Intézmények:ELTE Egészségpolitika és Egészség-gazdaságtan Tanszék, GyEMSZI szakértô
Évfolyam: X. évfolyam
Lapszám:2011. / 10
Hónap:december
Oldal:5-12
Terjedelem:8
Rovat:EGÉSZSÉGPOLITIKA
Alrovat:PROGRAMALKOTÁS
Absztrakt:
Hazánkban az elmúlt 20 évben reformprogramok sorozata próbálta meg az egészségügyi ellátórendszert kivezetni ez egyre mélyülő szakmai, morális és pénzügyi válságból – leginkább a hatékonyság javítására koncentrálva. A problémák azonosítását és a megoldás nyomvonalának kijelölését felvállaló Semmelweis Tervben is kiemelt hangsúlyt kap az ellátórendszer struktúrájának ésszerűsítése, optimalizálása, szükséglet alapon való, de a realitásokat (meglévő kapacitásokat) figyelembe vevő, egyértelmű és átlátható szakmai kritériumok mentén történő újratervezése. Jelen közleményben e tervezési folyamat elveit és gyakorlati lépéseit mutatjuk be azzal a szándékkal, hogy a tervezés – szakítva az elmúlt időszakok „hagyományaival” – menetébe, elveibe és eszközrendszerébe a szakmai közönség is betekintést kaphasson, érthetővé, befogadhatóvá váljon a javasolt új ellátási szerkezet – azt a nem titkolt reményt is kifejezve, hogy az ezzel kapcsolatos viták, nézetkülönbségek így szakmai mederben tarthatók.
Angol absztrakt:
Countless series of reforms have tried to find the way out from the deepening professional, moral, and financial crisis of Hungarian health care at the last 20 years – setting the main focus on increasing efficiency. The Semmelweis Plan has undertaken to recognize and to identify the main problems of health care and defined the framework of possible solutions and the way of breakthrough.
Our publication aimed to present the theoretical background and operational steps of the planning activities of the new health care structure, giving an insight to the whole process in order to make this process transparent, enhancing the understanding and acceptance of the evolving structure.
A regisztrálást követően fogja tudni megtekinteni a cikk tartalmát!
A megadott cikk nem elérhető!
Tisztelt Felhasználónk!
Az Ön által megtekinteni kívánt cikk nem elérhető a rendszerben!
A megadott cikk nem elérhető!
Tisztelt Felhasználónk!
Az Ön által megtekinteni kívánt cikk nem elérhető a rendszerben!
Sikeresen szavazott a cikkre!
Tisztelt Felhasználónk!
Köszönjük a szavazatát!
A szavazás nem sikerült!
Tisztelt Felhasználónk!
Ön már szavazott az adott cikkre!
Cikk megtekintése
Tisztelt Felhasználónk!
A cikk több nyelven is elérhető! Kérjük, adja meg, hogy melyik nyelven kívánja megtekinteni az adott cikket!
Cikk megtekintésének megerősítése!
Tisztelt Felhasználónk!
Az Ön által megtekintetni kívánt cikk tartalma fizetős szolgáltatás.
A megtekinteni kívánt cikket automatikusan hozzáadjuk a könyvespolcához!
A cikket bármikor elérheti a könyvespolcok menüpontról is!
EGÉSZSÉGPOLITIKA PROGRAMALKOTÁS Az egészségügyi ellátórendszer új struktúrájának kialakítása – szakmai alapok, a tervezési folyamat és nehézségei Dr. Kövi Rita, GyEMSZI Dr. Tótth Árpád, GyEMSZI szakértő Hazánkban az elmúlt 20 évben reformprogramok sorozata próbálta meg az egészségügyi ellátórendszert kivezetni ez egyre mélyülő szakmai, morális és pénzügyi válságból – leginkább a hatékonyság javítására koncentrálva. A problémák azonosítását és a megoldás nyomvonalának kijelölését felvállaló Semmelweis Tervben is kiemelt hangsúlyt kap az ellátórendszer struktúrájának ésszerűsítése, optimalizálása, szükséglet alapon való, de a realitásokat (meglévő kapacitásokat) figyelembe vevő, egyértelmű és átlátható szakmai kritériumok mentén történő újratervezése. Jelen közleményben e tervezési folyamat elveit és gyakorlati lépéseit mutatjuk be azzal a szándékkal, hogy a tervezés – szakítva az elmúlt időszakok „hagyományaival” – menetébe, elveibe és eszközrendszerébe a szakmai közönség is betekintést kaphasson, érthetővé, befogadhatóvá váljon a javasolt új ellátási szerkezet – azt a nem titkolt reményt is kifejezve, hogy az ezzel kapcsolatos viták, nézetkülönbségek így szakmai mederben tarthatók. Countless series of reforms have tried to find the way out from the deepening professional, moral, and financial crisis of Hungarian health care