Hipotetikus kérdés: szükség volt-e egyáltalán olyan gyökeres átalakítást megcélzó egészségügyi reformra, mint amilyennel 2006 tavaszától 2007 őszéig kísérletezett a két liberális egészségügyi miniszter, Molnár Lajos és Horváth Ágnes? Miért volt hamvába holt próbálkozás az egészségbiztosítási rendszer átalakítása? Ezekre a kérdésekre keressük a választ cikkünk első részében. A márciusi népszavazástól indul cikkünk második része, amely a nagyobbik kormánypárt stratégiájának megváltozásához, az pedig koalíciós szakításhoz vezetett. Eredményes volt-e az ellenzék politikája? Miért fogadta szkeptikusan a sajtó az új egészségügyi miniszter, Székely Tamás, illetve az MSZP régiós elképzelését? Újságírói szemmel elemzem a koalíciós, majd a kisebbségi kormány egészség-finanszírozási reformtörekvéseit.
Angol absztrakt:
A hypothetic question: was a reform that aimed to bring such fundamental changes to the Hungarian health system necessary as the two liberal Healthcare Ministers: Lajos Molnár and Ágnes Horváth had been experimenting with from Q1 2006 to Q3 2007? Why did all their attempts fail to reform the health insurance system?
The first part of the article focuses on finding answers to these questions. The second part will pick up from the March referendum that led to a turn in the major party's strategy, and ultimately to the breakup of the coalition. Were the opposition's actions successful?
Why did the press show such skepticism towards the new Healthcare Minister: Tamás Székely and the regional plans of MSZP? This is an analysis from a journalist's point of view on the efforts of the coalition and the later minority cabinet concerning their attempts to reform healthcare financing.
[1] Bauer Tamás: Az elakadt reformkormányzás. Magyarország politikai évkönyve 2007-ről.
[2] „A beteg most van becsapva”, Danó Anna beszélgetése Mihályi Péterrel, Kritika, 2007. március
[3] Egészségügy: tessék választani! – A több-biztosítós modell lesz a befutó?, HVG Online, 2007. április 27., http://hvg.hu/gazdasag/20070425_egeszseg_biztositas.aspx
[4] Orosz Éva: Mítoszfoszlatás – Magyar egészségügy: mi várható és mi nem az üzleti biztosítóktól?, Népszabadság, 2007. március 3.
[5] Ferge Zsuzsa: Meztelen-e a hús?, Kritika, 36. évf, 4. szám, 2007. április
[6] Mihályi Péter: Éljen a Titanic-modell?, Népszabadság, 2007. március 12.
[7] A biztosítási piac megnyitása (Szakmai vitaanyag), 2007. január. Az Egészségügyi Minisztérium felkérésére az anyagot összeállította Prof. Dr. Mihályi Péter, az Államreform Bizottság Egészségügyi Szakmai Munkacsoportjának vezetője.
[8] Kuncze Gábor kivezeti az SZDSZ-t a koalícióból, ha nem lesz több-biztosító?, Hírszerző, 2006. december 15.
[9] A Titanic süllyedt el – Az egészségügyi miniszter távozása, Magyar Narancs, 2007. április 12., 19. évf., 15. szám
[10] Bauer Tamás: Gaskó István igazsága, Élet és Irodalom, 51. évf. 50. szám, 2007. december 13.
[11] Kenyértörésig? – Koalíciós szakítópróba lehet a több-biztosítós rendszer, Hírszerző, 2007. április 10.
[12] Valós koalíciós feszültség, Figyelő, 2007. június 7.
[13] Szigel Gábor: Sóhajtson, köhögjön! (Mire jó a több biztosító, és mire nem?), Magyar Narancs, 19. évf., 22. szám – 2007. május 31.
[14] Átjárás, de még nem hídverés, Népszabadság, 2007. június 14.
[15] Kornai János: Kávé és tea – Hozzászólás az egészségbiztosítás reformjához, Népszabadság, 2007. október 22.
[16] „Az volt a tét, hogy Gyurcsány marad-e a kormányfő” – Interjú Peter Pazitny-val, Új Szó, 2007. december 19.
[17] „Nem tudom elfogadni ezt a reformot” – Interjú Ferge Zsuzsával, HVG.hu, 2007. december 12.
[18] Csak a verseny javíthat a minőségen – Horváth Ágnessel Joób Sándor beszélgetett, Beszélő, 2007. november, 12. évfolyam, 11. szám
[19] Több a vitás pont, mint a közös, Népszabadság, 2007. november 20.
[20] Bauer Tamás: Reform vagy bukás, Élet és Irodalom, 51. évf., 38. sz., 2007. szeptember 23.
A cikket sikeresen a könyvepolcára helyeztük!
Tisztelt Felhasználónk!
A cikket a könyvespolcára helyeztük. A későbbiekben
bármikor elérheti a cikket a könyvespolcán található listáról.
A cikk megtekintéséhez onine regisztráció szükséges!
Tisztelt Látogató!
