IME - AZ EGÉSZSÉGÜGYI VEZETŐK SZAKLAPJA

Tudományos folyóirat

   +36-30/459-9353       ime@nullimeonline.hu

   +36-30/459-9353

   ime@nullimeonline.hu

A bizonyítékokon alapuló ellátás jelentősége

  • Cikk címe: A bizonyítékokon alapuló ellátás jelentősége
  • Szerzők: Dr. Gődény Sándor
  • Intézmények: The European Organization for Quality, Magyar Nemzeti Bizottság Közhasznú Egyesület, Egészségügyi Szakbizottság
  • Évfolyam: III. évfolyam
  • Lapszám: 2004. / 7
  • Hónap: október
  • Oldal: 24-28
  • Terjedelem: 5
  • Rovat: MENEDZSMENT
  • Alrovat: MINŐSÉGMENEDZSMENT

Absztrakt:

Az egészségügyi ellátás minőségbiztosítása és -fejlesztése érdekében, a mindennapi ellátás körülményei között használni kell a tudományos eredményeket. A két cikkből álló sorozat első részében a bizonyítékokon alapuló ellátás (evidence based practice (EBP)) alapelvei és gyakorlati szempontjai kerülnek összefoglalásra. A betegellátás döntési folyamataiban az EBP integrálja a klinikai tapasztalatot a beteg értékrendjével, és a rendelkezésre álló legjobb tudományos bizonyítékkal. Az alkalmazott egészségügyi technológiáknak egyfelől igazoltan hatásosnak kell lenniük, másfelől tekintettel a rendelkezésre álló korlátozott erőforrásokra, az egészségügyi ellátórendszer ne finanszírozzon igazoltan eredménytelen vagy veszélyes beavatkozásokat. A bizonyítékon alapuló gyakorlat eredményes alkalmazása érdekében Magyarországon is egyre több, explicit ajánlásokat tartalmazó szakmai irányelv kifejlesztésére van szükség.

Cikk letöltése




Vissza az előző oldalra
Szerző Intézmény
Szerző: Dr. Gődény Sándor Intézmény: The European Organization for Quality, Magyar Nemzeti Bizottság Közhasznú Egyesület, Egészségügyi Szakbizottság

[1] Field MJ, Lohr KN (editors): Institute of Medicine Committee to Advise the Public Health Service on Clinical Practice Guidelines. Clinical practice guideline: directions for a new program. Washington DC: National Academy Press; 1990.
[2] Recommendation No R(97)17 of the Committee of Ministers to member states on the development and implementation of quality improvement systems (QIS) in health care. Committee of Ministers on 30 September 1997, at the 602nd meeting of the Ministers' Deputies.
[3] Az Egészségügyi, Szociális és Családügyi Minisztérium szakmai irányelve a bizonyítékon alapuló szakmai irányelv fejlesztéséhez. Egészségügyi Közlöny, LIV. Évfolyam, 3. szám.
[4] Bereczki D: Bizonyítékokon alapuló orvoslás (A Cochrane Együttműködés szerepe) Orv Hetil, 1999,140, 643- 646.
[5] Mogyorósy G, Belicza É: A bizonyítékokon alapuló orvoslás a mindennapi orvosi gyakorlatban. Orv Hetil, 1999,140,1173-1177.
[6] Gray, M.: Evidence-based Healthcare. How to Make Health Policy and Management Decisions. Churchill Livingstone, 1997
[7] McColl A, Smith H, White P, Field J.: General practitioners' perceptions of the route to evidence based medicine: a questionnaire survey. BMJ, 1998; 316, 361-365
[8] Hagdrup N, Falshaw M, Gray RW, Carter Y.: All members of primary care team are aware of importance of evidence based medicine. BMJ, 1998; 317, 282
[9] Simon K.: Az evidence based medicina elvei; érdemek és fonák jelenségek Orv Hetil, 2000, 141, 771-776.
