IME - AZ EGÉSZSÉGÜGYI VEZETŐK SZAKLAPJA

Tudományos folyóirat

   +36-30/459-9353       ime@nullimeonline.hu

   +36-30/459-9353

   ime@nullimeonline.hu

Az elhízott betegek bizonyítékokon alapuló ellátása - A klinikai audit jelentősége

  • Cikk címe: Az elhízott betegek bizonyítékokon alapuló ellátása - A klinikai audit jelentősége
  • Szerzők: Dr. Gődény Sándor
  • Intézmények: The European Organization for Quality, Magyar Nemzeti Bizottság Közhasznú Egyesület, Egészségügyi Szakbizottság
  • Évfolyam: III. évfolyam
  • Lapszám: 2004. / 9
  • Hónap: december
  • Oldal: 16-21
  • Terjedelem: 6
  • Rovat: MENEDZSMENT
  • Alrovat: MINŐSÉGMENEDZSMENT

Absztrakt:

A cikksorozat második részében az elhízás jelentősége és az elhízással kapcsolatos bizonyítékok szintjei kerülnek összefoglalásra, melyek felhasználhatók a bizonyítékokon alapuló ellátás (EBM) klinikai auditjának tervezéséhez. Az elhízás prevalenciája Magyarországon 10-40%kal növekedett az elmúlt 10 év alatt. Az elhízás több betegség, többek között a szív és érrendszeri betegségek, és a cukorbetegség kialakulásának kockázatát fokozza. Számos feladatot szükséges megoldani az elhízott betegek ellátásának minőségbiztosítása területén, beleértve a klinikai auditot is. Világosan meg kell fogalmazni azokat az előnyöket, amelyekkel meg lehet győzni a döntéshozókat és az egészségügyi szakembereket az ügy fontosságáról. Meg kell határozni a testtömeg megőrzését elősegítő vagy gátló tényezőket, hogy olyan egészségügyi technológiákat, irányelveket és a klinikai audit során felhasználható kritériumokat lehessen kidolgozni, amelyek a mindennapi egészségügyi gyakorlatban is eredményesen használhatók.

Cikk letöltése




Vissza az előző oldalra
Szerző Intézmény
Szerző: Dr. Gődény Sándor Intézmény: The European Organization for Quality, Magyar Nemzeti Bizottság Közhasznú Egyesület, Egészségügyi Szakbizottság

[1] National Audit Office: Clinical Audit of England, National Audit Office, Leeds,1995.
[2] Dixon N.: Good Practice in Clinical Audit – A Summary of Selected Literature to Support Criteria for Clinical Audit. National Centre for Clinical Audit, London, 1996.
[3] Dickinson, K., Edwards, J.: Clinical audit: failure or hidden success? Journal of Clinical Excellence, 1999, 1, 97–100.
[4] Gillies, A.: Improving the Quality of patient Care, John Wiley, Chichester, 1997.
[5] Deming, W.: Out of the Crisis, MIT Center for Advanced Engineering Study, Cambridge, MA. 1986.
[6] Crombie, I.K., Davies, H.T.O: Missing link in the audit cycle. Quality in Health Care, 1993, 2, 47-48.
[7] Sheikh A., Pneumococcal Vaccination: a Practice Based Audit. Audit Trends 1998; 6: 93–5.
[8] Johnson L., Hunt J., Burns C.: Clinical effectiveness works: a practical approach to the assessment of leg ulcers. Journal of Clinical Excellence 1999; 1: 59–63
[9] Rudkin A, Heason C, Rowe D.: An audit of health monitoring in an adult population with profound learning disability. Journal of Clinical Excellence 1999; 1: 137–40.
[10] James PA, Cowan TM, Graham RP, és mtsai: Using a clinical practice guideline to measure physician practice: translating a guideline for the management of heart failure. Journal of the American Board of Family Practice 1997; 10: 206–12.
[11] Sheikh A.: Pneumococcal Vaccination: a Practice Based Audit. Audit Trends 1998; 6: 93–5.
[12] Hadorn DC, Baker DW, Kamberg CJ, és mtsa: Phase II of the AHCPR-sponsored heart failure guideline: translating practice recommendations into review criteria. Joint Commission Journal on Quality Improvement 1996; 22: 265–76.
[13] Bray GA., Pathophysiology of obesity. Am J Clin Nutr.1992; 55 (Suppl 2):488S-494S.
[14] McGinnis JM, Foege WH.: Actual causes of death in the United States. JAMA. 1993, 270, 2207-2212.
[15] Martin LF, Hunter SM, Lauve RM, O’Leary JP.: Severe obesity: expensive to society, frustrating to treat, but important to confront. South. Med. J. 1995;88:895-902.
