Intézmények:Pécsi Tudományegyetem Klinikai Központ Radiológiai Klinika, Pécsi Tudományegyetem Orvos- és Egészségtudományi Koordinációs KözpontKlinikai Központ Radiológiai Klinika Pécs, PTE KK Radiológiai Klinika Térségi Szűrő- és Diagnosztikai Központ, IME Szerkesztőség
Évfolyam: VIII. évfolyam
Lapszám:2009. / Különszám
Hónap:Különszám
Oldal:26-28
Terjedelem:3
Rovat:KÉPALKOTÓ DIAGNOSZTIKA
Alrovat:KÉPALKOTÓ DIAGNOSZTIKA
Különszám: VIII./Képalkotó különszám
Absztrakt:
A tüdőembólia incidenciája, és gyakori haláloki szerepe miatt régóta a képalkotó diagnosztika fókuszában áll. Számos módszert használhatunk a minél gyorsabb és pontosabb diagnózis felállítása érdekében. A leggyakrabban használt módszerek a perfúziós és inhalációs tüdőszcintigráfia, echokardiográfia, mellkas röntgenfelvétel, computer tomográfiás (CT) tüdő angiográ- fia, magmágneses rezonanciás (MR) angiográfia. A módszerek folyamatosan fejlődnek és újabb technológiai megoldások bővítik a lehetőségeket. Ilyen a dual energiás CT technika, mely lehetővé tette, hogy a jód atomok (kontrasztanyag) eloszlásáról egy minden eddiginél pontosabb képet kapva, egy vizsgálattal a tüdőangiográfia mellett a tüdő perfúzióról is pontos képet kaphassunk. Ezzel lehetővé vált, hogy jelentősebb időveszteség nélkül, egy vizsgálattal kizárjuk, vagy igazoljuk a terápiát igénylő tüdőembólia meglétét vagy hiányát.
Angol absztrakt:
Pulmonary embolism is staying in the focus of the medical imaging because of its relatively high incidence and mortality rate. In the clinical practice lot of diagnostic methods are used to get accurate and quick diagnosis. The most frequently applied methods are the V/Q scintigraphy, echocardiography, chest X-ray, computer tomography, pulmonary angiography, magnetic resonance imaging. The different methods are improving continuously and recent technological solutions are raising as new diagnostic possibilities. With the dual energy imaging we can get more accurate information based on the iodine elements quantification of the tissues. Dual energy CT as the single examination based on one simple measurement, provides information from the pulmonary vessels and from the lung perfusion as well, and gives to us possibility to exclude or to diagnose pulmonary embolism without any delay in time.
[1] Stein PD, Beemath A, Meyers FA, Kayali F, Skaf E, Olson RE: Pulmonary embolism as a cause of death in patients who died with cancer, Am J Med 2006, 119 (2): 163-165.
[2] Skaf E, Stein PD, Beemath A, Sanchez J, Olson RE: Fatal pulmonary embolism and stroke, Am J Cardiol 2006, 97 (12): 1776-1777.
[3] Polite BN, Lamont EB.: Are venous thromboembolic events associated with subsequent breast and colorectal carcinoma diagnoses in the elderly? A case-control study of Medicare beneficiaries, Cancer 2006, 106 (4):923-30.
[4] Kuroki M, Nishino M, Takahashi M, Mori Y, Raptopoulos VD, Boiselle PM, Tamura S, Hatabu H: Incidence of pulmonary embolism in younger versus older patients using CT, J Thorac Imaging 2006, 21 (2): 167-71.
[5] Sárosi I: Tüdőembólia Orvosi Hetilap, 2006, 147 (23):1094-1095.
[6] Miniati M, Pistolesi M, Marini C et al.: Value of perfusion lung scan in the diagnosis of pulmonary embolism: results of the Prospective Investigative Study of Acute Pulmonary Embolism Diagnosis (PISA-PED), Am J Respir Crit Care Med 1996, 154:1387-1393.
[7] Wells PS, Anderson DR, Rodger M et al.: Derivation of a simple clinical model to categorize patients probability of pulmonary embolism: increasing the models utility with the SimpliRED D-dimer, Thromb Haemost 2000, 83:416-420.
[8] Wicki J, Perneger TV, Junod AF et al.: Assessing clinical probability of pulmonary embolism in the emergency ward: a simple score, Arch Intern Med 2001, 161:92-97.
[9] Le Gal G, Righini M, Roy PM et al.: Prediction of pulmonary embolism in the emergency department: the revised Geneva score, Ann Intern Med 2006, 144: 165-171.
