A vizsgálat célja: A CURE vizsgálat során a clopidogrel kezelés az aszpirint (ASA) is magába foglaló standard terápia mellett alkalmazva 20%-kal csökkentette a myocardialis infarctus, a stroke és a cardiovascularis halálozás kockázatát az ST-eleváció nélküli akut koronária szindrómás betegek körében. A célunk ebben a tanulmányban a standard terápia mellett alkalmazott clopidogrel kezelés költség-hatékonyságának vizsgálata Magyarországon. Módszerek: A clopidogrel kezelés költség-hatékonyságának elemzéséhez egy hat egészségi állapotot meghatározó Markov modellt adaptáltunk, amely a betegeket a vascularis események és az utolsó eseményt követően eltelt idő hossza szerint sorolja az egyes állapotokba. A költséghatékonyság mércéjeként az egy megmentett életévre jutó költséget alkalmazzuk. A hatékonysági adatokat a CURE vizsgálat elemzéséből nyertük, míg a hosszú távú eredményességet korspecifikus eseményrátákon és halálozási rátákon alapuló epidemiológiai becsléssel határoztuk meg. Az elemzés során csak a közvetlen egészségügyi költségeket vettük figyelembe, és a költségeket, a cardiovascularis események költségét és az egészségügyi forrásfelhasználás költségeit is magyar adatok alapján számoltuk. A költség számítás éve 2004. Az elemzés a finanszírozó szempontjából készült, és az alkalmazott diszkontráta mind a költségek, mind az egészség-nyereség esetében 5-5%.A vizsgálat célja: A CURE vizsgálat során a clopidogrel kezelés az aszpirint (ASA) is magába foglaló standard terápia mellett alkalmazva 20%-kal csökkentette a myocardialis infarctus, a stroke és a cardiovascularis halálozás kockázatát az ST-eleváció nélküli akut koronária szindrómás betegek körében. A célunk ebben a tanulmányban a standard terápia mellett alkalmazott clopidogrel kezelés költség-hatékonyságának vizsgálata Magyarországon. Módszerek: A clopidogrel kezelés költség-hatékonyságának elemzéséhez egy hat egészségi állapotot meghatározó Markov modellt adaptáltunk, amely a betegeket a vascularis események és az utolsó eseményt követően eltelt idő hossza szerint sorolja az egyes állapotokba. A költséghatékonyság mércéjeként az egy megmentett életévre jutó költséget alkalmazzuk. A hatékonysági adatokat a CURE vizsgálat elemzéséből nyertük, míg a hosszú távú eredményességet korspecifikus eseményrátákon és halálozási rátákon alapuló epidemiológiai becsléssel határoztuk meg. Az elemzés során csak a közvetlen egészségügyi költségeket vettük figyelembe, és a költségeket, a cardiovascularis események költségét és az egészségügyi forrásfelhasználás költségeit is magyar adatok alapján számoltuk. A költség számítás éve 2004. Az elemzés a finanszírozó szempontjából készült, és az alkalmazott diszkontráta mind a költségek, mind az egészség-nyereség esetében 5-5%.A vizsgálat célja: A CURE vizsgálat során a clopidogrel kezelés az aszpirint (ASA) is magába foglaló standard terápia mellett alkalmazva 20%-kal csökkentette a myocardialis infarctus, a stroke és a cardiovascularis halálozás kockázatát az ST-eleváció nélküli akut koronária szindrómás betegek körében. A célunk ebben a tanulmányban a standard terápia mellett alkalmazott clopidogrel kezelés költség-hatékonyságának vizsgálata Magyarországon. Módszerek: A clopidogrel kezelés költség-hatékonyságának elemzéséhez egy hat egészségi állapotot meghatározó Markov modellt adaptáltunk, amely a betegeket a vascularis események és az utolsó eseményt követően eltelt idő hossza szerint sorolja az egyes állapotokba. A költséghatékonyság mércéjeként az egy megmentett életévre jutó költséget alkalmazzuk. A hatékonysági adatokat a CURE vizsgálat elemzéséből nyertük, míg a hosszú távú eredményességet korspecifikus eseményrátákon és halálozási rátákon alapuló epidemiológiai becsléssel határoztuk meg. Az elemzés során csak a közvetlen egészségügyi költségeket vettük figyelembe, és a költségeket, a cardiovascularis események költségét és az egészségügyi forrásfelhasználás költségeit is magyar adatok alapján számoltuk. A költség számítás éve 2004. Az elemzés a finanszírozó szempontjából készült, és az alkalmazott diszkontráta mind a költségek, mind az egészség-nyereség esetében 5-5%.Eredmények: A clopidogrel kezeléssel kiegészítve a standard (ASA-t is tartalmazó) terápiát 101 életévvel többet menthetünk meg 1000 betegre számítva, mintha a standard terápiát önmagában alkalmaznánk. Az inkrementális költség 154 433 forint volt betegenként, és az egy megmentett életévre jutó inkrementális költség-hatékonysági ráta 1 528 231 forint a standard terápián felül alkalmazott clopidogrel kezelés esetében a placebo-hoz képest. Az érzékenységi vizsgálat azt mutatta, hogy az eredmény érzékenyebb az alkalmazott diszkont ráta és túlélési adatok értékeire, míg kevésbé érzékeny a vascularis események ellátási költségeire. Következtetés: A clopidogrel kezelés költség-hatékony terápia az ASA-t is tartalmazó standard terápia mellett alkalmazva az ST-eleváció nélküli akut coronaria syndromában Magyarországon.
