Az ezredforduló előtti tíz évben a sebészet történetének egy újabb forradalma zajlott. A minimálisan invazív módszerek térhódítása az epehólyag laparoszkópos eltávolításának gyors elterjedésével indult, amit később követtek a haladó laparoszkópos beavatkozások. Ezek technikailag nehezebb, eszközigényes és költséges műtétek, azonban a kisebb invazivitás miatt a betegek számára kedvezőbbek, a gyorsabb gyógyulás pedig gazdasági előnyt is eredményezhet. Napjainkban már rendelkezésre állnak olyan áttekintő tanulmányok, melyek bizonyítják e módszer költséghatékonyságát a klasszikus műtéti típusokkal szemben. Magyarországon a finanszírozás elégtelensége miatt a haladó laparoszkópos tevékenység (a vastagés vékonybél, a gyomor, a máj, a lép, a hasnyálmirigy műtétei) elsorvadt, csupán néhány centrumban végzik azokat. Közleményünkben szakmai oldalról elemezzük a haladó laparoszkópos sebészet előnyeit és hátrányait, valamint finanszírozási szempontból tárgyaljuk az irodalom, és a hazai tapasztalatok alapján. A jelenlegi helyzet megoldásának kulcsát a költséghatékonynak bizonyult módszerek finanszírozásának átalakításában látjuk.
Angol absztrakt:
The last decade before the millenium was the era of a novel revolution in the history of surgery. The widespreading of minimal invasive surgery was started with laparoscopic cholecystectomy, which became popular rapidly, and was continued by more sophisticated procedures later. The advanced laparoscopic operations are technically more difficult, moreover, special instruments are necessary which requires higher costs. On the other hand, they are less invasive, which is favourable for the patients, complete healing is quicker, resulting economical benefit. Today large cumulative studies are available, that prove the advanced laparoscopic procedures to be more cost- effective than the classic operations. Unfortunately, due to the insufficient funding of this method in Hungary, it has become underdeveloped and is restricted to few centres only . In this study we analyse the professional advantages and disadvantages of this technique and discuss its economical aspects on the basis of the literature and by our experience. It is presumable, that rearrangement of these procedures’ funding, especially when it is proved to be cost-effective, would solve the current problem in Hungary
[1] Kitano, S., Kitajima, M., Konishi F. et al.: A multicenter study on laparoscopic surgery for colorectal cancer in Japan. Surg Endosc, 2006; 20(9): 1348-52.
[2] Tranter, S.E., Thompson, M.H.: Comparison of endoscopic sphincterotomy and laparoscopic exploration of the common bile duct. Br J Surg, 2002; 89(12):1495-504.
[3] McCormack, K., Wake, B., Perez, J. et al: Laparoscopic surgery for inguinal hernia repair: systematic review of effectiveness and economic evaluation. Health Technol Assess, 2005; 9(14):1-203.
[4] Sikorszki, L., Bezsilla, J., Botos, Á. és mtsai: Hasfali sérvek laparoszkópos rekonstrukciója. Magy Seb, 2007; 60(4): 205-9.
[5] Lourenco, T., Murray, A., Grant, A. et al.: Laparoscopic surgery for colorectal cancer: safe and effective? – A systematic rewiew. Surg Endosc, 2008; 22(5): 1146-60.
[6] Ridgway, P.F., Boyle, E., Keane, F.B., Neary, P.: Laparoscopic colectomy is cheaper than conventional open resection. Colorectal Dis, 2007; 9(9): 819-24.
[7] Jayne, D.G., Guillou, P.J., Thorpe H et al.: Randomized trial of laparoscopic-assisted resection of colorectal carcinoma: 3-year results of the UK MRC CLASICC Trial Group. J Clin Oncol, 2007; 25(31): 3061-68.
[8] Sporn, E., Petroski, G.F., Mancini, G.J. et al.: Laparoscopic appendectomy – is it worth the cost? Trend analysis in the US from 2000 to 2005. J Am Coll Surg, 2009; 208(2): 179-85.
[9] Brandtmüller, Á., Gulácsi, L., Boncz, I.: Mennyit költhetünk 1 QUALY-ra? Az Európai Unió EuroVaQ projektje. IME – Az egészségügyi vezetők szaklapja, 2008; 7(1): 33-37.