[10] Guyatt G, Rennie D.: User's Guide to the Medical Literature: Essentials of Evidence-Based Clinical Practice., American Medical Association; Philadelphia, 2001.
[11] Lijmer JG, Mol BW, Heisterkamp S, et al. Empirical evidence of design-related bias in studies of diagnostic tests. JAMA, 1999; 282, 1061-1066.
[12] Moher D, Pham B, Jones A,és mtsai.: Does quality of reports of randomised trials affect estimates of intervention efficacy reported in meta-analyses? Lancet, 1998, 352, 609-613.
[13] National Health and Medical Research Council. How to use the evidence: assessment and application of scientific evidence. Canberra: NHMRC, 2000.
[14] Liddle J, Williamson M, Irwig L.: Method for evaluating research and guideline evidence. Sydney: NSW Health, 1996.
[15] Shaughnessy AF, Slawson DC, Becker L.: Clinical jazz: harmonizing clinical experience and evidence-based medicine. J Fam Pract, 1998, 47, 425-428.
[16] Glasziou PP, Irwig LM.: An evidence based approach to individualising treatment. BMJ, 1995, 311, 1356-1359.
[17] British Medical Association: Withholding or withdrawing life-prolonging medical treatment: Guidence for decision making. BMJ Books, London, 1999
[18] Van Der Veuten CPM. How can we test clinical reasoning? Lancet, 1995; 345, 1032-1034.

MENEDZSMENT MINÔSÉGBIZTOSÍTÁS A bizonyítékokon alapuló ellátás jelentősége Dr. Gődény Sándor, Debreceni Egyetem, Orvosi és Egészségtudományi Centrum Népegészségügyi Iskola Az egészségügyi ellátás minőségbiztosítása és -fejlesztése érdekében, a mindennapi ellátás körülményei között használni kell a tudományos eredményeket. A két cikkből álló sorozat első részében a bizonyítékokon alapuló ellátás (evidence based practice (EBP)) alapelvei és gyakorlati szempontjai kerülnek összefoglalásra. A betegellátás döntési folyamataiban az EBP integrálja a klinikai tapasztalatot a beteg értékrendjével, és a rendelkezésre álló legjobb tudományos bizonyítékkal. Az alkalmazott egészségügyi technológiáknak egyfelől igazoltan hatásosnak kell lenniük, másfelől tekintettel a rendelkezésre álló korlátozott erőforrásokra, az egészségügyi ellátórendszer ne finanszírozzon igazoltan eredménytelen vagy veszélyes beavatkozásokat. A bizonyítékon alapuló gyakorlat eredményes alkalmazása érdekében Magyarországon is egyre több, explicit ajánlásokat tartalmazó szakmai irányelv kifejlesztésére van szükség. A betegek ellátásának minőségbiztosításánál és -fejlesztésénél fontos szempont az állapot korai felismerése, a rizikó faktorok szűrése, a bizonyítottan hatásos és költség-hatékony terápia, illetve a beteg prioritását figyelembe vevő komplex gondozási rendszer kialakítása. Az eredmények javítása érdekében a primér kutatásokra – beleértve a klinikai epidemiológiai kutatásokat is – az alkalmazott egészségügyi technológiák bizonyítékokon alapuló értékelésére, ezek alapján kifejlesztett szakmai irányelvek terjesztésére, a bizonyítékokra épülő egészségügyi ellátás gyakorlati megvalósítására, illetve az érintett betegek megfelelő felvilágosítására egyaránt szükség van. A kutatási eredmények közül kiemelkedő jelentőségű a beteg-orientált eredmények felhasználása (POEM). A SZAKMAI IRÁNYELVEK FOGALMA „A diagnosztikus és terápiás irányelvek meghatározott egészségügyi problémával kapcsolatos, rendszerezett, tudományos módszertannal kifejlesztett ajánlások. Céljuk, hogy segítsék a gyógyító orvost és a beteget a legmegfelelőbb ellátás kiválasztásában, javítsák a gyógyító munka minőségét, hatékonyságát, és költséghatékonyságát.”