Jelen írás Radnai György kormánybiztos és biztosítási szakértő csapata által összeállított, „Az egészségügyi ellátásszervezőkről” szóló, 2004. április 22-i dátumú törvénytervezettel foglalkozik egészségpolitikai aspektusból, az egészségügyi rendszer egészére gyakorolt hatásait vizsgálva. Nem tér ki az elemzés sok fontos részterület vizsgálatára, mint pl. a települési önkormányzatok, s azok ellátási felelősségének változására. Holott létfontosságú lenne számba venni, hogyan érinti a szolgáltató intézmények tulajdonosait az átszervezés. Ugyancsak nélkülönözhetetlen lenne az eddigi irányító, végrehajtó szervezetek (ESzCsM, ÁNTSZ illetve az OEP) oldaláról megnézni, az „új leosztásban” milyen feladatok maradnak számukra. Egyelőre ennél kevesebbre vállalkozom.
[1] Forrás: Kuntár Ágnes: „Az irányított betegellátási modell mint a területi integritás szervezője”, 2004. Kórházszövetségi konferencián elhangzott előadás
[2] Minden komolyabb beavatkozás, változtatás előtt illenék mélyreható elemzést elkészíteni, a politika azonban ezt a fázist mindig szereti megspórolni.
[3] Az egészségpénztár kifejezést itt nem a hazai önkéntes kölcsönös egészségpénztárak értelmében használom, hanem a német illetve holland társadalombiztosítás pénztárait lefedő fogalomként.
[4] A háziorvosok illetve az egyéni szolgáltatók profitorientált jellegű működését nem szokták a for-profit szolgáltatók körébe sorolni. Ha ezt a disztinkciót elfogadjuk, akkor nincs for-profit szervezet a mai ellátásszervezők között.
[5] Forrás: Marc Roberts, az amerikai Harvard egyetem professzorának előadása, 2003. Flagship program, Semmelweis Egyetem EMK
[6] A 2004. április 22-i változatban látható elmozdulás a korábbi egyértelműen fogalmazó változathoz képest, viszont a kifogásolt passzusok változatlanul benne maradtak, így legfeljebb a kiegészítő szakmai előírásokra értelmezhetően „puhult” a szabályozás.
[7] Az április 22-i változatban maximálják a beteg által kifizetendő hányadot a térítési díj egytizedére.
[8] Ezen a helyzeten ugyan alapvetően nem változtat az április 22-i változat, de már megjelennek olyan új elemek, amelyek további módosításával már esélye nyílhat egy, a betegek számára kedvezőbb szabályozásnak.
A cikket sikeresen a könyvepolcára helyeztük!
Tisztelt Felhasználónk!
A cikket a könyvespolcára helyeztük. A későbbiekben
bármikor elérheti a cikket a könyvespolcán található listáról.
A cikk megtekintéséhez onine regisztráció szükséges!
Tisztelt Látogató!
Az Ön által megtekinteni kívánt cikk az IMEONLINE cikkadatbázisához tartozik, melynek olvasása online regisztrációhoz kötött.
A regisztrálást követően fogja tudni megtekinteni a cikk tartalmát!
A megadott cikk nem elérhető!
Tisztelt Felhasználónk!
Az Ön által megtekinteni kívánt cikk nem elérhető a rendszerben!
A megadott cikk nem elérhető!
Tisztelt Felhasználónk!
Az Ön által megtekinteni kívánt cikk nem elérhető a rendszerben!
Sikeresen szavazott a cikkre!
Tisztelt Felhasználónk!
Köszönjük a szavazatát!
A szavazás nem sikerült!
Tisztelt Felhasználónk!
Ön már szavazott az adott cikkre!
Cikk megtekintése
Tisztelt Felhasználónk!
A cikk több nyelven is elérhető! Kérjük, adja meg, hogy melyik nyelven kívánja megtekinteni az adott cikket!
Cikk megtekintésének megerősítése!
Tisztelt Felhasználónk!