at the last 20 years – setting the main focus on increasing efficiency. The Semmelweis Plan has undertaken to recognize and to identify the main problems of health care and defined the framework of possible solutions and the way of breakthrough. Our publication aimed to present the theoretical background and operational steps of the planning activities of the new health care structure, giving an insight to the whole process in order to make this process transparent, enhancing the understanding and acceptance of the evolving structure. BEVEZETÉS A technika fejlődése az egészségügyben is folyamatosan nyomon követhető, mind a szakmai tevékenységre, mind a struktúrára nagy hatással van. Ha az elmúlt 10 évben vizsgáljuk a magyar egészségügyi ellátórendszer aktív ágyszámának alakulását, láthatjuk, hogy az egyes szakterületek kapacitásaiban folyamatos, ha nem is egyenletes csökkenés figyelhető meg. 1. ábra Az aktív ágyak számának alakulása az elmúlt 10 évben A technológia fejlődése lehetővé tette az átlagos ápolási napok folyamatos, bár nem egyenletes csökkenését is, ahogy azt a 2. ábrán is bemutatjuk néhány szakma esetében. 2. ábra Az egy esetre jutó ápolási napok számának alakulása az elmúlt 10 évben Azt azonban mindannyian, akik az egészségügy aktív szereplői vagyunk éreztük, hogy a változás eddig többnyire vagy spontán, vagy ad hoc jellegű volt, nem volt olyan konzekvens, átlátható stratégia, ami mentén a változások végbementek, illetve az átalakítások nem voltak konzekvensen követhetők az egész ellátórendszeren. Ezzel a hagyománnyal szakítva a Semmelweis Terv (ST) megjelöli azt a keretrendszert, ami irányt mutat az ellátórendszer összes szereplője számára a szükséges változások jellegét illetően. Meghatározza azokat az egészségpolitikai célokat, melyeket a változással támogatni kíván: hatásosság, hatékonyság, méltányosság és megvalósíthatóság, és ezek mentén fogalmazza meg a szükséges eszközöket. Ezek figyelembe vételével kell kialakítani az ellátórendszer új struktúráját – romló finanszírozási környezetben, a morális és bizalmi válság közepette. A Semmelweis Terv egyértelműsíti: a túlélésért egyéni, elszigetelt küzdelmeket foly- IME X. ÉVFOLYAM 10. SZÁM 2011. DECEMBER 5 EGÉSZSÉGPOLITIKA PROGRAMALKOTÁS tató, szétesett intézményrendszert újra fel kell építeni, az egyes szereplők között az összhangot, a szervezettséget újra meg kell teremteni. A ST az újjáépítést és az egyes ellátási szintek, szakterületek tevékenységének harmonizálását a térségi ellátásszervezés útján látja biztosítottnak és hosszabb távon fenntarthatónak – amelynek köszönhetően a várakozások szerint a hatékonyság és a hozzáférés javul, és amelynek révén dinamikus és hatásaiban egymást erősítő együttműködés alakul ki a rendszer egyes szereplői között. MÓDSZER A ST által definiált szükséglet alapú új ellátási struktúra kialakításához, megtervezéséhez vezető lépések az alábbiak szerint kerültek meghatározásra: • Helyzetkép, a kiindulási állapot rögzítése: az összes közfinanszírozású egészségügyi szolgáltató felmérése és elemzése. (kapacitások, teljesítmények, HR, infrastruktúra stb.); • Progresszivitási szintek definiálása szakterületenként; • Szervezési területek (térségek) meghatározása; • A progresszivitási szinteknek az intézményekben reprezentált szakterületekhez rendelése, majd az intézményi hierarchia megteremtése, • Kapacitások arányosítása a progresszivitási szintek között; • Kapacitások térségi arányosítása szakmánként. Az 1. lépés 2011 tavaszán történt meg, ennek során kérdőíves adatgyűjtésre, intézményi látogatásokra és interjúkra, valamint az OEP ellátási adatok vizsgálatára, feldolgozására és elemzésére került sor. ALAPVETÉS A „progresszivitás” szót gyakran használjuk, hivatkozunk rá, de általában nem különül el, hogy a szakmai tevékenységre értjük vagy az intézményrendszerre. Ezért alapvetőnek tartjuk tisztázni, hogy a szakmai tevékenységek csoportokba rendezése és az intézmények egymásra épülése két külön fogalom. A tervezési folyamat során a két fogalmat külön definiáltuk és e meghatározások konzekvens alkalmazását általánosan is javasoljuk a jövőben: a szakmai tevékenységek