Az Ön által megtekinteni kívánt cikk az IMEONLINE cikkadatbázisához tartozik, melynek olvasása online regisztrációhoz kötött.
A regisztrálást követően fogja tudni megtekinteni a cikk tartalmát!
A megadott cikk nem elérhető!
Tisztelt Felhasználónk!
Az Ön által megtekinteni kívánt cikk nem elérhető a rendszerben!
A megadott cikk nem elérhető!
Tisztelt Felhasználónk!
Az Ön által megtekinteni kívánt cikk nem elérhető a rendszerben!
Sikeresen szavazott a cikkre!
Tisztelt Felhasználónk!
Köszönjük a szavazatát!
A szavazás nem sikerült!
Tisztelt Felhasználónk!
Ön már szavazott az adott cikkre!
Cikk megtekintése
Tisztelt Felhasználónk!
A cikk több nyelven is elérhető! Kérjük, adja meg, hogy melyik nyelven kívánja megtekinteni az adott cikket!
Cikk megtekintésének megerősítése!
Tisztelt Felhasználónk!
Az Ön által megtekintetni kívánt cikk tartalma fizetős szolgáltatás.
A megtekinteni kívánt cikket automatikusan hozzáadjuk a könyvespolcához!
A cikket bármikor elérheti a könyvespolcok menüpontról is!
EGÉSZSÉGPOLITIKA Az egészségbiztosítási rendszer megváltoztatásának kísérleteit övező egészségpolitikai viták megjelenése a sajtóban Bánky Bea, egészségügyi újságíró Hipotetikus kérdés: szükség volt-e egyáltalán olyan gyökeres átalakítást megcélzó egészségügyi reformra, mint amilyennel 2006 tavaszától 2007 őszéig kísérletezett a két liberális egészségügyi miniszter, Molnár Lajos és Horváth Ágnes? Miért volt hamvába holt próbálkozás az egészségbiztosítási rendszer átalakítása? Ezekre a kérdésekre keressük a választ cikkünk első részében. A márciusi népszavazástól indul cikkünk második része, amely a nagyobbik kormánypárt stratégiájának megváltozásához, az pedig koalíciós szakításhoz vezetett. Eredményes volt-e az ellenzék politikája? Miért fogadta szkeptikusan a sajtó az új egészségügyi miniszter, Székely Tamás, illetve az MSZP régiós elképzelését? Újságírói szemmel elemzem a koalíciós, majd a kisebbségi kormány egészség-finanszírozási reformtörekvéseit. A hypothetic question: was a reform that aimed to bring such fundamental changes to the Hungarian health system necessary as the two liberal Healthcare Ministers: Lajos Molnár and Ágnes Horváth had been experimenting with from Q1 2006 to Q3 2007? Why did all their attempts fail to reform the health insurance system? The first part of the article focuses on finding answers to these questions. The second part will pick up from the March referendum that led to a turn in the major party's strategy, and ultimately to the breakup of the coalition. Were the opposition's actions successful? Why did the press show such skepticism towards the new Healthcare Minister: Tamás Székely and the regional plans of MSZP? This is an analysis from a journalist's point of view on the efforts of the coalition and the later minority cabinet concerning their attempts to reform healthcare financing. Gyakran érte az SZDSZ-t az a vád – többek között volt koalíciós partnereiktől, az MSZP politikusaitól – hogy semmi mással nem tudnak érvelni a biztosítási rendszer átalakítása, több üzleti szereplő bevonása mellett, mint azzal, hogy a piacgazdaság logikája automatikusan jobbá, költséghatékonyabbá és „ügyfélközpontúbbá” varázsolja egészségügyi rendszerünket. Az „akinek kalapács van a kezében, mindent szögnek lát” veszélyes igazsága miatt mind a laikus, mind a szakmai sajtó sokat foglalkozott az elmúlt másfél évben annak vizsgálatával, valóban indokolt volt-e hozzákezdeni az egészségbiztosítás átalakításához, illetve olyan jogszabályokat alkotni, amelyek a rendszer szereplőinek érdekeltségi viszonyait voltak hivatottak átrendezni. Bár a liberálisok a 2006-os választásokra készülve ismét az egészségügyi reformot állították kampányuk középpontjába, a kormány megalakulása után kiderült, hogy az általános gazdasági helyzet miatt költségcsökkentő intézkedések váltak szükségessé. Nem mondhatni, hogy irigylésre méltó helyzetben ülhetett Molnár Lajos a miniszteri bársonyszékbe. A konvergenciaprogram által 2009-ig előírt 0,9%-os GDP-arányos költségcsökkentés kényszere kommunikációs szempontból nem kedvezett a reformoknak, hiszen összemosódtak a rövid távú, költségcsökkentő vagy