Az Ön által megtekintetni kívánt cikk tartalma fizetős szolgáltatás.
A megtekinteni kívánt cikket automatikusan hozzáadjuk a könyvespolcához!
A cikket bármikor elérheti a könyvespolcok menüpontról is!
EGÉSZSÉGPOLITIKA Az ellátásszervezésről szóló törvénytervezet és annak várható hatása a magyar egészségügy működésére Dr. Sinkó Eszter, Semmelweis Egyetem EMK Jelen írás Radnai György kormánybiztos és biztosítási szakértő csapata által összeállított, „Az egészségügyi ellátásszervezőkről” szóló, 2004. április 22-i dátumú törvénytervezettel foglalkozik egészségpolitikai aspektusból, az egészségügyi rendszer egészére gyakorolt hatásait vizsgálva. Nem tér ki az elemzés sok fontos részterület vizsgálatára, mint pl. a települési önkormányzatok, s azok ellátási felelősségének változására. Holott létfontosságú lenne számba venni, hogyan érinti a szolgáltató intézmények tulajdonosait az átszervezés. Ugyancsak nélkülönözhetetlen lenne az eddigi irányító, végrehajtó szervezetek (ESzCsM, ÁNTSZ illetve az OEP) oldaláról megnézni, az „új leosztásban” milyen feladatok maradnak számukra. Egyelőre ennél kevesebbre vállalkozom. A fejkvótán keresztüli leosztással új erőforrás allokációs mechanizmus lépett be, megteremtve ezzel a jelenlegi egyenlőtlen egészségbiztosítási támogatási elosztás korrigálási lehetőségeit. (Lásd 1. sz. ábrát, ahol jól látszik, hogyan korrigálja az észak-magyarországi régió „alulfinanszírozottságát” a központi régióhoz képest a fejkvóta, azaz a „forrás a modellben” oszlop!) A JELENLEGI IRÁNYÍTOTT BETEGELLÁTÁSI RENDSZER Magyarországon ma 11 ellátásszervező 1,3 millió lakos számára kísérli meg kontrollálhatóbb körülmények között nyújtani az egészségügyi szolgáltatást. A jelenleg érvényben lévő rendszer működésének jellemzői: Az ellátásszervező kizárólag szolgáltató lehet. Ennek azért van kimagasló jelentősége, mert • Csupán akkor lehet a szolgáltatóktól hiteles információhoz jutni a betegekről, a betegek kezeléséről, ha az ellátásszervező egyben szolgáltató. Ellenkező esetben a szolgáltató mindig a finanszírozó „megvezetésére” játszik. A „megvezetés” ellenszeréül szolgáló ellenőrzések rendszerének kiépítése igen költséges. • Csupán hiteles információ képezi, képezheti a betegért való felelősség vállalásának, illetve felelősség viselésének alapját. • Az orvos-beteg kapcsolatban újra megjelenik, megjelenhet a rég elfeledett bizalmi viszony, mivel a háziorvos megpróbál felelős „gazdája” lenni a betegnek. • Bizonyítást nyert az elmúlt négy esztendő során, hogy az ellátásszervezők csak akkor tudják hatékonyan és hitelesen menedzselni a protokollképzést, ha egyben szolgáltatók is. Így összefogva a többi szolgáltatóval lehetőség nyílik olyan protokollok kialakítására, amit az egészségügyi szakma elfogad, és érdekeltségtől függően, hajlandó is azt betartani. • A betegségmenedzsment (disease management) klasszikus eszközeit ezen a módon tudják hatékonyan alkalmazni, alkalmaztatni, ugyanis nincsenek távol a szolgáltatóktól. 