tapasztalat, műszerigény, szakember gárda, költségesség szerinti csoportosítására használjuk a szakmai progresszivitási szintek elnevezést, az ellátó intézmények egymásra épülő rendszerére, amelyet a Semmelweis Tervben intézményi progressziónak jeleznek, pedig az intézményi hierarchia kifejezést alkalmazzuk, a könnyebb megkülönböztetés érdekében. A SZAKMAI PROGRESSZIVITÁSI SZINTEK KIALAKÍTÁSA Az ellátások megfelelő szervezhetősége, tervezhetősége, a feladat és felelősségi szintek egyértelmű (és későbbi- 6 IME X. ÉVFOLYAM 10. SZÁM 2011. DECEMBER ekben a finanszírozásban is elismerhető) elkülönülése, a tevékenységek összehangolása érdekében nem kerülhető meg a progresszivitási szintek új, szakmailag megalapozott, egységes szemléletű, koherens megközelítést tükröző kialakítása. Mi a jelentősége a szakmai progresszivitási szinteknek? A súlyosabb, bonyolultabb kezelést igénylő betegekből kevesebb van, a nagyobb tapasztalat (ezzel alacsonyabb szövődményráta, javuló betegbiztonság, alacsonyabb fajlagos költségek) a gyógyításuk terén akkor alakulhat ki, ha centralizáljuk az ellátásukat. A szakmai progresszivitási szintek tartalommal való feltöltése Az adott szakmára jellemző tevékenységeket olyan szempontok szerint csoportosítottuk, hogy jól elkülöníthetőek legyenek. Ahány ilyen csoportot lehetett elkülöníteni, annyi progresszivitási szint jelenik meg az adott szakmában. A jellemző tevékenységeket OENO kódokkal fejezhetjük ki a legjobban, mert a HBCS túl inhomogén ahhoz, hogy egy-egy szintet egyformán jellemezzen. Van ilyen, de nem jellemző. Ahol a tevékenységek differenciálásához a beavatkozások vizsgálata nem nyújt kellő vagy elegendő támpontot, ott egyéb szempontok jelentették a csoportosítás alapját: Pl. a szülészet estében a PIC léte vagy nem léte az alapvető szempont a szülésszám mellett, ami a szakmai tevékenységet elkülöníti, mert szülés (s kifejezetten a koraszülés) csak ott lehet biztonságos, ahol PIC rendelkezésre áll. Stroke ellátás esetében a CT helyben való 24 órás rendelkezésre állása szintén meghatározó a végzett lízisek száma mellett. E szakterületen felmerül, hogy az invazív katéteres beavatkozások is képezzenek alapot külön szint meghatározásához. Az adatok és a konzultációk alapján látható, hogy e beavatkozások elérhetősége igen jelentős területi különbségeket mutat, így egyelőre ezt a kritériumot figyelmen kívül kellett hagyni azzal, hogy az eljárás terjedésével a progresszivitás beosztást revízió alá kell venni. Kardiológiában a hemodinamika jelenléte különít el két szintet. A fenti elvek alapján az egyes szakterületek Szakmai Kollégiumi tagozataival, tanácsaival együtt kialakítottuk a szempontokat, és ezeket az OEP adataiból intézményekre bontva ellenőriztük (OENO kódok száma, kapcsolódó szakterületek: PIC, CT, ITO, egyéb társszakmák jelenléte, progresszivitási szintje). A minimum feltételekhez csatlakozó miniszteri tájékoztató ma is tartalmaz egy intézményi listát azok progresszivitási szintekre való beosztásával. A Szakmai Kollégium tagozatai a progresszív szintek definiálásával egy időben – a miniszteri tájékoztatóban foglaltaktól függetlenül – az egyes intézményekben képviselt szakterületüket besorolták, progresszivitási szinthez rendelték. Nem meglepő, de a kétféle besorolás ritkán fedi egymást. EGÉSZSÉGPOLITIKA PROGRAMALKOTÁS A Szakmai Kollégium illetékes testülete által összeállított listákat összevetettük a szakmák által megadott progresszivitási kritériumok OEP adataival, ezt követően a szakmák képviselőivel közösen a szempontrendszert és az intézményekben levő szervezeti egységek szakmai besorolását harmonizáltuk. Ennek során például szülészeti szakterületen a szakmailag indokolt (nemzetközileg elfogadott) intézményenkénti 700-1000 szülésszám határozott megkövetelése azt jelentette volna, hogy a szülészeti osztályok felében a szülési események nem folytathatók le, mert az osztályok nem felelnek meg a nemzetközileg elfogadott szakmai szempontoknak. Számos városi kórház mellett több megyei kórház sem végezhetné ezt a feladatot, ami természetesen komoly hozzáférési problémákat eredményezett volna, így ezen az elven sokat finomítottunk, megtalálva a középutat a