bevételnövelő célú intézkedések a hosszú távú, fenntartható gazdálkodásra, egyúttal – az egészségügyi kormányzat hipotézise szerint – minőségi javulásra ösztönző reformlépésekkel. Ugyanakkor a kisebbik koalíciós párt reformjavaslatokat átpréselő potenciálja feltehetőleg éppen a konvergenciaprogram miatt nőtt meg. Ez mégis csak a gyors és látványos változásokkal kecsegtető törvényjavaslatokkal kapcsolatban bizonyult igaznak, a legnagyobb volumenű változás, az egészségbiztosítás reformja kivételnek bizonyult. TÜNETEK ÉS TERÁPIÁK A szektor betegségének tüneteiből kiindulva számos közíró, közgazdász és egészségügyi szakértő állított fel diagnózist és javasolt az újságok hasábjain terápiát, azaz reformokat 2006-ban és 2008. márciusáig gyakorlatilag folyamatosan. Ami az ágazat problémáit illeti: a rossz hatékonyság (rendszeres túlköltekezés, alacsony járulékfizetési hajlandóság, rossz szerkezetű egészségügyi intézményrendszer) viselkedési és morális visszásságokkal (hálapénz és egyéb korrupciós formák) párosul Bauer Tamás diagnózisa szerint [1]. Mihályi Péter, az Államreform Bizottság egészségügyi szakmai munkacsoportjának vezetőjeként például úgy látta [2]: „a legnagyobb baj, hogy Magyarországon nincs biztosító, miközben valamennyien úgy teszünk, mintha lenne. A most működő rendszer, a szolidaritáselvű (Bismarck-i) és az állami (Beveridge-i) keveréke valódi magyar unikum”, ami önmagában még nem probléma, hiszen minden ország egyedi egészségügyi rendszerrel rendelkezik. Csakhogy Magyarországon – legalábbis Mihályi szerint – nem létező biztosító nem létező szerződéseket köt, hiszen az Alkotmánybíróság kimondta: amíg az egészségbiztosító állami hivatal, addig az állam politikáját képviseli. „Nem engedhető meg, hogy a kormány hivatala szelektáljon, a rosszul működőkkel szerződést bontson, egyszerűen nem léphet fel IME VII. ÉVFOLYAM 9. SZÁM 2008. NOVEMBER 5 EGÉSZSÉGPOLITIKA megfelelő súllyal az önkormányzati intézményekkel szemben.” Emellett a közgazdász problémának tartja, hogy aránytalanul kevesen fizetnek járulékot az ellátásra jogosultak teljes körén belül, és az Egészségbiztosítási Alap pénzügyi hiánya „évről-évre szétzilálja a költségvetést”, emellett a társadalombiztosítás egész rendszere korrupcióra ösztönöz. Ugyanakkor a hálapénz-fizetéssel a beteg becsapottá válik, mert azt vélelmezi, hogy jobb ellátáshoz jut, ha azonban várakozásai nem igazolódnak be, legfeljebb bírósági úton kereshet elégtételt. Ez a helyzetkép olyan reformokért kiált, amelyek hatékonyabbá, egyúttal rugalmasabbá tennék az egészségügyi rendszert. Bár a fontossági sorrendet illetően felfedezhetőek voltak az eltérések, alapvetően sem a szakpolitikusok, sem a szakértők között nem alakult ki élesebb vita az azonosított problémahalmaz kapcsán, a javasolt megoldási lehetőségekben viszont már felfedezhetőek voltak a véleménykülönbségek. Ha egy skálán ábrázolnánk ezeket, az egyik végén az állami rendszer szerepelne, amellyel kapcsolatban Mihályi így fogalmaz: „Ha úgy döntünk, megtartjuk az állami szisztémát, akkor azt kell mondani, mindenki dobja ki a tajkártyáját a kukába, szüntessük meg a járulékfizetést, és fizessük adóból a szolgáltatásokat.” Képzeletbeli skálánk másik végpontjához pedig a liberálisok versengő egészségbiztosítási modelljét helyezhetjük, amelyben vitás esetben a harmadik szereplő, „a beteg helyett a biztosító kerül szembe a rossz munkát végző orvossal. (...) az eset egyik lehetséges végkimenete a szerződésbontás, vagy a beteg átmegy egy másik biztosítóhoz”. Az SZDSZ elképzelése szerint az állam által fejkvóta formájában visszaosztott járulékok képeznék a biztosítótársaságok bevételeit, amelyek országosan versenyeznének egymással. A legköltségesebb beavatkozások finanszírozását viszont alapvetően centralizálva hagyná. Bár ugyanúgy a versenyre helyezi a hangsúlyt, némiképp eltér a liberálisok modelljétől Bokros Lajos javaslata, amely a nyugdíjrendszerhez hasonló, többcsatornás finanszírozást vezetne be [3]: a hárompilléres rendszerben a 18 év felettieknek – a nyugdíjasoknak is – fizetniük kellene egészségbiztosítási járulékot. A volt pénzügyminiszter elképzelése szerint az állami finanszírozás