[10] Grant, A., Wileman, S., Ramsay, C., et al.: The effectiveness and cost-effectiveness of minimal access surgery amongst people with gastro-oesophageal reflux disease – a UK collaborative study. The REFLUX trial. Health Technol Assess, 2008; 12(31): 1-181.
[11] Murray, A., Lourenco, T., de Verteuil, R., et al.: Clinical effectiveness and cost-effectiveness of laparoscopic surgery for colorectal cancer: systematic reviews and economic evaluation. Health Technol Assess, 2006; 10(45): 1-141.
A cikket sikeresen a könyvepolcára helyeztük!
Tisztelt Felhasználónk!
A cikket a könyvespolcára helyeztük. A későbbiekben
bármikor elérheti a cikket a könyvespolcán található listáról.
A cikk megtekintéséhez onine regisztráció szükséges!
Tisztelt Látogató!
Az Ön által megtekinteni kívánt cikk az IMEONLINE cikkadatbázisához tartozik, melynek olvasása online regisztrációhoz kötött.
A regisztrálást követően fogja tudni megtekinteni a cikk tartalmát!
A megadott cikk nem elérhető!
Tisztelt Felhasználónk!
Az Ön által megtekinteni kívánt cikk nem elérhető a rendszerben!
A megadott cikk nem elérhető!
Tisztelt Felhasználónk!
Az Ön által megtekinteni kívánt cikk nem elérhető a rendszerben!
Sikeresen szavazott a cikkre!
Tisztelt Felhasználónk!
Köszönjük a szavazatát!
A szavazás nem sikerült!
Tisztelt Felhasználónk!
Ön már szavazott az adott cikkre!
Cikk megtekintése
Tisztelt Felhasználónk!
A cikk több nyelven is elérhető! Kérjük, adja meg, hogy melyik nyelven kívánja megtekinteni az adott cikket!
Cikk megtekintésének megerősítése!
Tisztelt Felhasználónk!
Az Ön által megtekintetni kívánt cikk tartalma fizetős szolgáltatás.
A megtekinteni kívánt cikket automatikusan hozzáadjuk a könyvespolcához!
A cikket bármikor elérheti a könyvespolcok menüpontról is!
KLINIKUM KORSZERÛ ELJÁRÁSOK Quo vadis haladó laparoszkópia? A hazai laparoszkópos sebészet gazdasági aspektusai 2009-ben Dr. Botos Ákos, Borsod-Abaúj-Zemplén Megyei Kórház Az ezredforduló előtti tíz évben a sebészet történetének egy újabb forradalma zajlott. A minimálisan invazív módszerek térhódítása az epehólyag laparoszkópos eltávolításának gyors elterjedésével indult, amit később követtek a haladó laparoszkópos beavatkozások. Ezek technikailag nehezebb, eszközigényes és költséges műtétek, azonban a kisebb invazivitás miatt a betegek számára kedvezőbbek, a gyorsabb gyógyulás pedig gazdasági előnyt is eredményezhet. Napjainkban már rendelkezésre állnak olyan áttekintő tanulmányok, melyek bizonyítják e módszer költséghatékonyságát a klasszikus műtéti típusokkal szemben. Magyarországon a finanszírozás elégtelensége miatt a haladó laparoszkópos tevékenység (a vastag- és vékonybél, a gyomor, a máj, a lép, a hasnyálmirigy műtétei) elsorvadt, csupán néhány centrumban végzik azokat. Közleményünkben szakmai oldalról elemezzük a haladó laparoszkópos sebészet előnyeit és hátrányait, valamint finanszírozási szempontból tárgyaljuk az irodalom, és a hazai tapasztalatok alapján. A jelenlegi helyzet megoldásának kulcsát a költséghatékonynak bizonyult módszerek finanszírozásának átalakításában látjuk. The last decade before the millenium was the era of a novel revolution in the history of surgery. The widespreading of minimal invasive surgery was started with laparoscopic cholecystectomy, which became popular rapidly, and was continued by more sophisticated procedures later. The advanced laparoscopic operations are technically more difficult, moreover, special instruments are necessary which requires higher costs. On the other hand, they are less invasive, which is favourable for the patients, complete