A közleményben a szerző rövid áttekintést ad a Clostridium Difficile fertőzésekkel kapcsolatos jelenlegi helyzetről. A Clostridium Difficile a fertőző nozokomiális hasmenések leggyakoribb kórokozója a fejlett orszá- gokban, melynek incidenciája jelentős növekedést mutat. A Clostridium Difficile infekció (CDI) növekvő problémát jelent a kórházak, idősotthonok és más, hosszabb egészségügyi ellátásra szakosodott intézmé- nyek esetében, úgy a diagnosztika, mint a terápia vonatkozásában, jelentős többlet terheket jelent az ápolás tekintetében és anyagi vonatkozásban egyaránt.
Angol absztrakt:
This paper is a short summary of the present state of Clostridium Difficile Infections (CDI). Clostridium difficile is the leading cause of hospital acquired diarrhoea in the de-veloped countries, with growing incidence. CDI is becoming an increasing problem in hospitals, nursing homes and other long-term care facilities, both regarding diagnostics and therapy, and represents a significant financial burden.
[1] Dr. Böröcz Karolina, dr. Gacs Mária, dr. Hajdu Ágnes szakorvosjelölt, Prof. dr. Nagy Erzsébet: Módszertani levél a Clostridium Difficile fertőzések megelőzésére, 5-15 oldal, Országos Epidemiológiai Központ, 2011, Budapest
[2] Crobach MJ, Dekkers OM, Wilcox MH, et al. European Society of Clinical Micro-biology and Infectious Diseases (ESCMID): data review and recommendations for di-agnosing Clostridium Difficile Infection. Clin.Microbiol. Infect. 2009, 15:1053-66.
[3] Bauer MP, Noretmans DW, van Benthem BH, et al. Clostridium Difficile infection in Europe: a hospital-based survey. Lancet 2011, 377:63-73.
[4] Vonberg RP, Schwab F, Gastmeier P. Clostridium Difficile in discharged inpatients, Germany, Emerg. Infect. Dis. 2007, 13:179-80.
[5] Mylonakis E, Ryan ET, Calderwood SB. Clostridium Difficile associated diarrhoea. Arch. Intern. Med. 2001, 161:525-33.
[6] Poutanen SM, Simor AE. Clostridium Difficile associated diarrhoea in adults, CMAJ 2004, 171:51-8.
[7] Riley TV. Clostridium. Chapter 22 in Medical Microbiology, Eds: D Greenwood, R Slack, J. Peutherer, M Bare, 17th ed.,Churchill Livingstone, 2007.
[8] Loo VG, Poirier L, Miller MA, et al. A predominantly clonal multi institutional out-break of Clostridium Difficile associated diarrhoea with high morbidity and mortality. N Engl J Med, 2005, 353:2442-9.ą
A cikket sikeresen a könyvepolcára helyeztük!
Tisztelt Felhasználónk!
A cikket a könyvespolcára helyeztük. A későbbiekben
bármikor elérheti a cikket a könyvespolcán található listáról.
A cikk megtekintéséhez onine regisztráció szükséges!
Tisztelt Látogató!
Az Ön által megtekinteni kívánt cikk az IMEONLINE cikkadatbázisához tartozik, melynek olvasása online regisztrációhoz kötött.
A regisztrálást követően fogja tudni megtekinteni a cikk tartalmát!
A megadott cikk nem elérhető!
Tisztelt Felhasználónk!
Az Ön által megtekinteni kívánt cikk nem elérhető a rendszerben!
A megadott cikk nem elérhető!
Tisztelt Felhasználónk!
Az Ön által megtekinteni kívánt cikk nem elérhető a rendszerben!
Sikeresen szavazott a cikkre!
Tisztelt Felhasználónk!
Köszönjük a szavazatát!
A szavazás nem sikerült!
Tisztelt Felhasználónk!
Ön már szavazott az adott cikkre!
Cikk megtekintése
Tisztelt Felhasználónk!
A cikk több nyelven is elérhető! Kérjük, adja meg, hogy melyik nyelven kívánja megtekinteni az adott cikket!
Cikk megtekintésének megerősítése!
Tisztelt Felhasználónk!
Az Ön által megtekintetni kívánt cikk tartalma fizetős szolgáltatás.
A megtekinteni kívánt cikket automatikusan hozzáadjuk a könyvespolcához!
A cikket bármikor elérheti a könyvespolcok menüpontról is!