méltányos, megvalósítható és szakmailag elfogadható elvárások között. A nemzetközi adatok olyan vonatkozásban is figyelembe veendők, hogy ha országosan egy betegcsoport vagy beavatkozás csoport csak alig 5-10-20 esetben fordul elő, és nagy a műszer, szaktudás igénye, akkor el kell gondolkodni azon, hogy nem jobb ellátás nyújtható-e nemzetközi integrációban, mint pl. a csecsemő májtranszplantáció vonatkozásában. A minimum esetszám meghatározása fontos minőségi szempont. A 3. ábrán látható, hogy van egy bizonyos beavatkozásszám, aminél ugrásszerűen megnövekszik a biztonság, csökken a szövődményszám (ezzel együtt a fajlagos költségek is). Ez a hatás további esetszám növeléssel már nem fokozható. tás fibrózis stb.) Az érintett betegek ellátását országos központokba szükséges és érdemes rendezni, de nem külön progresszivitási szintként kezelni – ez a megközelítés jelentős adminisztrációtól mentesíti az érintett intézményeket és a hatósági szereplőket is. Elegendő, ha finanszírozási oldalról közelítjük az országos centrumok kérdését, és a csillagos HBCS kódok rendszerére és használatára támaszkodunk. Több szakterület esetében nem sikerült olyan szempontrendszert kialakítani, ami a jellemző tevékenységeket 3 csoportra tudja elkülöníteni. Már önmagában a szakma meghatározása is komoly gondot okoz: mit tekintünk önálló szakterületnek? A 2/2004 szakmakód rendelet, az OEP szakmakódjai vagy a szakmai kollégium tagozatai legyenek az irányadók? Az eddigi tevékenység során szakmai konszenzussal kialakított progresszivitási rendszer 3 (szívsebészet, sugárterápia, belgyógyászat) szakma esetében egy szintűnek, 14 szakma esetében két szintűnek, és 7 szakma esetében 3 szintűnek adódott. Míg a korábban említetteknek megfelelően a II. és III. szintek meghatározása konkrét beavatkozások esetszámaihoz, illetve kapcsolódó társszakmák jelenlétéhez kötött, addig az érintett szakterületek többségében az I. progresszivitási szint emelt szintű járóbeteg ellátásban is ellátható tevékenységeket takar. Az aktív fekvőbeteg ellátásban való értelmezésük azzal indokolható, hogy e beavatkozások viszont magasabb kockázatú betegeknél (amennyiben pl. valamilyen társbetegség vagy egyéb rizikónövelő körülmény is fennáll) kórházi környezetben végezhetők el biztonságosan. Eddig a fókusz a nagy esetszámokat kezelő szakterületekre irányult, a folyamat nem zárult le, számos szakterület esetében még folyik az egyeztetés az adott szakterület progresszivitási szintjeinek meghatározására. Szervezési területek (térségek) meghatározása 3. ábra A minimális esetszám és a biztonságosság összefüggése Ezen megfontolások mentén a progresszivitási szinteket jellemző tevékenységekhez egy minimálisan elvárt beavatkozásszámot kell rendelni. Ez azonban az adott szinthez rendelt beavatkozásokra együttesen, összességükben vonatkoztatható, így sokkal reálisabb kép alapján lehet az egyes progresszivitási szintekhez történő besorolásokat megtenni. Léteznek olyan betegség csoportok (nem minden szakterület esetében), amelyek olyan kevés érintett beteg ellátását teszik szükségessé, hogy az ellátásuk országosan 1-2 helyen szervezett központ fenntartását igényli (pl. porfiria, cisz- Az ellátások, az intézményi együttműködések tervezhetősége érdekében szükséges az egy szervezési egységnek tekintett földrajzi területek lehatárolása. Ennek kialakítása a Semmelweis Tervben rögzített szempontok mentén történt: • Az aktív ellátások (nemzetközi adatok és tapasztalatok szerint) 1,0 – 1,4 millió lakosra szervezhetők költséghatékonyan, a kockázatok alacsonyan tartásával, az elérhetőség egyenlő esélyű biztosításával. • Olyan térségek kerüljenek meghatározásra, amelyek az egészségügyi ellátás szempontjából közel önellátóak, azaz az elvándorlás a területen kívül működő ellátókhoz 10% alatti. • A kialakítás során lehetőleg respektáltak legyenek a közigazgatási határok, ezen belül leginkább a megyehatárok – mivel több, az egészségügyi szolgáltatások biztosítása szempontjából meghatározó hivatali, hatósági apparátusok megyei illetékességűek. • A legkisebb szerveződési (lakossági) egység a kistérség legyen, nem pedig a település – mivel így átláthatóbban