1. sz. ábra Az egészségügyi szolgáltatások finanszírozása az IBR rendszeren kívül és belül valamint a szükségletekre utaló elveszített életévek két régió vonatkozásában [1] Az irányított betegellátási rendszer eddigi gyakorlata megváltoztatta a szolgáltatók és a finanszírozó közötti kapcsolat jellegét, új érdekeltségi alapokra helyezte azt. A szervező/szolgáltató a fejkvótás leosztás révén érdekeltté vált a rendelkezésre álló erőforrások hatékony felhasználásában. De új kapcsolat fogalmazódott meg a szervező és a többi szolgáltató között is, mivel a szervezőnek partneri viszonyt kell kialakítania a többi szolgáltatóval, hogy eredményes munkát végezhessen. Ugyancsak ehhez kapcsolódik a háziorvosok havonta többszöri találkozásának jelentősége, ami a közös továbbképzések alapjául szolgál, valamint konszenzuson alapuló eljárásrendek kialakítását teszi lehetővé. Emellett a háziorvos szakmai segítséget is kérhet és kaphat saját társaitól, illetve szakorvosoktól az esetmegbeszéléseken, amire nagy szükségük van. Az IBR olyan adat- illetve információforrást eredményezett, amely eddig elképzelhetetlennek és megvalósíthatatlannak tűnt a rendszerben. Az adatszolgáltatás feltételei, kö- IME III. ÉVFOLYAM 4. SZÁM 2004. MÁJUS 5 EGÉSZSÉGPOLITIKA rülményei minden eddiginél megbízhatóbbá, kontrolláltabbá váltak az irányított betegellátásban, de még így is súlyos hiányosságokkal terheltek. A szervezők jelenleg olyan elemző feladatokat képesek ellátni, amire egy központi apparátus képtelen lenne, de az ellátás fejlesztése érdekében nélkülözhetetlen tevékenységről van szó. Önálló kérdéskör a jelenlegi IBR-ben a betegek helyzete, helyzetük esetleges változása. • A betegek helyzetében változás jogaik érvényre juttatásában nem regisztrálható az ellátásszervezők megjelenésével. • Amennyiben az IBR-hez csatlakozó háziorvos elmulasztotta tájékoztatni betegét az IBR-hez csatlakozás tényéről, akkor biztosan sérült a beteg tájékoztatáshoz fűződő joga. A háziorvoshoz feliratkozott paciensnek azonban jelenleg joga van mérlegelni az információkat, és az alapján dönteni arról, marad vagy átmegy inkább egy másik körzetbe, amennyiben van választási lehetősége. • Itt kell megemlíteni ugyanennek a kérdéskörnek egy másik fontos aspektusát, azaz, mi védi a beteget az IBR-ben attól, hogy háziorvosa kirakja körzetéből, ha számára költséges betegnek bizonyul. Egyelőre erre nincs jó válasz, jelenleg csak az OEP egyedi vizsgálatai szabhatnak ennek gátat. Egyértelműnek látszik, amennyiben a jelenlegi rendszer maradna továbbra fenn, ki kellene dolgozni olyan garanciális szabályokat, amelyek megakadályozzák ennek bekövetkeztét. • Ebben a tárgykörben utoljára maradt a legkényesebb kérdés: az alulgondozás, alulkezelés veszélye, amely annak okán jelentkezhet fokozottabb erővel már a jelenlegi IBR-ben is, mivel ebbe az irányba a meglévő, hagyományos rendszerhez képest masszívabb ösztönző jelenik meg. A helyzet egyelőre még nem tűnik kezelhetetlennek, mivel az ellátási, illetve szűrési protokollok használata éppen az IBR-ben terjed nagy sebességgel, ami mindenképpen ellene hat ennek a folyamatnak. Ráadásul az ellátásszervező, amennyiben kellőképpen felkészült, tisztában van azzal, hogy hosszabb távon saját bevételeit veszélyezteti, ha indokolt kezeléseket nem biztosít pácienseinek. A beteg ugyanis súlyosabb állapotban kerülhet kezelésre, ami hosszabb távon magasabb költséget eredményezhet. Ennek ellenére, amennyiben a kormányzat a jelenlegi rendszer fennmaradása mellett kötelezi el magát, a probléma megoldása az eddiginél jóval nagyobb odafigyelést/erőfeszítést igényel. Az