A regisztrálást követően fogja tudni megtekinteni a cikk tartalmát!
A megadott cikk nem elérhető!
Tisztelt Felhasználónk!
Az Ön által megtekinteni kívánt cikk nem elérhető a rendszerben!
A megadott cikk nem elérhető!
Tisztelt Felhasználónk!
Az Ön által megtekinteni kívánt cikk nem elérhető a rendszerben!
Sikeresen szavazott a cikkre!
Tisztelt Felhasználónk!
Köszönjük a szavazatát!
A szavazás nem sikerült!
Tisztelt Felhasználónk!
Ön már szavazott az adott cikkre!
Cikk megtekintése
Tisztelt Felhasználónk!
A cikk több nyelven is elérhető! Kérjük, adja meg, hogy melyik nyelven kívánja megtekinteni az adott cikket!
Cikk megtekintésének megerősítése!
Tisztelt Felhasználónk!
Az Ön által megtekintetni kívánt cikk tartalma fizetős szolgáltatás.
A megtekinteni kívánt cikket automatikusan hozzáadjuk a könyvespolcához!
A cikket bármikor elérheti a könyvespolcok menüpontról is!
EGÉSZSÉG-GAZDASÁGTAN PHARMAKOÖKONÓMIA A Clopidogrel költség-hatékonysági elemzése ST-eleváció nélküli Akut Koronária Szindrómában (ACS) Magyarországon Borsos Kinga, sanofi-aventis Zrt., Muszbek Noémi, UnitedBiosource Corp. A vizsgálat célja: A CURE vizsgálat során a clopidogrel kezelés az aszpirint (ASA) is magába foglaló standard terápia mellett alkalmazva 20%-kal csökkentette a myocardialis infarctus, a stroke és a cardiovascularis halálozás kockázatát az ST-eleváció nélküli akut koronária szindrómás betegek körében. A célunk ebben a tanulmányban a standard terápia mellett alkalmazott clopidogrel kezelés költség-hatékonyságának vizsgálata Magyarországon. Módszerek: A clopidogrel kezelés költség-hatékonyságának elemzéséhez egy hat egészségi állapotot meghatározó Markov modellt adaptáltunk, amely a betegeket a vascularis események és az utolsó eseményt követően eltelt idő hossza szerint sorolja az egyes állapotokba. A költséghatékonyság mércéjeként az egy megmentett életévre jutó költséget alkalmazzuk. A hatékonysági adatokat a CURE vizsgálat elemzéséből nyertük, míg a hosszú távú eredményességet korspecifikus eseményrátákon és halálozási rátákon alapuló epidemiológiai becsléssel határoztuk meg. Az elemzés során csak a közvetlen egészségügyi költségeket vettük figyelembe, és a költségeket, a cardiovascularis események költségét és az egészségügyi forrásfelhasználás költségeit is magyar adatok alapján számoltuk. A költség számítás éve 2004. Az elemzés a finanszírozó szempontjából készült, és az alkalmazott diszkontráta mind a költségek, mind az egészség-nyereség esetében 5-5%. Eredmények: A clopidogrel kezeléssel kiegészítve a standard (ASA-t is tartalmazó) terápiát 101 életévvel többet menthetünk meg 1000 betegre számítva, mintha a standard terápiát önmagában alkalmaznánk. Az inkrementális költség 154 433 forint volt betegenként, és az egy megmentett életévre jutó inkrementális költség-hatékonysági ráta 1 528 231 forint a standard terápián felül alkalmazott clopidogrel kezelés esetében a placebo-hoz képest. Az érzékenységi vizsgálat azt mutatta, hogy az eredmény érzékenyebb az alkalmazott diszkont ráta és túlélési adatok értékeire, míg kevésbé érzékeny a vascularis események ellátási költségeire. Következtetés: A clopidogrel kezelés költség-hatékony terápia az ASA-t is tartalmazó standard terápia mellett alkalmazva az ST-eleváció nélküli akut coronaria syndromában Magyarországon. BEVEZETÉS Magyarországon az atheroscleroticus betegségek komoly egészségügyi terhet és a betegség költséges kezelésének köszönhetően egyben jelentős egészség-gazdaság- 36 IME V. ÉVFOLYAM 8. SZÁM 2006. OKTÓBER tani problémát is jelentenek. A cardiovascularis megbetegedések vezető halálokként, az összes haláleset 51%-áért felelősek, melyet 42%-ban az ischaemiás szívbetegségek, és 27%-ban a cerebrovascularis betegségek okoznak [1]. 