healing is quicker, resulting economical benefit. Today large cumulative studies are available, that prove the advanced laparoscopic procedures to be more cost- effective than the classic operations. Unfortunately, due to the insufficient funding of this method in Hungary, it has become underdeveloped and is restricted to few centres only . In this study we analyse the professional advantages and disadvantages of this technique and discuss its economical aspects on the basis of the literature and by our experience. It is presumable, that rearrangement of these procedures’ funding, especially when it is proved to be cost-effective, would solve the current problem in Hungary. 26 IME VIII. ÉVFOLYAM 5. SZÁM 2009. JÚNIUS BEVEZETÉS – TÖRTÉNETI ÁTTEKINTÉS 1985. szeptember 12-én Böblingenben Erich Mühe elvégezte az első laparoszkópos epehólyag eltávolítást, ezzel kezdetét vette a sebészet történetének egy új fejezete, amit a szakma „minimálisan invazív” sebészetként, a közvélemény „kulcslyuk” sebészetként ismert meg. 1990-ben hazánkban is megtörténtek ez első laparoszkópos beavatkozások, s két év elteltével már országszerte alkalmazták az új műtéti típust. A kicsiny, csupán 5-10 milliméteres behatolási kapukon át végzett epeműtétek kedvező tapasztalatai intenzív innovációs tevékenységet indítottak el: a 90-es évek elejétől az orvosi műszergyártók nagy erőkkel álltak a kutatás, új eszközök kifejlesztése, illetve a meglévők tökéletesítése mellé. A rutin epeműtétek mellett más, bonyolultabb beavatkozások is elvégezhetővé váltak. A klinikai kutatás, a technikai fejlesztés és nem utolsósorban a finanszírozási érdek közös eredőjeként útjára indult a haladó laparoszkópia. Az évtized közepére körvonalazódtak azok a műtéti típusok, ahol a laparoszkópos módszer egyértelműen előnyösebb a nyitottnál, az ezredfordulóra pedig laparoszkóposan is elvégezhetővé vált gyakorlatilag minden sebészeti beavatkozás. Napjainkban a kutatás irányvonala az egyre nagyobb esetszámú klinikai anyagok elemzése, a klinikai eredményesség és a költséghatékonyság analízise felé tolódik. A bonyolult, eszközigényes és emiatt jelentős költségterheket jelentő műtétek finanszírozását ugyanis a legjobban működő egészségügyi ellátó rendszer is csak akkor tudja felvállalni, ha a beavatkozásból adódóan a beteg szignifikáns klinikai előnyhöz jut (tünet-, ill. daganatmentes túlélés javulása), vagy a munkaképesség visszanyeréséig felmerülő költségnyereség (rövidebb táppénz, kisebb gyógyszerigény, rövidebb kórházi ápolás) kompenzálja a megnövekedett műtéti kiadást. Nyugat-európai, amerikai, valamint japán munkacsoportok tevékenysége nyomán már rendelkezésre állnak olyan, a későbbiekben tárgyalt tanulmányok, melyek alátámasztják a laparoszkópos módszer létjogosultságát bizonyos nagy műtéti költségű esetekben is. Másfél évtized eltelte után a haladó laparoszkópia lassan elfoglalja helyét a sebészet terápiás fegyvertárában. A műtéteket klinikai és ökonómiai evidenciákra alapozottan végezhetjük, legalábbis elméletileg. A hazai gyakorlat azonban egészen mást mutat. A HBCs alapú finanszírozási struktúrában a laparoszkópos cholecystectomián kívül csupán egy-két olyan beavatkozás szerepel önálló kóddal (és rendelkezik magasabb súlyszámmal), melyeknél a laparoszkópia előnye egyértelmű volt az adott besorolási KLINIKUM KORSZERÛ ELJÁRÁSOK kategória megállapításakor. Ezt azonban nem követte folyamatos korrekció, emiatt az újabban megjelenő haladó laparoszkópos beavatkozások nem sorolhatók önálló csoportokba, így finanszírozásuk a legkisebb gazdálkodási egység szintjén megoldhatatlan. A