[16] Colditz GA.: Economic costs of obesity. Am. J. Clin. Nutr. 1992;55(Suppl 2):503S-507S.
[17] Wolf AM, Colditz GA.: Current estimates of the economic cost of obesity in the United States. Obes. Res. 1998;6:97-106.
[18] House Committee on Small Business. Deception and Fraud in the Diet Industry: Hearing Before the Subcommittee on Regulation, Business Opportunities, and Energy, 101st Congress, 2nd Session. Washington, DC: Government Printing Office, 1990: 101-150. effects of urocortin, a CRF-related neu-ropeptide. Science. 1996;273:1561-1564.
[19] Quesenberry CP Jr, Caan B, Jacobson A.: Obesity, health services use, and health care costs among members of a health maintenance organization. Arch. Intern. Med. 1998;158:466-472.
[20] Zachwieja JJ: Exercise as treatment for obesity. Endocrinol. Metab. Clin. North. Am. 1996 Dec; 25(4):965-88
[21] St Jeor, S.T., Brunner, R.L., Harrington, M.E, és mtsai.: A classification system to evaluate weight maintainers, gainers, and losers. J. Am. Diet. Assoc, 1997, 97, 481- 488.
[22] Cutter, G., Jeor St S.T., Brunner R, és mtsai: Methodological issues in weight cycling. Ann. Behav. Med, 1996, 18, 280-289
[23] Lean, M.E.: Sibutramine-a review of clinical efficacy. Int J. Obes. Relat. Metab. Disord. 1997, 21(Suppl I):530- 5366.
[24] Hauptman, J., Lucas, C., Boldrin, M.N., et al.: Orlistat in the long-term treatment of obesity in primary care settings. Arch. Fam. Med, 2000, 9, 160-167.
[25] Clinical Guidelines on the Identification, Evaluation, and Treatment of Overweight and Obesity in Adults. National Heart, Lung, and Blood Institute (NHLBI), Clinical Guidelines for Obesity, 1998.

MENEDZSMENT MINÔSÉGFEJLESZTÉS Az elhízott betegek bizonyítékokon alapuló ellátása A klinikai audit jelentősége Dr. Gődény Sándor, Debreceni Egyetem, Orvos- és Egészségtudományi Centrum, Népegészségügyi Iskola A cikksorozat második részében az elhízás jelentősége és az elhízással kapcsolatos bizonyítékok szintjei kerülnek összefoglalásra, melyek felhasználhatók a bizonyítékokon alapuló ellátás (EBM) klinikai auditjának tervezéséhez. Az elhízás prevalenciája Magyarországon 10-40%kal növekedett az elmúlt 10 év alatt. Az elhízás több betegség, többek között a szív és érrendszeri betegségek, és a cukorbetegség kialakulásának kockázatát fokozza. Számos feladatot szükséges megoldani az elhízott betegek ellátásának minőségbiztosítása területén, beleértve a klinikai auditot is. Világosan meg kell fogalmazni azokat az előnyöket, amelyekkel meg lehet győzni a döntéshozókat és az egészségügyi szakembereket az ügy fontosságáról. Meg kell határozni a testtömeg megőrzését elősegítő vagy gátló tényezőket, hogy olyan egészségügyi technológiákat, irányelveket és a klinikai audit során felhasználható kritériumokat lehessen kidolgozni, amelyek a mindennapi egészségügyi gyakorlatban is eredményesen használhatók. KLINIKAI AUDIT FOGALMA ÉS JELENTÔSÉGE A National Audit Office szerint „A klinikai audit egy folyamat, melynek során orvosok, nővérek és szakdolgozók szisztematikusan áttekintik, és ha szükséges változtatnak a betegek kezelésével és ellátásával kapcsolatos gyakorlatukon” [1]. A klinikai audit igazoltan alkalmas arra, hogy segítségével a szolgáltatások szakmaisága, a bizonyítékokon alapuló irányelvek, standardok gyakorlati alkalmazása rendszeresen felülvizsgálatra kerüljenek és – az egészségügyi szolgáltató szervezetek minőségügyi rendszerére támaszkodva – a szakmai ellátás színvonalát a szervezet szintjén, illetve regionálisan, sőt országos szinten folyamatosan növeljék [2]. A klinikai audit által alkalmazott módszerek és a környezet között szoros kapcsolat van. Ha a környezet támogató, de a klinikai audit módszereit nem megfelelően alkalmazzák, a vártnál kisebb mértékű lesz a változás vagy a várt javulásra nem is lesz bizonyíték. Az előbbihez hasonlóan, ha