kiegészítő és nem uralkodó elemként megmaradna, hiszen mindenki a tb-rendszerhez tartozna, illetve egy kötelezően választandó magánbiztosítóhoz. Ezek együtt finanszíroznák a betegellátást. A harmadik pillér a választható kiegészítő egészségbiztosítás. Az üzleti biztosítóktól várt gyógyír helyett két másik lehetséges megoldás merült föl: az egyik az OEP „helyzetbe hozása” (amihez az MSZP egészségpolitikusai, mint kezdeti lépéshez ragaszkodnak). Mihályi erről úgy gondolkodik: „Ha akarna, se tudna az OEP biztosítóvá válni. A valódi biztosítónak van tőkéje, tulajdonosa, anyagi függetlensége, mindemellett a bevételeket és a kiadásokat egyensúlyban tudja tartani. Ellenkező esetben csődbe megy.” A másik pedig Orosz Éva, az OECD szakértőjének regionális javaslata. 6 IME VII. ÉVFOLYAM 9. SZÁM 2008. NOVEMBER KOCKÁZATOK ÉS MELLÉKHATÁSOK Mítoszfoszlatás címmel a Népszabadságban [4] fejtet-te ki Orosz Éva, miért nem ért egyet az üzleti biztosítók versenyén alapuló kötelező magánbiztosítással: a társaságok nem a minőség javításában érdekeltek, hanem a profit maximalizálásában. Bevételük növelése csak ügyfélkörük bővítése révén lehetséges. (A kezdeti vitaszakaszban még nem voltak erre pontos információk, de a később kodifikált pénztártörvény a nagy monopóliumok kialakulásának megakadályozására limitálta az ügyfélszámot.) A kiinduló elképzelésben a központilag beszedett biztosítási díjakat az állam fejkvóta formájában osztaná újra. Így a cégek legegyszerűbben úgy realizálhatnának nyereséget, ha kiadásaikat csökkentik. Ezt pedig úgy tehetik meg, ha lefölözik a jó kockázatú ügyfeleket (egészségeseket), illetve elérik, hogy magas költségigényű tagjaik (krónikus betegek) átpártoljanak a konkurenciához. Orosz Éva szerint a modell hívei tévesen feltételezik azt, hogy törvényi korlátozásokkal teljesen eliminálható ez az érdekeltség. Csatlakozik véleményéhez Ferge Zsuzsa szociológus professzor asszony is [5], aki szerint ellentmondásokkal terhelt a piacpártiak logikája, mert szemléletükben „az állammal szemben totális a bizalmatlanság minden, a betegeket és a társadalombiztosítást érintő ügyben, és maximális az államba vetett hit a magánbiztosítók szabályozásánál. Legtöbben szabályozhatónak, többnyire szabályozandónak tekintik a biztosítási díj nagyságát, a plafonozott költségszintet, a betegek közti szelektálás szabályait, illetve a „rossz” betegek kiszelektálásának tilalmát, minden jelentkező elfogadásának kényszerét, kiegyenlítő kassza felállítását, amely a betegek összetételének arányában osztaná újra a biztosítóknak befizetett díjakat. Más szavakkal, a piac mellett érvelők elutasítják a társadalom egészét átfogó kényszerszolidaritást, de elfogadják ugyanezt, ha magánbiztosításról van szó.” Hivatkozik a PricewaterhouseCoopers 2006. decemberi jelentésére, amelyben a pénzügyi tanácsadó cég úgy látja, az egészségbiztosítási üzletág versenypiaci szereplői jobb alkupozícióban vannak, mint az államok. Orosz Éva kiküszöbölhetetlen konfliktusként értékeli, hogy a szűkös társadalombiztosítási bevételek nem teszik lehetővé, hogy minden újabb és hatásosabb gyógyító eljárást vagy gyógyszert fedezzenek, illetve a befogadott terápiás gyógymódokhoz a betegek várakozás nélkül, azonnal hozzáférjenek. Ezért az elterjedt nyugat-európai módszert javasolja, amelynek lényege, hogy a módosabb betegeknek „lehetőségük van a várakozás helyett – sokszor a közkórházak fizetős részlegein – közvetlenül megfizetni vagy az önkéntes, kiegészítő magánbiztosítás révén hozzájutni a társadalombiztosítás által nem nyújtott szolgáltatásokhoz is”. Elismeri, hogy ez egyenlőtlenséget okoz, de még mindig elfogadhatóbbnak tartja, mint a hálapénzrendszert, illetve a kötelező magánbiztosításra vonatkozó tervezeteket. Orosz Éva górcső alá veszi a háromcsatornás finanszírozási javaslatot is, amelyet Bokros Lajos szorgalmaz, majd ezt is elveti, mivel úgy látja, fennáll a veszélye, hogy az új, ha- EGÉSZSÉGPOLITIKA tásosabb gyógymódok nem kerülnének be az OEP által finanszírozott körbe, így „a rendszerben „kódolva van” a gyógyulási esélyek egyenlőtlenségeinek nagymértékű növekedése”. Mihályi Péter ugyanezzel az érvvel – ti. a társadalmi