2000-ben cardiovascularis megbetegedésekben 69 000, ischaemiás szívbetegségben 29 799, cerebrovascularis betegségben pedig 11 312 beteg hunyt el. A morbiditási adatokat tekintve pedig 2001-ben mintegy 70 000 beteg került kórházba cerebrovascularis betegségek következtében [2, 3] míg másik 18 000 beteget ápoltak kórházban ischaemiás szívbetegséggel [6]. Az atherothrombosis által kiváltott ST-eleváció nélküli akut coronaria szindrómában (ACS), vagyis az instabil anginás valamint az ST-eleváció nélküli myocardialis infarctusos betegek esetében az aszpirin (ASA) hatása már ismert az újabb cardiovascularis események, mint a cardiovascularis halálozás, a stroke (IS) vagy az újabb myocardialis infarctus (MI) előfordulási kockázatának csökkentésében, ugyanakkor ezeknél a betegeknél még így is nagyon magas az újabb cardiovascularis események előfordulásának a rizikója. A kockázat azonban jelentősen tovább csökkenthető a thrombocyta aggregáció gátló clopidogrel használatával. A CURE vizsgálat [4] kimutatta, hogy az ST-eleváció nélküli akut coronaria szindrómában szenvedő betegek (instabil angina vagy ST-eleváció nélküli myocardialis infarctus) esetében a clopidogrel kezelés (az ASA-t is tartalmazó standard terápia mellett alkalmazva) hatásosabban csökkentette az elsődleges végpontok (cardiovascularis halálozás, myocardialis infarctus és stroke) kockázatát, mint az önmagában alkalmazott standard terápia (1. táblázat). A klinikai vizsgálat eredménye szerint az elért relatív rizikócsökkenés az elsődleges végpontokban 20%, amely statisztikailag magasan szignifikáns és klinikailag igen jelentős volt, míg a másodlagos végpontokban is (elsődleges végpontok vagy refrakter angina) is szignifikáns volt az eltérés a clopidogrel javára. 1. táblázat A cardiovascularis események előfordulása a CURE vizsgálatban a két kezelési ágon (az összes eseményt figyelembe véve) Mindemellett azonban, ahogy egy új terápia bevezetésekor, vagy egy régi kezelés új indikációban való alkalmazásakor mindig, a clopidogrel kezelés ST-eleváció nélküli akut co- Az Egészség-gazdaságtan rovat támogatója: EGÉSZSÉG-GAZDASÁGTAN PHARMAKOÖKONÓMIA ronaria szindrómában való alkalmazásának esetében is felmerül a kérdés, hogy a klinikai hatásosság terén bizonyított előnyei lefordíthatóak-e egészség-gazdaságtani nyereségre. Az egészség-gazdaságtani vizsgálatok eredményei segítik az egészségügyi döntéshozókat a mérlegelésben, hogy az adott terápia befogadásra kerülhet-e, és ha igen, akkor a betegek milyen széles körére válhat támogathatóvá a korlátos forrásokkal rendelkező finanszírozó szempontjából. Ehhez nehéz, és sok szempontot figyelembe vevő döntéshez a napjainkban leginkább elfogadott, a klinikai vizsgálatok eredményeinek felhasználása mellett a hosszú távú költségeket és hatásosságot is modellező költség-hatékonysági elemzések nyújthatnak nagy segítséget. Ezek már olyan általánosan elfogadott mércével mérik a különböző terápiák költség-hatékonyságát, mint az egy megmentett életévre vagy az egy plusz egészséges életévre (QALY) jutó költség, melyek már könnyebben összehasonlíthatóvá teszik a versengő alternatív terápiákat. és ezáltal jelentősen megkönnyíthetik a döntéshozók dolgát. Ebben az elemzésben a standard (ASA-t is tartalmazó) kezelés mellett alkalmazott clopidogrel terápia hosszú távú költség-hatékonyságát vizsgáljuk az ST-eleváció nélküli akut coronaria szindrómás betegek körében Magyarországon. idő hossza szerint sorolja az egyes állapotokba. A modellben az ACS betegek a kiinduló kockázati állapotból (amelyben egy éven keresztül kapnak clopidogrelt) ciklusonként változó átmeneti valószínűségek mellett myocardialis infarctust (MI), stroke-ot (IS) kaphatnak, meghalhatnak, vagy maradhatnak továbbra is a kiinduló állapotban. MI vagy IS esetén az MI-t, illetve az IS-t követő (második és) további évek állapotába kerülnek, vagy meghalnak az évek során. Halálozás esetén kilépnek a modellből. (A betegek lehetséges útjait a modellben az 1. ábra mutatja.) A szimuláció során az egyes állapotok között a beteg csak előre léphet (kiinduló kockázati állapot, a bekövetkezett esemény (MI vagy IS) első éve, a eseményt követő második és további évek, majd a halál), ami egyben azt is jelenti, hogy a modellben egy betegnél így csak egy esemény következhet be, és nem vesszük így számításba például egy újabb MI, vagy éppen az MI-t követő esetleges IS bekövetkezésének lehetőségét sem, ami a költségek jelentős alulbecsléséhez vezethet. MÓDSZEREK A modell felépítése A clopidogrel kezelés költség-hatékonyságának elemzéséhez egy – a CURE vizsgálat eredményeinek felhasználására és a vizsgált betegség alakulásának leírására alkalmas – Markov modellt használtunk. A Markov modell széles körben elfogadott és gyakran használt eszköz a krónikus betegségek hosszú távú hatásainak elemzésére az egészség-gazdaságtani vizsgálatokban, és különösen akkor indokolt, amikor – mint ez esetben is – nem állnak rendelkezésre hosszú távú klinikai és költség adatok [5]. A modell használatának segítségével ugyanis szimulálni tudjuk a betegség progresszióját, és elemezni tudjuk az összes releváns költséget és eseményt, ami lehetővé teszi az adott terápia hosszú távú klinikai előnyeinek bemutatását, valamint ezek költségvonzatait egészség-gazdaságtani oldalról is magyarországi körülmények között [6]. A Markov modellben a vizsgált betegséget leíró különböző egészségi állapotokat határozunk meg, amelyekhez költségeket és egészségnyereséget kapcsolunk. A betegség progresszióját vagy megjelenését az egyes egészségi állapotok közötti (klinikailag is értelmezhető) időciklusonként történő átmenetek jelentik. Az egyik egészségi állapotból a másikba való átlépés (vagy az abban való maradás) valószínűségét az adott állapotokhoz rendelt átmeneti valószínűségek fejezik ki, melyek időben, a különböző ciklusokban és a betegek jellemzőinek megfelelően változhatnak. A CURE vizsgálat hosszú távú költség-hatékonyságának modellezéséhez egy hat egészségi állapotot meghatározó Markov modellt használtunk, amely a betegeket a vascularis események és az utolsó eseményt követően eltelt Az Egészség-gazdaságtan rovat támogatója: 1. ábra Az elemzéshez használt Markov modell ábrája A modellben a szimulációs csoport a CURE populáció kiinduló jellemzőinek megfelelő állapotból (a kockázati csoportból) indul, majd a betegek a betegségük progressziójának megfelelően vagy maradnak ebben az állapotban, vagy továbblépnek egy következő állapotba. Az ábra a lehetséges összes betegutat megmutatja a modellben. A modell a CURE populáció jellemzőinek megfelelő 1000 beteg útját modellezi, és addig fut, amíg az összes beteg el nem éri a terminális, vagyis a halál állapotot. Ez legkésőbb a betegek 110 éves korában bekövetkezik, de természetesen a modellezett betegek legnagyobb többsége ennél sokkal korábban meghal a szimuláció során. Klinikai adatok (Átmeneti valószínűségek) Az ASA-t is tartalmazó standard terápia mellett alkalmazott clopidogrel kezelés rizikó csökkentő hatását a CURE vizsgálatból vettük, melynek során a vizsgált események bekövetkezésének relatív kockázata 0,8 volt. Ezt az intervenciós hatást természetesen csak az első évre alkalmaztuk. IME