INFEKCIÓKONTROLL Clostridium difficile infekció – a növekvő incidenciájú nozokomiális fertőzés Prof. Dr. Banai János, Magyar Honvédség, Honvédkórház A közleményben a szerző rövid áttekintést ad a Clostridium Difficile fertőzésekkel kapcsolatos jelenlegi helyzetről. A Clostridium Difficile a fertőző nozokomiális hasmenések leggyakoribb kórokozója a fejlett országokban, melynek incidenciája jelentős növekedést mutat. A Clostridium Difficile infekció (CDI) növekvő problémát jelent a kórházak, idősotthonok és más, hosszabb egészségügyi ellátásra szakosodott intézmények esetében, úgy a diagnosztika, mint a terápia vonatkozásában, jelentős többlet terheket jelent az ápolás tekintetében és anyagi vonatkozásban egyaránt. This paper is a short summary of the present state of Clostridium Difficile Infections (CDI). Clostridium difficile is the leading cause of hospital acquired diarrhoea in the de-veloped countries, with growing incidence. CDI is becoming an increasing problem in hospitals, nursing homes and other long-term care facilities, both regarding diagnostics and therapy, and represents a significant financial burden. BEVEZETÉS Az antibiotikumok nem megfelelő, mértéktelen és helytelen alkalmazása következtében – a multirezisztens kórokozók megjelenésével és terjedésével egyidejűleg – világszerte megfigyelhető a Clostridium difficile infekciók előfordulási gyakoriságának növekedése. A szakemberek között egyetértés van abban, hogy megfelelő és időben hozott infekciókontroll intézkedések és az antibiotikumok racionális felhasználása együttesen szükségesek ahhoz, hogy a C. difficile terjedése megelőzhető, lassítható legyen. Abban is egyetértés van, hogy az infekciókontroll mindenki ügye kell, hogy legyen az egészségügyi intézményben. A CDI jelentős morbiditással jár és kiemelkedően nagy klinikai terhet jelent a fertőzésből eredő hasmenés, illetve a potenciálisan életveszélyes szövődmények, így a pseudomembranosus colitis, a toxikus megacolon, a vastagbél-perforáció, illetve szepszis lehetséges kialakulása miatt. A klinikai teherhez továbbá az a tény is hozzájárul, hogy a CDIben szenvedő betegek akár 25%-nál újra kialakulhat a betegség a kezelést követő 30 napon belül. Egy utóbbi európai felmérés eredményei szerint, amelyben olyan betegeket vizsgáltak, akiknél fennállt a CDI gyanúja, illetve akiknél a kórházi elbocsátást követően 3 vagy több nappal hasmenés alakult ki, a betegek 2%-nál C. difficile volt a halál oka, az esetek további 7%-ában pedig hozzájárult ahhoz. 32 IME XI. ÉVFOLYAM 4. SZÁM 2012. MÁJUS A CLOSTRIDIUM DIFFICILE MIKROBIOLÓGIAI HÁTTERE A C. difficile rendszertanilag a Bacillaceae családba tartozó, spóra-képző, Gram-pozitív, anaerob, A és B exotoxint termelő baktérium. Széles körben megtalálható a környezetben (talajban, vizekben, szennyvizekben, szénában, homokban) és különböző mértékben az állati és emberi béltraktusban. Vegetatív formája a szabad levegőn hamar elpusztul, de az általa termelt spóra kedvezőtlen körülmények között is hónapokig túlél a környezetben. A C. difficile továbbterjedésének egyik legjelentősebb tényezője az a sajátos képessége, hogy standard fertőtlenítési eljárásoknak ellenálló spórákat képes termelni, amelyek a betegek szervezetében és a környezetben is képesek fennmaradni. A spórák rezisztensek a hőre, a gyomorsavra és a biocid hatású tisztítószerekre. Az inaktív spórák a szervezetbe jutva aktiválódhatnak, például, ha megbomlik a normál bélflóra védőhatása, így a jelenleg, vagy a közelmúltban széles spektrumú antibiotikumot szedő betegek esetében. A Clostridium difficile (C. difficile) az összes, antibiotikum használattal összefüggésben kialakuló hasmenés mintegy 25%-áért tehető felelőssé. Jelentősége mind a nem kórházi eredetű megbetegedések