különbségek elmélyítésével – kontrázik Orosz javaslatára válasz-cikkében [6], igazságtalannak tartva, hogy a gazdagabbak megkerülhessék a várólistákat. Mihályi szerint, ha a politikai akarat meg kívánja teremteni a kiegészítő biztosítások dinamikus piacát, hálapénzzel átszőtt világunkban erre csak akkor lenne jó esélye, ha az egészségpénztári tagságért komoly adókedvezményeket nyújtana vagy szűkítené a közpénzből finanszírozott ellátások körét. A kiegészítő biztosítás hívei ilyen privilégiumokkal töltenék meg ezt a fogalmat, s ha valami, ez szakítaná csak igazán ketté a társadalmat. Ferge Zsuzsa szerint az ellátás minőségéről (és mennyiségéről) folytatott diskurzusokban a piaci biztosítás hívei is elismerik, hogy ezzel a megoldással „felszínre kerülnek, láthatóbbá válnak a társadalmi rétegzettség következményei” [7]. Ez a gyógyítás gyakorlatában az alapcsomag szűkre szabását vagy a kötelező biztosításban a lehetséges terápiák közül a legolcsóbb hozzáférhetővé tételét jelenti, ami azt eredményezi, hogy kiegészítő biztosítás vásárlásával a jómódúak jobb ellátáshoz jutnak, a szegényebbek pedig nemigen számíthatnak a színvonal javulására. A szociológusok és közgazdászok közötti vita Ferge szerint abban áll, hogy a piacpártiak ezt a nehezen kommunikálható tényt inkább „egy egyenlőtlen társadalom természetes következményének tekintik, mint jogtalanságnak, méltánytalanságnak, vagy épp az európai normák átlépésének”. Azért érdemes felidézni ezeket a cikkeket, mert jól látszanak azok a törésvonalak, amelyek jellemzik a kétféle elképzelést, amelyek közül az egyik a szocialisták, a másik pedig a liberálisok szemléletmódjához köthető. A rendszerelméleti vitákat figyelemmel kísérők jól tudják, hogy az MSZP és az SZDSZ szakpolitikusai és szakértői között ekkor már évek óta zajlottak az eltérő egészségügyi reformelképzelésekből fakadó viták. A téma újranyitásával pedig láthatóvá vált, hogy szakadéknyi a különbség a két párt álláspontja között. A II. Gyurcsány-kormány megalakulása idején mégis – utólag túlzottnak nevezhető – optimizmussal tekintettek a megállapodás lehetőségére. A közvélemény előtt rejtve maradt, hogy miként közeledtek az álláspontok, ha egyáltalán közeledtek. A koalíciós kötelék miatt a kormánypártok nem tehették meg, hogy nézetkülönbségeiket kommunikálják, ezért inkább azokra a pontokra koncentráltak, amelyekben egyetértés mutatkozott. A hivatalos nyilatkozatok rendkívül óvatosak, ezért többnyire semmitmondóak voltak. Többnyire arra korlátozódtak, hogy melyek azok a rendszerjellemzők, amelyeket a tervezett új finanszírozási szisztémában is változatlanul hagynának. A sajtót viszont sokkal inkább érdekelték volna a konfliktusok, hiszen ezek tálalására hivatott. A kormánypártok szűk keretek közé szorított kommunikációs helyzete mindvégig az ellenzéknek kedvezett. HALOGATÁS ÉS LÁTSZATMEGÁLLAPODÁS 2006. decemberére vált világossá: a 2006 júniusi kormányalakításkor kijelölt határidők ellenére csúszik a döntés. A szocialisták rendre újabb és újabb időpontokhoz kötötték az elvi megállapodást az egészségbiztosításról, de – fent említett okokból – nem fedték fel, hogy önálló kormánytényezőként milyen rendszert tartanának optimálisnak. Kökény Mihály 2006 december végén közölte [8]: álláspontjuk ismertetése előtt megvárják, milyen javaslatot tesz a szaktárca. A liberálisoknak is tetsző, de a hagyományos MSZP-s értékeket is megjelenítő nyilatkozatok ékes példája: „a rendszer esetleges átalakításakor nem sérülhet a szolidaritás, illetve valamely társadalmi csoport esélyegyenlősége, és nem növekedhetnek a közkiadások”, ugyanakkor „le kellene zárni az olyan álvitákat, mint hogy a piacgazdaságtól függetlenül működhet az egészségügy, versenyre szükség van.” Az SZDSZ 2007 elején igyekezett döntési kényszer nyomása alatt tartani a szocialistákat. Ennek érdekében emelték a tétet: koalíciós létük értelmévé tették a számukra kedvező megegyezést. A téma napirenden tartása érdekében pedig nemzetközi konferenciát rendezett az Egészségügyi Minisztérium a Parlament épületében. Itt vált egyértelművé, milyen feszült a hangulat a miniszterelnök és Molnár Lajos között, ami áprilisban – amikor a