Intézmények:Pécsi Tudományegyetem Radiológiai Klinika, IME Szerkesztőség
Évfolyam: V. évfolyam
Lapszám:2006. / Különszám
Hónap:Különszám
Oldal:17-19
Terjedelem:3
Rovat:KÉPALKOTÓ DIAGNOSZTIKA
Alrovat:KUTATÁS - FEJLESZTÉS
Különszám: V./Képalkotó különszám
Absztrakt:
A technika alkalmazásának további legfőbb indikációja az ultrahanggal nem, vagy alig látható, de az egyéb képalkotó módszerekkel kimutatott elváltozások azonosítása diagnosztikus céllal, továbbá a valós idejű kontrasztanyagos ultrahangvizsgálatok által nyújtott előnyök ötvözése az egyéb képalkotó módszerekével.
A regisztrálást követően fogja tudni megtekinteni a cikk tartalmát!
A megadott cikk nem elérhető!
Tisztelt Felhasználónk!
Az Ön által megtekinteni kívánt cikk nem elérhető a rendszerben!
A megadott cikk nem elérhető!
Tisztelt Felhasználónk!
Az Ön által megtekinteni kívánt cikk nem elérhető a rendszerben!
Sikeresen szavazott a cikkre!
Tisztelt Felhasználónk!
Köszönjük a szavazatát!
A szavazás nem sikerült!
Tisztelt Felhasználónk!
Ön már szavazott az adott cikkre!
Cikk megtekintése
Tisztelt Felhasználónk!
A cikk több nyelven is elérhető! Kérjük, adja meg, hogy melyik nyelven kívánja megtekinteni az adott cikket!
Cikk megtekintésének megerősítése!
Tisztelt Felhasználónk!
Az Ön által megtekintetni kívánt cikk tartalma fizetős szolgáltatás.
A megtekinteni kívánt cikket automatikusan hozzáadjuk a könyvespolcához!
A cikket bármikor elérheti a könyvespolcok menüpontról is!
KÉPALKOTÓ KLINIKAI ÚJDONSÁG Professzionális ultrahang navigáció az intervenciós radiológiában Dr. Harmat Zoltán, Dr. Battyány István, Pécsi Tudományegyetem, Radiológiai Klinika A radiológiai diagnosztika és az intervenciós radiológiai beavatkozások tervezése, végrehajtása során régóta kedvelt, alkalmazott képalkotó módszer az ultrahang. Köztudottan egyszerűen alkalmazható, gyors, olcsó, ionizáló sugárzástól mentes képalkotásról van szó, mely a mai technikai háttérrel rendelkezve eléri a CT és meghaladja az MRI berendezések térbeli felbontását. Számos esetben mégis nehézség adódik abból, hogy egy, az egyéb képalkotó modalitások által kimutatott elváltozás nehezen, vagy csak alig azonosítható ultrahanggal (korai isoechogén elváltozások). A virtuális navigációs rendszer ötvözi a különböző képalkotó technikák előnyös tulajdonságait. Ezen technika alkalmazásával ultrahang vizsgálat során pontosan azonosítható a CT/MR/PET-CT felvételeken látott kórosnak vélt terület, majd – amennyiben szükséges – ultrahang vezérelt intervenciós radiológiai beavatkozás végezhető a hagyományos módon, mely kihasználja (magába foglalja) a CT és MRI vezérlés adta előnyöket is. A technika alkalmazásának további legfőbb indikációja az ultrahanggal nem, vagy alig látható, de az egyéb képalkotó módszerekkel kimutatott elváltozások azonosítása diagnosztikus céllal, továbbá a valós idejű kontrasztanyagos ultrahangvizsgálatok által nyújtott előnyök ötvözése az egyéb képalkotó módszerekével. így a diagnosztikus megítélés nagymértékben függ a vizsgáló személy tapasztalatától, a beteg testi sajátosságaitól (elhízás, bélgázosság, friss műtét, trauma utáni állapot, stb.). A CT/MR tekintetében előny, hogy a beteg alkati sajátosságai, a beteg aktuális állapota érdemben nem rontja a képminőséget, a standard beállítások, vizsgálati síkok csaknem minden esetben alkalmazhatók, így a vizsgálat rekonstruálható, a kapott képek könnyen interpretálhatók. Hátrány, hogy statikus vizsgálatokról van szó (hasi intraperitonealis szervek esetén, real time nem követhető a légzési mozgásból származó elmozdulás), viszonylag drága, a CT esetében pedig ionizáló sugárzás felhasználásával történik a képalkotás. A virtuális navigációs rendszer ezen képalkotó