hibás szabályozás és az alulfinanszírozottság miatt Magyarországon a haladó laparoszkópos sebészet csupán néhány centrumra korlátozódik, ahol az önálló kóddal rendelkező műtéteket viszonylag nagy számban végzik és még kevesebb, ahol a szakmai elveket szem előtt tartva, progresszív laparoszkópos tevékenységet tudnak folytatni. Közleményünkben áttekintjük a haladó laparoszkópos sebészet gyakorlati előnyeit és hátrányait, kategorizáljuk az egyes műtéti típusokat. A szakmai elveken túl finanszírozási szempontból is igyekszünk elemezni az egyes beavatkozásokat az irodalom, valamint saját tapasztalataink alapján. GYAKORLATI ELÔNYÖK ÉS HÁTRÁNYOK A laparoszkópos sebészeti beavatkozások során a műtéteket nem klasszikus feltárás alkalmazásával, hanem egy zárt térben, kis behatolási kapukon bevezetett speciális eszközök segítségével végezzük. Az operáció területét legalább négyszeres nagyítást adó, fényforrással egybeépített kamerával tesszük láthatóvá, ami precíz preparálást, finom sebészi technika alkalmazását teszi lehetővé. A műtéttechnika általában nem különbözik a nyitott műtéteknél bevált módszertől, bizonyos esetekben azonban – kihasználva a laparoszkóp nyújtotta új aspektusokat – a nyílt műtéttől teljesen eltérő megközelítést alkalmazunk. A kis behatolási kapu minimális szöveti traumát eredményez, a szövetkímélő preparálás lehetősége pedig további előnyt biztosít. Ennek következtében csökken a műtéti stressz, kevésbé alakulnak ki kóros immunológiai eltérések, gyorsabb a műtéti utáni felépülés, kisebb a posztoperatív fájdalom, mint a nyitott beavatkozásnál. Gazdasági szempontból lényeges, sokszor figyelmen kívül hagyott tény, hogy a betegek gyorsabban mobilizálhatók, kisebb a fájdalomcsillapító igényük, így a kórházi ápolás költsége és időtartama is lerövidül. Javul az ágykihasználás, a fennmaradó idő alatt újabb beteg gyógyítható meg az adott kórházi ágyon. A betegek hamarabb válnak munkaképessé, lerövidül a táppénzen töltött idő. A haladó laparoszkópos beavatkozásokkal kapcsolatban igazolt, hogy a betegek rövidtávú életminőség mutatói jobbak, kevesebb a panaszokkal visszatérő beteg, így további előnyt jelentenek gazdasági szemszögből is. A hosszú távú elemzések alapján lényegesen kevesebb a műtéti hegben kialakult sérv, kevesebb az összenövések okozta bélpanasz vagy bélelzáródás, valamint ritkább a hegesedéssel összefüggő krónikus fájdalom. A laparoszkópos módszer onkológiai szempontból sem hátrányosabb a nyitott műtéteknél, ezt nagy esetszámú tanulmányok egyértelműen igazolták [1]. A hosszan sorolható előnyökkel szemben a laparoszkópia fő hátrányaként az igen tekintélyes műtéti költséget szokás említeni. Ez főként az anyagköltségből, kisebb mértékben a meghosszabbodott műtői és aneszteziológiai időből eredő többletkiadásból tevődik össze. Az alapvető optikai rendszeren és a hasüregi mozgásteret biztosító gázinszuffláló berendezésen kívül számos speciális, többségében egyszer használatos eszköz kifejlesztésére volt szükség, ezek jelentik ma a többletkiadások zömét. Elhagyásukra vagy kompromisszumos megoldásokra azonban nincs lehetőség, mivel ezek az eszközök a műtétek biztonságát növelik. Néhány típusműtét eszközköltségeit foglaltuk össze az 1. táblázatban (a műtői költségek a 2. oszlopban láthatóak, ahol változó ott -tól, -ig intervallumban szerepeltettem). Látható, hogy főképpen azoknál az eseteknél kell jelentős kiadással számolni, melyeknél endoszkópos varrógép, ultrahangos vágókészülék, vagy speciális fogók használata elengedhetetlen, így elsősorban a vastagbél és a végbél műtéteinél, valamint a