növekvő száma, mind az előző évtized elején megjelenő, hazánkban először 2007-ben kimutatott, a fluoroquinolonokkal szemben rezisztens, súlyosabb megbetegedéseket okozó új törzs (PCR 027 ribotípus) okán nő. Szinte minden antibiotikummal kapcsolatosan leírták már a megbetegedés kialakulását, leggyakrabban mégis ampicillin, cephalosporinok, clindamycin szerepel az anamnézisben. A megbetegedés kialakulhat akár egy nappal az antibiotikum adást követően, de eltelhet 6-8 hét is a betegség kifejlődéséig; kiválthatja egyetlen adag, de hosszú antibiotikum-terápia is. C. difficile által előidézett colitis-t leírtak citosztatikus kezelés során is. A FERTŐZÉS PATOGENEZISE A CDI kialakulásának egyik leggyakoribb hajlamosító tényezője a vastagbél normál mikroflóra-egyensúlyának felborulása, amely leggyakrabban széles spektrumú antibiotikus kezelés következménye. Ekkor a vegetatív állapotban levő C. difficile az egész bélszakaszt képes kolonizálni. A fertőzött területről a baktérium toxinokat kezd termelni, amelyek károsítják a vastagbél nyálkahártyáját, gyulladáshoz és súlyos esetben álhártyás vastagbélgyulladáshoz vezetnek. A CDI elleni antibiotikumos kezelést követően a spórák a betegek bélrendszerében maradhatnak, amely később újbóli kialakuláshoz vezethet (rekurrencia). INFEKCIÓKONTROLL KLINIKAI TÜNETEK ÉS DIAGNOSZTIKA A vizes, esetenként véres-nyákos, zöldes vagy sárgás színű, bűzös hasmenés, amely a CDI meghatározó tünete, általában a kolonizációt követő néhány napon belül jelentkezik. Az esetek közel negyedében a hasmenést láz, étvágytalanság, hányinger, hasi fájdalmak kísérik. A klinikai kép az enyhe hasmenéstől a potenciálisan életveszélyes pseudomembranosus colitis-ig (PMC) terjed. Enyhe megbetegedésnél általában a hasmenés az egyetlen tünet. A PMC-t vizes hasmenés, láz (az esetek 80%-ában), leukocytosis (az esetek 80%-ában) és az endoszkópia során látható pseudomembranosus nyálkahártyakép jellemzi. Ritkán, de előfordulhat extraintestinális manifesztáció (pl. véráramfertőzés, reaktív arthritis, subphrenicus tályog). Súlyos fertőzésre utal a magas láz, hidegrázás, hemodinamikai instabilitás, beleértve a szeptikus shock jeleit, peritonitis jelei, ileus jelei (hányás, bélmozgások hiánya), jelzett leukocytosis (fehérvérsejtszám >15 x 109/l), jelzetten balra tolt vérkép (az összfehérvérsejtszám >20%-a éretlen neutrofil), szérum kreatinin szint emelkedése (>50% a kiindulási értékhez képest), emelkedett szérum laktát szint, pseudomembranous colitis (colonoszkópia), vastagbél kóros tágulata (> 6 cm, képalkotó eljárás), bélfal megvastagodása (képalkotó eljárás), a bélfal körüli zsírszövet megvastagodása (képalkotó eljárás). C. difficile fertőzéssel összefüggésbe hozható szövődmények: fulmináns colitis, toxikus megacolon (50-60%-os halálozás), bélperforáció, proteinvesztő enteropathia, halál (ritka esetben). Az esetek 20-30%-ában a kezelésre látszólag reagáló fertőzés a későbbiekben visszatér, akár egymás után több alkalommal is. CDI gyanúja esetén hasmenéses székletminta laboratóriumba küldése javasolt. A székletmintából direkt toxinkimutatást és C. difficile irányában történő tenyésztést lehetőség szerint egyidejűleg kell elvégezni. A laboratóriumoknak (függetlenül attól, hogy végeznek anaerob tenyésztést vagy sem) a toxin-pozitív székletmintát 2 hónapig meg kell őrizniük -20 Celsius fokon tárolva, az esetleg szükségessé váló retrospektív tipizálás céljából. Ez különösen fontos súlyos (pl. adekvát kezelésre nem reagáló, intenzív terápiát igénylő, kolectómiát igénylő) vagy fatális megbetegedés, és járvány esetén. A TERJEDÉS MÓDJA, KOCKÁZATI TÉNYEZŐK A kórokozó a betegről direkt és indirekt kontaktus révén vihető át más személyre. Az átvitelben szerepet játszhatnak a beteg környezetében található