technikák előnyeit próbálja kiaknázni és összesíteni oly módon, hogy azok egy ultrahang vizsgálat során alkalmazhatók legyenek. A betegről készült CT, MRI, PET-CT vizsgálatok képanyaga megfelelő azonosítás, illesztés után az ultrahang vizsgálat képeivel fuzionálható, így az alapvetően statikus, metszeti képalkotó technikák által szolgáltatott képek valós időben, a tér bármely kívánt síkjában rekonstruálva jeleníthetők meg (1. ábra). BEVEZETÉS Az ultrahang diagnosztika az orvosi képalkotó módszerek egyik legdinamikusabban fejlődő területe. Így van ez annak ellenére is, hogy a manapság szintén dinamikusan fejlődő computer tomográfia (CT), mágneses rezonancia (MR), a nukleáris medicina kombinált képalkotó módszerei (PET CT, SPECT CT) által nyújtott szolgáltatásokra egyre kifejezettebb az igény a klinikusok körében. Nem lehet eléggé hangsúlyozni, hogy a mai modern ultrahang készülékek által nyújtott lehetőségek egy tapasztalt radiológus kezében, számos esetben gyorsabban, biztosabban és nem utolsó sorban olcsóbban vezethetnek megfelelő diagnózishoz, mint a fent említett technikák. Különösen igaz ez az intervenciós radiológia területén, ahol a különböző diagnosztikus és terápiás beavatkozásokat ultrahang által vezérelve lényegesen egyszerűbben, ionizáló sugárzás nélkül lehet elvégezni. Összehasonlítva az ultrahang és a CT/MR technikák előnyeit és hátrányait az is az ultrahang javára írható, hogy valós időben, egyszerűen ismételhető módon lehet a vizsgálatokat elvégezni. Hátrányként említendő, hogy a képalkotás, 1. ábra A virtuális navigáció során látható real-time ultrahang és rekonstruált CT kép A TECHNIKAI HÁTTÉR Természetesen egy ilyen rendszer több olyan kritériumnak kell, hogy megfeleljen, melyek a mindennapi, egyszerű használhatóságot biztosítják. Nem szabad, hogy a technika túl bonyolulttá váljon, az alkalmazhatóság a rutin betegellátás rovására menjen. Ellenkezőleg, a cél éppen az, hogy egyszerűen, gyorsan megtanulhatóan aknázzuk ki az új technikákban rejlő előnyöket. Több ultrahang cég rendelkezik hasonló technikai megoldással, klinikánkon az ultrahangos navigációban élenjáró ESAOTE cég által kifejlesztett vir- IME V. ÉVFOLYAM KÉPALKOTÓ DIAGNOSZTIKAI KÜLÖNSZÁM 2006. SZEPTEMBER 17 KÉPALKOTÓ KLINIKAI ÚJDONSÁG tuális navigációs rendszert használjuk, amely az ESAOTE MyLAB 70 XVision ultrahang készülékbe integrált. Az új technika olyan képalkotó módszert ad a kezünkbe, melynek előnyeit leginkább az intervenciós radiológia területén hasznosíthatjuk. A rendszer alaphelyzetben egy digitális, csúcskategóriás ultrahang berendezésként működik. A navigációs program elindítása lehetőséget ad arra, hogy egy betegről készült CT/MR/PET CT vizsgálat DICOM formátumú képanyagát az ultrahang készülékbe importáljuk, azokat megtekintsük, és néhány utólagos képmanipulációt elvégezzünk. Ezen képekből az aktuálisan leginformatívabb „szelet” kiválasztása után, az ennek megfelelő, ultrahang metszetet kell – a már valós idejű ultrahanggal – beállítani és (a választott regisztrációs módszertől függően) az identikus képpontok megfeleltetését a monitoron elvégezni. A készülék az UH és a CT/MR képet egymás mellett, sőt egymásra vetítve is megjeleníti a lehető legpontosabb illesztés elérése érdekében, melyet követően az ultrahangos vizsgálófej mozgatásával a képek már real time rekonstruálódnak. Így az UH vizsgálat során a betegről korábban készült CT/MR vizsgálat képeinek identikus síkú megjelenítését is láthatjuk valós időben, a transzducer által meghatározott bármely síkban (2. ábra). megfelelő sorrendben a markerekhez érinteni a pontos illesztéshez. Belső (anatómiai) markerek Amennyiben a CT/MR vizsgálat más intézetben történt vagy azok elvégzésekor még nem gondoltunk a későbbi esetleges navigációra és külső markerekkel nem rendelkezünk, ún. anatómiai illesztési pontokat kell alkalmaznunk. Ezen regisztráció során, az importált képekhez hasonló beállítású ultrahangos metszeti síkokat kell keresnünk, majd az identikus anatómiai struktúrákat egy-egy ponttal megjelölnünk. Négy-öt ilyen pont meghatározása elegendő (3. ábra). 