kormányfő újabb indokkal akarta elhalasztani a döntést – a miniszter lemondásában csúcsosodott ki. A posztjától megváló egészségügyi miniszter közleményben indokolta döntését: a korábbi reformlépések hiábavalók, ha nem követi azokat az egészségbiztosítás reformja, „személyesen nem tudom elfogadni, hogy a reform befejező részéről szóló döntést tovább halogassuk”. A döntés elhalasztását „a miniszterelnök a szocialistáknak úgy kommentálta, hogy az SZDSZ mindössze azzal bír érvelni a több biztosító mellett, hogy a piac jobb” [9], Bauer Tamás pedig egy későbbi elemzésében azzal indokolja, hogy a szocialisták „gyanakodva fogadják a magántőkét, és (...) korlátoznák a versenyt” [10]. Molnár lemondását követően Kóka János, az SZDSZ akkoriban újdonsült pártelnöke (és ideiglenes egészségügyi miniszter) ismét a nagypolitika szintjére emelte a biztosítási modellváltás kérdését, megegyezés hiányában a kormányból való kilépést emlegetve, amit a szocialista egészségpolitikusok ultimátumnak minősítettek [11]. Ennek hátterében az az összefüggés áll, hogy az MSZP és az SZDSZ népszerűségi mélypontja okozta elbizonytalanodás markánsabb fellépésre, önállóságukat előtérbe állító stratégia követésére ösztönözte a két pártot – a koalíciós partner rovására. A pártérdekek és a koalíciós érdekek ütközőpontja pedig az egészségbiztosítás átalakítása lett: „az MSZP a zuhanó népszerűség és az egyéni-csoportos érdeksérelmek miatt a reformokat fékezni akarja. Ezért (is) tűnik annyira offenzívnak a szabad demokraták politikája” [12], akik számára vállalhatatlan, hogy az egészségügyi reformot elvessék, miután azt kampányuk középpontjába állították és lehetőségük is nyílott a tárca irányítására. A kormánypártok egymonda- IME VII. ÉVFOLYAM 9. SZÁM 2008. NOVEMBER 7 EGÉSZSÉGPOLITIKA tos üzenetekkel próbálták visszacsábítani elpártolt híveiket, s az ellenzék populista vádjai is a végletekig leegyszerűsített külső kommunikáció irányába lökték őket. A politikai szempontból indokolható viselkedés igényes újságolvasói, illetve szakmai szemmel „szánalmas szinten” zajló diskurzusokban jelenült meg [13]. „Az ellenzék „az egészségügyben nincs helye az üzletnek” jelszóval operál, az SZDSZ pedig a „piac megold mindent” dogmatizmusával” – ad helyzetelemzést Szigel Gábor közgazdász a Magyar Narancsban. Szigel rámutat arra, hogy annak oka, hogy a párbeszéd megrekedt a hitviták szintjén, hogy „nem tudhatjuk azt sem, hogy a koalíciós pártok milyen koncepciókkal készülnek a szakmai egyeztetésekre. Nincsenek konkrét számok, hatásbecslések, egyáltalán, szinte semmiféle kvantitatív elem a nyilvános diskurzusban, de még a szakértői háttéranyagokban sem. Ez az üzleti életben elképzelhetetlen lenne. Persze egy olyan nagy rendszer megreformálásakor, mint az egészségbiztosítás, milliméterre precíz kalkulációt nem lehet készíteni – de az, hogy az elhangzó érvek mögött semmilyen számot, becslést nem találunk, mégis abszurd.” A közgazdász szerző továbbá felhívja a figyelmet arra, hogy a „láthatatlan kézbe” vetett bizalmat az ismert piaci kudarcok (korlátozott racionalitás, információs aszimmetria) megingathatják, amelyek az egészségügyben nagyobb számban vannak jelen, mint a gazdaság vagy a közigazgatás más szektoraiban. Ezek egy részére ugyan tartalmaz megoldási javaslatot a koncepció, más részükre viszont nem. Utóbbira példa, hogy az új rendszerben nem a szolgáltatónak, hanem a biztosítójának válna kiszolgáltatottjává a beteg, aki önmaga nem képes megítélni az ellátás minőségét. Szigel egy másik súlyos problémát is felvet: tegyük fel, hogy a több-biztosítós rendszer által indukált verseny képes kikényszeríteni a szolgáltatások színvonalának emelését, de ha a helyi szakrendelők, kórházak monopóliuma nem törik meg, akkor nem lesz verseny. Szigel az állami rendszer híveinek érveit is opponálja: ha közpénzekről van szó, a politikus döntéshozók költségérzékenysége alacsonyabb, a ciklus második félidejében „csökkenthetik az egészségbiztosítási járulékot, növelhetik a gyógyszertámogatást, vagy vonakodhatnak a drága ellátások igénybevehetőségének korlátozásától, még ha nincs is erre pénzügyi fedezet”. Ez nem kedvez az egészségügyi finanszírozás