V. ÉVFOLYAM 8. SZÁM 2006. OKTÓBER 37 EGÉSZSÉG-GAZDASÁGTAN PHARMAKOÖKONÓMIA A placebo ágban – ahol a standard terápia mellett a betegek clopidogrel helyett placebo-t kaptak – bekövetkezett események abszolút számának a meghatározásához ugyanakkor a CURE vizsgálat során ebben a csoportban megfigyelt abszolút számértékek helyett az akut coronaria szindrómás betegekre jellemző, valós életből vett mortalitási és morbiditási adatokat alkalmaztunk. Ez a választás már csak azért is kézenfekvő volt, mivel a CURE vizsgálat adatai csak egy évre vonatkoznak és nem alkalmazhatóak így a szimuláció további részére. Emellett a valós életből vett mortalitási és esemény adatok felhasználásával jobb képet kaphatunk az adott betegcsoportról, mint a klinikai vizsgálatok kontrolált körülményei során megfigyelt eseményráták alapján. Az adott beteg populációra vonatkozó adatok forrásául Európában két svéd adatbázis bizonyult a legalkalmasabbnak, a svéd kórházi elbocsátásokat rögzítő nyilvántartás [7] és a svéd haláloki nyilvántartás [8]. Ennek három oka van. Egyrészt mindkét adatbázis kötelező, a teljes svéd társadalomra vonatkozik, valamint a betegek demográfiai adataira és betegségeik diagnózisára, kezelésére, illetve a halál okaira és körülményeire vonatkozó adatok viszonylag széles körére kiterjedő adatszolgáltatáson alapul. Másrészt a két fenti svéd adatbázisban lévő adatok más európai országokban, köztük Magyarországon is csak részben megtalálhatóak és többnyire nehezen hozzáférhetőek. Emellett alkalmasabbnak is bizonyultak az Európai Unió legtöbb országában az ACS betegek és betegségük progressziójának leírására, mint például az Egyesült Államokban elvégzett hasonló elemzésben [9] használt – és az egészség-gazdaságtani irodalomban jól ismert – Framingham Heart Study és a Saskatchewan adatbázis adatai. A mortalitás és a vizsgált események kockázatát tehát mind az esemény bekövetkezését megelőző, mind az azt követő időszakokra a két svéd adatbázisból nyert adatok alapján számítottuk. A számítások részletei és az eredmények megtalálhatóak egy korábbi publikációban, ezért itt külön már nem részletezzük azokat [10]. Költségek Az elemzés finanszírozói (OEP) szempontból készült, ezért csak a közvetlen egészségügyi költségeket vettük figyelembe. A társadalmi nézőpontból legalább olyan fontos közvetett költségekkel ez esetben nem számoltunk, noha a más európai országokban készített elemzések tanúsága szerint ezek figyelembe vételével még sokkal kedvezőbb költség-hatékonysági eredményeket valószínűsíthetünk a clopidogrel CURE indikációját tekintve. (Svédországban például a clopidogrel terápia alkalmazása a CURE indikációban nem csak költség-hatékony, hanem a közvetett költségek figyelembevétele mellett költség-megtakarító alternatívának, vagyis domináns stratégiának bizonyult a placebo+standard terápiával szemben!) [13] Minden, az elemzésben felhasznált költségadat a magyar adottságokat tükrözi, az egészségügyi költségek alapját a térítési díjak képezik, a költségszámítás éve pedig 2004. 38 IME V. ÉVFOLYAM 8. SZÁM 2006. OKTÓBER Az eredményt a ASA monoterápiához képest az adott terápiával, a standard, ASA-t is tartalmazó kezelés mellett alkalmazott clopidogrel alkalmazásával egy megmentett plusz életévre jutó költséggel, vagyis „költség/megmentett életév”-ben fejezzük ki . Az eredmény tehát azt mutatja, hogy ha a standard terápiát (amely tartalmaz ASA-t is) kiegészítjük a clopidogrel kezeléssel, akkor mennyibe kerül egy így megmentett életév. (A „költség/megmentett életév” általánosan elfogadott és széles körben elterjedt mértékegység az életmentő terápiák költség-hatékonyságának