nyilvántartható és frissíthető az ellátások rendszere, jo- IME X. ÉVFOLYAM 10. SZÁM 2011. DECEMBER 7 EGÉSZSÉGPOLITIKA • PROGRAMALKOTÁS gosultsági szintjei stb. (Belátható, hogy 3300 településhez nyilvántartani 74 szakterület 2-3 progresszivitási szintjéhez rendelt szolgáltatókat sokkal nagyobb kihívás, mintha ezt 194 kistérségre vonatkoztatva kell nyilvántartani, frissíteni és a lakosság/szakma számára hozzáférhetővé tenni). Külön izgalmas kérdés Budapest esete, melynek ellátórendszere szorosan összefonódik Pest megye, és az azzal szomszédos további megyék ellátórendszerével. A térségi kialakítás tervezését a 2010. évi OEP teljesítmény adatok, a lakosság oldaláról tekintve az igénybe vételi adatok elemzésérére alapozva került meghatározásra. Kistérségi szinten vizsgálva a betegutakat, a kistérségi lakosok által igénybe vett ellátások helyét, körvonalazódtak azok a többmegyés területek, amelyekről a betegelvándorlás már alacsony értéket mutatott (10% alatt), lakosságszáma is a kritériumoknak megfelelő, vagy azt jól közelítő volt. Dilemma azon esetekben merült fel, ahol a betegutak alapján egyértelműen kirajzolódott egy megye megosztottsága: azaz az ellátás igénybevétele a megyén túlra, ráadásul eltérő célpontokkal irányul (lásd Jász-Nagykun-Szolnok megye, Heves megye, Komárom-Esztergom megye helyzetét). Itt az elvándorlás mértéke, illetve az érintett lakosságszám alapján került sor az egyes térségekhez történő besorolásra. Budapest esetében a legkézenfekvőbb az, hogy a jelenlegi szerveződéseket és földrajzi, közlekedési adottságokat figyelembe vevő, arra építő területi kijelölés történjen meg. A kiterjedtség meghatározását szintén az igénybevételi ada- 4. ábra 8 IME X. ÉVFOLYAM 10. SZÁM 2011. DECEMBER tok elemzése és ábrázolása segítette. A 4. ábrán 4 megye lakosainak adatait mutatjuk be, százalékos arányban feltüntetve és színkódolva az ország egyes megyéiben általuk (az ott igénybe vett ellátásokkal) felhasznált forrásokat. Ezen elemzések és megfontolások nyomán Budapest, Pest megye és az azzal szomszédos megyék 3 térségbe kerültek besorolásra. Így országosan összesen 8 térség került kialakításra, a jelenlegi térségi felosztást az 5. ábra szemlélteti. 5. ábra Nagytérségek lakosságszáma Megjegyezni érdemes, hogy a jelen térségi kialakítás munkaverzió, amennyiben a további elemzések, egyeztetések szakmai alapokon indokolttá teszik, úgy a határok kiigazítása, kisebb módosítása lehetséges. EGÉSZSÉGPOLITIKA PROGRAMALKOTÁS 6. ábra Az aktív fekvőbeteg szakellátó intézményeket térségekhez rendeljük, az egyes szakmai egységeiket a progresszivitási szakterületi elveinek megfelelően besoroljuk – az egyes egységek progresszivitási szintjeinek ismeretében megteremtődik a térségi intézményi hierarchia. A néhány szóban összefoglalt tevékenység útja igen rögös volt. A megfelelő, korrekt, támadhatatlan besoroláshoz tisztán látás, azaz az egyes (intézményen belüli, saját OEP jelentő kóddal rendelkező) ellátó egységek valós szakmai tevékenységének és profiljának ismerete szükséges. Figyelemmel kell lenni arra is, hogy az egyes egységekhez később területi ellátási kötelezettséget is rendelünk, tehát kiemelten fontos tényleges szakmai tevékenység ismerete, az elemzésekben való helyes kezelése. A sorok rendezése során több nehezítő körülménnyel kellett szembesülni: • Az alkalmazott szakmakód rendszer kuszasága (például a gyermekellátás terén). Egyes gyermekgyógyászati speciális szakterületeknek van külön szakmakódja, másoknak nincs, és a nyilvántartások a „felnőtt” ellátás kódjával azonosítják. • A szakmakód rendszer alkalmazásának inkoherens volta. Hiába rendelkezünk megfelelő szakmakódokkal, ha azokat pongyolán alkalmazzuk. Az országos toxikológiai centruma „01 – belgyógyászat” kódon jelent, de emellett az általános belgyógyászat szakmakód mögött a belgyógyászati specialitások széles köre húzódik meg. A belgyógyászaton túl szinte valamennyi szakterület esetében hozhatnánk példákat a szakmakódok laza kezelésére. (külön említést érdemel az A4 – Dento-alveoláris sebészet (szájsebészet) és a 13 – fogászati szakellátás használata). • A mátrix osztályok rendkívül hatásos eszköznek bizonyulnak a