szennyezett felületek, berendezési tárgyak, valamint a betegek mozgása. A kórtermek vagy intézmények közötti betegmozgás is ide értendő. Minden tárgy, eszköz vagy anyag (pl. elektromos rektális hőmérő, mosdatótál), mely széklettel kontaminálódhat, szóba jöhet a C. difficile spórák terjesztőjeként. A C. difficile spórák elsősorban az ápolószemélyzet kezén kerülhetnek egyik betegről a másikra. A CDI és a rekurrens CDI gyakrabban fertőzi meg az érzékenyebb betegeket, például a gyenge immunrendszerű, továbbá antibiotikumokat szedő betegeket, azokat, akiknél korábban már előfordult C. difficile fertőzés. Hasonlóan, a vese- károsodásban szenvedőket, a 65 évnél idősebbeket, a kemoterápiában részesülőket, a súlyos alapbetegséggel rendelkező betegeket (gyulladásos bélbetegség, diabetes mellitus, daganatos vagy hematológiai megbetegedések, immunszupprimált állapot, krónikus máj- és/vagy vesebetegség). Gyakoribb az előfordulása hasi műtéteket követően, illetve savcsökkentő kezelések nyomán. Ezeknél a veszélyeztetett csoportoknál a következmények súlyosak lehetnek, gyakran maradandó funkciókárosodáshoz vagy halálhoz vezetve. A MEGBETEGEDÉS EPIDEMIOLÓGIAI JELLEMZŐI A PCR 027 ribotípus a 2000-es évek elejétől olyan, főleg kórházi járványokat okozott Kanadában, az Egyesült Államokban és az Egyesült Királyságban, majd több nyugat-európai országban, melyekre súlyosabb lefolyású megbetegedések, magas visszaesési arányok és jelentős halálozás volt jellemző, különösen az idősebb betegek körében. Hazánkban, – bár ez idáig relatíve alacsony számban került bejelentésre, – az elmúlt két évben jelentősen megnőtt a fertőző beteg jelentőrendszerbe (EFRIR) kötelezően jelentett C. difficile okozta enteritis infectiosa esetek száma. 2004-2008 között évente átlagosan 47 esetről számoltak be. Erre a periódusra jellemző átlagos morbiditás 0,5/100 000 fő, az átlagos mortalitás 0,4/millió fő, az átlagos letalitás 0,9% volt. Ezzel szemben 2009ben 97, 2010-ben 1 276 C. difficile okozta enteritis infectiosa esetet regisztráltak. A 2009-2010. évekre számolt átlagos morbiditás 1,9/100 000 fő, az átlagos mortalitás 3,5/millió fő, az átlagos letalitás 1,9% volt. A megbetegedettek körében mindkét időperiódusban a nők voltak többségben (60%). Az egészségügyi ellátással összefüggő C. difficile fertőzések előfordulási gyakoriságáról jelenleg nincs pontos képünk Magyarországon. Egy 1999 és 2000 között végzett vizsgálatsorozatban 945 székletmintából a klinikusi kérésre végzett vizsgálat során 375-ből 58 (15,4%) toxin-pozitív mintát talált a Nemzeti Anaerob Referencia Laboratórium, míg további 570, a laboratórium saját kritériumai mentén kiválasztott székletmintából még 120 esetben (21%) igazolták C. difficile toxin jelenlétét kórházban fekvő, hasmenéses betegek székletében. Az érintett betegek legnagyobb arányban sebészeti (33%), belgyógyászati (24%), illetve hematológiai (13%) osztályokon feküdtek. Egy másik hazai vizsgálatban nagyobb arányban mutattak ki toxintermelő és bináris toxin pozitív C. difficile törzseket a 2006-2007-ben beküldött hasmenéses székletekben a 2002-2003-as évekhez viszonyítva. Egyes vizsgálatok 2-7%-os mortalitási arányról számoltak be. Ezek egyike a nemrégiben végzett, Európát átfogó, több mint egy hónapos kórházi tanulmány, amelyet olyan betegcsoportban végeztek, akiknek az állapota megfelelt a C. difficile kolonizáció ismert rizikóprofiljának. A betegek közel kétharmada 65 év feletti volt, közel kétötödüknek volt súlyos alapbetegsége, és szinte az összes beteg kapott antibakteriális kezelést a fertőzést megelőző 3 hónapban. Ebben a csoportban az incidencia 4,1 CDI eset/10 000 ápolási nap volt (értéktartomány 0,0-36,3). A betegek közel 2%-a hunyt el a fertőzést kö- IME XI. ÉVFOLYAM 4. SZÁM 2012. MÁJUS 33 INFEKCIÓKONTROLL vetkeztében, és a CDI további 7%-ban járult hozzá a mortalitáshoz. A 3 hónapos követési időszak alatt a vizsgálatban CDIvel diagnosztizált betegek 22%-a hunyt el, ebből C. difficile fertőzés az esetek 40%-ában volt kóroki tényező. 