hosszú távú fenntarthatóságának, ami pedig a reform egyik deklarált célja lenne. A konklúzió: „lehetséges, hogy a több-biztosítós rendszer hatékonysága (...) lepipálná az egybiztosítósét. Lehet. Talán igen, talán nem – nem tudjuk. Pedig lenne hozzá jogunk. S egyelőre ez a reformálni vágyók legnagyobb adóssága.” Az SZDSZ kommunikációjának sokáig része volt, hogy elképzelésüknek nincs kidolgozott alternatívája. Ezt az érvet súlytalanította, amikor az MSZP 2007 tavaszán megbízott egy szakértői csapatot (Orosz Éva OECD-szakértő irányításával) egy másik elképzelés részleteinek kidolgozásával, amiről júniusban már tudtak a téma iránt érdeklődést mutató újságolvasók. Ugyanakkor az MSZP még ezután sem tette világossá álláspontját, ami kommunikációs szempontból hibának bizonyult, hiszen az emberekben tovább erősödött 8 IME VII. ÉVFOLYAM 9. SZÁM 2008. NOVEMBER a kellemetlen outsider-érzés. A veszélyt fölismerve Gyurcsány Ferenc a lehető leghamarabb, a májusi lovasberényi találkozó után sietett közölni: megszületett a kompromisszumos megállapodás a két párt között az egészségbiztosítás kérdésében. „Verseny, de csillapított; egy biztosító, de több pénztár jelentős, de nem többségi magántulajdonnal”. A sajtó azonban átlátott a szitán [14]: „A kormányfő javaslata biztosít átjárást az egymástól eddig meglehetősen nagy távolságra beásott koalíciós álláspontok között, de még nem lehet hídverésről beszélni”. MAGYAR ÖSZVÉR A hangzatos szólamok mögötti konkrétumok, a törvényalkotási koncepció, illetve maga a törvény nyilvánosságra kerülésekor sokan élesen bírálták a „magyar modellt”, köztük neves, liberális gondolkodású közgazdászok és egészségügyi szakértők. A legnagyobb visszhangot Kornai János professzor cikke [15] váltotta ki, de Pozsonyból is kapott a kormány kritikát, [16] ugyanis a szlovák egészségügyi reform egyik kitalálója, a magyar kabinet egyik időszaki tanácsadója, Peter Pazitny is keményen bírálta az öszvér rendszert, a közgazdasági mellett politikai elemzést is adva: a reform már nem az egészségügyről, hanem a miniszterelnök személyéről szól. „Az egészségügyi reformért való küzdelem leple alatt a szocialista párt egyes frakcióinak egymás elleni harca folyt. Ennek az ára ez a rossz törvénycsomag.” Ferge Zsuzsa, aki korábban a gyermekszegénység elleni küzdelemben aktívan kampányolt Gyurcsány Ferenc mellett, a megállapodás után is bírálta az egészségügyi társadalombiztosítás készülő reformját, igazságtalannak és átgondolatlannak tartva azt [17]. „Az egészségügy finanszírozásának magánosítása a profitszerzést törvényes céllá teszi az egészségügyi ellátásban. (...) Ennek sok kockázata van a megelőzés elhanyagolásától a költséges betegektől való megszabadulásig, vagy általában a közös fedezetű kiadások csökkentéséig. Ebből alakulhat ki az a helyzet, hogy a minimális feletti ellátáshoz csak külön pénzért, például kiegészítő biztosítással lehet majd hozzájutni. Ez növeli a társadalmi igazságtalanságokat, egyenlőtlenségeket. Ezért nem tudom elfogadni ezt a reformot.” A PÁRTOKNAK IS ELFOGADHATATLAN Ahogyan az SZDSZ sem tudta, csak más megfontolásból. A párt azért írta alá a megállapodást, mert azt vélelmezte – novemberben ezt Horváth Ágnes volt egészségügyi miniszter is elmondta egy interjúban [18] – hogy néhány év múlva eredeti elképzelésük is megvalósulhat azáltal, hogy az újonnan megalakított biztosítókban 51 százalékos tulajdonrészét az állam (részben) eladja. „50 méternél tartunk, a felénél. Sajnos az MSZP ennél tovább nem akar velünk futni, de látni kell, hogy még így is a szocialisták azok, akikkel a legmesszebb lehetett jutni (...). Ha egy jövőbeni kormány EGÉSZSÉGPOLITIKA belátja, hogy az államnak nem feladata egymással versenyző cégekben szerepet vállalni, és a közvélemény is elégedett lesz az új rendszerrel, akkor talán könnyebben hozza meg azt a döntést, amit a jelenlegi kormány nem vállalt egy lépésben.” A kényszerű kiegyezés ebben a formájában tehát csak „kifelé”, a nyilvánosságnak szólt, valójában azonban még ekkor is „Több a vitás pont, mint a közös” – a Népszabadság tudósításának címe szerint is [19]. Újra felszínre kerültek a két párt különböző elképzeléséből