lépműtétek egy részénél. Nem szerepelnek a táblázatban a lágyéksérv és hasfali hegsérv műtétek, melyek OEP finanszírozását az elmúlt két év során sikerült rendezni, így azok már önálló besorolást kaptak. A költségeken kívül a laparoszkópos módszer hátrányaként szokás említeni, hogy alkalmazása kapcsán elvész a tapintás lehetősége, a mozgás és a preparálás nehézkesebb, nem lehet megfelelően átvizsgálni az egész hasüreget, meghosszabbodik a műtéti idő. Ezek az ellenérvek azonban csupán a tanulási időszakra érvényesek, a kellő jártasság megszerzése után a különbségek eltűnnek, vagy elhanyagolhatóvá válnak. MÛTÉTI KATEGÓRIÁK Egy új kezelési módszer bevezetésekor általában a már meglévő, alternatív módszerrel hasonlítják azt össze. A laparoszkópos műtéteknél az összehasonlítási alapot legtöbbször a nyitott beavatkozás képezi. Kivételt jelentenek az epeúti kövesség miatti műtétek, ahol a gasztroenterológiai endoszkópos kőeltávolítással való összehasonlítás is szükséges, továbbá a reflux betegség miattiak, melyeket a gyógyszeres kezeléssel is össze kell vetni. Ezek alapján a laparoszkópos műtéteket három csoportba oszthatjuk: ABSZOLÚT ELÔNYT JELENTÔ BEAVATKOZÁSOK Finanszírozási szempontok alapján ide tartoznak mindazon beavatkozások, amelyeknek a nyitott műtétekkel összemérhető, relatíve kis költségigényük van és a laparoszkópia felsorolt előnyei miatt – minden költségvonzatot összevetve – kedvezőbbek a nyitott műtétnél. E kategóriába sorolható a laparoszkópos epeműtét is, a haladó laparoszkópos beavatkozások közül pedig a palliativ gastrostomia és colostomia. Ezek a nyitott műtétnél rövidebb idő alatt elvégezhető, egyszerű, kis eszközigényű beavatkozások, melyek nem terhelik az amúgy is rossz általános állapotban lévő betegeket. Szakmai-etikai alapon ebbe a csoportba soroljuk azokat a műtéteket, melyeknél a sebészi tevékenység kis területet érint, de az nehezen megközelíthető helyen van. Ilyenkor a nyitott módszerrel nagy hasi feltárásra lenne szükség, ami a beteg számára nagy megterhelést okoz, ezért az etikailag IME VIII. ÉVFOLYAM 5. SZÁM 2009. JÚNIUS 27 KLINIKUM KORSZERÛ ELJÁRÁSOK 1. táblázat Néhány haladó laparoszkópos műtét anyagköltsége és a beavatkozás finanszírozása az aktuális HBCs besorolás alapján (2008. ápr.–2009. ápr. időszak műtéti adatai). Az OEP finanszírozás a legtöbb esetben még a műtéti költséget sem fedezi. sem jelentheti a ma már egyértelműen előnyben részesített laparoszkópos eljárás alternatíváját (mellékvese műtétek, cardia táji műtétek: hiatus hernia, achalasia, reflux betegség). Ugyanebbe a csoportba tartoznak az epeúti kövesség miatti laparoszkópos műtétek, melyekről bebizonyosodott, hogy jobb klinikai eredmény érhető el így, mint endoszkópos úton [2]. Annak ellenére, hogy újabb munkák vitatják a módszer költséghatékonyságát, a betegek érdekében ez a módszer preferálható. RELATÍV ELÔNYT JELENTÔ BEAVATKOZÁSOK Mindazok a műtéti típusok ide sorolhatók, ahol a műtéti költség magas, a műtétből származó előny pedig nem eredményez közgazdasági szempontból szignifikáns nyereséget. Másik lehetőség, hogy a jobb életminőség miatt a nyereség valószínűleg fennáll, de egyelőre hiányoznak azok a hosszú távú tanulmányok, melyek ezt bizonyítanák. Ide tartoznak a lágyéksérv műtétek, melyek költsége magasabb a nyitott műtéténél, bizonyos indikációs körökben azonban (kétoldali sérv, recidiv sérv, sportolók) egyértelműen előnyösebbek [3]. E sorba is tartozhatnak a hasfali sérvműtétek, melyeknél a rendkívül drága, ún. szeparáló hálók beültetése okozza az ökonómiai problémát. Ugyanakkor, ez a műtéti típus a