2. ábra Bejelentésre került C. difficile okozta enteritis infectiosa esetek főbb korcsoportonként, Magyarország, 2004-2010 Forrás: OEK Módszertani levél 1. ábra C. difficile okozta enteritis infectiosa esetek az ápolás helye szerint (kórházban vagy otthon ápolt), Magyarország, 2004-2010 Forrás. OEK Módszertani levél KÖVETKEZTETÉS Amellett, hogy a CDI jelentős mértékű morbiditást és mortalitást okoz, számottevő terhet is ró az európai egészségügyi ellátó rendszerekre. A CDI-s betegeket el kell különíteni a többi betegtől, és az alapbetegség mellett a CDI-t is kezelni kell. További költséget jelenthetnek a szigorú higiénés intézkedések a betegellátásban, a környezet fertőtlenítése, illetve jár- vány esetén a betegcsoportok elkülönítése és az osztályon történő látogatási tilalom bevezetése miatt. A CDI-s betegek átlagosan 7-21 nappal hosszabb ideig szorulnak kórházi ellátásra, mint a nem fertőzött társaik. A CDI-hez és rekurrens CDI-hez társuló jelentős személyi és klinikai teher mellett, a fertőzéseknek számottevő gazdasági következményei is vannak a hosszabb kórházi benntartózkodás és az ezzel járó költségnövekedés miatt. Figyelembe véve, hogy a CDI a 65 évnél idősebb populáció jelentős részét érinti, a gazdasági teher várhatóan növekedni fog a világ népességének idősödése miatt. IRODALOMJEGYZÉK [1] Dr. Böröcz Karolina, dr. Gacs Mária, dr. Hajdu Ágnes szakorvosjelölt, Prof. dr. Nagy Erzsébet: Módszertani levél a Clostridium Difficile fertőzések megelőzésére, 5-15 oldal, Országos Epidemiológiai Központ, 2011, Budapest [2] Crobach MJ, Dekkers OM, Wilcox MH, et al. European Society of Clinical Micro-biology and Infectious Diseases (ESCMID): data review and recommendations for di-agnosing Clostridium Difficile Infection. Clin.Microbiol. Infect. 2009, 15:1053-66. [3] Bauer MP, Noretmans DW, van Benthem BH, et al. Clostridium Difficile infection in Europe: a hospital-based survey. Lancet 2011, 377:63-73. [4] Vonberg RP, Schwab F, Gastmeier P. Clostridium Difficile in [5] [6] [7] [8] discharged inpatients, Germany, Emerg. Infect. Dis. 2007, 13:179-80. Mylonakis E, Ryan ET, Calderwood SB. Clostridium Difficile associated diarrhoea. Arch. Intern. Med. 2001, 161:525-33. Poutanen SM, Simor AE. Clostridium Difficile associated diarrhoea in adults, CMAJ 2004, 171:51-8. Riley TV. Clostridium. Chapter 22 in Medical Microbiology, Eds: D Greenwood, R Slack, J. Peutherer, M Bare, 17th ed.,Churchill Livingstone, 2007. Loo VG, Poirier L, Miller MA, et al. A predominantly clonal multi institutional out-break of Clostridium Difficile associated diarrhoea with high morbidity and mortality. N Engl J Med, 2005, 353:2442-9.ą A SZERZŐ BEMUTATÁSA Prof. Dr. Banai János belgyógyász, gasztroenterológus szakorvos a Semmelweis Orvostudományi Egyetem Általános Orvostudományi Karán szerzett orvosi diplomát; 1987-ben lett az orvostudomány kandidátusa, 1992-ben egyetemi tanárrá nevezték ki. Jelenleg a MH. Honvédkórház Gasztroenterológiai Osztályának osztályvezető főor- 34 IME XI. ÉVFOLYAM 4. SZÁM 2012. MÁJUS vosa, 2007. július óta vezeti az osztályt. A gyógyító munka mellett főleg klinikai jellegű tudományos tékenységet folytat. A Magyar Belgyógyász Társaság tagja, a Magyar Gasztroenterológiai Társaság vezetőségi tagja, az MGT Colon Szekciójának elnöke, az International Association of Surgeons and Gastroenterologists and Oncologists Magyar Tagozatának elnöke, a Gasztroenterológiai és Hepatológiai Szakmai Kollégium Tanácsadó Testületének elnöke, a Magyar Orvosi Kamara alelnöke.