[10] Csete M, Járay Á, Lévai A, Battyány I: Duál energiás képalkotás a klinikai gyakorlatban, IME – Az Egészségügyi Vezetők Szaklapja. 2008, 7 (5): 34-37.
[11] Battyány I: Új szűrő- és diagnosztikai központ Pécsett, Dual source CT, Magyar Radiológia 2007, 81 (7-8.)
[12] Stein PD, Henry JW: Prevalence of acute pulmonary embolism among patients in a general hospital and at autopsy, Chest. 1995, 108 (4):978-981
[13] Quiroz R, Kucher N, Zou KH, Kipfmueller F., Costello P. Goldhaber SZ, Schoepf J: Clinical Validity of a Negative Computed Tomography Scan in Patients With Suspected Pulmonary Embolism: A Systematic Review JAMA. 2005, 293: 2012-2017.
A cikket sikeresen a könyvepolcára helyeztük!
Tisztelt Felhasználónk!
A cikket a könyvespolcára helyeztük. A későbbiekben
bármikor elérheti a cikket a könyvespolcán található listáról.
A cikk megtekintéséhez onine regisztráció szükséges!
Tisztelt Látogató!
Az Ön által megtekinteni kívánt cikk az IMEONLINE cikkadatbázisához tartozik, melynek olvasása online regisztrációhoz kötött.
A regisztrálást követően fogja tudni megtekinteni a cikk tartalmát!
A megadott cikk nem elérhető!
Tisztelt Felhasználónk!
Az Ön által megtekinteni kívánt cikk nem elérhető a rendszerben!
A megadott cikk nem elérhető!
Tisztelt Felhasználónk!
Az Ön által megtekinteni kívánt cikk nem elérhető a rendszerben!
Sikeresen szavazott a cikkre!
Tisztelt Felhasználónk!
Köszönjük a szavazatát!
A szavazás nem sikerült!
Tisztelt Felhasználónk!
Ön már szavazott az adott cikkre!
Cikk megtekintése
Tisztelt Felhasználónk!
A cikk több nyelven is elérhető! Kérjük, adja meg, hogy melyik nyelven kívánja megtekinteni az adott cikket!
Cikk megtekintésének megerősítése!
Tisztelt Felhasználónk!
Az Ön által megtekintetni kívánt cikk tartalma fizetős szolgáltatás.
A megtekinteni kívánt cikket automatikusan hozzáadjuk a könyvespolcához!
A cikket bármikor elérheti a könyvespolcok menüpontról is!
KÉPALKOTÓ KÜLÖNSZÁM ÚJDONSÁGOK A KÉPALKOTÓ DIAGNOSZTIKÁBAN A dual energiás multidetektoros computer tomográfiás (DE-MDCT) tüdőperfúziós vizsgálatok klinikai jelentősége Dr. Battyány István, Dr. Szukits Sándor, Dr. Csete Mónika, Vida Mirtill, Dr. Lévai Andrea, Dr. Weninger Csaba, Pécsi Tudományegyetem Klinikai Központ, Radiológiai Klinika A tüdőembólia incidenciája, és gyakori haláloki szerepe miatt régóta a képalkotó diagnosztika fókuszában áll. Számos módszert használhatunk a minél gyorsabb és pontosabb diagnózis felállítása érdekében. A leggyakrabban használt módszerek a perfúziós és inhalációs tüdőszcintigráfia, echokardiográfia, mellkas röntgenfelvétel, computer tomográfiás (CT) tüdő angiográfia, magmágneses rezonanciás (MR) angiográfia. A módszerek folyamatosan fejlődnek és újabb technológiai megoldások bővítik a lehetőségeket. Ilyen a dual energiás CT technika, mely lehetővé tette, hogy a jód atomok (kontrasztanyag) eloszlásáról egy minden eddiginél pontosabb képet kapva, egy vizsgálattal a tüdőangiográfia mellett a tüdő perfúzióról is pontos képet kaphassunk. Ezzel lehetővé vált, hogy jelentősebb időveszteség nélkül, egy vizsgálattal kizárjuk, vagy igazoljuk a terápiát igénylő tüdőembólia meglétét vagy hiányát. Pulmonary embolism is staying in the focus of the medical imaging because of its relatively high incidence and mortality rate. In the clinical practice lot of diagnostic methods are used to get accurate and quick diagnosis. The most frequently applied methods are the V/Q scintigraphy, echocardiography, chest X-ray, computer tomography, pulmonary angiography, magnetic resonance imaging. The different methods are improving continuously and recent technological