[1] 24 IME III. ÉVFOLYAM 7. SZÁM 2004. OKTÓBER A SZAKMAI IRÁNYELVEK CÉLJAI • • • • • • Nyújtson segítséget az adott betegellátó körülmény esetén az orvosnak és a betegnek a megfelelő döntés és ellátás megválasztásában. Szakemberek és a betegek/kliensek oktatása, továbbképzése. Minőségbiztosítás és fejlesztés megvalósítása. Annak megismertetése, hogy bár az orvosnak elsősorban a saját betegének érdekét kell képviselnie, ezt a felelősséget az egész társadalom, illetve egyéb betegek igénye befolyásolhatja. Az egészségügyi ellátás forrásainak megfelelő elosztását támogassa. A nem megfelelő egészségügyi ellátásból eredő káros következmények csökkentse a nem megfelelő ellátásból eredő káros következményeket. Szakmai irányelvek léteznek számos betegség megelőzésére, diagnosztizálására és kezelésére, ideértve a rehabilitációt is; ezen belül is a különböző kezelési eljárásokra, különösen a gyógyszeres kezelésekre. A klinikai irányelvek lényegében a jó klinikai gyakorlat (good medical practice) érdekében kifejlesztett kritérium és standard rendszerek. A megfelelően kifejlesztett irányelvek megadják a bizonyítékok erősségét és az ajánlások szintjeit. A költségcsökkentés érájában, az elmúlt 20-30 évben „divat” lett az irányelvfejlesztés. 1998-as adat szerint egyedül Angliában kb. 2000 szakmai irányelv jelent meg. Nyilvánvaló, hogy ezek érvényessége és megbízhatósága kétséges. Éppen ezért egyre több irányelv jelenik meg arról, hogy hogyan kell irányelvet fejleszteni, illetve módszerek, hogy a felhasználó hogyan tudja megítélni az irányelv használhatóságát az adott körülmények közötti legjobb eredmény elérésére. Az Európa Tanács Miniszteri Bizottságának R (97) 17 számú ajánlása alapján az irányelv kidolgozásánál a következő minőségi szempontokat kell figyelembe venni [2]. • Az irányelvek kidolgozásának folyamata legyen szisztematikus, áttekinthető és abban valamennyi érdekelt fél vegyen részt. • Az ajánlások bizonyíték szintjét világosan meg kell fogalmazni, és törekedni kell a lehető legjobb bizonyítékok megtalálására. • Meg kell határozni azokat a populációkat és klinikai körülményeket, amelyek esetében az irányelveket alkalmazni kell. MENEDZSMENT • • • • • • MINÔSÉGBIZTOSÍTÁS Az ajánlásokkal kapcsolatos kivételeket meg kell fogalmazni az irányelvekben. Az irányelvnek hasznosnak, hozzáférhetőnek, megvalósíthatónak és érthetőnek kell lennie. Az irányelveknek figyelembe kell venniük a javasolt beavatkozások költség-hatékonyságát. Az irányelveket rendszeresen korszerűsíteni kell. Az irányelveket tervszerű módon kell terjeszteni. Az irányelvek hatását nyomon kell követni, és az eredményeket figyelembe kell venni az irányelvek kidolgozásában és terjesztésében. Tekintettel a magyar szakmai irányelvek eltérő minőségére, az Egészségügyi, Szociális és Családügyi Minisztérium 2004-ben irányelvet jelentetett meg az Egészségügyi Közlönyben, a szakmai irányelvek egységes fejlesztése érdekében, mely figyelembe vette az Európa Tanács Miniszteri Bizottságának R (97) 17 számú ajánlását is. A SIGN (Scottish Intercollegiate Guidelines Network) adaptációja alapján készült bizonyítékok szintjeit és az ajánlások erősségeit az 1. és a 2. táblázat ismerteti.