irányított betegellátási kísérlet eddigi történetének egészségpolitikai, orvosszakmai, betegjogi szempontból történő teljes körű kiértékelése nem történt meg, az OEP négyéves értékelése ehhez jó alapot szolgáltat, de nem elégséges. [2] 6 IME III. ÉVFOLYAM 4. SZÁM 2004. MÁJUS A RADNAI GYÖRGY VEZETTE CSAPAT TÖRVÉNYTERVEZETÉNEK ELTÉRÉSEI A JELENLEGI IBR-HEZ, ÉS AZ AMERIKAI HMO-HOZ, VALAMINT A GP FUNDHOLDINGHOZ KÉPEST A könnyebb tájékozódás érdekében a táblázatban összefoglaltunk néhány fontos különbséget a jelenlegi valamint az új IBR között. A fogalmi tisztánlátás érdekében az amerikai HMO (Health Maintenance Organisation) és az angol GP Fundholding (háziorvosok pénzalappal rendelkezve) rendszer elemeit is leírtuk. A RADNAI GYÖRGY-FÉLE TERVEZET VÁRHATÓ HATÁSA A MAGYAR EGÉSZSÉGÜGYRE A törvénytervezet több ponton alapvetően és mélyrehatóan változtatja meg a magyar egészségügy rendszerét, beleértve az irányított betegellátás jelenlegi kísérleti kereteit is: Pénzbeli betétet kér az ellátásszervezőtől, amelynek nagysága eléri a tervezett bevételek 5%-át. Ez egy átlagos összetételű, 450 ezres populáció esetén 1,8-2 milliárd forintnyi összeget tesz ki. E feltétel erősen szelektálni fogja a potenciálisan jelentkező ellátásszervezők körét, egyértelműen pénzintézetek számára biztosítva prioritást. A pénzbeli betét semmilyen pozitív szerepet nem játszik a szolgáltatók finanszírozásában, mivel ennek az összegnek csupán 20%-át kell – kockázati biztosíték címén – elkülönített bankszámlán kezelni, a maradék 80% sorsa nem ismert. A 20% értelmét is meg lehet kérdőjelezni, mivel nincs olyan fokú kockázat, amely ekkora pénzösszeget indokolna – hacsak nem akarják a tervezet alkotói olyan mértékben kiterjeszteni a kiegészítő szolgáltatások körét, hogy az már megfelelő indokot szolgáltatna. (Nemzetközi tapasztalatok sorából érdemes kiemelni a szlovák egészségügyi több-biztosítói rendszer esetét, ahol az első néhány esztendő működése után betiltották a kötelező egészségbiztosítási szolgáltatásokat biztosítók számára a kiegészítő szolgáltatások nyújthatóságát, mivel ez a momentum erőteljesen szerepet játszott a főtevékenységgel kapcsolatos pénzügyi egyensúlyi zavarok kialakulásában.) A magas pénzbeli betéttel illetve az első esztendei befektetési kényszerrel (összesen 50 milliárd forint) a pénzintézetek közül a profitorientált magánbiztosítók, esetleg bankok jelentkezését támogatja a tervezet az ellátásszervezői körben. (Nemzetközi tapasztalatok sorából ki kell emelni azt az amerikai adatsort, amely arra utal, hogy míg a non-profit szervezetek bevételeik átlagosan 80-85%-át fordítják szolgáltatások finanszírozására, addig a for-profit típusú szervezetek ennél 20%-kal kisebb hányadot, 60-65%-ot. Ezt kiegészítendő, szintén amerikai tapasztalat, vizsgálat erősítette meg, hogy a non-profit szervezetek hatékonyabban működnek, mint a profitorientáltak. [3] EGÉSZSÉGPOLITIKA Jellemzők Amerikai HMO Egészségügyi Piaci „környezet” (jellemzői: döntően magánbiztosításokon és magánszolgáltatásokon alapuló rendszer) közszolgáltatáson alapuló rendszer) közszolgáltatáson alapuló rendszer) Biztosító és szolgáltató egyben Szolgáltató, amely egyúttal pénzalappal Szolgáltató, amely egyúttal pénzalappal Leginkább biztosítóhoz, gazdálkodik gazdálkodik egészségpénztárhoz