az alkalmazott metodikák megfelelőek, de a környezet nem támogató, az eredményt nem lehet bevezetni és a résztvevőkben a feleslegesség érzését kelti. Kulcsfontosságú, hogy a vezetők biztosítsák a klinikai audit működéséhez szükséges személyi, pénzügyi és tárgyi feltételeket, továbbá a megfelelő szervezeti hátteret [3]. A 16 IME III. ÉVFOLYAM 9. SZÁM 2004. DECEMBER megfelelő támogató struktúra vagy folyamat nem elegendő, ha az egészségügyi szolgáltatóknál hiányzik a kreativitást, a változtatást, és a hibák jelzését ösztönző minőségkultúra. Magyarországi viszonyok között, belső klinikai audit számára egy folyamatosan fejlődő minőségügyi rendszer, külső klinikai audit esetén az ÁNTSZ szakfelügyeleti rendszere teremtheti meg a megfelelő környezetet. KLINIKAI AUDIT ÉS A MINÔSÉGFEJLESZTÉS A klinikai audit nem egy monitoring tevékenység, hanem egy minőségfejlesztő módszer. A minőségjavítási ciklus modelljével összhangban az audit során végzett tevékenységek lépései is ciklust alkotnak, hasonlóan a Deming által leírt klasszikus folyamat-fejlesztési technikákhoz [4, 5]. Az audit-cikluson belül meghatározott szakaszok vannak, amelyek szisztematikusan mérik a gyakorlatot a meghatározott kritériumokkal összehasonlítva, majd az eltérések azonosítását és azok okainak feltárását követően, a szükséges változtatás bevezetésével fejleszti az ellátás minőségét és re-auditként gondoskodik a bevezetett fejlesztés megtartásáról vagy továbbfejlesztéséről. A változtatások eredményes és tartós bevezetése érdekében kritikus az eltérések okainak azonosítása [6]. 1. ábra Az audit-ciklus Minőségfejlesztő folyamatként a klinikai audit lépéseit kör helyett helyesebb egy olyan spirálnak tekinteni, amely azt jelzi, hogy a fejlesztés folyamatos, minden kör végén az egészségügyi szolgáltatás minősége javul, és egy magasabb szintet ér el. MENEDZSMENT MINÔSÉGFEJLESZTÉS A KLINIKAI AUDIT KRITÉRIUMAINAK MEGHATÁROZÁSA A klinikai audit során kritériumok alkalmazásával mérik az egészségügyi ellátás minőségét, megfelelőségét. A kritériumok: • Explicit megállapítások és meghatározzák, hogy mit kell mérni. • Az egészségügyi ellátás objektíven mérhető elemeire vonatkoznak. Kritériumokat lehetőleg nemzeti vagy helyi irányelv felhasználásával kell kifejleszteni [7, 8, 9]. A megfelelő módszerek alkalmazásával kialakított irányelvek bizonyítékokra épülnek, tehát az ilyen irányelvekből kifejlesztett kritériumok validnak tekinthetők. Ugyanakkor fontos figyelembe venni azt, hogy néhány irányelv ajánlása nem mérhető direkt módon, illetve nincs alátámasztva jó minőségű bizonyítékokkal, és ezért ezek az irányelvek alkalmatlanok jó minőségű kritériumok fejlesztésére [10, 11, 12]. KLINIKAI AUDIT SZÜKSÉGESSÉGE AZ ELHÍZOTT BETEGEK BIZONYÍTÉKOKON ALAPULÓ ELLÁTÁSÁNÁL Egy audit-projekt tervezésénél, a téma kiválasztásánál a következő kérdések tisztázása szükséges: • A tervezett audit egy ismert betegellátási problémára vonatkozik? • Az audit alkalmazása lényeges-e az adott terület gyakorlata szempontjából? • A kiválasztott minőségi probléma magas kockázati vagy nagy létszámú betegcsoportra vonatkozik? • Az audit alkalmazásával megvalósítható-e az ellátás minőségének javulása? • Szakmán belüli vagy szakmák közötti területeket érint-e az audit? Az elhízott betegek egészségügyi ellátását értékelő és fejlesztő klinikai audit minden szempontból megfelel a fenti feltételeknek. AZ ELHÍZÁS JELENTÔSÉGE Az Egészségügyi Világszervezet (WHO) 1997-ben deklarálta, hogy az elhízás világszerte elterjedt állapottá vált, amely súlyos fenyegetettséget jelent népegészségügyi szempontból. Növekszik a hypertonia, a coronariabetegség és a 2-es típusú diabetes mellitus (NIDDM) gyakorisága. A táplálkozási és az életmód-változásokkal évente kb. 300.000 haláleset hozható kapcsolatba, mely a dohányzással kapcsolatos okok után a második