solutions are raising as new diagnostic possibilities. With the dual energy imaging we can get more accurate information based on the iodine elements quantification of the tissues. Dual energy CT as the single examination based on one simple measurement, provides information from the pulmonary vessels and from the lung perfusion as well, and gives to us possibility to exclude or to diagnose pulmonary embolism without any delay in time. BEVEZETÉS A tüdőembólia előfordulási gyakorisága az elmúlt évek antitrombotikus profilaxisának és az egyéb okok miatt (pl. stroke, koronária szűkület) alkalmazott terápiás véralvadás gátló kezelésének következtében csökkent. Daganatos betegekben 1% alá esett a haláloki szerepe (ASA, Clopidrogel) [1, 2]. Közvetlen haláloki tényezőként tíz évvel ezelőtt, még az összes haláleset 10,8%-át okozta a súlyos tüdőembólia. A mélyvénás trombózis esetén kb. 30% az elő- 26 fordulási gyakorisága, és a tüdőembóliák 90%-a mélyvénás trombózisból ered. Incidenciája 37/100 000 fő/év. Magyarországon évente kb. 20-25 000 esettel számolhatunk. Általános rizikó faktorok közé tartozik: Terhesség Antiphospholipid szindróma Immobilizáció DIC Sebészeti beavatkozások Heparin indukálta trombocitopénia Elhízás Nephrosis szindróma Oestrogen terápia Szepszis Diabetes mellitus hyperviszkozitás Chr. myeloproliferativ Műbillentyű beültetés megbetegedés Fogamzásgátló tabletták Hyperlipidaemia Trauma Véna gyulladás Paroxismalis nocturnalis Kemoterápia hemoglobinuria Pacemaker beültetés Prothrombin komplex koncentrátum injekció Daganatos Szívelégtelenség megbetegedések Vastag betűvel a gyakorlatunkban többször előforduló okokat emeltük ki. A kialakult mélyvénás trombózis és tüdőembólia, gyakran két évvel megelőzi a vastagbél- és az emlő rák diagnózisát, ezért mélyvénás trombózisban célszerű a fenti két daganatra a rákszűréseket is elvégezni [3]. A klinikai adatok azt mutatják, hogy a tüdőembólia incidenciájában nincs jelentős különbség a fiatal (20-29 év 11,1%) és idősebb (7079 év 11,5%) korosztályban [4]. A genetikai faktorok közül gyakorisága miatt, a Leiden mutáció emelendő ki. A dyspnoe-tachypnoe-mellkasi fájdalom együtt 85-90%ban valószínűsítik a tüdőembólia fennállását [5]. Többféle módon (Erbel Meyer, Greenfield) csoportosíthatjuk a tüdőembóliát, azonban a magyar klinikai gyakorlatban elsősorban a nem masszív (enyhe <20% és mérsékelt 20-50% érelzáródás) és masszív (>50% érelzáródás) beosztás terjedt el. A klinikai képet súlyos esetben akut hemodinamikai katasztrófaként írhatjuk le a legjobban (Pálos). Természetesen a világon számos score rendszert használnak még a gyakorlatban a súlyossági fok megítélésére, mint a Pisa-Ped score, Wells score, Geneva-Wicki score, és a módosított Geneva score [6,7,8,9]. IME VIII. ÉVFOLYAM KÉPALKOTÓ DIAGNOSZTIKAI KÜLÖNSZÁM 2009. OKTÓBER KÉPALKOTÓ KÜLÖNSZÁM ÚJDONSÁGOK A KÉPALKOTÓ DIAGNOSZTIKÁBAN A diagnózis felállítása összetett klinikai gondolkodás eredményeként, a klinikai tünetek (fulladás, szapora légzés, szapora szívverés, mellkasi fájdalom, vérköpés, eszméletvesztés) meglétén, az EKG elváltozások jelenlétén, a Ddimer (quantitativ ELISA test) pozitivitásán és a típusos tüdő CT angiográfiás elváltozásokon és/vagy az izotópvizsgálatok pozitivitásán alapul. Az izotóp vizsgálatok általában csak nappal a munkaidőben, míg a többszeletes CT vizsgálatok az esetek zömében egész nap (24 órában) hozzáférhetők. Ha figyelembe vesszük, hogy az egyes módszerek a differenciál diagnosztikailag fontos megbetegedések elkülönítésében milyen jelentőséggel bírnak, a CT előnye már nyilvánvaló. A legújabb dual energiás CT technológiával