hasonlító Költségvisszafogás Hatékonyság javítás Hatékonyság javítás Költségvisszafogás Önkéntes Nem önkéntes Önkéntes Önkéntes Önkéntes Nem önkéntes Önkéntes Nem önkéntes Részben for-profit, részben non-profit Csak non-profit Vegyes, megtalálható for-profit , non-profit Várhatóan döntően for-profit lesz – Az ellátásszervező szervezetek Angol GP Fundholding/ Primary Care Trust Jelenlegi IBR Jövőbeni IBR (törvénytervezet) Nem piaci Nem piaci Várhatóan változni fog, még akkor is, ha (jellemzői: döntően közfinanszírozáson és (jellemzői: döntően közfinanszírozáson és a közfinanszírozás döntően megmarad alapműködésének jellemzője A szervezetek (ellátásszervezők) kialakításának priorizált célja Ellátásszervezők megalapításának elve Ellátásszervezői körzetek megállapításának elve Az ellátásszervező működési elve és költségvetési intézmény egyaránt a pénzbeli betét nagysága miatt, de tv. tervezet szinten a Kht-k sincsenek kizárva Források nagyságáról Az HMO hatáskörébe tartozó Nem a GP Fundholding hatáskörébe tartozó Nem a szervező hatáskörébe tartozó döntés Részben nem a szervező hatáskörébe tartozó (kötelező szolgáltatások esetében), az egészségfejlesztési szolgáltatások esetében azonban a szervező dönt Forrásteremtés módja Közvetlen, közösségi díjszabáson alapuló Közvetett, leosztott fejkvótán alapul Közvetett, leosztott fejkvótán alapul befizetések Részben közvetett, leosztott fejkvótán alapul (kötelező szolgáltatások esetében), részben lakossági co-paymenten alapul Bevétellel gazdálkodás Közvetlen Közvetlen Közvetett / virtuális folyószámla Közvetett / virtuális folyószámla Szolgáltatási csomag Az HMO hatáskörébe tartozó Nem a GP Fundholding hatáskörébe tartozó Nem az ellátásszervező hatáskörébe tartozó Részben nem a szervező hatáskörébe meghatározása tartozó (kötelező szolgáltatások esetében), a kiegészítő szolgáltatások esetében azonban a szervező dönt Szolgáltatások szakmai Részben az HMO hatáskörébe tartozó tartalmának (olyan szolgáltatások esetében, Nem a GP Fundholding hatáskörébe tartozó Nem az ellátásszervező hatáskörébe tartozó hatáskörébe tartozó, kötelező és nem Teljes körűen az ellátásszervező meghatározása amelyet az HMO nyújt) kötelező szolgáltatások esetében egyaránt, kiegészítő jellegű szakmai előírásokra vonatkozó néhány megkötés feltétele mellett Szolgáltatások vásárlása Igen Részben Részben az ellátás- szervező hatáskörébe Egyelőre nem teljes körűen a szervező tartozó, elsősorban a prevenció területén hatáskörébe tartozó, mivel a kötelező szolgáltatásokat még nem szabhatja meg, de a korábbihoz képest növekvő arányban lesz vásárlási lehetősége a kiegészítő szolgáltatások tekintetében Betegbeutalási rend Igen Nem Nem Igen Lakosság részvétele Önkéntes Nem önkéntes Nem önkéntes Nem önkéntes Szolgáltatók részvétele Önkéntes Nem önkéntes Önkéntes Nem önkéntes meghatározása 1. táblázat Különböző típusú irányított betegellátási modelltípusok összehasonlítása IME III. ÉVFOLYAM 4. SZÁM 2004. MÁJUS 7 EGÉSZSÉGPOLITIKA Nemzetközi tapasztalatok arra utalnak, hogy amennyiben az ellátásszervező/finanszírozói oldalon for-profit szereplő jelenik meg, úgy a szolgáltatói oldalon is a for-profit típusú intézmények előretörése várható. (Lásd Chile esetét a több-biztosítóval.) feletti megtakarítás esetében 20%-os arányt