[3] Bizonyíték szintjei SZISZTEMATIKUS IRODALMI ÁTTEKINTÉSEK A bizonyítékon alapuló gyakorlat megvalósulását a szakmai irányelveken kívül, a szisztematikus irodalmi áttekintések is segítik, amelyek a rendelkezésre álló tudományos bizonyítékokat, illetve a rendelkezésre álló egészségügyi technológiák költség-hatékonyságát foglalják össze könnyen érthető és felhasználható formában. A szisztematikusan feldolgozott orvosi irodalom és az egészségügyi technológiák értékelésének szükségességét támasztja alá az elmúlt években tapasztalható információrobbanás, a megbízhatatlan és az orvosi gyakorlatban nem alkalmazható információk megszaporodása, illetve a rendelkezésre álló korlátozott erőforrások optimális felhasználásának igénye. Az intézményes formában történő, az irodalmi adatok elemzésében jártas szakemberek által végzett tudományos eredmények kritikus értékelése és szintézise (pl. Cochrane munkacsoportok) egyre inkább nélkülözhetetlen lesz a helyes következtetések levonásához, a legkedvezőbb döntés kialakításához [4] [5]. Meghatározás 1++ Az eredmények olyan jó minőségű randomizált, kontrollált vizsgálatokból, vagy azok szisztematikus irodalmi áttekintéséből vagy meta-analíziséből származnak, melyekben nagyon alacsony a szisztematikus hiba (bias) lehetősége 1+ Az eredmények/következtetések jól kivitelezett szisztematikus irodalmi áttekintésből vagy metaanalízisből származnak, melyekben alacsony a szisztematikus hiba (bias) lehetősége. 1 Az eredmények meta-analízisből, szisztematikus irodalmi áttekintésből, vagy több randomizált vizsgálatból származnak, melyekben nagy a szisztematikus hiba lehetősége. 2++ Az eredmények jó minőségű kohorsz és eset-kontroll vizsgálatok szisztematikus irodalmi áttekintéséből, vagy olyan jó minőségű kohorsz és eset-kontroll vizsgálatokból származnak, melyekben nagyon alacsony a szisztematikus hiba és a zavaró hatások esélye, továbbá a bizonyítékok és következtetések közötti közvetlen oki kapcsolat valószínűsége nagy. 2+ Az eredmények jó minőségű kohorsz és eset-kontroll vizsgálatokból származnak, melyekben alacsony a szisztematikus hiba és zavaró hatások esélye, és a bizonyítékok és következtetések közötti közvetlen oki kapcsolat valószínűsége közepes. 2 Az eredmények olyan kohorsz és eset-kontroll vizsgálatokból származnak, melyekben nagy a szisztematikus hiba és zavaró hatások esélye, és a bizonyítékok és következtetések közötti kapcsolat nagy valószínűséggel nem okozati jellegű. 3 Az eredmények nem kísérleti tanulmányból származnak, pl. esettanulmányok, esetsorozatok, összehasonlító vizsgálatok. 4 Az eredmények szakmai véleményen, szakmai kollégium, kutatócsoport, vagy a szakterület vezető egyénisége(i)nek szakértői véleményén alapulnak. Megjegyzés: ++ = Az adott tanulmány értékeléskor az alkalmazott kérdőív szinte valamennyi kritériumának megfelelt, a nem megfelelő elemek sem befolyásolták lényegesen a tanulmány következtetéseit. + = A kritikus értékelő kérdőív néhány kritériumának nem felelt meg a tanulmány, a vizsgált kritériumnak nem megfelelő, hiányzó, vagy hiányosan kifejtett elemek nem valószínű, hogy befolyásolták a következtetéseket. – = A tanulmány csak kevés, vagy egyetlen kritériumnak sem felelt meg, a nem megfelelő, vagy hiányzó, hiányosan kifejtett elemek nagy valószínűséggel befolyásolták a következtetéseket. A „–“ jelzéssel rendelkező besorolást kapó bizonyítékokat sohasem szabad ajánlás kialakítására felhasználni. 