eredő ellentétek a nagyon is lényeges részletkérdések tárgyalásakor. Ennek legnyilvánvalóbb jele a módosítódömping volt. Az utolsó pillanatban is tucatszámra benyújtott indítványok zömét nem az ellenzék, hanem épp az MSZP kezdeményezte. A kapkodás értelme az lehetett, hogy az utolsó pillanatban még mindkét párt megpróbálja erősíteni az általa fontosnak vélt sarokpontokat. A folyamatot magát azonban már a tehetetlenségi erő lendítette tovább, amíg a módosító javaslatokkal szétcincált pénztártörvényt kétszer is megszavazták a parlamentben. De jure tehát átment az egészségbiztosítási reformot megalapozó törvényi szabályozás a parlamenten, de facto mégsem valósult meg. A 2008. márciusi népszavazás és az ennek nyomán bekövetkező koalíciós szakítás kivégezte az első lépéseit megtevő új rendszert. Bauer Tamás még 2007. szeptemberében előrevetítette [20]: az egészségbiztosítási reform megvalósításán múlik, hogy sikeres lehet-e még a koalíció, vagy súlyos bukás vár rá. Publicisztikájának címében feltett, reform vagy bukás kérdésére ma már tudjuk, hogy a válasz: bukás. IRODALOMJEGYZÉK [1] Bauer Tamás: Az elakadt reformkormányzás. Magyarország politikai évkönyve 2007-ről. [2] „A beteg most van becsapva”, Danó Anna beszélgetése Mihályi Péterrel, Kritika, 2007. március [3] Egészségügy: tessék választani! – A több-biztosítós modell lesz a befutó?, HVG Online, 2007. április 27., http://hvg.hu/gazdasag/20070425_egeszseg_biztositas.aspx [4] Orosz Éva: Mítoszfoszlatás – Magyar egészségügy: mi várható és mi nem az üzleti biztosítóktól?, Népszabadság, 2007. március 3. [5] Ferge Zsuzsa: Meztelen-e a hús?, Kritika, 36. évf, 4. szám, 2007. április [6] Mihályi Péter: Éljen a Titanic-modell?, Népszabadság, 2007. március 12. [7] A biztosítási piac megnyitása (Szakmai vitaanyag), 2007. január. Az Egészségügyi Minisztérium felkérésére az anyagot összeállította Prof. Dr. Mihályi Péter, az Államreform Bizottság Egészségügyi Szakmai Munkacsoportjának vezetője. [8] Kuncze Gábor kivezeti az SZDSZ-t a koalícióból, ha nem lesz több-biztosító?, Hírszerző, 2006. december 15. [9] A Titanic süllyedt el – Az egészségügyi miniszter távozása, Magyar Narancs, 2007. április 12., 19. évf., 15. szám [10] Bauer Tamás: Gaskó István igazsága, Élet és Irodalom, 51. évf. 50. szám, 2007. december 13. [11] Kenyértörésig? – Koalíciós szakítópróba lehet a több-biztosítós rendszer, Hírszerző, 2007. április 10. [12] Valós koalíciós feszültség, Figyelő, 2007. június 7. [13] Szigel Gábor: Sóhajtson, köhögjön! (Mire jó a több biztosító, és mire nem?), Magyar Narancs, 19. évf., 22. szám – 2007. május 31. [14] Átjárás, de még nem hídverés, Népszabadság, 2007. június 14. [15] Kornai János: Kávé és tea – Hozzászólás az egészségbiztosítás reformjához, Népszabadság, 2007. október 22. [16] „Az volt a tét, hogy Gyurcsány marad-e a kormányfő” – Interjú Peter Pazitny-val, Új Szó, 2007. december 19. [17] „Nem tudom elfogadni ezt a reformot” – Interjú Ferge Zsuzsával, HVG.hu, 2007. december 12. [18] Csak a verseny javíthat a minőségen – Horváth Ágnessel Joób Sándor beszélgetett, Beszélő, 2007. november, 12. évfolyam, 11. szám [19] Több a vitás pont, mint a közös, Népszabadság, 2007. november 20. [20] Bauer Tamás: Reform vagy bukás, Élet és Irodalom, 51. évf., 38. sz., 2007. szeptember 23. A SZERZÔ BEMUTATÁSA Bánky Bea Semmelweis Egyetem posztgraduális szakmenedzser (MSc) képzésének másodéves hallgatója. Érdeklődésének középpontjában az egészségügyi rendszerek és az egészségpolitika áll. 2004-ben végzett a Szegedi Egyetem kommunikáció szakán, szakirányként a nyomtatott sajtót választotta. Eleinte kulturális újságíróként dolgozott, a Népszabadságban, illetve a Magyar Hírlapban jelentek meg cikkei. Később a szociális területtel és az egészségüggyel határos témákkal kezdett foglalkozni. 2007-ben részt vett Brüsszelben egy esélyegyenlőséggel foglalkozó kurzuson. Egészségpolitikai tudósítóként 2006 óta dolgozik, eleinte az Axel Springer megyei napilapjaiban közzétett cikkekben követte nyomon az eseményeket, majd a Medical Tribune-ben jelentek meg hosszabb, elemző írásai az egészségpolitikai folyamatokról. IME VII. ÉVFOLYAM 9. SZÁM 2008. NOVEMBER 9
