Intézmények:Budapesti Műszaki és Gazdaságtudományi Egyetem Méréstechnika és Információs Rendszerek Tanszék, Egyesített Szent István és Szent László Kórház-Rendelőintézet Szent László Kórház telephely
Évfolyam: XII. évfolyam
Lapszám:2013. / 10
Hónap:december
Oldal:41-44
Terjedelem:4
Rovat:KLINIKUM
Alrovat:DIAGNOSZTIKA
Absztrakt:
A szerzők a májfibrózis vizsgáló módszereit és főbb szövődményeit tekintik át. A szövettani vizsgálathoz képest előtérbe kerültek a noninvazív módszerek, úgymint a tranziens elasztográfia és a szerológiai diagnosztika. Ma utóbbiak kombinált alkalmazása tűnik a legbiztosabb módszernek a fibrózis mértékének megítélésére. A szövődmények igen szerteágazóak, melyek a portális erek nyomásfokozódásának, a máj parenchímás működés romlásának és a sejtszintű károsodások együttes következményei.
Angol absztrakt:
The authors review the evaluation and complications of liver fibrosis. Biopsy is mainly substituted by noninvasive methods including transient elastography and serologic tests. Best estimation of the degree of fibrosis can be obtained by combining these two latter methods. The various complications are combined consequences of portal hypertension, parenchymal insufficiency and cellular damage.
Intézmény: Egyesített Szent István és Szent László Kórház-Rendelőintézet Szent László Kórház telephely
[1] Bedossa, P., Dargere, D., Paradis, V.: Sampling variabilityof liver fibrosis in chronic hepatitis C, Hepatology,2003, 38, 1449-1457.
[2] Castera, L., Forns, X., Alberti, A.: Non-invasive evaluationof liver fibrosis using transient elastography. J.Hepatology, 2008, 48, 835-847
[3] Ahmad, W., Ijaz, B., Gull, S., Asad, S., Khaliq, S.,Jahan, S., Sarwar, M.T., Kausar, H., Sumrin, A., Shahid,I., and Hassan, S.: A brief review on molecular, geneticand imaging techniques for HCV fibrosis evaluation.Virol. J. 2011, 8(53). Published online 2011 February 8.doi: 10.1186/1743-422X-8-53 (elérhető: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3041775/)
[4] Fraquelli, M., Rigamonti, C., Casazza, G., és mtsai:Reproducibility of transient elastography int he evaluationof live firbosis in patients with chronic liver disease.Gut, 2007, 56, 968-973.
[5] Konate, A., Reaud, S., Quenemer, E., és mtsai: Liverstiffness measurement by transient elastography: predictivefactors of accuracy and reproducibility (abstract).J. Hepatol, 2006, 44, S195.
[6] Horváth, G.: A májfibrosis meghatározásának új, noninvazívmódszere: tranziens elasztográfia (FibroScan).Orv. Hetil, 2011, 152, 861-866.
[7] Castera, L., Bernard, P.H., Le Bail, B., és mtsai: Whatis the best non-invasive method for early prediction ofcirrhosis in chronic hepatitis C? Prospective comparisonbetween FibroScan and serum markers (Lokindex, APRI, AST/ALT ratio, platelet count andFibroTest) (abstract), Hepatology, 2007, 46, 156A
[8] Friedrich-Rust, M., Ong, M-F., Martens, S., és mtsai:Performance of transient elastography for the staging ofliver fibrosis: a meta-analysis. Gastroenterology, 2008,134, 960-974.
[9] Sasso, M., Beugrand, M., de Ledinghen, V. et al.:Controlled Attenuation Parameter (CAP): A Novel VCTEGuided Ultrasonic Attenuation Measurement For TheEvaluation Of Hepatic Steatosis: Preliminary Study AndValidation In A Cohort Of Patients With Chronic LiverDisease From Various Causes. Ultrasound in Med. &Biol., 2010, 36, 1825–1835.
[10] de Ledinghen, V., Vergniol, J., Foucher, J., et al.: Noninvasivediagnosis of liver steatosis using controlled attenuationparameter (CAP) and transient elastography.Liver, 2012, 32, 911-918.