1. táblázat Bizonyítékok szintjei [3] IME III. ÉVFOLYAM 7. SZÁM 2004. OKTÓBER 25 MENEDZSMENT MINÔSÉGBIZTOSÍTÁS Ajánlás erőssége Meghatározás A Az ajánlások legalább egy 1++ fokozatú bizonyítéknak számító meta-analízisen, vagy rendszerezett irodalmi áttekintésen alapulnak, és a saját populációra jól adaptálhatók; vagy legalább 1+ szintű bizonyítéknak számító, a saját populációra jól adaptálható, és egyértelmű eredményeket, hasonló hatást mutató vizsgálatokon alapulnak. B Az ajánlások legalább 2++ szintű bizonyítéknak számító, a saját populációra jól adaptálható, és egyértelmű eredményeket, hasonló hatást mutató vizsgálatokon alapulnak; vagy 1++ és 1+ szintű bizonyítékok extrapolálásán alapulnak. C Az ajánlások legalább 2+ szintű bizonyítéknak számító, a saját populációra jól adaptálható, és egyértelmű eredményeket, hasonló hatást mutató vizsgálatokon alapulnak; vagy 2++ szintű bizonyítékok extrapolálásán alapulnak. D Az ajánlások 3-4 szintű bizonyítékon; vagy 2+ szintű bizonyítékok extrapolálásán alapulnak. 2. táblázat Az ajánlások erőssége [3] A BIZONYÍTÉKOKON ALAPULÓ GYAKORLAT FOGALMA ÉS ÉRTELMEZÉSE A bizonyítékokon alapuló gyakorlat (evidence-based practice (EBP)) gondolatrendszere, ami a bizonyítékokon alapuló orvoslás (evidence-based medicine (EBM)) alapelveivel egyezik meg, a klinikai kutatásból származó bizonyítékok alkalmazásának fontosságát hangsúlyozza, és azt állítja, a mindennapi egészségügyi döntéseknél, a hatékony megelőző-gyógyító munkához, az egyéni intuíciókon és az egyéni tapasztalatokon kívül, tudományos alapossággal végzett megfigyelések eredményei is szükségesek. Tehát az egyéni tapasztalatnak továbbiakban is megmarad a jelentősége, azonban ha ezek nem társulnak a tudományos eredmények felhasználásával, akkor az egészségügyi ellátás folyamata és eredménye elmarad a kor igényeihez képest. Ezen kívül a bizonyítékok értékelésének bizonyos szabályait is ismernünk kell ahhoz, hogy megfelelően tudjuk alkalmazni az etiológiára, a prognózisára, a prevenciós, diagnosztikus és terápiás eljárásokra vonatkozó szakirodalmat a konkrét páciensnél. Az EBM a következő szempontokat vesz figyelembe a döntés során: • A beteg panaszai, tünetei, előzményi adatai, • Korábbi tapasztalatok, • Betegséggel kapcsolatos bizonyítékok, • A beteg preferenciái, • A rendelkezésre álló erőforrások. A bizonyíték alkalmazásánál a következőket kell figyelembe venni: [10] • Egyik bizonyíték erősebb lehet a másiknál • A bizonyítékok között hierarchia van • A legerősebb bizonyítékot kell használni A bizonyítékokon alapuló gyakorlat során, amennyiben nem tudjuk a megfelelő választ a páciens problémájának megoldására, a következő lépéseken kell végigmenni: A bizonyítékok fejlesztésének lépéseit az 1. ábra szemlélteti [6]. Az Egyesült Királyságban végzett felmérések szerint a legtöbb gyakorló orvos úgy érzi, hogy bizonyítékok használatára szükség van, és alkalmazásukkal javul a betegek ellátása [7] [8]. A bizonyítékokon alapuló orvoslás nem megfelelő értelmezése ugyanakkor rontja az orvos-beteg kapcsolatot, és túlzottan előtérbe helyezheti a statisztikai elemzések eredményeit, melyek figyelmen kívül hagyják a beteg individuális körülményeit [8]. 