kifejezésére.) A betegellátási adatok adaptációja A myocardialis infarctus és a stroke magyarországi kezelésére vonatkozó betegellátási és egészségügyi forrásfelhasználásra vonatkozó adaptációt az OEP adatai segítségével végeztük, egy korábban publikált, szintén az OEP adatbázis felhasználásával végzett „TAJ” (Társadalombiztosítási Azonosító Jel) követéses elemzés eredményei alapján [11]. A számításokhoz a 2004-ben érvényes 126 000 Ft per HBCs súlyszámot és 1,26 Ft per járóbeteg pontszámot használtuk. Minthogy ebben az évben többször is változtak a térítési díjak forint értékei, az érzékenységi vizsgálatban megvizsgáltuk ezeknek a változtatásoknak a hatását is. A betegellátás olyan formáira, amelyekhez nem tudtunk hivatalos költségadatot rendelni (mint a mentőszállítás vagy a háziorvosi ellátás), a konzervatív megközelítést alkalmazva nem vettünk figyelembe semmilyen költséget, mert nem akartunk becslésekre támaszkodni, habár ezzel alulbecsültük a clopidrogel terápiával megtakarított költségeket. Diszkontálás A diszkontálás a hosszú távú egészség-gazdaságtani elemzésekben általánosan alkalmazott, és a készítésükre vonatkozó irányelvekben rendszerint kötelezően előírt módszer arra, hogy az egy éven túl jelentkező költségeket és hasznokat jelenértékre számítsuk, vagyis figyelembe vegyük, hogy a jövőben jelentkező költségeknek és nyereségeknek nincs akkora értékük, mintha azok azonnal jelentkeznének. Ebben az elemzésben alap esetben a magyar irányelvben [12] előírt 5%-os diszkontrátát alkalmaztuk mind a költségekre, mind az egészségnyereségre, azonban az érzékenységi vizsgálatban kiszámítottuk az eredményeket más, a különféle nemzetközi vizsgálatokban gyakran használt diszkontrátákkal is. Érzékenységi vizsgálat Az érzékenységi vizsgálatban a bizonytalan, vagy időben nem állandó paraméterek változásának hatását vizsgáltuk az eredmények alakulására. A legfontosabb paraméterek, amelyekre elvégeztük a vizsgálatot – és amelyek eredményeit grafikusan is, a jelentőségüket jól mutató tornádó diagramon is ábrázoltuk – a túlélés, a kezdeti kórházi kezelés során elért megtakarítások, valamint az MI és IS kezelésének egy éven Az Egészség-gazdaságtan rovat támogatója: EGÉSZSÉG-GAZDASÁGTAN PHARMAKOÖKONÓMIA Nagy számításai szerint a dialízis költség-hatékonysági értéke 1997-ben közel 3,8 millió forint, a transzplantációé pedig 2,7 millió forint volt megmentett életévenként [13]. A clopidogrel CURE indikációban való alkalmazására kapott eredményeink tehát, mint látható, messze alatta maradnak a fenti értékeknek. 2. ábra Az érzékenységi vizsgálat eredményei (tornádó diagramon ábrázolva) belül, és azon túl jelentkező költségei (2. ábra). Az érzékenységi vizsgálatban a paraméterek értékét egyedileg +/– 10%kal megváltoztattuk és kiszámoltuk, hogy ez milyen mértékben van hatással az eredményre. Emellett vizsgáltuk a diszkontráták alapesettől (5-5%) eltérő megválasztásának hatását is az eredményre, 0% és 6% között változtatva az értéküket. Érzékenységi vizsgálat Az érzékenységi vizsgálatban több, a modellezés során használt bizonytalan paraméter tesztelését is elvégeztük. Elsőként a költségekre és az egészségnyereségre alkalmazott diszkontráták megváltoztatásának hatását vizsgáltuk az eredményre, a magyar előírásoknak megfelelő 5-5%-os értékeket 0 és 6% között változtatva. Az eredmények így 1 022 014 Ft és 1 638 689 Ft között mozogtak (2. táblázat). EREDMÉNYEK Várható élettartam A cardiovascularis eseményeknek a clopidogrel ágon megfigyelt alacsonyabb előfordulási aránya lefordítható életév nyereségre. A modell által előrevetített túlélés 8,46 év (diszkontálás nélkül 12,07 év) a kontroll