képvisel. Amennyiben az Egészségbiztosítási Alap 1000 milliárdos hányadával kalkulálunk, ez a harmadik évtől kezdődően – 5%-os megtakarítási szintet feltételezve – évente 15 milliárd kivétet jelent a kötelező egészségbiztosítási szolgáltatások pénzalapjából. Ebben a struktúrában a kimazsolázás veszélye egy versengő több-biztosítós rendszerhez képest még nagyobb, mivel a TAJ alapú tb. költségekről szóló információk illetve az egyes térségek társadalombiztosítási költségigényessége már a pályázati indulásnál rendelkezésre áll, kényelmesen megteremtve ezáltal a lefölözés lehetőségét a pályázó ellátásszervezők számára. Első körben azokra a területekre fognak pályázni a pénzügyi befektetők, amelyek minden beavatkozás nélkül hasznot termelnek/eredményeznek az alacsony igénybevétel okán. A drágább költségigénnyel bíró ellátásszervezői körzetek pedig az OEP nyakán maradnak, lehetőséget teremtve a többszintű szolgáltatások kialakulására. Azaz, míg a jelenlegi IBR-ben a fejkvótán keresztüli leosztás megteremtette az egyenlőtlen egészségbiztosítási támogatási elosztás korrigálási lehetőségeit, ez az előny az új rendszerben megszűnik. Egy „idegen érdekeltségű” ellátásszervező a jövőben kiviheti az indokolatlanul képződött megtakarításokat, ahelyett, hogy visszaforgatná azokat a szolgáltatások fejlesztésébe. A törvénytervezet további jelentős forráskivonást eredményez az egészségfejlesztési szolgáltatások finanszírozása révén, amely szolgáltatások nem tartoznak az alapvető egészségügyi szolgáltatások sorába. Ehhez a lehetőséghez, 5%-os megtakarítási szint alatt, a megtakarítás 45%-ának felhasználásával lehet hozzájutni. A fenti 1000 milliárdos példát használva, ez azt jelenti, hogy évente további 22,5 milliárdot lehet kivenni az Egészségbiztosítási Alapból – már az első esztendőtől kezdődően, sőt ennek terhére (is) el lehet számolni a kötelező 50 milliárdos befektetést. Mindez jelentős forrásátcsoportosítást eredményez az önkéntes pénztárak és más, nem egészségügyi szolgáltatók számára. Az ellátásszervező a tervezet szerint egészségügyi szolgáltató nem lehet, szemben a jelenlegi irányított betegellátási kísérlettel, ahol ez sarokkőnek számít. Az új típusú ellátásszervező szembe fog kerülni az egészségügyi szolgáltatókkal, mivel abban lesz érdekelt, hogy minél alacsonyabban maradjanak a szolgáltatói költségek. A jelenlegi kísérletben az ellátásszervező maga is szolgáltató, ezért együtt dolgozik a többi szolgáltatóval, partnerként kezelve őket, közös érdekeltségben teremtik meg az evidenciákon alapuló ellátás feltételeit. A szembeállás okán hiteles információt az ellátásszervező a jövőben nem fog a szolgáltatótól kapni. A tervezet szerint féléves (kétszer 3 hónap) veszteséges működés esetén az OEP felbonthatja a szerződést az ellátásszervezővel, szemben a mostani helyzettel, ahol a pénzügyi veszteség tolerált abból a megfontolásból, hogy a megtakarítások keletkezésének „mibenléte” nem pontosan ismert, illetőleg az OEP irányító apparátusa egyelőre tudomásul vette: előfordulhat olyan helyzet, amikor az ellátásszervező mindent elkövet, amit szakmailag el lehet követni a rendelkezésre bocsátott eszköztárral, mégsem sikerül megtakarítást elérni. Ebben az esetben a pozitív irányba történő elmozdulás tényét kellene/lehetne értékelni. Szemben a