korrekt, megfelelően pozícionált hálóbeültetéssel végzett nyitott műtétnél gyorsabban elvégezhető, mind a rövid-, mind a hosszú távú eredményei kitűnőek, s a még rejtett, más módszerrel nem felfedezhető sérvek is észrevehetők és megoldhatók vele [4]. Emiatt a véleményem az, hogy szakmai-etikai alapon az abszolút előnyt jelentő beavatkozások közé is sorolhatók. Hasonló a helyzet a lép műtéteivel. Amennyiben a műtét során nincs szükség ér átvágására alkalmas varrógép, spe- 28 IME VIII. ÉVFOLYAM 5. SZÁM 2009. JÚNIUS ciális eltartó vagy ultrahangos vágó használatára, úgy a beavatkozás kis költségű, s a jelenlegi gyenge finanszírozottság mellett is „megéri” végezni, ekkor az abszolút előnyt jelentő beavatkozások csoportjába sorolható. Amennyiben azonban szükséges az említett eszközök használata, a műtéti költség megduplázódik, akár megháromszorozódik, így a beavatkozás „gazdaságtalanná” válik. A jelenlegi HBCs besorolás ezt teljesen figyelmen kívül hagyja. Napjaink legnagyobb problémáját a vastag- és végbélműtétek jelentik. Az epe- és sérvműtétek mellett a legnagyobb számban előforduló beavatkozásokról van szó, melyek nyitottan is eszközigényes, bonyolult műtétek, laparoszkóposan pedig hatványozottan azok. Ráadásul, pontosan ezen a területen legkevésbé szembeötlőek a különbségek a laparoszkópos és a nyílt módszer között. Újabb tanulmányok nem találtak eltérést a két módszer hosszú távú eredményeiben, a műtétet követő első 3 évben azonban előny mutatkozik a laparoszkópia javára [5]. Más szerzők a laparoszkópos módszert tartják költségkímélőbbnek [6]. A legnagyobb adatbázist összefoglaló munkák konklúziója az, hogy a laparoszkópos módszer a posztoperatív időszakban előnyösebb, még ha hosszú távon el is tűnnek a különbségek a két módszer között [7]. Végül, ebbe a csoportba sorolható a laparoszkópos appendectomia, mely régóta vitatott kérdése a szakirodalomnak. A jelenlegi álláspont szerint bizonyos indikációkban (bizonytalan diagnózis, kövér beteg) ez a választandó módszer, egyéb esetekben azonban nem költséghatékony [8]. NINCS ELÔNYE A BEAVATKOZÁSNAK A kiterjesztett, radikális gyomorműtétek, hasnyálmirigy műtétek és májműtétek laparoszkóposan elvégezhetők, de KLINIKUM KORSZERÛ ELJÁRÁSOK 2. táblázat Haladó laparoszkópos műtéteink tételes gazdasági elemzése (2007. évi műtétek és akkor aktuális árak alapján). Az OEP finanszírozás mértéke a legtöbb műtét összköltségétől messze elmarad. rendkívül anyagigényesek, a műtéti idő jelentősen hoszszabb, mint a nyitott műtéteké, ezért a szakma egyetért abban, hogy ezeket a beavatkozásokat csak válogatott esetekben, arra alkalmas centrumokban végezzék. Ugyanakkor óvatosnak kell lennünk e kategóriába való besorolással, mert ezekkel a műtétekkel kapcsolatban még kevés adat áll rendelkezésre, másrészt olyan kevésbé heroikus beavatkozások, mint a hasnyálmirigy distalis resectiója, pseudocysták műtéte, vagy az atípusos májresectiók, és a gyomorfal excisio, gyomor resectio, valószínűleg már jelenleg is a relatív előnnyel bíró csoportba sorolandók, csupán a kellő esetszám hiányzik ennek bizonyítására. Osztályunk kedvező klinikai tapasztalatai is ebbe az irányba mutatnak. LAPAROSZKÓPOS SEBÉSZET – FINANSZÍROZÁSI MEGFONTOLÁSOK Magyarországon az egészségügy erőforrásai egyre szűkösebbek, ugyanakkor a vele szemben támasztott társadalmi elvárás irracionálisan magas. Ebben a helyzetben leginkább eredményre vezető megoldás az lehet, ha a bázis finanszírozás megnyirbálása, ál-takarékossági lépések helyett megalapozott elemzéseken nyugvó, költséghatékony módszerek kerülnek bevezetésre. Egy sebészi eljárás