végezhető tüdő perfúziós vizsgálatokkal a tüdőparenchyma keringéséről kaphatunk quantitatív adatokat a jód quantifikáció révén. A tüdőembólia klinikumát utánzó differenciáldiagnosztikailag fontosabb megbetegedések: szívinfarktus (MI), pericarditis, pericardialis tamponád, PTX, pneumonia (chr. obstructiv tüdőbetegség), pleuritis, asthma, vírusbetegség, muszkulo-szkeletális fájdalom, aorta dissectio. Dual energiás tüdőperfúziós CT angiográfia technikája: caudo-cranial irányú dual energiás mérés a teljes mellkasi volumenen [10,11]. Vizsgálati paraméterek: 1. ábra Dual energiás tüdőperfúziós vizsgálattal készült koronális síkú felvétel a mellkasról. A felvételen kiterjedt perfúziós defectus ábrázolódik mindkét tüdőfélben (legsúlyosabb a jobb alsó és bal felső tüdőlebeny területén), telődési hiányt okozó trombusokkal a bal alsólebenyi tüdőartéria területén. PIOPED II tanulmányban a tüdő CTA szenzitivitása 83%, a specificitása 96% volt a tüdőembólia kimutatásában. Szelet vastagság 3 mm, pitch 0,7, rotációs idő 0,33 sec, Rekonstrukciós emelkedés 2,5 mm, Kernel D30f, A röntgencső 140KV 50 mAs , B röntgencső 80 KV 213 mAs Szelet kollimáció 1,2 mm (adatgyűjtés 14x1,2mm) CTDI 9 mGy, Care Dose4D 80 ml kontrasztanyag (370 mg% Jód), 4 ml/sec, bólus tracking alkalmazással (a truncus pulmonarisba, határérték 100 HU), 7 sec késleltetés, 100ml (4 ml/sec) fiziológiás sóoldattal kimosva. A fenti paraméterekkel tüdő CT angiográfiát végzünk a tüdő erek megítélésére, majd tüdő perfúziós képekkel fuzionáljuk és axiális, multiplanaris rekonstrukcióval vagy 3D-ben jelenítjük meg. A technika előnyei: A gyakorlatban azonban sokszor látható diszkrepancia a klinikai relevanciában és a trombus méretében. Ebből a szempontból a nem-okkluzív főtörzsi vérrögöknek van a legnagyobb jelentősége, mert a perfúziós kép becsapós lehet az embólia fokának megítélésében. Fordítva is igaz, kis okkluzív trombusok is jelentős klinika relevanciával, súlyos perfúziós zavart okozhatnak. A klinikai tünetek szempontjából, tehát elsősorban a vér oxigenizációjának mértéke a döntő. A dual energiás CTA vizsgálatokkal lehetőségünk van mindkét fontos elem (tüdőartériák átjárhatóságának és a tüdő perfúziójának) megítélésére, egyben információt kapunk a mellkasi egyéb szervekről is (mellkasfali képletek, mediasztinum, szív, mellhártya) melyeknek differenciáldiagnosztikai jelentősége van. A hagyományos katéteres tüdőangiográfia (PA) és a tüdő CT angiográfia (perfúziós vizsgálat nélküli) negatív predictiv értékeinek összehasonlítása: PA negativ predictiv értéke = 98,4% [12] Könnyen differenciálható a tüdőembólia oka. Minden eddiginél pontosabb funkcionális információt szolgáltat a tüdőkeringésről. Számos tanulmány a tüdő CT angiográfia szenzitivitását 90-100%-nak, a specificitását 89-94%-nek találta a szubszegmentális artériák embóliáinak kimutatásában. A CTA negativ predictiv értéke = 99,1% [13] Az eredmények tüdő CTA vizsgálat diagnosztikus értékét a „ gold standard” hagyományos angiográfiához képest is kiemelkedőnek mutatják. Klinikai gyakorlatunkban a tüdő CTA vizsgálatok értékét a dual energiás perfúziós vizsgálatokkal együtt értékeljük, mely további, hozzáadott információként jelentős mértékben hozzájárul a tüdő CTA diagnoszti- IME VIII. ÉVFOLYAM KÉPALKOTÓ DIAGNOSZTIKAI KÜLÖNSZÁM 2009. OKTÓBER 27 KÉPALKOTÓ KÜLÖNSZÁM ÚJDONSÁGOK A KÉPALKOTÓ DIAGNOSZTIKÁBAN kus eredményének pontosításához, a biztos diagnózis felállításához. A diagnosztikus módszerek állandó versenyében, a pontos értékének meghatározásához azonban még nagyszámú vizsgálat kiértékelésére van szükség, ami a közeljövő feladata. ÖSSZEFOGLALÁS A