tényleges szakmai tevékenység elfedésére, maszkolására, mivel a mátrix ellátás esetében az egészségszervezés összekeverte a szakterület és az ellátási forma kérdésköreit. Leszögezhető, hogy a mátrix nem szakterület (nincs ilyen szakképzés, nincs „Intézeten belül a sebészeti típusú mátrix egység szakorvos”). Viszont a mátrix szakmakódokkal szervezett egységekben végzett szakmai tevékenység pontos szakterületi meghatározása az alap adatokból nem lehetséges. Ez a későbbiekben a szakmánkénti területi ellátási kötelezettség meghatározásakor jelenthet nehézségeket (akár úgy, hogy • olyan szakma ellátását delegálunk a mátrixhoz, amely abban nincs képviselve, akár úgy, hogy a mátrixban képviselt ellátást nem a mátrixhoz, hanem más intézményhez kapcsoljuk adott földrajzi területen), ezért a mátrix mögött rejtőző szakmai tevékenységet fel kell fedni. A szülészet-nőgyógyászat szakterület elemzése során kimutatásra került, hogy az osztályok jelentős része csak szülészeti tevékenységet végez. Itt szintén annak érdekében, hogy a területi ellátási kötelezettségek olyan egységekhez legyenek rendelve, ahol valóban felkészültek az adott szakterület ellátására, szükségessé vált a szülészet-nőgyógyászat szakterület megbontása külön szülészeti és külön nőgyógyászati területre. Annak érdekében, hogy a későbbiekben jól követhető, elemezhető, egyéb elemzésekben további feldolgozásra alkalmas, egyértelmű, a valós tevékenységet tükröző adatállomány álljon rendelkezésre, külön technikai szakmai kódrendszert képeztünk, és az ellátó egységek adatait változásokat leképező mezőkkel egészítettük ki. Az adatállomány kialakításának menete: • Alapul az OEP 2010. évi szerződéses állománya szolgál, melynek rekord szintű megjelenítését a változást és progresszivitási besorolást jellemző mezőkkel bővítettük (6. ábra). • A technikai szakmai kódállomány kialakítása az OEP szakmakódokból kiindulva. Megjelenítjük a mátrixban működő szaktevékenységeket „m” kódkiegészítővel, illetve a 04 – szülészet-nőgyógyászat szakterületet bontjuk 04a – szülészet és 04b – nőgyógyászat kódokra (7. ábra). 7. ábra IME X. ÉVFOLYAM 10. SZÁM 2011. DECEMBER 9 EGÉSZSÉGPOLITIKA PROGRAMALKOTÁS 8. ábra A mátrix osztályok felosztása • A 8. ábrán példát mutattunk be a mátrix és a szülészet-nőgyógyászat felosztásra (a technikai kódok alkalmazásával). Mindezek mellett valamennyi olyan osztály, egység feladatát és funkcióját, szakterületi besorolását ellenőriztük és egyeztettük, ahol bármilyen kétely merült fel. A belgyógyászati osztályokon belül megjelenő szakterületi tevékenységek és kapacitások pontosításához az intézmények nyilatkozatait is alapul vettük. A leírt eljárások alkalmazásával a valósághoz nagyon közel álló képet tükröző adatállomány alakult ki, melyet az intézményekkel szervezett – jelenlegi is zajló – egyeztetések egészítenek ki és pontosítanak tovább. • Egy szakmán belül a kialakult progresszivitási szintek között az adott szakterület kapacitásait megosztjuk. Ennek 9. ábra A szakmai progresszivitási szintek meghatározása 10 hátterében az a megfontolás áll, miszerint a magasabb progresszivitási szinten ellátandó betegek száma alacsonyabb, így az ellátásukra rendelkezésre bocsátott kapacitás is szükségképpen alacsonyabb (a hosszabb ápolási időkre is figyelemmel). Annak aránya, hogy adott szakterületen belül hogyan viszonyul az egyes progresszivitási szintek kapacitása egymáshoz, egyelőre szakértői becsléseken alapul. Így a modellezésnél adott szakterületen belül a rendelkezésre álló kapacitás 5%-át III. szintű, 25%-át II. szintű és 70%-át I. szintű ellátáshoz rendeljük (Ez a gyakorlatban azt jelenti, hogy egy 100 ágyas III. szintű egység esetében 70 ágyat I. szinten, 25 ágyat II. szinten és 5 ágyat III. szinten veszünk figyelembe például a területi ellátási kötelezettség, az ellátandó lakosságszám meghatározásakor). Ez az arány szakterületenként eltérő lehet. A mátrix osztályok tevékenységét szakterületre bontjuk saját szakmakód-HBCS összerendelés alapján, majd a szakterületi esetszámok és ápolási idők arányában a mátrix osztály kapacitását a felfedett szakterületekre osztjuk fel. Bár ez csak közelítő megoldás, ellenben gyorsan