jelenlegi, kísérleti terepen mozgó irányított betegellátással, ahol a keletkező megtakarításokat 100%-osan vissza kell forgatni az egészségügyi szolgáltatói hálózatba, a jövőben, a működés harmadik esztendejétől kezdve a megtakarítást megkötés nélkül lehet kivinni a kötelező biztosítási rendszerből. Ennek mértéke 5%-os megtakarítási szintig 30%-os, e 8 IME III. ÉVFOLYAM 4. SZÁM 2004. MÁJUS Az új ellátásszervező olyan területekre is hatást kíván gyakorolni, amely nemzetközi összehasonlításban példátlan: a betegek számára nyújtandó egészségügyi szolgáltatások szakmai tartalmát meg kívánja határozni. [4] E szerep a hagyományos biztosítók esetében nem létező szerepkör, lévén a biztosítók vásárolják az intézmények szolgáltatásait, de azt nem mondják meg, egy-egy beavatkozás esetében mi a szakmai szempontból elfogadható protokoll. Az HMO-k esetében is csak addig a mértékig gyakorolt szerepkör, amíg az HMO maga nyújt egészségügyi szolgáltatásokat. A Radnai György-féle tervezet szerint az ellátásszervező nem nyújthatna egészségügyi szolgáltatást, ami összeférhetetlen a szervezet ilyen irányú jogosítványaival. Az ellátásszervező hatékony munkára ösztönzése nincs jelen a tervezetben, mivel a törvénytervezetben meghatározott feltételek csak abban teszik érdekeltté, hogy az egészségügyi szolgáltatói költségeket csökkentse, illetve a betegek szolgáltatásokhoz való hozzáférését korlátozza. Tekintettel arra, hogy Budapestet kivéve, egy adott régióban csak egy ellátásszervező működhet, ez azt jelenti, hogy a beteg, ha tetszik neki, ha nem, csak egy ellátásszervezőhöz tartozhat, választási lehetősége ebben az értelemben sincs. Az ellátásszervezőnek nincs oka arra, hogy a szolgáltatások minőségén javítson, hiszen a páciens máshova nem mehet. A Felügyelet illetve az OEP kontroll szerepe csupán minimális mértékben tudja a szervezőt gátolni a szolgáltatások kiüresítésében, a várakozási idő megnövelésében. A beteg szabad orvos-, illetve intézményválasztási lehetősége jelentősen szűkül azáltal, hogy a szervező dönti el a betegbeutalási rendet és a betegutak rendjét. Ez eddig országosan egységesen szabályozott volt. (A paraszolvencia a betegbeutalási szabályokat persze felülírta.) Az ellátásszervezők által meghatározott betegúttól való eltérés esetében az OEP csak 90%-os hányadot térít majd az EGÉSZSÉGPOLITIKA egészségügyi szolgáltatónak, ezért a betegnek a jövőben a szolgáltatások térítési díjainak egytizedét ki kell majd fizetnie [5]. A beteg kiszolgáltatottsága erőteljesen növekedni fog [6], elsősorban a már elemzett ellátásszervezői saját betegút, saját protokoll kialakítása miatt. Várható hatásként a betegek várakozási ideje is növekedni fog, mivel a hozzáférés korlátozásával a képződő költségek csökkenthetőek. Ebből következően az alulgondozás veszélye – a profitorientáltság okán – még fokozottabban jelentkezik, bár már jelen volt az irányított betegellátási kísérlet során is. Éppen ezért akármilyen rendszer mellett kötelezi is el magát a kormányzat, az alulgondozásnak, mint problémának a kezelése az eddiginél jóval nagyobb odafigyelést/erőfeszítést igényel. ÖSSZEGZÉS A Radnai György-féle tervezet minden eddiginél nagyobb kockázatot jelenít meg az egészségügy átszervezését illetően: profitorientált magánbiztosítók bejövetelét eredményezi az OEP