költséghatékonyságának elemzése azonban kétségtelenül bonyolult feladat. Már a kiadási oldal összegzése sem egyszerű, hiszen a közvetlen és közvetett műtéti és kórházi költségeken túl az esetleges szövődmények kezelését, a gondozás költségeit is tekintetbe kell venni. Még bonyolultabb a nyereség oldal elemzése. Könnyen belátható, hogy egy ilyen multifaktoriális, mind a kiadás, mind a bevétel oldalán számos változóval operáló és heterogén adatokat összegző statisztikai elemzés csak megfelelően nagy mintaszám, továbbá gondosan megterve- zett, az összes lényeges változót figyelembe vevő elemzés esetén lehet informatív. Másik lehetőség, hogy standardizált költség-hasznossági elemzést folytatva határozzák meg a módszer értékét, mely azonban szintén feltételezi a megfelelő mintaszámot és a korrekt adatszolgáltatást. Gyakorlati szempontból az utóbbi metodika látszik megvalósíthatónak, mely során az elérhető egészséghasznot életminőséggel korrigált életév nyereségben (quality adjusted life years, QUALY) fejezik ki. Ezzel a gazdasági elemző módszerrel kapcsolatban e lap hasábjain is kitűnő összefoglaló cikk jelent meg korábban [9], azonban a haladó laparoszkópos beavatkozásokat célzottan vizsgáló munkák száma az irodalomban kevés, hazai viszonylatban pedig nincs ilyenről tudomásunk. Tekintettel arra, hogy az itthoni szerény adatok jelenleg nem alkalmasak komolyabb analízisre, el kell fogadnunk az európai tapasztalatokat a témával kapcsolatban. Magától értetődő, hogy elsősorban a relatív előnnyel rendelkező műtétek gazdasági elemzése lényeges, de rendelkezésre állnak az abszolút előnyt jelentő beavatkozások ilyen analízisei is. Ily módon vált teljesen egyértelművé a REFLUX study kapcsán (prospektív, randomizált, multicentrikus tanulmány 840 beteg részvételével), hogy a reflux betegség laparoszkópos sebészi kezelése a drága műtéti procedúra ellenére is nagyon költséghatékony, megtakarítást jelent a nemzetgazdaság számára. Különösen kedvezőek az eredmények, ha a hosszú távú életminőség (quality of life, QoL) differenciáit is figyelembe veszik [10]. Brit kutatók még kiterjedtebben vizsgálták a laparoszkópos vastagbélműtétek gazdasági vonatkozásait. Számos egyéb tanulmány mellett [5, 7] egy nagy, átfogó retrospektív elemzés (2429 és 2139 beteg a két vizsgált karon) sem mutatott ki szignifikáns különbséget a két műtéti módszer kö- IME VIII. ÉVFOLYAM 5. SZÁM 2009. JÚNIUS 29 KLINIKUM TERÁPIA zött [11]. A rövidtávú, a műtét utáni első 3 évben jelentkező QoL javulásból származó megtakarítás fedezi a nagyobb műtéti költségeket, így a laparoszkópos módszer ugyanolyan kifizetődő, mint a nyitott; előnyére az életminőség javulásból fakadó szubjektív nyereség írható. Hangsúlyos azonban, hogy a hosszú távú QoL különbségek a két módszer között még pontosan nem ismertek, így feltételezhető, hogy a laparoszkópia e tekintetben további előnyöket képvisel. A nagy műtéti szám miatt szintén kiemelt jelentőséggel bíró lágyéksérv műtétekről a korábbiakban szóltunk [3]. Amennyiben elfogadjuk az irodalomból levonható következtetéseket, megállapíthatjuk, hogy a haladó laparoszkópos műtétek többsége a betegek számára kedvező eredményt biztosító, költséghatékony módszer. Emiatt szükséges lenne, hogy ezek a beavatkozások hazánkban is minél elterjedtebbé, rutinszerűvé váljanak, aminek elsődleges akadályát a finanszírozás jelenti. Az alulfinanszírozottságot jól példázza saját műtéti anyagunk múlt évben készült átfogó gazdasági elemzéséből kiragadott néhány jellemző adat (2. táblázat). Ennek alapján alig találunk olyan laparoszkópos beavatkozást, melynek