[11] Pár, G., Horváth, G., Pár, A.: Nem alkoholos zsírmáj észsírmájhepatitis. Orv. Hetil, 2013, 154, 1124-1134.
[12] Beom Kyung Kim, James Fung, Man-Fung Yuen, andSeung Up Kim: Clinical application of liver stiffness measurementusing transient elastography in chronic liverdisease from longitudinal perspectives. World J Gastro -enterol, 2013 March 28; 19(12): 1890–1900.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3613104/
[13] Pérez-Latorre L, Sánchez-Conde M, Rincón D, MirallesP, Aldámiz-Echevarría T, Carrero A, Tejerina F, Díez C,Bellón JM, Bañares R, Berenguer J.: Prediction of livercomplications in patients with HCV-related cirrhosis withand without HIV coinfection: comparison of hepatic venouspressure gradient and transient elastography. ClinInfect Dis, 2013 Nov 21.
[14] Al-Busafi SA, McNabb-Baltar J, Farag A, Hilzenrat N.:Clinical manifestations of portal hypertension. Int JHepatol, 2012;2012:203794http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23024865
A cikket sikeresen a könyvepolcára helyeztük!
Tisztelt Felhasználónk!
A cikket a könyvespolcára helyeztük. A későbbiekben
bármikor elérheti a cikket a könyvespolcán található listáról.
A cikk megtekintéséhez onine regisztráció szükséges!
Tisztelt Látogató!
Az Ön által megtekinteni kívánt cikk az IMEONLINE cikkadatbázisához tartozik, melynek olvasása online regisztrációhoz kötött.
A regisztrálást követően fogja tudni megtekinteni a cikk tartalmát!
A megadott cikk nem elérhető!
Tisztelt Felhasználónk!
Az Ön által megtekinteni kívánt cikk nem elérhető a rendszerben!
A megadott cikk nem elérhető!
Tisztelt Felhasználónk!
Az Ön által megtekinteni kívánt cikk nem elérhető a rendszerben!
Sikeresen szavazott a cikkre!
Tisztelt Felhasználónk!
Köszönjük a szavazatát!
A szavazás nem sikerült!
Tisztelt Felhasználónk!
Ön már szavazott az adott cikkre!
Cikk megtekintése
Tisztelt Felhasználónk!
A cikk több nyelven is elérhető! Kérjük, adja meg, hogy melyik nyelven kívánja megtekinteni az adott cikket!
Cikk megtekintésének megerősítése!
Tisztelt Felhasználónk!
Az Ön által megtekintetni kívánt cikk tartalma fizetős szolgáltatás.
A megtekinteni kívánt cikket automatikusan hozzáadjuk a könyvespolcához!
A cikket bármikor elérheti a könyvespolcok menüpontról is!
KLINIKUM DIAGNOSZTIKA Májfibrózis diagnosztikája és főbb szövődményei Dr. Makara Mihály, Egyesített Szent István és Szent László Kórház Dr. Horváth Gábor, Budai Hepatológiai Centrum, Szent János Kórház és Észak-budai Egyesített Kórházak I. Belgyógyászat – Hepatológiai Szakambulancia, Budapest A szerzők a májfibrózis vizsgáló módszereit és főbb szövődményeit tekintik át. A szövettani vizsgálathoz képest előtérbe kerültek a noninvazív módszerek, úgymint a tranziens elasztográfia és a szerológiai diagnosztika. Ma utóbbiak kombinált alkalmazása tűnik a legbiztosabb módszernek a fibrózis mértékének megítélésére. A szövődmények igen szerteágazóak, melyek a portális erek nyomásfokozódásának, a máj parenchímás működés romlásának és a sejtszintű károsodások együttes következményei. The authors review the evaluation and complications of liver fibrosis. Biopsy is mainly substituted by noninvasive methods including transient elastography and serologic tests. Best estimation of the degree of fibrosis can be obtained by combining these two latter methods. The various complications are combined consequences of portal hypertension, parenchymal insufficiency and cellular