ágon, míg 8,56 év (diszkontálás nélkül 12,22 év) a clopidogrel ágon. Ez azt jelenti, hogy 1000 beteg clopidogrel kezelésével (a standard terápia mellett) 100 életévet menthetünk meg (5%-os diszkontrátával számolva) az önmagában alkalmazott standard terápia alkalmazásához képest. Az összköltség A clopidogrel csoportban az összköltség, amely esetünkben kizárólag a közvetlen egészségügyi költségeket jelenti (vagyis a kórházi kezelés, a gyógyszeres kezelés és a járóbeteg ellátás költségeit), 372 983 Ft, míg a placebo csoportban 218 551 Ft volt betegenként; vagyis 154 433 Ft/beteg a clopidogrel kezelés többletköltsége a placebo-hoz képest. A különbség két fő tényező összeadódásából származik. A clopidogrel csoportban a nagyobb számban elkerült MI és IS eseményeknek és az azokból következő beavatkozások alacsonyabb számának köszönhetően az akut költségek alacsonyabbak voltak, míg a gyógyszerköltség megnövelte az összköltséget. Az egy megmentett életévre jutó inkrementális költséghatékonysági ráta magyarországi adottságokra számítva a clopidogrel kezelés esetében 1 528 231 Ft, ami mindenképpen költség-hatékony eredménynek tekinthető. Bár Magyarországon nincs hivatalos elfogadási küszöb a gyógyszeres terápiák költség-hatékonysági eredményeire, mégis támpontul szolgálhat az összehasonlításhoz két publikált magyar költséghatékonysági eredmény. Kaló, Járay és Az Egészség-gazdaságtan rovat támogatója: 2. táblázat Az egy megmentett életévre jutó költség, különböző diszkontráták mellett Magyarázat a 2. táblázathoz: Az érzékenységi vizsgálat során a költségekre és az életév nyereségre különböző diszkont ráta értékeket alkalmazva szimuláltuk az eredményt. (Magyarországon az irányelv az 5-5%-os diszkont rátát írja elő az alapelemzéshez.) Emellett érzékenységi vizsgálatot végeztünk a modellben használt minden fontos változóra úgy, hogy az alapelemzésben használt értékeket +/– 10%-kal megváltoztattuk. A modell leginkább a túlélési adatokra (melyeket a két svéd adatbázis alapján számoltunk) és a diszkontrátákra (a magyar irányelvben meghatározott érték) volt érzékeny, míg legkevésbé az MI és IS ellátási költségeinek és a kezdeti kórházi kezelés során jelentkező megtakarítások összegének változtatása befolyásolta az eredményt (2. ábra). A clopidogrel CURE indikációban való alkalmazására kapott eredményeink még az érzékenységi vizsgálatban ellenőrzött szélsőséges feltételezések mellett is messze alatta maradnak az irodalomban leírt értékeknek. MEGBESZÉLÉS Az ST-eleváció nélküli akut coronaria szindrómás betegek körében az eddig rutinszerűen alkalmazott ASA-ra alapuló terápiák alkalmazása mellett még mindig igen magas maradt az ischaemiás események kockázata, és mivel ezek a megbetegedések különösen nagy terhet rónak az egészségügyre, minden olyan beavatkozás, gyógyszeres kezelés, amely csökkenti ezen események előfordulásának valószínűségét, nagy hatást gyakorol mind klinikai, mind költség oldalról ebben a betegcsoportban. IME V. ÉVFOLYAM 8. SZÁM 2006. OKTÓBER 39 EGÉSZSÉG-GAZDASÁGTAN PHARMAKOÖKONÓMIA A CURE vizsgálat eredményeit felhasználó Markov modell elemzése is alátámasztja ezt a tényt. Az ST-eleváció nélküli akut coronaria szindrómás – az említett klinikai vizsgálatban megfigyelt instabil anginás és ST-eleváció nélküli myocardialis infarctusos – betegek körében a clopidogrel kezelés hatásaként jelentkező kevesebb ischaemiás esemény előfordulása jelentősen javítja a betegek életkilátásait, és ez a klinikai előny elfogadható költségek mellett elérhető. Az érzékenységi vizsgálat eredményei szerint – melyben azokat a modellben használt bizonytalan paramétereket teszteltük, melyek