DE-MDCTA a legtöbb információt szolgáltató képalkotó eljárás tüdőembóliában. Az eredmények jól korrelálnak a perfúziós tüdőizotóp vizsgálatok eredményével. A DE-MDCTA a D-dimer vizsgálattal vagy anélkül alkalmas a klinikailag szignifikáns tüdőembólia kizárására, vagy igazolására. IRODALOMJEGYZÉK [1] Stein PD, Beemath A, Meyers FA, Kayali F, Skaf E, Olson RE: Pulmonary embolism as a cause of death in patients who died with cancer, Am J Med 2006, 119 (2): 163-165. [2] Skaf E, Stein PD, Beemath A, Sanchez J, Olson RE: Fatal pulmonary embolism and stroke, Am J Cardiol 2006, 97 (12): 1776-1777. [3] Polite BN, Lamont EB.: Are venous thromboembolic events associated with subsequent breast and colorectal carcinoma diagnoses in the elderly? A case-control study of Medicare beneficiaries, Cancer 2006, 106 (4):923-30. [4] Kuroki M, Nishino M, Takahashi M, Mori Y, Raptopoulos VD, Boiselle PM, Tamura S, Hatabu H: Incidence of pulmonary embolism in younger versus older patients using CT, J Thorac Imaging 2006, 21 (2): 167-71. [5] Sárosi I: Tüdőembólia Orvosi Hetilap, 2006, 147 (23):1094-1095. [6] Miniati M, Pistolesi M, Marini C et al.: Value of perfusion lung scan in the diagnosis of pulmonary embolism: results of the Prospective Investigative Study of Acute Pulmonary Embolism Diagnosis (PISA-PED), Am J Respir Crit Care Med 1996, 154:1387-1393. [7] Wells PS, Anderson DR, Rodger M et al.: Derivation of a simple clinical model to categorize patients probabili- ty of pulmonary embolism: increasing the models utility with the SimpliRED D-dimer, Thromb Haemost 2000, 83:416-420. [8] Wicki J, Perneger TV, Junod AF et al.: Assessing clinical probability of pulmonary embolism in the emergency ward: a simple score, Arch Intern Med 2001, 161:92-97. [9] Le Gal G, Righini M, Roy PM et al.: Prediction of pulmonary embolism in the emergency department: the revised Geneva score, Ann Intern Med 2006, 144: 165171. [10] Csete M, Járay Á, Lévai A, Battyány I: Duál energiás képalkotás a klinikai gyakorlatban, IME – Az Egészségügyi Vezetők Szaklapja. 2008, 7 (5): 34-37. [11] Battyány I: Új szűrő- és diagnosztikai központ Pécsett, Dual source CT, Magyar Radiológia 2007, 81 (7-8.) [12] Stein PD, Henry JW: Prevalence of acute pulmonary embolism among patients in a general hospital and at autopsy, Chest. 1995, 108 (4):978-981 [13] Quiroz R, Kucher N, Zou KH, Kipfmueller F., Costello P. Goldhaber SZ, Schoepf J: Clinical Validity of a Negative Computed Tomography Scan in Patients With Suspected Pulmonary Embolism: A Systematic Review JAMA. 2005, 293: 2012-2017. A SZERZÔK BEMUTATÂSA Dr. Battyány István egyetemi docens a Pécsi Tudományegyetem Klinikai Központ Radiológiai Klinika igazgatója, a Térségi Szűrő és Diagnosztikai Központ vezetője, Baranya Megyei radiológus szakfőorvos. A Pécsi Orvostudományi Egyetemen szerzett diplomát, radiológus szakorvosi képesítést, és PhD minősítést. 1999-ben oktatási project management diplomát (Heriot-Watt University, Scottland) szerzett. A Magyar Radiológus Társaság elnöke, a Magyar Cardiovascularis és Intervenciós Radiológiai Társaság (MACIRT) volt elnöke, számos magyar és külföldi (RSNA, ESR, CIRSE) tudományos társaság tagja. Miniszteri szakértőként tevékenykedett 2001-2003 között. A Radiológiai Szakmai Kollégium tagja, a radiológiai szakorvosképzés grémium elnöke a Pécsi Tudományegyetemen, számos közlemény és több könyvfejezet szerzője. Az IME Képalkotó rovatának vezetője. Dr. Csete Mónika, Dr. Lévai Andrea és Dr. Weninger Csaba bemutatása lapunk VII. évfolyamának 5. számában olvasható. 28 IME VIII. ÉVFOLYAM KÉPALKOTÓ DIAGNOSZTIKAI KÜLÖNSZÁM 2009. OKTÓBER
