősége, motíváló erői elméletben ma is megvannak, azonban gyakorlati szempontok miatt mégsem érvényesülhetnek. A cikkben vázoltak logikájának megfelelő intézeti költségelemzéseket és hatástanulmányokat el kell végezni. Cél az adott intézményre jellemző adatok alapján megfogalmazható irányok és tervek meghatározása, melyek eredményeként lényegesen csökkenthető a bizonytalanság. A tevékenységet szervezők számára a megfelelő mozgástér megteremtendő és az az egyes intézmények által a globális mozgástér maximálisan kihasználandó. IME II. ÉVFOLYAM 4. SZÁM 2003. MÁJUS 13 EGÉSZSÉGPOLITIKA Az egynapos ellátások problémaköre nem lehet egy elkötelezett és lelkes szervező, vagy kis csapat ügye. Szakszerűtlen és rendszerelméletet figyelembe nem vevő, speciális ösztönző elemek néküli változtatások szerencsétlen esetben magáról az egynapos ellátási formáról alakíthatnak ki negatív képet, mely akár évekre visszavethet egy mások által már sikerrel és biztonsággal végzett ellátási formát. ÖSSZEFOGLALÁS Valamennyi ország gyakorlatában „robbanásveszélyesként” jellemzett, várható egészségügyi költségviszonyok arra késztetik az egészségügy szervezőit, hogy mielőbb keressenek és találjanak – szakmailag azonos értékű de költséghatékonyabb – alternatív eljárási módokat és adaptált finanszírozástechnikákat, melyekkel a kalkulálható veszélyeket sikerülhet elkerülni. Példaként ismételném az előző cikkemben idézett, a biztosítók finanszírozói felé megfogalmazott 1999-es amerikai felhívást az egynapos eljárások terjedését segítő finanszírozási technikák mielőbbi kidolgozására, mivel a „baby boomer” korosztálya közeleg! A mi „Ratkó korosztályunk” szintén a küszöbön áll! (Tanulmányozandóak a korcsoportfüggő finanszírozói kiadások hazai alakulása és a változások trendje!) Amennyiben az egynapos sebészetet, mint új, bevezetésre szánt ellátási formát szabályzott, minőségbiztosított, engedélyezésének és művelésésének részleteiben is kidolgozott, valamint szakmailag, jogszabályilag és finanszírozástechnikájában is definiált folyamatként feltételezzük, akkor kijelentendő, hogy a 16/2002. (XII.12) ESZCSM rendelet önállóan a tevékenység sarokpontjainak megfogalmazásával jelenleg az egynapos sebészet ellátási forma országosan történő biztonságos elterjesztésére nem elegendő. Mindez természetesen nem azt jelenti, hogy ennek következtében csak a csoda várása az egyetlen lehetőség! A hiány elsősorban nem jogszabályi, hanem igényel magasabb, egészségügyi és pénzügyi politikai döntést, valamint hozzáállást, • mindezek következtében megfogalmazódó és tisztázott szakmai, valamint finanszírozói direktívákat • intézményi szinten célirányos, maximális menedzsment mozgástér kihasználást. A holtpontról történő kivánatos irányú elmozdulást egy jól kiírt pályázat és annak tapasztalatai szolgálnák. A hiányként említett szempontok rendezése esetén képzelhető el tökéletességgel a változás menedzselés Lewini elveinek következetes végigvitele. Hangsúlyozni szeretném határozott álláspontom – mely ugyan többek véleményével ellentétes – hogy a hazai rendszer megfelelő ösztönző szempontok beépítése nélkül holtpontról kimozdulni képtelen és nélküle minden rész és látvány invesztíció felesleges, eredményt nem hozó! Erőből, jogszabályi direktívákkal a kérdéskör rendezhetetlen! Megismételném javaslatom azon kérdéskörben is, hogy célszerű lenne egy egyetem és több nagyobb kórház aktív résztvétele a szakmai kérdéskörök megnyugtató kezelésének, eljárás leírások kialakításának, graduális – postgraduális képzés (orvos, egészségügyi dolgozó) program kialakításában és szervezésében. Ennek hiányában – élve a jogszabály adta kétségtelen lehetőségekkel – olyan prognosztizálható vadhajtások is beindulhatnak, melyek nem feltétlenül szolgálnak az ügy érdekének. • Remélem a kívánt folyamat alakításához, – ha egy kicsiny mértékben is de – sikerül hozzájárulnom a gondolatébresztőként szánt három cikkemmel. Köszönetemet szeretném kifejezni a GYÓGYINFOK-nak és a MEDINFO-nak a hatalmas anyag és irodalom rendelkezésre bocsátásáért, valamint Debreceni Józsefnek az OEP főelőadójának az anyag informatikai rendezésében nyújtott segítségéért. A SZERZÔ BEMUTATÁSA Dr. Varga Imre 1976-ban szerzett általános orvosi diplomát. A Dunakeszi Szakorvosi Rendelő Intézet urológus szakorvosa. Alapító tagja – kezdetben titkára, majd elnöke – a Medicina 2000 Poliklinikai és Járóbeteg Szakellátási Szövetségnek. Egészségügyi szaktanácsadó, az Egészségügyi Minisztérium Finanszírozási és Kódbi- 14 IME II. ÉVFOLYAM 4. SZÁM 2003. MÁJUS zottságának tagja. Szakmai tanulmányútak: Ausztrália, Flinders Medical Center, US Aid segítséggel USA 10 államában szervezési, egynapos ellátási területek, szerkezet átalakítási célú, irányított betegellátás szervezés, training program. 2000-ben Közgazdaságtudományi Egyetem egészségügyi menedzser diploma. A Szegedi Tudományegyetem orvos/közgazdász képzésében a járóbeteg szakellátás oktatója. Szervezési-kutatási területe: az egynapos ellátások.