helyet foglalja el [13, 14] . Az OLEF program eredménye alapján, Magyarországon az obesitas praevalenciája hasonló a fejlett országokban megfigyelt értékekhez. A kövérség, illetve a kövérséggel társult betegségek kezelése, az egészségügy ellátórendszeren belül évente több, mint 99 milliárd dollárt emésztenek fel, ezenkívül a betegek még kb. 33 milliárd dollárt költenek évente testsúlycsökkentő diétára, és egyéb szolgáltatásokra [15, 16, 17, 18]. Az elhízás megelőzése, illetve csökkentése csökkentheti az egészségügyi kiadásokat. Amennyiben a BMI 20-24,9, a betegekre fordított egészségügyi kiadások 20%-al voltak alacsonyabbak, mint azoknál, akiknél a BMI 30-34,9, és majdnem 33%-al alacsonyabb, mint akik a 35-nél magasabb BMI kategóriába esnek [19]. AZ ELHÍZOTT BETEGEK ELLÁTÁSÁNAK JAVÍTÁSA Az obesitas megelőzése, kezelése a mindennapi ellátás körülményei között nem megoldott, annak ellenére, hogy több tanulmány eredményei alapján életmódbeli változások (táplálkozás, fizikai aktivitás), gyógyszeres vagy műtéti beavatkozások igazoltan csökkentik a testtömeget [20, 21, 22, 23, 24]. A magyarországi egészségi állapot, a gyógyító-megelőző tevékenység eredményének javítása érdekében az elhízott betegek bizonyítékokon alapuló ellátása (EBM), az érintett betegek megfelelő felvilágosítása, életmóddal kapcsolatos magatartások változtatását segítő szervezeti feltételek fejlesztése különösen fontos, tekintettel a lakosság rossz egészségi állapotára. Ennek feltétele az elhízás korai felismerése, a rizikótényezők szűrése, illetve az obesitas EBM alapú terápiája és komplex gondozása. KLINIKAI AUDIT KRITÉRIUMOK A NHLBI IRÁNYELVÉNEK AJÁNLÁSAI ALAPJÁN A „The National Heart, Lung, and Blood Institute” által összeállított irányelv (Clinical Guidelines for Treatment of Adult Obesity) több olyan ajánlást tartalmaz, amely alapján megfelelő kritériumok fejleszthetők egy, az elhízott betegek ellátását fejlesztő klinikai audithoz [25]. Az irányelv ajánlásainak értelmezését az 1. táblázat ismerteti. Az irányelv az US Agency for Health Care Policy and Research ajánlása alapján készült, melynek ajánlási szintjei lényegében megegyeznek a magyar ajánlásban felhasznált SIGN ajánlási szintekkel. • A túlsúlyos állapot és a kövérség mérése • A túlsúlyos állapot és a kövérség elsődleges megítélésére a BMI mérése szükséges. Későbbiekben a testtömeg mérése már önmagában is alkalmas az állapot követésére, a terápia eredményességének megítélésére (Ajánlás: C). • A BMI alkalmas a túlsúlyos állapot, illetve a kövérség kategorizálására, továbbá a normál testtömeg index- IME III. ÉVFOLYAM 9. SZÁM 2004. DECEMBER 17 MENEDZSMENT MINÔSÉGFEJLESZTÉS Ajánlás erőssége A B C D Bizonyíték forrása Az eredmények randomizált, kontrollált vizsgálatok szisztematikus irodalmi áttekintéséből vagy meta-analíziséből származnak Az eredmények/következtetések legalább egy jól tervezett és kivitelezett randomizált, kontroll-csoportos vizsgálatból származnak Az eredmények jól tervezett, de nem randomizált tanulmányokból származnak, mint pl. esettanulmányok, összehasonlító vizsgálatok stb. A szakmai vélemény a szakmai kollégium, vagy kutatócsoport véleményén alapul, vagy a szakterület vezető egyéniségének a véleményén 1. táblázat A szakmai–tudományos eredmény bizonyító ereje (US Agency for Health Care Policy and Research ajánlása alapján) • • hez viszonyított rizikó tényezők meghatározására (Ajánlás: C). A derék körfogat mérésével az abdominális zsírtömeg mennyisége megbecsülhető (Ajánlás: C). Felnőttek esetében a 25-34,9 kg/m2 BMI, a nemre jellegzetes derék/csípő aránnyal együtt, a fokozott morbiditási rizikó meghatározásra használható (Ajánlás: C). • A testtömeg csökkentésének céljai • A testtömeg csökkentésének elsődleges célja, hogy a testtömeg a kiindulási értéke kb. 10%-al csökkenjen. Amennyiben ez sikerült, mérlegelést