kórházi költségeit a jelenlegi súlyszámok alapján kapott költségtérítés fedezné. A legnagyobb különbség a vastagbél és végbél műtétek esetében áll fenn, így ezeket ma csupán néhány intézet végi. A megoldás kézenfekvő: rendezni kell a laparoszkópos műtétek HBCs besorolását. Ezzel elérhetővé válhat, hogy egy betegek számára kedvezőbb, s hosszú távon is megtérülő módszer végre elterjedhessen az országban. Bízunk abban, hogy a nemzetközi adatokat hamarosan hazai bizonyítékokkal is kiegészíthetjük, a haladó laparoszkópos sebészet nyújtotta előnyöket pedig mind nagyobb számú betegünk élvezheti. Köszönetnyilvánítás: A szerző ezúton mond köszönetet Dr. Zétényi Ágnesnek, a B-A-Z Megyei Kórház Finanszírozási főosztályvezetőjének és munkatársainak a dolgozat megírásában nyújtott segítségükért. IRODALOMJEGYZÉK [1] Kitano, S., Kitajima, M., Konishi F. et al.: A multicenter study on laparoscopic surgery for colorectal cancer in Japan. Surg Endosc, 2006; 20(9): 1348-52. [2] Tranter, S.E., Thompson, M.H.: Comparison of endoscopic sphincterotomy and laparoscopic exploration of the common bile duct. Br J Surg, 2002; 89(12):1495-504. [3] McCormack, K., Wake, B., Perez, J. et al: Laparoscopic surgery for inguinal hernia repair: systematic review of effectiveness and economic evaluation. Health Technol Assess, 2005; 9(14):1-203. [4] Sikorszki, L., Bezsilla, J., Botos, Á. és mtsai: Hasfali sérvek laparoszkópos rekonstrukciója. Magy Seb, 2007; 60(4): 205-9. [5] Lourenco, T., Murray, A., Grant, A. et al.: Laparoscopic surgery for colorectal cancer: safe and effective? – A systematic rewiew. Surg Endosc, 2008; 22(5): 1146-60. [6] Ridgway, P.F., Boyle, E., Keane, F.B., Neary, P.: Laparoscopic colectomy is cheaper than conventional open resection. Colorectal Dis, 2007; 9(9): 819-24. [7] Jayne, D.G., Guillou, P.J., Thorpe H et al.: Randomized trial of laparoscopic-assisted resection of colorectal car- cinoma: 3-year results of the UK MRC CLASICC Trial Group. J Clin Oncol, 2007; 25(31): 3061-68. [8] Sporn, E., Petroski, G.F., Mancini, G.J. et al.: Laparoscopic appendectomy – is it worth the cost? Trend analysis in the US from 2000 to 2005. J Am Coll Surg, 2009; 208(2): 179-85. [9] Brandtmüller, Á., Gulácsi, L., Boncz, I.: Mennyit költhetünk 1 QUALY-ra? Az Európai Unió EuroVaQ projektje. IME – Az egészségügyi vezetők szaklapja, 2008; 7(1): 33-37. [10] Grant, A., Wileman, S., Ramsay, C., et al.: The effectiveness and cost-effectiveness of minimal access surgery amongst people with gastro-oesophageal reflux disease – a UK collaborative study. The REFLUX trial. Health Technol Assess, 2008; 12(31): 1-181. [11] Murray, A., Lourenco, T., de Verteuil, R., et al.: Clinical effectiveness and cost-effectiveness of laparoscopic surgery for colorectal cancer: systematic reviews and economic evaluation. Health Technol Assess, 2006; 10(45): 1-141. A SZERZÔ BEMUTATÁSA Dr. Botos Ákos 1990-ben szerzett általános orvosi diplomát a Debreceni Orvostudományi Egyetem Általános Orvosi karán. 1994-ben általános sebészetből, 2002-ben klinikai onkológiából tett szakvizsgát. 1990 óta a Borsod-AbaújZemplén Megyei Kórház Általános Se- 30 IME VIII. ÉVFOLYAM 5. SZÁM 2009. JÚNIUS bészeti Osztályán dolgozik. Részt vett az osztály laparoszkópos munkacsoportjának megalakításában, a haladó laparoszkópia elindításában, speciális műtéttechnikák kidolgozásában. Fő érdeklődési területe a daganatsebészet és a minimálisan invazív sebészet. Gazdasági vagy menedzser képzettséggel nem rendelkezik, e cikk megírását a haladó laparoszkópia iránti töretlen elkötelezettsége miatt vállalta.