3. ábra Belső (anatómiai) markeres regisztrációhoz bejelölt referenciapont, az UH és a CT képen egyaránt Azonos síkok beállítása Abban az esetben, ha nincs szükség milliméteres pontosságú képfúzióra, csak bizonyos elváltozások méretének változását kívánjuk megítélni, vagy egyes képletek, gócok helyzetét keressük, elegendő a regisztráció oly módon, hogy a különböző képalkotó modalitások azonos harántszeleti síkjait korreláltatjuk. Ez a módszer igényli a legnagyobb gyakorlatot és hordozza magában a legnagyobb tévesztési lehetőséget. 2. ábra A real time UH kép és a korábbi CT vizsgálat képének fúziója valós idejű rekonstrukció során A virtuális navigációs rendszer a szoftveren kívül mindössze egy kis jeladóból áll, melyet a transzducerre kell felhelyezni, valamint egy kis „dobozkából”, mely a mágneses teret hozza létre a beteg körül. Ebben a térben határozza meg a készülék a vizsgálófej helyzetét és mozgását a megfelelő képrekonstrukcióhoz. Természetesen ahhoz, hogy a navigációt az intervenciós radiológiában alkalmazni lehessen, a különböző modalitások által alkotott képek pontos megfeleltetése szükséges. Ezt három módon tehetjük meg: Külső markerek Ezzel a módszerrel érhető el a legkönnyebben és a legpontosabban az UH és a CT/MR képek illesztése. A módszer feltétele – és ez egyben a hátránya is –, hogy már a CT/MR vagy PET CT vizsgálat megkezdése előtt a beteg testfelszínére a vizsgált területen kis markereket kell felragasztani. Ezeket a navigációig nem szabad eltávolítani. Az ún. regisztráció során, tehát a képek korreláltatásakor elegendő az UH készülék egy erre a célra alkalmazott jeladóját 18 Indikációs kör A virtuális navigációs rendszer által nyújtott többletszolgáltatás legjobban az intervenciós radiológia területén aknázható ki. A készülék kitűnő B módú ultrahang képe, valamint a Doppler mód érzékenysége önmagában is jelentős előnyt nyújt az invazív beavatkozások vezérléséhez. A mágneses virtuális navigációs rendszer alkalmazása a következő esetekben nyújt jelentős előnyöket: • minden olyan esetben, amikor egy CT/MR-el látható, de ultrahanggal egyébként nem vagy nehezen felismerhető elváltozás azonosítása szükséges, diagnosztikus vagy intervenciós radiológiai terápiás beavatkozás tervezése, végzése céljából (4., 5. ábra). • olyan isoechogén képletek azonosítása ultrahanggal, melyek CT-vel is csak a kontraszthalmozásuk alapján különíthetők el • rekeszkupola alatti, retroperitoneális, kismedencei képletek célzása szövetmintavételhez, egyéb intervencióhoz (pl. PET-CT-n pozitív de érdemi morphológiai elváltozást nem okozó területekről történő mintavétel) • nagy gócok intervenciója, melyek UH-val csak részleteiben ábrázolhatók IME V. ÉVFOLYAM KÉPALKOTÓ DIAGNOSZTIKAI KÜLÖNSZÁM 2006. SZEPTEMBER KÉPALKOTÓ • • • KLINIKAI ÚJDONSÁG 4. ábra Hasnyálmirigy daganat megjelölése a CT képen, melyet követően a marker az UH képen is a kérdéses területet jelzi 5. ábra A hasnyálmirigy látható elváltozásának mintavétel céljából történő célzása a CT képek segítségével, az UH vizsgálat során daganatok térfogatának, határainak pontos ábrázolása intervenciós radiológiai beavatkozások során (pl. rádiofrekvenciás abláció sikerességének megítélésére is használható, nem csak a vezérlésben nyújt könnyebbséget, hanem a képfúzió segítségével, a kezelt terület és a