igényel a testtömeg esetleges további csökkentése (Ajánlás: A). • A testtömeg csökkentése körülbelül hetente 0,45-0,9 kg legyen 6 hónapon keresztül figyelembe véve a szükséges testtömeg csökkentés mértékét (Ajánlás: B). • A súlycsökkenés előnyei • A súlycsökkenés ajánlott a magas vérnyomás csökkentésére azoknál a túlsúlyos vagy kövér betegeknél, akiknek hypertoniájuk van (Ajánlás: A). • A súlycsökkenés ajánlott a magas koleszterin, LDLkoleszterin, és triglycerid szint csökkentésére és az alacsony HDL-koleszterin szint emelésére azoknál a túlsúlyos vagy kövér betegeknél, akiknek dyslipidémiájuk van (Ajánlás: A). • A súlycsökkenés ajánlott a vércukor csökkentése érdekében a 2. típusú diabetesben szenvedő túlsúlyos, illetve kövér betegeknél (Ajánlás: A). • A testtömeg csökkentésének lehetőségei Diéta • Alacsony kalória-tartalmú étkezés ajánlott túlsúlyosaknak és kövéreknek (Ajánlás: A). • A zsírbevitel csökkentése legyen a kalóriacsökkentés része (Ajánlás: A). • A zsírbevitel csökkentése, kalóriacsökkentés nélkül, nem elegendő a testtömeg csökkentéséhez. Csökkent szénhidrát bevitel esetén azonban a kevesebb zsírbevitel hatékonyan elősegíti a csökkent kalóriabevitel testtömeg csökkentő hatását (Ajánlás: A). • A diéta, amely egyénre szabottan 500-1000 kcal/nap energiafelvétel csökkentést jelent, része kell, hogy legyen bármely testsúlycsökkentő programnak (Ajánlás: A). 18 IME III. ÉVFOLYAM 9. SZÁM 2004. DECEMBER Fizikai aktivitás • A fizikai aktivitás szerves része bármely testtömeg csökkentést, illetve testtömeg fenntartást célzó programnak mert: hozzájárul a testtömeg csökkenéséhez (Ajánlás: A), csökkentheti az abdominális zsírtömeget (Ajánlás: B), javítja a kardiovaszkuláris közérzetet (Ajánlás: A), és az elért testtömeg csökkenés megtartását (Ajánlás: C). • A fizikai aktivitás szerves része minden testtömeget csökkentő és a csökkent testtömeget megtartó terápiának (Ajánlás: A). • Kezdetben heti 3-5 nap 30-45 perces mérsékelt fokú fizikai aktivitás ajánlott. Hosszútávon minden felnőttnél kitűzött cél a mindennapos, legalább 30 perces fokozott fizikai aktivitás, testedzés (Ajánlás: B). • A kalóriabevitel csökkentése és a fokozott fizikai aktivitás kombinációja ajánlott, mivel ezzel csökkenthető az abdominális zsírtömeg, javítható a kardiovaszkuláris állapot (Ajánlás: A). Magatartás/viselkedés (életmód) megváltoztatása • A magatartás megváltoztatása hasznos kiegészítő terápia a testsúlycsökkentés és a testsúly megtartása érdekében (Ajánlás: B). • Az orvosnak fel kell mérni a beteg motivációját és azt, hogy a beteg kész végrehajtani a fogyókúrás terápiás tervet, és ennek ismeretében meg kell tennie a szükséges lépéseket a megfelelő motiváció kialakítása érdekében (Ajánlás: D). • A magatartás megváltoztatásra irányuló terápia rutin alkalmazása szükséges, ugyanis ez hasznos a fogyás megvalósításában és a testsúly csökkenés megtartásában. (Ajánlás: B). Kombinált terápia Hatékony testsúly csökkentés és a fogyás megtartása érdekében az alacsony kalória-bevitelt, a fokozott aktivitást és a magatartás megváltoztatásának kombinációját együttesen szükséges alkalmazni (Ajánlás: A). Gyógyszeres terápia Az FDA által elfogadott fogyasztó gyógyszerek alkalmazhatók a fogyasztó-program részeként, a fogyókúra és a fokozott fizikai aktivitás mellett. A gyógyszeres kezelés javasolt, ha a BMI>30 és nincs az obesitással összefüggő egyéb rizikótényező, illetve társbetegség, vagy akkor, ha a MENEDZSMENT MINÔSÉGFEJLESZTÉS BMI>27 és az obesitással összefüggő egyéb rizikótényező, illetve társbetegség igazolható. A gyógyszeres kezelés nem ajánlható életmód változtatás nélkül. A gyógyszer használatának eredményessége és veszélytelensége folyamatosan ellenőrizendő. Amennyiben a gyógyszer eredményes, és mellékhatást nem okoz, a terápia folytatható. Amennyiben eredménytelen, a