26 IME III. ÉVFOLYAM 7. SZÁM 2004. OKTÓBER 1. ábra A bizonyítékok fejlesztésének lépései MENEDZSMENT • • • • • MINÔSÉGBIZTOSÍTÁS Világos klinikai kérdés megfogalmazása a beteg problémájával kapcsolatban. Az adott kérdésre választ adó adatok megkeresése. A megtalált adatok kritikus elemzése. A hasznos adatok alkalmazása a konkrét esetben. Az alkalmazott bizonyíték eredményességének ellenőrzése a konkrét esetben. Az irodalom keresését célszerű olyan adatbázisokban kezdeni, amelyekben a szisztematikus irodalmi áttekintések vagy irányelvek már megadják a bizonyítékok szintjét, és az ajánlások erősségét. Amennyiben primér kutatásokat tartalmazó adatbázisában fellelhető adatokat használunk fel kérdésünk megválaszolására, feltétlenül szükséges értékelni a vizsgálatok minőségét. A tudományos publikációk minősége eltérő lehet. A szerzők kb. 30%-a hajlamos túlértékelni az alkalmazott diagnosztikus beavatkozás pontosságát, vagy a vizsgált terápiás beavatkozás előnyét [11] [12]. Az eredményekkel kapcsolatban három lényeges kérdés megválaszolása szükséges [13] [14]. • Milyen erős a bizonyíték? • Milyen mértékű az egészségnyereség? • Az elérhető eredmény fontos-e a betegnek? A bizonyíték erőssége magába foglalja a vizsgálati elrendezés megfelelőségét, a tanulmány tervezésének, kivi- telezésének, az eredmények feldolgozásának minőségét, illetve a következtetések levonásának helyességét. Az absztrakt néhány perc alatti, az előbbi szempontok szerinti átolvasása, a táblázatok és ábrák áttekintése már választ adhat arra, hogy érdemes-e az egész cikket részletesen elolvasni vagy nem. A rendelkezésre álló tudományos bizonyíték csak egy része a klinikai döntéshozatali folyamatnak, és nem mondja meg sem az orvosnak, sem a betegnek, hogy mit kell tenniük [15]. A klinikai döntéshozatalban a beteg egyéni körülménye és preferenciái szintén fontosak. Még a rendelkezésre álló legjobb bizonyítékot is adaptálni kell az adott betegre [16]. A bizonyítékok nemcsak a tudományos, hanem az egészség-gazdaságtani elemzések eredményeire is vonatkoznak. Egyre inkább megkerülhetetlenné válik, hogy a helyes mindennapi döntések meghozatala érdekében a költségeket is figyelembe vegyük. A Brit Orvosi Kamara (British Medical Association) véleménye szerint etikai kérdés, hogy az egészségügyi ellátás során az orvosok a költségeket is figyelembe vegyék [17]. A tapasztalt orvos számára a bizonyítékok mechanikus alkalmazásának folyamatára ritkábban kerül sor, főleg a korábbi tapasztalatok alapján meghozott döntések kerülnek előtérbe. Ez különbözteti meg a kezdők gondolkodását a tapasztaltabbtól [18]. IRODALOMJEGYZÉK [1] Field MJ, Lohr KN (editors): Institute of Medicine Committee to Advise the Public Health Service on Clinical Practice Guidelines. Clinical practice guideline: directions for a new program. Washington DC: National Academy Press; 1990. [2] Recommendation No R(97)17 of the Committee of Ministers to member states on the development and implementation of quality improvement systems (QIS) in health care. Committee of Ministers on 30 September 1997, at the 602nd meeting of the Ministers' Deputies. [3] Az Egészségügyi, Szociális és Családügyi Minisztérium szakmai irányelve a