és a szolgáltató közé ékelődve, anélkül, hogy a korábbi ellátásszervezők munkájának az eredményeit hozni tudná. Nem, illetve alig építkezik az eddigi IBR tapasztalatokra, illetve gyakorlatra. Nemzetközi szintéren ismeretlen felállást valósít meg, amely tartalmában egy koncesszióba átadott egészségpénz- tári szerepkört biztosít az ellátásszervezőnek – a határozatlan idejű szerződéssel. Ez a megállapítás a másik irányból, másik olvasatban is fontos üzenetet közvetít: egészségpénztári, biztosítói szerepkörrel bíró szervezeteket nem szoktak ellátásszervezői hatáskörrel felruházni, illetve csak azon mértékig, ameddig a pénztár, biztosító saját maga is ellát egészségügyi szolgáltatás nyújtói szerepkört. Visszafordíthatatlan változásokat indít el az egészségügyben; amennyiben káros hatásokra fény derül a működtetés során, nem lehet – illetőleg csak igen költségesen lehet – utólag korrigálni. Forrásbővülés helyett tartós forráskivonást eredményez az ellátásszervező szabad rendelkezésű pénzfelhasználása révén. Az egészségfejlesztési szolgáltatások, mint kiegészítő szolgáltatások megjelenése további jelentős forráskivonást eredményez a kötelező szolgáltatások fedezésére szolgáló Egészségbiztosítási Alapból, ami alkotmányossági szempontokat is felvet. Pozitívuma a törvénytervezetnek, hogy az egészségügyi kiadások OEP általi forrásait a fogyasztói árak emelkedésével összekapcsolja, azt az alapján indexálja. Mindebből fakadóan hatástanulmányokra, hatáselemzésekre valamint nyilvános vitákra van szükség annak érdekében, hogy a kormány illetve a parlament felkészülten dönthessen arról, a törvénytervezet indukálta változások támogathatóak, valamint a lakossági, szolgáltatói reakciók kezelhetőek lesznek-e a számára. MEGJEGYZÉS [1] Forrás: Kuntár Ágnes: „Az irányított betegellátási modell mint a területi integritás szervezője”, 2004. Kórházszövetségi konferencián elhangzott előadás [2] Minden komolyabb beavatkozás, változtatás előtt illenék mélyreható elemzést elkészíteni, a politika azonban ezt a fázist mindig szereti megspórolni. [3] Az egészségpénztár kifejezést itt nem a hazai önkéntes kölcsönös egészségpénztárak értelmében használom, hanem a német illetve holland társadalombiztosítás pénztárait lefedő fogalomként. [4] A háziorvosok illetve az egyéni szolgáltatók profitorientált jellegű működését nem szokták a for-profit szolgáltatók körébe sorolni. Ha ezt a disztinkciót elfogadjuk, akkor nincs for-profit szervezet a mai ellátásszervezők között. [5] Forrás: Marc Roberts, az amerikai Harvard egyetem professzorának előadása, 2003. Flagship program, Semmelweis Egyetem EMK [6] A 2004. április 22-i változatban látható elmozdulás a korábbi egyértelműen fogalmazó változathoz képest, viszont a kifogásolt passzusok változatlanul benne maradtak, így legfeljebb a kiegészítő szakmai előírásokra értelmezhetően „puhult” a szabályozás. [7] Az április 22-i változatban maximálják a beteg által kifizetendő hányadot a térítési díj egytizedére. [8] Ezen a helyzeten ugyan alapvetően nem változtat az április 22-i változat, de már megjelennek olyan új elemek, amelyek további módosításával már esélye nyílhat egy, a betegek számára kedvezőbb szabályozásnak. Dr. Sinkó Eszter bemutatása lapunk 2004/2. számában található IME III. ÉVFOLYAM 4. SZÁM 2004. MÁJUS 9