további kezelést fel kell függeszteni (Ajánlás: B). Testsúlyt csökkentő műtétek • A testsúlyt csökkentő műtét csak külön mérlegelés után, olyan klinikailag súlyos fokú kövérség (BMI>40, illetve BMI>35, amennyiben társbetegség igazolhat) esetén javasolt, akiknél az egyéb kezelési eljárások eredménytelenek voltak (Ajánlás: B). A TESTTÖMEG CSÖKKENTÉSÉNEK MEGTARTÁSA A testtömeg megtartásának célja • A megfelelő testsúly csökkenés megtartása érdekében a diétát, a fokozott fizikai aktivitást és az életmód változtatást folytatni kell. A gyógyszeres terápia is folytatható, de jelenleg nem rendelkezünk olyan egyértelmű adatokkal, hogy ez egy éven túl is veszélytelen.(Ajánlás: B). • A testsúly csökkenést célzó terápia 6. hónapja után, az elért testsúly megtartására való törekvés kerül előtérbe (Ajánlás: B). Hogyan tartható meg a testsúly csökkenés? • A gyakori és a hosszantartó beteg-orvos kapcsolattal biztosítható a sikeres testsúlyt csökkentő és a testsúlyt megtartó program megvalósulása (Ajánlás: C). • Testsúlycsökkentő és megtartó programot bármelyik olyan orvos irányíthatja, akinek megfelelő ismerete és érdeklődése van az ilyen jellegű tevékenységhez. Azonban különböző szakemberek segíthetnek ebben a munkában (Ajánlás: B). SPECIÁLIS CSOPORTOK • • Az összes dohányosnak – tekintet nélkül a kövérség fokára – a dohányzást abba kell hagynia. (Ajánlás: A) Meg kell előzni a hízást és amennyiben ez mégis bekövetkezik diétával, fokozott fizikai aktivitással és életmód-tanácsokkal kell segíteni, de a dohányzás abbahagyása ebben az esetben is fontos szempont (Ajánlás: C). Az idősebbek kezelésénél a szükséges klinikai döntéseket a testsúly csökkenés előnyös hatása a napi tevékenységre, a későbbi kardiovaszkuláris szövődmények megelőzésére, illetve a beteg motivációja határozza meg. • Gondoskodni kell arról, hogy a testsúlycsökkentő program minimalizálja a csontanyagcserére kifejtett, illetve a táplálkozásból származó káros hatásokat (Ajánlás: D). PILOT KLINIKAI AUDIT A NHLBI IRÁNYELVÉBEN SZEREPLÔ AJÁNLÁSOK FELHASZNÁLÁSÁVAL A NHLBI irányelve egyértelműen megfogalmazza a túlsúlyos állapot és a kövérség mérésének módját A betegdokumentációban ugyanakkor legtöbbször nem szerepel a BMI és a derék-csípő arány, amely nélkül az elhízást nem lehet objektíven diagnosztizálni, az elhízás mértékéből következő kockázati esélyt meghatározni, továbbá a szükséges kezelést, illetve gondozást elkezdeni. Ezért az elhízott betegek ellátását értékelő és javító klinikai auditnak első lépésben a BMI és a derék-csípő arány mérésére kell fókuszálnia. Csak ennek mérésével igazolható, hogy: • Az elhízás felismerésre került. • A kezelő orvos kizárta a leggyakoribb kísérő betegségeket, a magas vérnyomást, cukorbetegséget, a zsíranyagcsere zavarait. • A beteg kezelése mennyire felelt meg a szakmai irányelveknek. Annak érdekében, hogy a BMI és a derék-csípő arány mérése, illetve azok értékei alapján történő további ellátás Magyarországon is általánossá váljon, a Debreceni Egyetem Népegészségügyi Iskola irányításával, a Debreceni Egyetem Szülészeti és Nőgyógyászati Klinika, az I. sz. Belgyógyászati Klinika, üzemorvosok, háziorvosok, diétás szakemberek, gyógytornászok és pszichológusok bevonásával programot indított. A 2004. szeptemberében elindított vizsgálat az elhízott betegek ellátásának felmérését, annak értékelését és javítását célozza annak érdekében, hogy tapasztalatait egy országos szintű – a szakfelügyeleti rendszer keretében végzett – klinikai audit tervezése során fel lehessen használni. A vizsgálatba bevont orvosok, gyógytornászok, dietetikusok és pszichológusok tájékoztatást kaptak a BMI, a derék-csípő arány mérésének fontosságáról, továbbá az elhízott betegek ellátására, gondozására vonatkozó NHLBI ajánlásokról. Az ajánlások alapján adatlapok készültek és a vizsgálatba bevont betegek