bizonyítékon alapuló szakmai irányelv fejlesztéséhez. Egészségügyi Közlöny, LIV. Évfolyam, 3. szám. [4] Bereczki D: Bizonyítékokon alapuló orvoslás (A Cochrane Együttműködés szerepe) Orv Hetil, 1999,140, 643646. [5] Mogyorósy G, Belicza É: A bizonyítékokon alapuló orvoslás a mindennapi orvosi gyakorlatban. Orv Hetil, 1999,140,1173-1177. [6] Gray, M.: Evidence-based Healthcare. How to Make Health Policy and Management Decisions. Churchill Livingstone, 1997 [7] McColl A, Smith H, White P, Field J.: General practitioners' perceptions of the route to evidence based medicine: a questionnaire survey. BMJ, 1998; 316, 361-365 [8] Hagdrup N, Falshaw M, Gray RW, Carter Y.: All members of primary care team are aware of importance of evidence based medicine. BMJ, 1998; 317, 282 [9] Simon K.: Az evidence based medicina elvei; érdemek és fonák jelenségek Orv Hetil, 2000, 141, 771-776. [10] Guyatt G, Rennie D.: User's Guide to the Medical Literature: Essentials of Evidence-Based Clinical Practice., American Medical Association; Philadelphia, 2001. [11] Lijmer JG, Mol BW, Heisterkamp S, et al. Empirical evidence of design-related bias in studies of diagnostic tests. JAMA, 1999; 282, 1061-1066. [12] Moher D, Pham B, Jones A,és mtsai.: Does quality of reports of randomised trials affect estimates of intervention efficacy reported in meta-analyses? Lancet, 1998, 352, 609-613. IME III. ÉVFOLYAM 7. SZÁM 2004. OKTÓBER 27 MENEDZSMENT MINÔSÉGBIZTOSÍTÁS [13] National Health and Medical Research Council. How to use the evidence: assessment and application of scientific evidence. Canberra: NHMRC, 2000. [14] Liddle J, Williamson M, Irwig L.: Method for evaluating research and guideline evidence. Sydney: NSW Health, 1996. [15] Shaughnessy AF, Slawson DC, Becker L.: Clinical jazz: harmonizing clinical experience and evidence-based medicine. J Fam Pract, 1998, 47, 425-428. [16] Glasziou PP, Irwig LM.: An evidence based approach to individualising treatment. BMJ, 1995, 311, 1356-1359. [17] British Medical Association: Withholding or withdrawing life-prolonging medical treatment: Guidence for decision making. BMJ Books, London, 1999 [18] Van Der Veuten CPM. How can we test clinical reasoning? Lancet, 1995; 345, 1032-1034. A SZERZÔ BEMUTATÁSA Dr. Gődény Sándor egyetemi docens Munkahelyek: Debreceni Egyetem, OEC Népegészségügyi Iskola, Debreceni Egyetem OEC, Szülészeti és Nőgyógyászati Klinika Endokrin és obesitas szakrendelés. Diploma: általános orvos, DOTE, 1976 Tudományos fokozat: PhD, 1998 DOTE Szakképesítések: szülészet-nőgyógyászat, gyermeknőgyógyászat, klinikai farmakológia, endokrinológia. A Népegészségügyi Iskola „Egészségügyi minőségbiztosítási és minőségfejlesztési szak” vezetője. Érdeklődési köre: Klinikai hatékonyság és klinikai audit. Szakmai kritériumok és standardok az ISO alapú minőségirányítási rendszerben. A kövér nők ellátásának minőségügyi és szakmai szempontjai. Informatika és Menedzsment az Egészségügyben MEGHÍVÓ Intézmény vezetői eszköztár IV. Egészségügyi Kontrolling Konferencia 2004. november 24. Tulip Inn Hotel Budapest (1089 Budapest, Üllői út 94-98.) Bővebb információ: Larix Kiadó Kft. 1089 Budapest, Kálvária tér 3. • T/F: 333-2434, 210-2682 ime@imeonline.hu, larix@larix.hu, www.imeonline.hu, www.larix.hu 28 IME III. ÉVFOLYAM 7. SZÁM 2004. OKTÓBER