daganat valós méretének összevetésével, a terápiában fontos szereppel bíró biztonsági zóna korrekt ábrázolásában is) csontmögötti területek intervenciós radiológiai megközelítése UH-val nehezen ábrázolható, „rossz helyzetű” képletek terápiás megközelítése (pl. ganglion coeliacum blokád, stb.) – az már sokat segít az azonosításban. A navigációs rendszer a hagyományos összehasonlítási technikát emeli professzionális szintre, mégpedig oly módon, hogy a különböző modalitások képeinek összetartozó elemeit identikus pontokként feltüntetve, egy készüléken, egy monitoron, valós idejű rekonstrukcióban mutatja be. Mindez lehetővé teszi azt, hogy az ultrahangos vizsgálat során mind az ultrahang, mind az egyéb képalkotó módszerek lehetőségei eddig soha nem alkalmazott módon, a lehető legmesszemenőbben kiaknázzuk. Olyan új lehetőségeket nyújt az intervenciós radiológia területén, melyek eddig csak ismételt vizsgálatokkal, különböző „trükköket” bevetve voltak elérhetők. A navigációs rendszer használatával helyettesíthető számos esetben a CT vagy MR vezérelt mintavétel, melyek mind a költség, mind a ráfordított idő tekintetében lényegesen meghaladják az ultrahang vezérelt beavatkozásokét. A hagyományosan UH vezérelt terápiás beavatkozások, mint például a radiofrekvenciás ablatio hatékonyságának, sikerességének mértéke a procedúrát követően azonnal megítélhető az ablált terület UH képének az eredeti CT/MR képre vetítésével. A legújabb fejlesztések a mágneses jeladóval felszerelt biopsziás, radiofrekvenciás tűk felé irányulnak, melyek segítségével a tű útja nem csak a real time UH képen, hanem a betegről korábban elkészített CT/MR képre vetítve is látható. Amennyiben ez is felhasználható lesz a virtuális navigációs rendszerrel együtt, valóban lehetőség nyílik egy ultrahangos munkahelyen virtuális CT/MR vezérelt beavatkozások végzésére. ÖSSZEFOGLALÁS A radiológiai diagnosztikában nap mint nap találkozunk olyan esetekkel, amikor egy CT, vagy MR, esetleg PET-CT vizsgálat során azonosított góc kontrolljára, vagy pontosabb megítélésére van szükség egy rutin ultrahang vizsgálat alkalmával. Ugyanígy több alkalommal előfordul, hogy a „harántmetszeti” képalkotó módszerek által felismert elváltozások szövettani elemzését vagy intervenciós radiológiai terápiás ellátását (pl.: punctio, rádiofrekvenciás abláció, stb.) kell ultrahanggal elvégezni. Számos esetben ez nem is olyan egyszerű feladat, hiszen nem mindig azonosítható pontosan vagy teljes mértékben az adott képlet, így kockázatos lehet a beavatkozás. Természetesen, ha rendelkezésre áll a korábbi vizsgálat képanyaga – és nem csak a leírás A SZERZÔ BEMUTATÁSA Dr. Harmat Zoltán 1995-ben a POTE Általános Orvostudományi Karán végzett, Pécsen. 1995-1999 között a POTE ÁOK Radiológiai Klinika, klinikai orvosként, majd 1999-2004 között a PTE OEC Radiológiai Klinika, egyetemi tanársegédként dolgozott és 2004-től a PTE OEC Radiológiai Klinika, egyetemi adjunktusa. 2003-tól a PTE OEC Radiológiai Klinika Non-vascularis Intervenciós Laborjának vezetője. A laborban diagnosztikus és terápiás beavatkozásokat végeznek igen széles palettán (mély- és felületes biopsziák, punkciók, drenázsok, alkoholos és rádiófrekvenciás ablációk, percután epeúti drenázsok, stent beültetések). 2003-tól PTE OEC Radiológiai Klinika Vascularis Intervenciós Műtőjének tagja. A műtőben az érpályán belüli diagnosztikus és terápiás beavatkozásokat végzik (angiográfiák, percután értágítások, stent beültetések, szelektív intravascularis daganatterápiák, thrombolysisek, katéteres embolizációk). Dr. Battyány István bemutatása lapunk V. évfolyamának 1. számában olvasható. IME V. ÉVFOLYAM KÉPALKOTÓ DIAGNOSZTIKAI KÜLÖNSZÁM 2006. SZEPTEMBER 19