is kaptak egy olyan írásos tájékoztatót, melyben az elhízással kapcsolatos szövődményeket, a kezelési lehetőségeket, ajánlásokat, és a programban való részvétel előnyeit foglalja össze. A vizsgálat fő lépéseit a 2. ábra mutatja be. A vizsgálat főbb céljai: • Az obesitas prevalenciájának, a centrális és abdominális kövérek arányának, és a zsírtömegnek a meghatározása reprezentatív mintavétellel 5000, 18-50 év közötti munkaképes debreceni lakosnál. • Az obesitas rizikófaktorainak szűrése, az elhízott betegek rejtett morbiditásának feltárása. IME III. ÉVFOLYAM 9. SZÁM 2004. DECEMBER 19 MENEDZSMENT MINÔSÉGFEJLESZTÉS 2. ábra A klinikai audit főbb lépései • • • • • A kövér betegek táplálkozási szokásainak, életmódjának és pszichés állapotának felmérése. Felvilágosítást, diétás tanácsadást és mozgásterápiát tartalmazó komplex program alkalmazása és a program eredményességének mérése BMI a rizikótényezők szerint. A kiszűrt kövér betegek további vizsgálata, EBM alapú gondozása és terápiája. Tapasztalatok átadása a háziorvosoknak, gondozási protokoll kifejlesztése, a protokoll gyakorlati alkalmazásának követése. Elhízott betegek szakmai ellátásának értékelése és fejlesztése nemzeti színű klinikai audittal. A program keretében kiszűrt kövér betegek komplex gondozásban részesülnek, melynek részei: • orvosi kezelés, • életmódbeli és diétás tanácsadás, • rendszeres tornafoglalkozás, • pszichés vezetés. A komplex gondozás hatását minden betegnél 6 hónap múlva a fizikális és a laboratóriumi vizsgálatokkal ellenőrizzük. A program zárása 2006. március. 31. Várható eredmények: • A vizsgált populáción belül felmérhető a túlsúlyos és a kövér betegek aránya, a centrális és abdominális obesitas megoszlása, a zsírtömeg aránya, a hyperinsulinismus gyakorisága. • Kövérséggel járó rizikó tényezők szűrésével (hypertonia, diabetes mellitus, hypercholesterinaemia) időben felismerhető a különösen veszélyeztetett csoport. • Az időben történő felismeréssel és gondozással csökkenthető a kövér betegek morbiditása és mortalitása. • Eredmények alapján a gondozási program továbbfejleszthető. • Az interdiszciplináris állapot EBM alapú ellátás minőségének javítása. • Nemzeti szintű klinikai audit szervezéséhez szükséges tapasztalatok szerzése. ÖSSZEFOGLALÁS Az elhízás számos betegség kialakulása szempontjából rizikótényezőt jelent. Az elhízás gyakoriságának alakulása olyan vezető indikátornak tekinthető, amely jól jelzi az ország általános egészségi állapotát. Bár az elhízás könnyen diagnosztizálható a BMI és a derék-csípő arány meghatározásával, ez a két adat legtöbbször hiányzik az egészségügyi dokumentációból. A BMI és az abdominális elhízás meghatározása és a kezelésre, gondozásra vonatkozó ajánlásokat felhasználó belső vagy külső klinikai audit eredményesen javíthatja az elhízott betegek egészségügyi ellátását és az egészségügyi mutatók javulását. A Debrecenben indított program várhatóan olyan eredményekkel zárul, amely országos szintű, az elhízott betegek ellátását értékelő és javító klinikai audit-program tervezéséhez és megvalósításához nyújt segítséget. IRODALOMJEGYZÉK [1] National Audit Office: Clinical Audit of England, National Audit Office, Leeds,1995. [2] Dixon N.: Good Practice in Clinical Audit – A Summary of Selected Literature to Support Criteria for Clinical Audit. National Centre for Clinical Audit, London, 1996. [3] Dickinson, K., Edwards, J.: Clinical audit: failure or hidden success? Journal of Clinical Excellence, 1999, 1, 97–100. [4] Gillies, A.: Improving the Quality of patient Care, John Wiley, Chichester, 1997. 