alkalmazható, és a későbbi egyeztetések meglepő pontosságot igazoltak vissza. IME X. ÉVFOLYAM 10. SZÁM 2011. DECEMBER • Mindezt elvégezve eljutottunk arra a pontra, amikor valamennyi ellátó osztály/egység progresszivitása meghatározásra került (példa látható a 9. ábrán). Ezt követően szakterületenként vizsgálható, hogy az egyes térségekben van-e az ott élő lakosság ellátásához EGÉSZSÉGPOLITIKA PROGRAMALKOTÁS elégséges kapacitás, illetve ennek milyen a területi elosztása. Kimutatható, hol jelenik meg a szükségesnél jóval több kapacitás, illetve hol kevesebb – és erre építve javaslatok fogalmazhatók meg: • kapacitások átalakítására pl. krónikus kapacitásra (ott, ahol az adott szakterület kapacitásának fenntartása nem ésszerű, és más, elérhető ellátó megfelelő kapacitásokkal rendelkezik a feladat átvállalásához) • kapacitások összevonására (olyan területeken, ahol egymáshoz földrajzilag közel fekvő ellátók külön-külön alacsonyabb, együttesen magasabb progresszivitási szint feltételeinek felelnének meg: pl. Miskolc, Debrecen, Gyula-Békéscsaba) • térségi kapacitások fejlesztésére (ezek EU-s pályázatok input adataiként szolgálnak) kellő rugalmasságot kell biztosítani a szükség szerinti változtatáshoz, az igények és szükségletekhez történő (szakmailag megalapozott) változtatáshoz. A kidolgozott rendszer jelen formájában erre alkalmas. Az térinformatika alkalmazását a baleseti sebészet I. és II. szintű progresszivitási szintjeinek elérhetőségi modellezésén keresztül mutatjuk be (10. ábra). Mivel a baleseti ellátások 98-99%-a az I-II. szinteken zajlik, a modellezés alapján elfogadható elérhetőségek prognosztizálhatók. A II. szinten az elérhetőség javítása egyes területeken a térségi határok átlépésének engedélyezésével (a 10. ábrán mutatott modellben a térségi határ átlépése blokkolt), másutt úthálózat fejlesztéssel biztosíthatók. • A jellemző tevékenységek keresése során sokszor ütköztünk abba a problémába, hogy több olyan tevékenység is létezik az ellátórendszerben, ami jellemző lenne egy-egy szintre, de nincsen jelenthető OENO kódja. Pl. a kardiológia 3 szintet szeretett volna elkülöníteni: a hemodinamika szívsebészeti háttérrel egy külön szintet jelentett volna, de jelenleg az erre a szintre javasolt eljárásoknak nincsen kódja, így sem szakmailag, sem finanszírozási szempontból nem követhetők a jelen rendszerben. Tüdőgyógyászatban a non-invazív lélegeztetésnek nincsen kódja. Több, magasabb progresszivitási szintre akkreditált beavatkozás során a súlyszám revízió kérdése is fölvetődött, mert a szakma nehezen vállalta föl, hogy az esetenként 200-300 eFt-os veszteséget jelentő beavatkozást a magasabb szintre emelje, mivel ezzel az érintett intézményeket biztosan komoly adósságba kergeti a jelen körülmények között. Ugyanakkor a minőségi ellátás szempontjából elengedhetetlen, hogy sok, elavult kód törlésre kerüljön, mert azok a tevékenységek nem felelnek meg a szakmai szabályoknak, Az egyes szakterületek progresszivitási szintjeire külön (az ellátó egységek elhelyezkedése és kapacitásaik ismeretében) a közúti elérhetőség függvényében, a lakosságszám ismeretében földrajzi egységeket rendeltünk – ennek matematikai modellezését és térinformatikai megoldások segítségével térképen történő ábrázolását a GYEMSZI Informatikai és Rendszerelemzési Főigazgatóságának (korábbi néven ESKI) munkatársai végezték. A modellezés különböző peremfeltételek mentén történt, folyamatosan vizsgálva az elérhetőségi (közúti megközelítés időigénye) paramétereket. E modellezés kimenete olyan rendszer, melyben az egyes progresszivitási szinteken ellátható betegcsoportokat intézményekhez rendeljük: ennek eredményeként ölünkbe hullik az a rendszer, amelyben minden szereplő számára egyértelművé válnak a kompetenciák, a kapcsolódások, azaz világos és átlátható módon megismerhető, mikor hova küldje a betegeket, azaz az ideálisnak gondolt betegutak kialakulnak és egyértelműek lesznek. Természetesen e modellnek az idő és a gyakorlat próbáját is ki kell állnia – ezért KÓDKARBANTARTÁS 10. ábra Baleseti ellátás közúti időbeli elérhetősége a progresszivitás I. és II. szintjén IME X. ÉVFOLYAM 10. SZÁM 2011. DECEMBER 11 