damage. BEVEZETÉS Az idült, diffúz májbetegségek prognózisát, terápiáját az esetek döntő többségében alapvetően a májfibrózis mértéke, illetve ennek progressziója határozza meg. A fibrózis stádium meghatározásának „gold standardja” tradicionálisan a kórszövettani vizsgálat. A májbiopsia azonban egy invazív beavatkozás, számos esetben kontraindikált, a betegek idegenkednek tőle, és – bár gyakorlott kézben igen ritkán – szövődményei is lehetnek. Az értékeléssel kapcsolatban sem feledkezhetünk meg a „sampling error”, illetve az „intraés interobserver error” problematikáról sem [1,2]. Jogos és nem új tehát az igény egy olyan noninvaziv diagnosztikus módszerre, mely a fibrózis stádium meghatározásának pontos eszköze: gyors, nem jár fájdalommal, szövődménymentes, könnyen kivitelezhető, reprodukálható, és alkalmas a természetes kórlefolyás, valamint a kezelés hatásosságának monitorozására is. A régebb óta használt direkt fibrózis markerek – pl. a Procollagen I carboxy terminal peptide (PICP), Procollagen III amino-terminal peptide (PIIINP) és a Type IV collagen – a rutin klinikai gyakorlatban kevéssé hozzáférhetőek, és költségesek. Az indirekt szérum markerek a májkárosodásra, illetve a máj funkciójára vonatkozó laborparaméterek, a klinikai gyakorlatban még inkább az ezekből képzett indexek terjedtek el. Valamennyi felsorolására hely hiányában nem vállalkozhatunk, csak néhányat említünk. Egyszerűsége és olcsósá- ga miatt elterjedten alkalmazott a transzamináz értékekből és trombocita számból képzett APRI score, szenzitivitása és specificitása azonban viszonylag alacsony. A legszenzitívebbek és legspecifikusabbak közé tartozik a FibroTest és az Elf (European liver Fibrosis group) által kifejlesztett algoritmus a fibrózis értékelésére. [3] A májszövet rigiditásának mérésén alapuló vizsgálóeljárás a különböző képalkotó eljárásokkal (ultrahang, CT, MRI) kombinált elasztographia. Ezek széles körű alkalmazását magas költségigényük, illetve a vizsgálóeszközök nehezebb elérhetősége korlátozza. Az elmúlt évtized újdonsága, a tranziens elasztográfia (TE), alkalmas a máj rugalmasságának (pontosabban rigiditásának: liver stiffness, LS) mérésére, és jelenleg leginkább megfelelni látszik a fentebb említett követelményeknek. Világszerte talán a legszélesebb körben alkalmazott eljárás, melyet az FDA is elfogadott. A krónikus C hepatitis kezelésével kapcsolatos fázis II. és III. klinikai vizsgálatokban is mára lényegében kiváltotta a májbiopsziát. A vizsgálóeljárás 2008. óta Magyarországon is elérhető. Ma hazánkban a noninvazív fibrózis meghatározás az esetek több mint 90%ában tranziens elasztográfiával történik. A krónikus B és C hepatitis kezelésére vonatkozó szakmai és finanszírozási protokoll által is ajánlott, illetve elfogadott vizsgálóeljárást részletesebben is ismertetjük. TRANZIENS ELASZTOGRÁFIA A TE során a készülék (FibroScan®, Echosens, Párizs) egy kis amplitúdójú, alacsony frekvenciájú (50 Hz) vibrációval keltett „lökéshullám” terjedési sebességét méri a májszövetben (ultrahang segítségével), mely egyenesen arányos a szövet rigiditásával (annál nagyobb, minél „keményebb” a közeg). A TE során egy kb. 1 cm átmérőjű, 4 cm hosszú virtuális szövethengert mérünk, a bőrfelszíntől mért 25 és 65 mm távolság között. Ez legalább százszorosa egy májbiopsia során nyert szövethenger térfogatának. A TE kivitelezése A vizsgálat járóbetegként végezhető, nem jár fájdalommal, a vizsgálat előtt 2 órával ne étkezzen a beteg, egyéb előkészítést nem igényel, kb. 5-10 percet vesz igénybe, háton fekve történik. A szoftver érzékeli, hogy a mérési kísérlet sikeres volt-e, amennyiben nem, úgy nem ad eredményt. A gyártó ajánlásának megfelelően legalább 10 valid mérésre van szükség, a szoftver automatikusan – a vizsgálónak nincs lehetősége beavatkozásra – azonnal kiszámolja a kiloPascalban (kPa) kifejezett eredményt (LS), így az eredmény azonnal rendelkezésre áll. IME XII. ÉVFOLYAM 10. SZÁM 2013. DECEMBER 41 KLINIKUM DIAGNOSZTIKA Technikai nehézségek, ellenjavallatok, és reprodukálhatóság A vizsgálat elvégzését technikailag nehezíti az elhízás (elsősorban a mellkasfal vastagsága a lényeges), a szűk bordaköz, a mellkas deformitás, a nagyfokú emfizéma, a nagyobb mennyiségű aszcitesz (ha a mellkasfal és a máj között folyadék van, a TE elvégzése nem lehetséges). Irodalmi adatok szerint a sikertelen vizsgálatok aránya 2,4-9,4%, két leggyakoribb oka a magas BMI (>28) és a vizsgálatot végző gyakorlatlansága (<500 sikeres vizsgálat). A széles körű klinikai alkalmazhatóság fontos feltétele a reprodukálhatóság is. Több vizsgálat is alátámasztotta a TE megbízhatóságát e tekintetben is. Igen jó intra- és interoperator egyezést találtak (ICC:0,98), bár ezt kedvezőtlen irányban, szignifikánsan befolyásolta az alacsonyabb fokú (F0-1 versus ≥F2) fibrózis, a steatosis (≥25% versus <25%), illetve a BMI (≥25 kg/m2 versus <25 kg/m2 [4, 5, 6]. Más laboratóriumi vizsgálati módszerekkel, illetve a klinikumban használt pontrendszerekkel összevetve a májzsugor, különösen a korai, tünetmentes cirrózis detektálásában a TE diagnosztikus pontossága a legnagyobb (1. táblázat) [7,8]. A noninvazív fibrózis tesztek közül a TE pontossága a legnagyobb a szövettani vizsgálattal összevetve. A TE és egy noninvazív teszt kombinált alkalmazása tovább növelheti a noninvazív diagnosztika pontosságát. E célból a FibroTest-tel kombinált alkalmazásáról áll rendelkezésre a legtöbb adat [3]. Költségeit tekintve tekintve a FibroTest, mint „levédett” eljárás 50 EUR, az Elf test ára 60-70 EUR-ra tehető. A TE hazánkban piaci áron 66 EUR. 2012. óta az eljárást az OEP is finanszírozza, a valós költség kb. ötödén (2753 német pont). Az egészségbiztosító hazánkban – sajnálatos, de tradicionálisnak mondható módon – a finanszírozásnál sem a készülék árát (jelen esetben kb. 100.000 EUR), sem az amortizációt nem veszi figyelembe. A TE esetében azonban a finanszírozás legfeljebb a készülék üzemeltetését fedezi (csak a vizsgálófej karbantartása, melyet 6 havonta kalibráltatni kell a gyártónál Párizsban, a szállítási költséggel együtt félévente kb 1.500 EUR). Hazánkban jelenleg egy OEP finanszírozott készülék működik igen jelentős szponzori támogatással. A jövő nagy valószínűséggel 2-3 noninvazív marker és képalkotó eljárás kombinált alkalmazása lehet, kiegészítve a fibrózis genetikai markereinek vizsgálatával [3]. A MÁJFIBRÓZIS KÖVETKEZMÉNYEI Amint a májsejtek egyre nagyobb része pusztul, és helyét kötőszövetes hegek foglalják el, a máj működési képessége csökken (parenchíma károsodás), vérellátása romlik (a gyomor-bélrendszerből a rajta átáramló vérnek nagyobb ellenállást jelent – vaszkuláris károsodás), valamint a sejtek belső szerkezete, illetve genetikája is sérül (celluláris károsodás). A legfontosabb következményeket és szövődményeket az 1. ábrán foglaltuk össze. A halálhoz vezető legsúlyosabb szövődmények kialakulásában a fenti tényezők közösen vesznek részt [12, 13]. 1. táblázat Laboratóriumi vizsgálatok vs. tranziens elasztográfia (FibroScan®) diagnosztikus értéke a májzsugor detektálásában A készüléket továbbfejlesztve, alkalmassá tették a májzsírtartalmának a meghatározására is. A módszer azon a tényen alapul, hogy a szövetek zsírtartalma befolyásolja az UH hullámok terjedését. Ezt az új fizikai változót Controlled Attenuation Parameter-nek (CAP) nevezik. A FibroScan®-t lényegében egy szoftverbővítéssel tették alkalmassá a máj zsírtartalmának mennyiségi meghatározására [9,10]. A CAP validálására végzett vizsgálatokban egyidejűleg végeztek májbiopsziát és CAP, illetve LS mérést. A steatosis meghatározása a kóros zsírraktározást mutató májsejtek aránya szerint történt: S0=0-10%, S1=11-33% S2=34-66% S3:67-100%. A CAP kiválóan alkalmasnak bizonyult az S0/S2, az S0/S3 és az S1/S3 stádiumok elkülönítésében, jól használható az S0/S1, illetve az S1/S2 közötti differenciálásban, de viszonylag szerény érzékenységű az S2/S3 vonatkozásában [11]. 42 IME XII. ÉVFOLYAM 10. SZÁM 2013. DECEMBER 1. ábra A májfibrosis főbb következményei és szövődményei VÉRZÉSES SZÖVŐDMÉNYEK A vérzéses szövődmények közül a legsúlyosabb a tágult nyelőcső-visszerek megrepedése (ruptura varices oesophagi). Létrejöttében szerepet játszik a portalis (májkapuér) nyomás emelkedése, mely egyrészt a nyelőcső-visszerek kitágulásához vezet, másrészt a lép megnagyobbodásához, ami a vérlemezkék számának csökkenését okozza. KLINIKUM DIAGNOSZTIKA Kialakulásában szintén jelentős tényező a véralvadási faktorok szintjének csökkenése. A végeredmény tehát olyan vérzés lesz, amely a kitágult nyelőcső-visszerekből a visszerek megrepedése vagy sérülése miatt következik be. Spontán megszűnésére ritkán lehet számítani, mivel a véralvadáshoz szükséges vérlemezkék száma is csökkent és az alvadáshoz szükséges faktorok is alacsony szintűek. Ellátásában gyomortükrözésre, endoszkópos intervencióra (szkleroterápia vagy ligatura) és gyógyszeres kezelésre is szükség van [14]. ENCEFALOPÁTIA ASCITES A máj kötőszövetének felszaporodása a kiváltó októl függetlenül is a májsejt rákok megjelenésének veszélyét hordozzák. Előrehaladott állapotban ennek veszélye 30-50% közötti is lehet. A máj kapacitásának beszűkülése miatt a műtéti megoldások lehetőségei is beszűkülnek. A májcirrózis (májzsugor) egyik leglátványosabb következménye a hasi folyadékgyülem megjelenése. Létrejöttében szerepet játszik az, hogy a portális erekben, illetve kapillárisokban a nyomás emelkedik, mely a savó kiáramlásához vezet, ugyanakkor a víz visszaszívásához szükséges albumin szintje a máj működésének romlása miatt csökkent. Albumin pótlása esetén sajnos ennek termelődése tovább csökkenhet. Kezelésében elsősorban a vizelethajtók alkalmazása szükséges, de emellett sebészeti, illetve katéteres beavatkozások is szükségessé válhatnak, melyek a májkapuér felől – a máj megkerülésével – vezetik el a vért a szisztémás keringésbe. A fenti beavatkozások azonban ronthatják az agyműködést (encefalopátia, lásd később). Az aszcitesz fő veszélye ennek befertőződése (spontán bakteriális peritonitisz). SPONTÁN BAKTERIÁLIS PERITONITISZ Az aszcitesz fertőződése a bélflóra tagjaival, illetve pneumococcus baktériummal gyakori. Olykor előfordul, hogy hasi tünet nélkül, csupán a láz és tudatzavar utal rá. Kialakulását elősegíti a csökkent immunválasz, illetve a bélfalak fokozott permeabilitása is. A máj méregtelenítő funkciójának csökkenése, az ammónia felszaporodása, a bél baktériumflórájának megváltozása, illetve ezek bomlástermékeinek fokozott felszívódása miatt tudatzavar alakulhat ki. Kiváltója lehet fokozott fehérjebevitel, vérzés vagy gyógyszerek is. A portális keringést elkerülő műtéti- vagy katéteres söntök egyik fő veszélye. HEPATOCELLULARIS CARCINOMA ÖSSZEFOGLALÁS Idült, diffúz májbetegségekben a sejtkárosodás, a gyulladásos reakció a működő májszövet fokozatos pusztulásához, ennek helyén kötőszövet (fibrózis) felszaporodáshoz vezet. A folyamat fokozatosan rontja a máj – és következményesen a gyomor-bélrendszer (portalis terület) keringését, valamint a máj, mint szerv működésének elégtelenségéhez vezet. A májbetegségek kezelése e folyamatok lelassítását, lehetőleg megállítását célozza. A már kialakult májkárosodás súlyosságának felméréséhez csakúgy, mint a kezelés hatásosságának megítéléséhez alapvető a májfibrózis mértékének, illetve a folyamat változásának (romlás, stagnálás, vagy javulás) megítélése. A tranziens elasztográfia, és a fibrózis szerológiai diagnosztikája, még inkább a két módszer kombinált alkalmazása igen jelentős előrelépés. A korábban kizárólagosan alkalmazott szövettani vizsgálatnál (májbiopszia) olcsóbb, és sokkal – lényegében teljesen – veszélytelenebb eljárások, melyek így követésre is kiválóan alkalmasak. IRODALOMJEGYZÉK [1] Bedossa, P., Dargere, D., Paradis, V.: Sampling variability of liver fibrosis in chronic hepatitis C, Hepatology, 2003, 38, 1449-1457. [2] Castera, L., Forns, X., Alberti, A.: Non-invasive evaluation of liver fibrosis using transient elastography. J. Hepatology, 2008, 48, 835-847 [3] Ahmad, W., Ijaz, B., Gull, S., Asad, S., Khaliq, S., Jahan, S., Sarwar, M.T., Kausar, H., Sumrin, A., Shahid, I., and Hassan, S.: A brief review on molecular, genetic and imaging techniques for HCV fibrosis evaluation. Virol. J. 2011, 8(53). Published online 2011 February 8. doi: 10.1186/1743-422X-8-53 (elérhető: http://www. ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3041775/) [4] Fraquelli, M., Rigamonti, C., Casazza, G., és mtsai: Reproducibility of transient elastography int he evalua- tion of live firbosis in patients with chronic liver disease. Gut, 2007, 56, 968-973. [5] Konate, A., Reaud, S., Quenemer, E., és mtsai: Liver stiffness measurement by transient elastography: predictive factors of accuracy and reproducibility (abstract). J. Hepatol, 2006, 44, S195. [6] Horváth, G.: A májfibrosis meghatározásának új, noninvazív módszere: tranziens elasztográfia (FibroScan). Orv. Hetil, 2011, 152, 861-866. [7] Castera, L., Bernard, P.H., Le Bail, B., és mtsai: What is the best non-invasive method for early prediction of cirrhosis in chronic hepatitis C? Prospective comparison between FibroScan and serum markers (Lok index, APRI, AST/ALT ratio, platelet count and FibroTest) (abstract), Hepatology, 2007, 46, 156A IME XII. ÉVFOLYAM 10. SZÁM 2013. DECEMBER 43 KLINIKUM DIAGNOSZTIKA [8] Friedrich-Rust, M., Ong, M-F., Martens, S., és mtsai: Performance of transient elastography for the staging of liver fibrosis: a meta-analysis. Gastroenterology, 2008, 134, 960-974. [9] Sasso, M., Beugrand, M., de Ledinghen, V. et al.: Controlled Attenuation Parameter (CAP): A Novel VCTE Guided Ultrasonic Attenuation Measurement For The Evaluation Of Hepatic Steatosis: Preliminary Study And Validation In A Cohort Of Patients With Chronic Liver Disease From Various Causes. Ultrasound in Med. & Biol., 2010, 36, 1825–1835. [10] de Ledinghen, V., Vergniol, J., Foucher, J., et al.: Noninvasive diagnosis of liver steatosis using controlled attenuation parameter (CAP) and transient elastography. Liver, 2012, 32, 911-918. [11] Pár, G., Horváth, G., Pár, A.: Nem alkoholos zsírmáj és zsírmájhepatitis. Orv. Hetil, 2013, 154, 1124-1134. [12] Beom Kyung Kim, James Fung, Man-Fung Yuen, and Seung Up Kim: Clinical application of liver stiffness measurement using transient elastography in chronic liver disease from longitudinal perspectives. World J Gastroenterol, 2013 March 28; 19(12): 1890–1900. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3613104/ [13] Pérez-Latorre L, Sánchez-Conde M, Rincón D, Miralles P, Aldámiz-Echevarría T, Carrero A, Tejerina F, Díez C, Bellón JM, Bañares R, Berenguer J.: Prediction of liver complications in patients with HCV-related cirrhosis with and without HIV coinfection: comparison of hepatic venous pressure gradient and transient elastography. Clin Infect Dis, 2013 Nov 21. [14] Al-Busafi SA, McNabb-Baltar J, Farag A, Hilzenrat N.: Clinical manifestations of portal hypertension. Int J Hepatol, 2012;2012:203794 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23024865 A SZERZŐK BEMUTATÁSA Dr. Makara Mihály orvosi diplomáját 1983-ban „summa cum laude” minősítéssel szerezte a Semmelweis Orvostudományi Egyetem Általános Orvostudományi Karán. Egyetemi tanulmányai befejezése óta a Fővárosi Szent László Kórház alkalmazásában áll. 1988-ban belgyógyászat, 1991-ben trópusi betegségek szakvizsgát tett. Előbb osztályos orvos, majd 1992-től adjunktus, 1995 óta főorvos. 1999-től a Központi Felnőtt Szakambulancia vezetője, majd 2000-től szerződéses orvosa. 1996 óta kurátorként vesz részt a Májbetegekért Alapítvány munkájában, melynek elsődleges célja a májbetegségben szenvedők magasabb színvonalú ellátásának segítése. E minőségében minden évben aktívan részt vesz a szakmai protokollok kidolgozásában, aktualizálásában, szűrőprogramok és kongresszusok szervezésében. Dr. Horváth Gábor általános orvosi diplomát 1984-ben szerzett a Semmelweis Egyetemen. 1995-ben let az orvostudomány kandidátusa (MTA). Belgyógyász (1989) és gasztroenterológus (1996) szakorvosi képesítést szerzett. Előbb az IRM (volt BM) Központi Kórház és Intézményei I. Belgyógyászati Osztályon dolgozott (1984-2007), az osztály keretében működő Hepatológiai Centrum vezetője (2002-2007), osztályvezető főorvos (2003-2007), intézetvezető főorvos (2005-2007). A Budai Hepatológiai Centrum centrumvezető főorvosa 2007 óta. Szakterület és szakmai érdeklődési kör: gasztroenterológia; hepatológia, a krónikus vírushepatitiszek patogenezise, szerológiai és immunhisztokémiai diagnózisa, kezelése. A Magyar Gasztroenterológiai Társaság vezetőségi tagja. A Magyar Gasztroenterológiai Társaság Hepatológiai Szekciója vezetőségének tagja. Jelentősebb tudományos díjak, kitüntetések: a Magyar Gasztroenterológiai Társaság „Az év legjobb gasztroenterológiai tárgyú közleménye” pályadíj (1992), az Orvosi Hetilap Markusovszky Lajos díja (1993), a Magyar Gasztroenterológiai Társaság „Magyar Imre Díj” és emlékelőadás (1994), Magyar Kemoterápiás Társaság „Paracelsus Díj” (1997). III. Infekciókontroll Továbbképzés és Konferencia 2014. október 15-16. Helyszín: Best Western Hotel Hungaria (1074 Budapest, Rákóczi út 90.) 44 IME XII. ÉVFOLYAM 10. SZÁM 2013. DECEMBER