20 IME III. ÉVFOLYAM 9. SZÁM 2004. DECEMBER [5] Deming, W.: Out of the Crisis, MIT Center for Advanced Engineering Study, Cambridge, MA. 1986. [6] Crombie, I.K., Davies, H.T.O: Missing link in the audit cycle. Quality in Health Care, 1993, 2, 47-48. [7] Sheikh A., Pneumococcal Vaccination: a Practice Based Audit. Audit Trends 1998; 6: 93–5. [8] Johnson L., Hunt J., Burns C.: Clinical effectiveness works: a practical approach to the assessment of leg ulcers. Journal of Clinical Excellence 1999; 1: 59–63 MENEDZSMENT MINÔSÉGFEJLESZTÉS [18] House Committee on Small Business. Deception and Fraud in the Diet Industry: Hearing Before the Subcommittee on Regulation, Business Opportunities, and Energy, 101st Congress, 2nd Session. Washington, DC: Government Printing Office, 1990: 101-150. effects of urocortin, a CRF-related neu-ropeptide. Science. 1996;273:1561-1564. [19] Quesenberry CP Jr, Caan B, Jacobson A.: Obesity, health services use, and health care costs among members of a health maintenance organization. Arch. Intern. Med. 1998;158:466-472. [20] Zachwieja JJ: Exercise as treatment for obesity. Endocrinol. Metab. Clin. North. Am. 1996 Dec; 25(4):965-88 [21] St Jeor, S.T., Brunner, R.L., Harrington, M.E, és mtsai.: A classification system to evaluate weight maintainers, gainers, and losers. J. Am. Diet. Assoc, 1997, 97, 481488. [22] Cutter, G., Jeor St S.T., Brunner R, és mtsai: Methodological issues in weight cycling. Ann. Behav. Med, 1996, 18, 280-289 [23] Lean, M.E.: Sibutramine-a review of clinical efficacy. Int J. Obes. Relat. Metab. Disord. 1997, 21(Suppl I):5305366. [24] Hauptman, J., Lucas, C., Boldrin, M.N., et al.: Orlistat in the long-term treatment of obesity in primary care settings. Arch. Fam. Med, 2000, 9, 160-167. [25] Clinical Guidelines on the Identification, Evaluation, and Treatment of Overweight and Obesity in Adults. National Heart, Lung, and Blood Institute (NHLBI), Clinical Guidelines for Obesity, 1998. [9] Rudkin A, Heason C, Rowe D.: An audit of health monitoring in an adult population with profound learning disability. Journal of Clinical Excellence 1999; 1: 137–40. [10] James PA, Cowan TM, Graham RP, és mtsai: Using a clinical practice guideline to measure physician practice: translating a guideline for the management of heart failure. Journal of the American Board of Family Practice 1997; 10: 206–12. [11] Sheikh A.: Pneumococcal Vaccination: a Practice Based Audit. Audit Trends 1998; 6: 93–5. [12] Hadorn DC, Baker DW, Kamberg CJ, és mtsa: Phase II of the AHCPR-sponsored heart failure guideline: translating practice recommendations into review criteria. Joint Commission Journal on Quality Improvement 1996; 22: 265–76. [13] Bray GA., Pathophysiology of obesity. Am J Clin Nutr.1992; 55 (Suppl 2):488S-494S. [14] McGinnis JM, Foege WH.: Actual causes of death in the United States. JAMA. 1993, 270, 2207-2212. [15] Martin LF, Hunter SM, Lauve RM, O’Leary JP.: Severe obesity: expensive to society, frustrating to treat, but important to confront. South. Med. J. 1995;88:895-902. [16] Colditz GA.: Economic costs of obesity. Am. J. Clin. Nutr. 1992;55(Suppl 2):503S-507S. [17] Wolf AM, Colditz GA.: Current estimates of the economic cost of obesity in the United States. Obes. Res. 1998;6:97-106. A SZERZÔ BEMUTATÁSA Szakképesítések: szülészet-nőgyógyászat, gyermeknőgyógyászat, klinikai farmakológia, endokrinológia. A Népegészségügyi Iskola „Egészségügyi minőségbiztosítási és minőségfejlesztési szak” vezetője. Érdeklődési köre: klinikai hatékonyság és klinikai audit, szakmai kritériumok és standardok az ISO alapú minőségirányítási rendszerben. A kövér nők ellátásának minőségügyi és szakmai szempontjai. Dr. Gődény Sándor egyetemi docens Munkahelyek: Debreceni Egyetem, OEC Népegészségügyi Iskola, Debreceni Egyetem OEC, Szülészeti és Nőgyógyászati Klinika endokrin és obesitas szakrendelés. Diploma: általános orvos, DOTE, 1976 Tudományos fokozat: PhD, 1998 DOTE III. Egészségügyi Infokommunikációs Konferencia Hotel Stadion Budapest 2005. április 6-7. IME III. ÉVFOLYAM 9. SZÁM 2004. DECEMBER 21