EGÉSZSÉGPOLITIKA PROGRAMALKOTÁS tehát ne legyen lehetőség ezek finanszírozására semmilyen intézményben. ÖSSZEFOGLALÁS HELYETT Részletes összegzés és a következtetések, tanulságok levonása helyett a rendszer teljessé tételéhez, koherenciájának erősítéséhez, fenntarthatóságának biztosításához szükséges további feladatokat mutatjuk be. Tesszük ezt mindannak illusztrálására, hogy a jelen közleményben ismertetett folyamat csak a kezdete, kiinduló pontja egy nagyobb tevékenység sorozatnak, amely során a rendszer valamennyi szintjére fókuszálva, egységes egészként kezelve, szakmai alapokon szeretnénk az egész ellátórendszer struktúráját átalakítani, illetve az átalakítás egy lehetséges, az egészségpolitikai célokat adott körülmények között legjobban megvalósító szerkezetet és kapcsolatrendszert felvázolni. Ennek szellemében nem felejthető el, hogy az aktív fekvő ellátás I. progresszivitási szintje összeér a járóbeteg ellátással: elengedhetetlen a kétszintű járóellátás mielőbbi kialakítása. Foglalkozni szükséges a krónikus ellátás kérdésével is. A krónikus ellátáson belül a rehabilitáció szakmai alapjainak kialakításába a szakma az elmúlt években hatalmas munkát fektetett: az egyes kvázi szintek jól meghatározott szempontok szerint elkülönítettek, finanszírozással összhangba hozottak (szorzók). Itt a feladat az aktív ellátással való harmonizáció lesz. A kódkarbantartási feladatok felgyorsítása elengedhetetlen lesz az új struktúra kialakítása és fenntarthatósága szempontjából. A szakmakódok rendszerének transzparenssé tétele jelenleg zajlik a NEFMI vezetésével. A minimum feltétel rendszert úgy kell átalakítani, hogy az a fölvázolt rendszert segítse: a minimum feltételek valós szakmai progresszivitási szinteket tartalmazó átdolgozásán gőzerővel dolgoznak a GyEMSZI és a NEFMI szakemberei. A következő év alapvető feladata, hogy az új struktúrához új finanszírozási modellt, a struktúra fenntarthatóságát alátámasztó ösztönző rendszert alakítsunk ki. Ha szakmai alapon rendeződik át az ellátórendszer, akkor ehhez kell rendelni a finanszírozási rendszert is úgy, hogy ösztönzőleg hasson a rendszer fenntarthatóságára, a szereplők támogató, együttműködő viselkedését váltsa ki – e nélkül a legjobb szándékú és szakmailag minden oldalról evidenciákkal körülbástyázott struktúra-átalakítási törekvések is kudarcra vannak ítélve. A SZERZÔK BEMUTATÁSA Dr. Kövi Rita a Semmelweis Orvostudományi Egyetem elvégzése után gyermekgyógyász, majd radiológus szakvizsgát tett. A Budai gyermekkórházban gyermekgyógyászként, később gyer mek radiológusként dolgozott. 1990-től 2000-ig a Semmelweis egyetem I. számú Gyermekklinikáján volt gyermekradiológus. Számos tudományos közleménye jelent meg, és rendszeresen tartott előadásokat hazai és külföldi konferenciákon. Részt vett az egyetemi oktató munkában is. A Telki Kórházban heti egy alkalommal gyermekradiológusként gyakorló orvosi tevékenységet folytat. 2000-től 2010 közepéig az OEP-nél dolgozott szakmapolitikai és finanszírozási területen. 2003-ban orvos-közgazdász oklevelet szerzett a Szegedi Tudományegyetem Gazdaságtudományi Karán, ahol később óraadóként oktatott. 2010 elejétől az ELTE-n oktat. Több szakmai szervezetnek tagja, a Medicina 2000 Járóbeteg és Poliklinikai Szövetség titkára, a META elnökségi tagja. 2011 őszétől a GYEMSZI Finanszírozási főosztályvezetője. Dr. Tótth Árpád orvos (SOTE 1996), egészségügyi szakmenedzser (SOTE EMK 2000.). 1996-tól a SOTE PhD hallgatója és patológus gyakornoka. 2001-től a veresegyházi Misszió Egészségügyi Központ munkatársa, 2003-tól a Veszprém Megyei Csolnoky Ferenc Kórház által szervezett Irányított Betegellátási Modellkísérlet helyettes vezetője, majd ugyanitt 2011-ig több igazgatói beosztásban dolgozott. 2008-tól a Zirc Városi Erzsébet Kórház-Rendelőintézet főigazgatója, mindezek mellett 2000-től az Országos Mentőszolgálat mentőorvosa. A Magyar Kórházszövetség vezetőségi tagja. 2011-től GYEMSZI szakértő. Érdeklődési területe: kistérségi és megyei egészségügyi ellátórendszerek szervezése, fejlesztése; kórházmenedzsment; sürgősségi ellátás. Az IME Szerkesztőbizottságának a tagja. 12 IME X. ÉVFOLYAM 10. SZÁM 2011. DECEMBER