hatást gyakorolhatnak erre az eredményre – a modellezés során alkalmazott feltételezések jelentősebb megváltoztatása sem befolyásolta nagymértékben az eredményeinket, ezért joggal feltételezhető, hogy a valós életben is visszaigazolódnak majd a klinikai vizsgálat és az arra alapozó modellünk eredményei. Az általában rövidebb időszakot lefedő klinikai vizsgálatok eredményeit felhasználó, és azokat hosszabb távra kiterjeszteni kívánó modellezés azonban szükségszerűen együtt jár bizonyos kompromisszumokkal, ugyanakkor ezeknek a korlátozásoknak az ismeretében jól értékelhetőek az eredmények. A mi modellünk esetében az egyik ilyen tényező az, hogy nem veszi figyelembe azt a lehetőséget, hogy egy beteg esetében több és különböző ischaemiás esemény is előfordulhat, amivel bizonyos mértékig alulbecsüljük a betegellátási költségeket. Azonban amennyiben ezeket is figyelembe vettük volna, a clopidogrel még költséghatékonyabb lenne. A másik megszorítás az, hogy bár a CURE vizsgálat adatait csak a clopidogrel csoport esetében és csak az első évre alkalmaztuk, és a másik, a kontroll ágon kezdettől fogva a valós életből vett adatokat alkalmaztunk (hogy az jobban visszatükrözze a hétköznapi klinikai gyakorlatban megfigyelhető és várható morbiditási és mortalitási jellemzőket), amelyek nem magyar, hanem svéd adatbázisokon alapulnak. Ennek oka, hogy sajnos Magyarországon, ahogyan sok más országban sem állnak rendelkezésre ilyen jellegű adatok, és ahogyan az európai országok legnagyobb többségére, a magyarországi adottságokra is a két svéd adatbázisból nyerhető adatok bizonyultak a leginkább alkalmazhatónak a túlélési adatok meghatározására. Mindemellett nem valószínű, hogy ha az elemzést magyar adatokkal is el tudnánk végezni – amit azok ismeretében mindenképpen érdemes lenne megtenni – az olyan mértékben befolyásolná az eredményeket, hogy az átlépné például a dialízishez viszonyított költség-hatékonysági küszöböt. Az elemzésünk mindemellett egy éves clopidogrel kezelés élethosszig tartó hatásait vizsgálja, és hosszabb távú adatok híján nem ad információt az ACS betegek hosszabb ideig tartó clopidogrel kezelésének klinikai és költség hatásairól. Összefoglalva, a CURE vizsgálat eredményeit felhasználó és a magyarországi adottságokon alapuló egészséggazdaságtani elemzésünk azt mutatta, hogy a clopidogrel terápia alkalmazása az ASA-t is tartalmazó standard terápia kiegészítéseként költség-hatékony választás az ischaemiás események prevenciójában az instabil anginás és ST-eleváció nélküli myocardiális infarctusos betegek esetében. A cikkhez tartozó irodalomjegyzék a www.imeonline.hu honlapon olvasható. A SZERZÔK BEMUTATÁSA 40 Borsos Kinga Egészségügyi közgazdász. A Magyar Egészség-gazdaságtani Társaság alapító tagja. Végzettségei: 1999. Semmelweis Egyetem, Gyógyszerésztudományi Kar, 2000. Sorbonne, Egészség-gazdaságtan (DESS). 2001 Budapesti Műszaki és Gazdaságtudományi Egyetem, MBA. 2000-től sanofiaventis egészségügyi közgazdásza, Egészségügyi Technológia Értékelések vezető elemzője. Oktatói munka. Semmelweis Egyetem, Debreceni Egyetem, ELTE. Muszbek Noémi Egészségügyi közgazdász. A Magyar Egészség-gazdaságtani Társaság alapító tagja. 1999. Budapesti Közgazdaságtudományi és Államigazgatási Egyetem, közszolgálat szakirány. 2000. University of York, MSc in Health Economics. 2001. Pénzügyminisztérium, Társadalmi Közkiadások Főosztálya, 2001-2005. között az Astra Zeneca Kft.-nél dolgozott. Jelenleg a United Biosource Corporation munkatársa. Oktatói munka: Népegészségügyi Iskola (Debreceni Egyetem), ELTE, BKÁE IME V. ÉVFOLYAM 8. SZÁM 2006. OKTÓBER Az Egészség-gazdaságtan rovat támogatója:
