IME - AZ EGÉSZSÉGÜGYI VEZETŐK SZAKLAPJA

Tudományos folyóirat

   +36-30/459-9353       ime@nullimeonline.hu

   +36-30/459-9353

   ime@nullimeonline.hu

Hogyan tovább? Az egészségügyi rendszer fejlesztésének stratégiai irányai a Semmelweis Terv értelmezési keretében

  • |
  • Főoldal
  • Cikk keresés IME-ben
  • Hogyan tovább? Az egészségügyi rendszer fejlesztésének stratégiai irányai a Semmelweis Terv értelmezési keretében

  • Cikk címe: Hogyan tovább? Az egészségügyi rendszer fejlesztésének stratégiai irányai a Semmelweis Terv értelmezési keretében
  • Szerzők: Dr. Gaál Péter
  • Intézmények: Semmelweis Egyetem, Egészségügyi Közszolgálati Kar Egészségügyi Menedzserképző Központ Budapest
  • Évfolyam: XII. évfolyam
  • Lapszám: 2013. / 3
  • Hónap: április
  • Oldal: 9-14
  • Terjedelem: 6
  • Rovat: EGÉSZSÉGPOLITIKA
  • Alrovat: PROGRAMALKOTÁS

Absztrakt:

A cikkben először röviden összefoglalom a Sem melweis Terv koncepcionális keretrendszerét, különös tekintettel a hatékonyság egészségpolitikai célkitűzésére és a hatékonysághoz kötődő teljesítményproblémákra. Ezután térek rá annak elemzésére, hogy milyen stratégiai irányokat célszerű kijelölni ahhoz, hogy a hatékonyság érdemben növelhető legyen, biztosítva az egészségügy teljesítményének fokozatos javítását és hosszú távú fenntarthatóságát. A cikk egyértelműen amellett érvel, hogy az elmúlt időszakban nem sikerült áttörést elérni a forrásteremtésben, és túl nagy hangsúlyt kapott a fekvőbeteg-ellátás átalakítása, érdemtelenül háttérbe szorítva a járóbeteg-ellátásban rejlő hatékonyságjavító potenciál kiaknázásáról történő gondolkodást. Ennek alapján tehát nem remélhető érezhető változás egy paradigmaváltó forrásteremtési stratégia kidolgozása és megvalósítása, valamint a járóbeteg-ellátás közösségi egészségszervezésre építő gyökeres átalakítása nélkül.

Cikk letöltése




Vissza az előző oldalra
Szerző Intézmény
Szerző: Dr. Gaál Péter Intézmény: Semmelweis Egyetem, Egészségügyi Közszolgálati Kar Egészségügyi Menedzserképző Központ Budapest

(1] Nemzeti Erőforrás Minisztérium Egészségügyért Felelős Államtitkárság: Újraélesztett egészségügy, gyógyuló Magyarország: Semmelweis Terv az egészségügy megmentésére. Nemzeti Erőforrás Minisztérium: Budapest, 2011.
[2] Semmelweis Terv az egészségügy megmentésére. http:// www.nefmi.gov.hu/miniszterium/2010/semmelweis-terv
[3] 1208/2011. (VI. 28.) Korm. határozat A Semmelweis Terv ben meghatározott egészségügyi struktúra-átalakítással járó feladatokról, a kiemelt feladatok végrehajtásához szükséges intézkedésekről. Magyar Közlöny, 2011/71. szám, 15268-15269.o. 2011.
[4] Gaál, P: A probléma-orinetált programalkotás koncepciója. IME – Az egészségügyi vezetők szaklapja IV. évf. 4. 8-10. o. 2005.
[5] Marc JR, Hsiao, W, Berman, P, Reich, M: Getting Health Reform Right: A Guide to Improving Perfor mance and Equity. Oxford University Press. 332.o. 2004.
[6] Gaál P, Evetovits T és Sinkó E: Innovations in health policy: The Care Managing Pilot and the functional deconstructive model of health care systems. European Health Management Association Annual Conference: Budapest, 2006.
[7] Kutzin, J: A descriptive framework for country-level analysis of health care financing arrangements. Health Policy. 56(3): 171-204.o. 2001.
[8] World Health Organization: Strengthened health systems save more lives. An insight into WHOʼs European Health Systemsʼ Strategy: WHO Regional Office for Europe. 2005.14 EGÉSZSÉGPOLITIKA PROGRAMALKOTÁS
[9] King, D: Fiscal Tiers: The Economics of Multilevel Govern ment, London: George Allen and Unwin, 1984.
[10] Oates, W.E: An Essay on Fiscal federalism. Journal of Economic Literature. 37(3) 1120-49.o. 1999.
[11] Bossert, T: Analyzing the decentralization of health systems in developing countries: decision space, innovation and performance. Social Science and Medicine. 47(10) 1513-27.o. 1998.
[12] Az Igazságosság és Béke Pápai Tanácsa: Az egyház társadalmi tanításának kompendiuma. Szent István Társulat, 437 o. 2007.
[13] Eisenhardt, K: Agency theory: An assessment and review. Academy of Management Review, 14 (1) 57-74.o. 1989.
[14] Gaál, P, Sinkó, E: Egészségügyi menedzsment és rendszerirányítás a magyar egészségügy átalakításában, Népegészségügy. 90:(2) 111-119.o. 2012.
[15] Szemere R, P. Kiss G: Almát körtével? A négy visegrádi ország állami újraelosztásának összehasonlítása,
1995−2010. MNB-tanulmányok, 99. 2011.

EGÉSZSÉGPOLITIKA PROGRAMALKOTÁS Hogyan tovább? Az egészségügyi rendszer fejlesztésének stratégiai irányai a Semmelweis Terv értelmezési keretében Dr. Gaál Péter, Semmelweis Egyetem, Egészségügyi Közszolgálati Kar, SE EMK A cikkben először röviden összefoglalom a Semmelweis Terv koncepcionális keretrendszerét, különös tekintettel a hatékonyság egészségpolitikai célkitűzésére és a hatékonysághoz kötődő teljesítményproblémákra. Ezután térek rá annak elemzésére, hogy milyen stratégiai irányokat célszerű kijelölni ahhoz, hogy a hatékonyság érdemben növelhető legyen, biztosítva az egészségügy teljesítményének fokozatos javítását és hosszú távú fenntarthatóságát. A cikk egyértelműen amellett érvel, hogy az elmúlt időszakban nem sikerült áttörést elérni a forrásteremtésben, és túl nagy hangsúlyt kapott a fekvőbeteg-ellátás átalakítása, érdemtelenül háttérbe szorítva a járóbeteg-ellátásban rejlő hatékonyságjavító potenciál kiaknázásáról történő gondolkodást. Ennek alapján tehát nem remélhető érezhető változás egy paradigmaváltó forrásteremtési stratégia kidolgozása és megvalósítása, valamint a járóbeteg-ellátás közösségi egészségszervezésre építő gyökeres átalakítása nélkül. BEVEZETÉS Az egészségügyi kormányzat 2010. november 4-én jelentette be a Semmelweis Tervnek nevezett vitairatát [1-2], amelyet széleskörű konzultáció után, 2011. június 28-i határozatában fogadott el a kormány [3]. A kormányzati ciklusból eltelt közel 3 év, és a következő választásig hátralévő idő rövidsége megkívánja a számvetést: egyrészt az eddig megtett lépések értékelését, másrészt pedig a továbbhaladás prioritásainak kijelölését. Ez a cikk elsősorban az utóbbira tesz kísérletet azzal együtt, hogy természetszerűleg épít azokra a legfontosabb tapasztalatokra, követeztetésekre, amelyek az egészségügy átalakításának eddigi folyamatából következnek. Tekintettel arra, hogy a Semmelweis Terv a magyar egészségügyi rendszer teljesítményproblémái közül leginkább a hatékonysági veszteségeket helyezte a középpontba, az elemzés az ehhez kapcsolódó elméleti keretrendszer segítségével vizsgálja a stratégiai szempontból fontos, de nem kellő hangsúlyt kapott kitörési lehetőségeket. Ezt a keretrendszert egészítik ki a politikai megvalósíthatósággal kapcsolatos megfontolások, amelyekkel ugyan a Semmelweis Terv nem foglalkozik részletesen, de az elmúlt időszak tapasztalatai azt mutatják, hogy a tervezés minimum egyenrangúan fontos szempontjáról van szó, amelynek kezelése nélkül az egészségügy a jövőben sem állítható stabil fejlődési pályára. A SEMMELWEIS TERV KONCEPCIONÁLIS KERETRENDSZERE ÉS A MEGVALÓSÍTÁS EDDIGI LÉPÉSEI A Semmelweis Terv részletekbe menő bemutatása nem célja e cikknek. Ehelyütt csak a koncepcionális keretrendszerhez köthető legfontosabb megállapításokat összegzem, kiegészítve azzal, hogy az ennek a keretrendszernek a segítségével azonosított problémák megoldására tett eddigi lépéseket is számba veszem. A Semmelweis Terv egyértelmű kiindulópontja, hogy a magyar egészségügyi rendszer átalakításra szorul, és ennek az átalakításnak a koncepcionális keretrendszerét a probléma alapú (probléma-orientált) egészségpolitikai programalkotás elméletére célszerű építeni [4]. A probléma-orientált programalkotás azon a felismerésen alapszik, hogy az egészségügyi rendszerek teljesítménye csak normatív alapon ítélhető meg, mert az egészségpolitikai célok meghatározása (mi tekinthető jó egészségügyi rendszernek) értékválasztási kérdés [5]. A célmeghatározás ebből következően, jellegéből adódóan, politika és így a tágabb értelemben vett közösségi döntéshozatali intézményrendszer szereplőinek megkerülhetetlen feladata. A rendszer végső céljainak meghatározása nélkül értelmezhetetlen a teljesítmény problémák meghatározása is. Ebből származik a probléma alapú egészségpolitikai programalkotás kiindulási pontnak tekinthető alapelve: az érték/cél-vezéreltség. Teljesítményproblémáról tehát akkor beszélünk, ha a rendszer nem kellő mértékben éri el a közösség által kitűzött célokat. A problémák okainak elemzésére építhető a megfelelő eszközök kiválasztása, amely a problémák megoldásán keresztül szünteti meg a teljesítménydeficitet. A érték/célvezéreltség mellett ezt a programalkotási folyamatot támogatja két további alapelv: a bizonyítékon alapulás, valamint a megvalósíthatóság. Mind a probléma meghatározás, mind az ok-okozati elemzés, mind pedig az eszközválasztás akkor lehet eredményes, ha a rendelkezésre álló tudományos bizonyítékokra épül, és emellett kellő figyelmet fordít a politikai és technikai megvalósíthatóság szempontjaira is. A probléma-orientált programalkotás alapelvei mellett a Semmelweis Terv eszközválasztása a funkcionális dekonstrukció elméletére épül [6]. Ez az elmélet a funkcionális megközelítés egészségügyi alkalmazásaiból [7-8], valamint a közgazdaságtan (közszolgálati szektor közgazdaságtana, pénzügyi föderalizmus) és a politológia (döntési tér elmélete) centralizációval, illetve decentralizációval foglalkozó megközelítésmódjaiból táplálkozik [9-11]. Az elmélet amellett érvel, hogy az egészségügyi rendszer működéséhez IME XII. ÉVFOLYAM 3. SZÁM 2013. ÁPRILIS 9 EGÉSZSÉGPOLITIKA PROGRAMALKOTÁS szükséges funkciókat olyan elemi alapfunkciókra célszerű bontani, amelynek résztevékenységei egy-egy adott szereplő által végezhetőek leghatékonyabban, és minden ilyen elemi alapfunkciót azon a szinten, azon szereplő által célszerű végezni, aki azt a leghatékonyabban tudja megtenni. Érdemes megjegyezni, hogy a Katolikus Egyház társadalmi tanítása szerint a kis közösségek autonómiája önmagában is érték [12]. A szubszidiaritás elve szerint ugyanis azokat a tevékenységeket, amelyeket kisebb közösségek önállóan is eredményesen meg tudnak valósítani, erkölcstelenség elvenni és központosítani. A Semmelweis Terv mindemellett alapelvnek tekintette a funkcionális integráció preferálását a szervezeti integrációval szemben (azért, hogy elkerülhetőek legyenek az irreverzibilis károk abban az esetben, ha az integráció utólag mégsem váltja be a hozzá fűzött reményeket), valamint az ösztönzők preferálását a közvetlen irányítással, illetve a szabályozással szemben. Ez utóbbi megfontolás a megbízó-megbízott viszonyok azon sajátosságára vezethető viszsza, hogy a felek közötti jelentős információs aszimmetria esetén a közvetlen irányításnak és a szabályozásnak is nagyon jelentősek az adminisztrációs költségei, így komoly hatékonyság-veszteséget eredményezhetnek [14]. A megfelelő ösztönző eszközök alkalmazása le tudja csökkenti ezeket a költségeket, így növelni tudja a hatékonyságot. Bár a gyakorlatban nehezen megvalósítható, ideális esetben az ösztönző hatására a megbízott pontosan úgy dönt és cselekszik, ahogy azt a megbízó tenné, ha birtokában lenne mindannak a tudásnak, mindazoknak az információknak, amelyekkel a megbízott rendelkezik (tökéletes ösztönző). Ilyen esetben egyáltalán nem lenne szükség ellenőrzésre. A Semmelweis Terv szerint kiemelt teljesítményprobléma a nem hatékony erőforrásallokáció, illetve az erőforrások nem hatékony felhasználása az egészségügyben. A hatékonyság problémát okoz többek között: (1) az egészségmegőrzési és megelőzési intézményrendszer alulfejlettsége, (2) az emberi erőforrások kizsigerelése, spórolás az emberi tőke újratermeléséhez szükséges feltételek biztosításán, (3) az olcsó, de rossz minőségű anyagok használata, elavult és elhasznált eszközök alkalmazása, spórolás az infrastruktúra megújításán, (4) koordinálatlan fejlesztések eredményeként létrejött párhuzamos és kihasználatlan kapacitások, koordináció hiányában máshol elvégzett vizsgálatok felesleges megismétlése, alacsony esetszámból eredő minőség és hatékonyság problémák, (5) hatástalan, illetve dominált technológiák alkalmazása, (6) üzemeltetéssel, beszerzésekkel kapcsolatos méretgazdaságossági előnyök ki nem használása, korrupció a beszerzésekben, (7) indokolatlan és indokolatlanul magas szinten végzett ellátások, a kórházi ellátások felé irányuló betegáramlás, (8) a szociális problémák medikalizációja, szociális ellátásra szoruló esetek kórházi felvétele a szociális ellátórend- 10 IME XII. ÉVFOLYAM 3. SZÁM 2013. ÁPRILIS szer fejletlensége és a szociális, és egészségügyi intézmények közötti koordináció elégtelensége miatt [14]. Ha a különböző szektorokhoz, illetve az egészségügyi ellátórendszer különböző szegmenseihez és szintjeihez kötjük ezeket a jelenségeket, akkor tulajdonképpen két nagy csoportba sorolhatjuk a hatékonysági problémákat. Az első csoportba tartoznak az egyes társadalmi-gazdasági alrendszerek közötti allokációs hatékonysági problémák. Nevezetesen az, hogy minden releváns összehasonlítási alapot tekintve Magyarországon az egészségügyi közkiadások szintje markánsan alacsony, más szektoroké pedig relatíve magas [15]. A második csoportba tartoznak az egészségügyön belüli allokációs és termelési hatékonysági problémák, azaz azok a problémák, amelyek az egészségügyben felhasznált pénzeszközök nem hatékony elköltését jelentik. Az 1. ábra a fenti számozásnak megfelelően vázlatosan bemutatja a hatékonysági problémák ezen csoportjait, illetve gócpontjait. 1. ábra A magyar egészségügyi rendszer hatékonysági problémái gócpontjainak sematikus ábrázolása A Semmelweis Terv ok-okozati elemzése az egészségszervezési, betegirányítási és koordinációs funkciók hiányának, illetve alulfejlettségének tulajdonította ezen hatékonysági problémák döntő többségének az eredetét, ennek megfelelően pedig elsősorban az egészségszervezési intézményrendszer kiépítésében látta a megoldás lehetőségét. A tágabb kormányzati prioritásokkal összhangban azonban a hangsúly a tulajdonosváltásra helyeződött át, amelynek megvalósítása egyrészt lekötötte a rendelkezésre álló adminisztratív kapacitások meghatározó részét, másrészt pedig, a Széll Kálmán terv keretében értelmezett gyógyszerpolitikát nem számítva, szinte kizárólagos fókuszba helyezte a fekvőbeteg-ellátó intézmények struktúraátalakításában, illetve együttműködésében rejlő hatékonysági tartalékok kiaknázására való törekvést (4. és 6. pont az 1. ábrán). Ez bizonyos szempontból érthető és megmagyarázható. Kétségtelen ugyanis, hogy a fekvőbeteg-ellátás nagyon jelentős részét teszi ki a teljes egészségügyi közkiadásnak, így az ezen a területen potenciálisan elérhető megtakarítások is arányosan nagyobbnak tűnhettek a döntéshozók számára. Másrészt meghatározó szakértői körökben is jelentős támo- EGÉSZSÉGPOLITIKA PROGRAMALKOTÁS gatottságot élvezett az a gondolat, hogy a fekvőbeteg-ellátó intézmények döntő többségének állami kézbe vonásával sokkal eredményesebben megvalósíthatók lesznek azok a strukturális átalakítások, amelyeket a korábbi kormányok idején rendre kisiklatott a helyi politikai érdekérvényesítés. Sajnos a lezajlott átalakítás éppen ennek ellenkezőjét bizonyította: a helyi politika akkor is képes a döntések befolyásolására, ha nincsenek a kezében a tulajdonosi szerepből következő közvetlen irányítási jogosítványok. A problémaorientált egészségpolitika keretrendszerében értelmezhető racionális döntéshozatal mozgástere tehát úgy tűnik, erősen be van szűkítve Magyarországon, függetlenül attól, hogy milyen (centralizált vagy decentralizált) intézményi felállás keretében igyekszünk azt érvényesíteni. Ezek a tapasztalatok azt sugallják, hogy érdemesebb lett volna nagyobb hangsúlyt fektetni a járóbeteg-ellátás átalakítására. Miért is van ez? • A járóbeteg-ellátás átalakításával jóval több ponton lehet javítani a hatékonyságot (1., 7., 8. pont az 1. ábrán). Ráadásul ezek közül az indokolatlan hospitalizációk csökkentése ugyanúgy jelentős megtakarítással kecsegtet, mint a kórházak közötti koordináció megteremtése. • A járóbeteg-ellátás átalakítása lényegesen egyszerűbb feladat, és lényegesen kevesebb ráfordítással is megvalósítható. • A szükséges fejlesztések, átalakítások jellegéből fakadóan feltételezhető, hogy az átalakítás kevésbé érzékeny pontja a helyi politikának, így a politikai megvalósíthatósága lényegesen kedvezőbb, mint a fekvőbetegellátás átstrukturálásáé. • Rövidebb időtávon lehet a lakosság, a betegek számára is érzékelhető hozzáférés és minőségjavulást elérni. Ez utóbbi szempont ugyanakkor szerepet játszhat a helyi politikai támogatás megnyerésében is. • Nem szabad azt sem elfelejteni, hogy mind az alapellátás, mind pedig a járóbeteg-szakellátás területén rendelkezésre állnak azok a fejlesztési források, amelyekre építve az átalakítás már korábban is elkezdhető lett volna. Soha nincs késő azonban arra, hogy a szükséges fejlesztéseket elindítsuk. • A technológiai fejlődés is egyértelműen a járóbeteg-ellátás szerepének, jelentőségének növekedése irányába hat (pl. egynapos ellátások, non-invazív ellátások fejlődése, ICT fejlődés adta lehetőségek stb). Összefoglalóan tehát megállapíthatjuk azt, hogy a jelenlegi helyzetből való továbblépés egyik stratégiai iránya mindenképpen a járóbeteg-ellátás átalakítása kell, hogy legyen, nem megkerülhető ugyanakkor a kórházi szektor megkezdett átalakításának lezárása sem. Ez utóbbi teendővel kapcsolatban olyan megoldás kimunkálására van szükség, amely a lehetőségekhez képest leginkább egyesíti magában a centralizáció és a decentralizáció előnyeit, ezek hátrányainak minimalizálásával. Kézenfekvőnek tűnik egy olyan egészségügyi intézményi törvény megfogalmazása, amely a felelősségi-, és hatásköröket a funkcionális de- konstrukció elméletével összhangban osztja szét az egészségügyi ellátók és a magasabb irányítási, felügyeleti szintek között. A szektorok közötti erőforrás-allokációs probléma kezelésében (2. és 3. pont az 1. ábrán) a kulcspontot a forrásteremtési rendszer átalakítása jelentheti. Ennek megfelelően a Semmelweis Terv egyik prioritása a forrásteremtés új alapokra helyezése volt. Bár az egészségügyi kormányzatnak nem sikerült ezen a területen áttörést elérni, nem mondhatjuk azt, hogy a ciklus első három éve teljesen eseménytelenül telt el. A népegészségügyi termékadó (NETA) bevezetése olyan szimbolikus jelentőséggel bíró sikerként könyvelhető el, amely megteremtette a lehetőségét egy paradigmaváltó forrásteremtési stratégia megvalósításának. Sokkal komolyabb fejtörést okozott azonban a magánforrások szerepének átgondolása, amely mindig jelentős gazdasági érdekeket mozgat meg, adott esetben pedig rendez újra. Megválaszolatlanul maradt a hálapénz kérdése is, pedig ez a jelenség nem pusztán forrásteremtési ügy, hanem alapvető oka a torz forrásallokációnak és számos igazságossági problémának is. Mindezek alapján azt mondhatjuk, hogy az egészségügy jövője, fenntartható működése elképzelhetetlen a forrásteremtés rendszerének radikális átalakítása nélkül, amely nem egyszerűen a bevételi szerkezet újrarendezést jelenti, hanem alapja az egészségügyi közkiadások reálértéken történő fokozatos és kiszámítható növelésének is. HOGYAN TOVÁBB? STRATÉGIAI IRÁNYOK AZ ALLOKÁCIÓS ÉS TERMELÉSI HATÉKONYSÁG JAVÍTÁSÁRA A Semmelweis Terv megvalósításának előzőekben bemutatott elemzéséből az ellátórendszer hatékonyságának javítása érdekében tehát három stratégiai prioritás rajzolódik ki: (1) az egészségügy fenntartható és fokozatosan emelkedő közfinanszírozását lehetővé tévő paradigmaváltó forrásteremtési stratégia kidolgozása, (2) a fekvőbeteg-ellátó rendszer átalakításának lezárása egy egészségügyi intézményi törvénnyel, (3) a járóbeteg-szakellátás rendszerének a betegút-szervezési funkció köré épülő fejlesztése, a közösségi egészségszervezés kiépítése. PARADIGMAVÁLTÓ FORRÁSTEREMTÉSI STRATÉGIA A szektorok közötti forrásallokáció hatékonysága szempontjából az elmúlt 10 évben az egészségügy lényegében vesztes pozícióba került. Ezen a helyzeten a forrásteremtés rendszerének radikális átalakításával lehet segíteni, amelynek egyes elemek tekintetében egészségügyi szektoron belüli hatékonyságjavító hatása is lehet (ilyen például a hálapénz kiváltása egy transzparens magán forrásteremtési konstrukció bevezetésével). A szükséges forrásbevonás ugyanis nem megoldható a jelenlegi forrásteremtési rendszer (adók és járulékok, valamint magánforrások) kisebb korrekciójával. A környező országok példája azt mutatja, hogy nem gazdasági szükségszerűség az egészségügyi IME XII. ÉVFOLYAM 3. SZÁM 2013. ÁPRILIS 11 EGÉSZSÉGPOLITIKA PROGRAMALKOTÁS közkiadások leépítése, sőt egy jól működő közfinanszírozott egészségügyi rendszer a munkaképesség megőrzésén és javításán, valamint az egészségiparon és az egészségturizmuson keresztül a gazdasági fejlődés támogatójává, a gazdaság húzóágazatává tudna válni. Az egészségügy gazdasági fejlettségünkhöz viszonyított alulfinanszírozottsága nagyrészt éppen a rosszul működő bevétel-teremtési konstrukciók koncepcionálisan hibás rendszerének tulajdonítható. A legfontosabb, és a nemzetközi szakirodalomban sokszorosan megerősített tény, annak megértetése a döntéshozókkal, hogy az egészségügyben az állam szerepvállalása nem pusztán szociális funkció. A szolidaritási elven működő egészségügyi rendszerek sokkal hatékonyabban működnek, mint a magánfinanszírozásra épülő rendszerek, így az ország egész lakosságának az az érdeke, ideértve a tehetősebb rétegeket is, hogy az állam fenntartsa a társadalmi egészségbiztosítási rendszer országos kockázatközösségre és egy kifizetőre épülő modelljét. Ez a nagy rendszer azonban csak akkor lesz képes önszabályozó módon működni, ha mentesül a nem egészségpolitikai célú kormányzati beavatkozásoktól. Az egészségügy finanszírozásának (és általában a nagy társadalmi elosztórendszerek) hosszú távú fenntarthatósága érdekében tehát elengedhetetlen, hogy érvényesüljön a forrásteremtés és forráselosztás logikájának zártsága. Ez az alapelv azt jelenti, hogy a nem egészségügyi célú forráskiáramlással járó intézkedések mögé az intézkedést kezdeményező szektornak kötelessége legyen a szükséges forrást saját bevételei terhére biztosítani. Így nem fordulhatna elő a továbbiakban az, hogy a különböző szociálpolitikai és gazdaságélénkítő intézkedések számláit az egészségügyi ellátórendszernek kell állnia, amely óhatatlanul destabilizálja a rendszert és csökkenti annak fenntarthatóságát. A teljesség igénye nélkül a paradigmaváltó forrásteremtési stratégiának a következő területeket lenne célszerű érintenie: • a közösségi forrásteremtési módszerek átalakítása (ide tartozik például a NETA szerepének növelése, egészségbiztosítási járulék átalakítása stb); • a szolgáltatáscsomag határainak transzparens kijelölése; • a magán forrásteremtési területek részletes keretrendszerének kidolgozása (milyen szolgáltatások tartoznak ténylegesen a magánfinanszírozottak közé, itt kell tisztázni a hálapénzzel kapcsolatos elképzeléseket is); • a magán forrásteremtési módszerek általános keretrendszerének kidolgozása (közvetlen lakossági hozzájárulás, egészségügyi takarékszámla, magánbiztosítás); • ritka betegségek esetében az EU-s szerepvállalás kiharcolása. EGÉSZSÉGÜGYI INTÉZMÉNYTÖRVÉNY ÉS A JÁRÓBETEG-ELLÁTÁS ÁTALAKÍTÁSÁNAK STRATÉGIÁJA A korábban bemutatott elemzésnek megfelelően az egészségügyön belüli, illetve határterületi allokációs és ter- 12 IME XII. ÉVFOLYAM 3. SZÁM 2013. ÁPRILIS melési hatékonysági problémák tekintetében a Semmelweis Terv négy fontos területet jelölt meg: • a horizontális tengely a kórházak közötti együttműködésben rejlő (egészségügyi ellátási és kiszolgáló funkciók összehangolására vonatkozó) hatékonyságjavítás lehetőségére fókuszál, • a vertikális tengely pedig az ellátási szintek közötti betegmozgás összehangolásában (minél alacsonyabb szinten történő definitív ellátás nyújtása) rejlő hatékonyságjavítást helyezte a középpontba. Ezekhez kapcsolódik a szűkebb értelemben vett intézményes egészségügyi ellátórendszer kapcsolódási pontjain (interface) jelentkező hatékonyságjavítás kiaknázása: • az egészségmegőrzés és megelőzés intézményrendszerének illesztése a közösségi egészségszervezési központokhoz (beáramlási oldali tehermentesítése); • a hospice és a szociális ellátórendszer illesztése az egészségügyi ellátókhoz (kimeneteli oldali tehermentesítése). A járóbeteg-ellátás fókuszú hatékonyság-javítás célrendszere tehát tulajdonképpen a betegút-szervezés funkciója köré építhető, és kétféle változást kíván meg: (1) a nem hatékony betegutak megszüntetését, a nem hatékony betegáramlás mértékének csökkentését, valamint (2) a hatékony betegutak kialakítását, installálását és működtetését a betegforgalom hatékony betegutak mentén történő felpörgetésével. Az 1. ábrán alkalmazott séma felhasználásával a hatékonyságjavítás célrendszerét a 2. ábra mutatja be. 2. ábra A járóbeteg-ellátás fókuszú hatékonyságjavítás célrendszerének sematikus ábrázolása Ahogy korábban említettem, a fekvőbeteg-ellátás átalakítását a funkcionális dekonstrukció elméletére épített egészségügyi intézményi törvénnyel lehetne legkézenfekvőbb módon lezárni. Az egészségügyi intézményi törvény kodifikálása során tehát azt a megközelítést célszerű alkalmazni, hogy minden döntési hatáskör, jogkör ahhoz a szereplőhöz, arra a szintre kerüljön, ahol az a leghatékonyabban végezhető. Így nem fordulhat elő az, hogy olyan funkciókat centralizálunk, amelyek a korábbi kórházi működéshez képest visszalépést jelentenének a hatékonyság szempontjából. Azokban az esetekben, ahol a rendelkezésre álló tudás, a EGÉSZSÉGPOLITIKA PROGRAMALKOTÁS tudományos bizonyítékok nem adnak kellő támpontot, a decentralizált elhelyezést célszerű választani úgy, hogy a központ önkéntes alapon hirdet meg programokat, és ezek értékelése alapján finomítják tovább a rendszert. Legfontosabb ugyanakkor, hogy kerüljön át a hangsúly a járóbeteg-ellátás átalakítására. A korábban elmondottakon túl ennek a prioritásváltásnak a szükségességét az is alátámasztja, hogy a további fekvőbeteg kapacitáscsökkentés csak akkor kivitelezhető biztonságosan, ha a vertikális tengelyen elindul a kapacitásnövelő átalakítás, hiszen ez a többletkapacitás képes a kórházból kiszoruló betegeknek érdemi ellátást nyújtani. A járóbeteg-ellátás (alapellátás és szakellátás) közösségi egészségszervezési alapelvekre épülő átszervezésének koncepcióját részletesen kifejtettük egy korábbi publikációban [14]. Alapvető dilemmát jelent ugyanakkor, hogy milyen módon húzható meg a határvonal a járóbeteg- és a fekvőbeteg-ellátás között. A magyar egészségügy átalakításának korai tervei az alapellátás és a szakellátás között húztak törésvonalat, és az 1990-es évek elején elindult az önálló járóbeteg szakrendelők kórházakhoz történő integrációja. Ennek egyik indoka az volt, hogy a járóbeteg szakrendelőben dolgozók ne vesszék el a fekvőbeteg-ellátásban szerezhető tapasztalatokat, mert így a járóbeteg szakellátást is hatékonyabban tudják végezni. Az Irányított Betegellátási modellkísérlet keretében ugyanakkor voltak kedvező tapasztalatok az önálló járóbeteg szakrendelőkre épített betegút-szervezéssel. Megoldást jelenthet az ilyen típusú dilemmákra az, ha a tervezett átszervezés kellően rugalmas kereteket biztosít a különböző modellek gyakorlati kipróbálására és részletes értékelésére, amelynek alapján hosszabb távon kialakíthatóak és elterjeszthetőek a kontextusfüggő legjobb gyakorlatok. Összefoglalva tehát elmondható, hogy a rendszeren belüli hatékonysági problémák kezelésének fő irányai: (a) az egészségügyi intézményi törvény kidolgozása és elfogadása a horizontális tengely átalakításainak lezárására; (b) a vertikális tengelyen a hatékonyságjavítás realizálása a szükséges interface-ek illesztésével (népegészségügy, szociális ellátások), a közösségi egészségszervezési modell kialakításának keretében, megfelelő finanszírozási ösztönzőkre építve; (c) a népegészségügyi (egészségmegőrzés és megelőzés) intézményrendszer újrainstallálása (pl. Országos Népegészségügyi Központ létrehozása, védőnői szolgálat revitalizálása, egészségmegőrzési és prevenciós kassza kialakítása az Egészségbiztosítási Alapon belül stb); (d) az egészségügyhöz kapcsolódó szociális ellátások modellértékű újraszervezése (felesleges fekvőbeteg-ellátási kapacitások szociálissá alakítása egészségügyi intézményeken belül stb). További átalakítási irányt jelent mindezek mellett (e) innovatív szolgáltatásfejlesztési programok elindítása, amely alapvető ahhoz, hogy a rendszer minden szinten megőrizze a rugalmasságot, a gyorsan változó környezeti feltételekhez való adaptációs készséget. ÖSSZEFOGLALÁS A magyar egészségügyi rendszer további fejlesztése a Semmelweis Tervben megfogalmazott egészségpolitikai célokra építhető, a Semmelweis Tervben használt koncepcionális keretrendszer felhasználásával és a 2013-ig elért eredmények értékelésének figyelembe vételével. A Semmelweis Terv központi eleme a hatékonyság növelése, amelynek számos esetben hozzáférést javító hatása is van. A hatékonyságjavítás prioritásai közé az egészségügyi forrásteremtési rendszer átalakítása, a fekvőbetegellátás megkezdett átalakításának egészségügyi intézményi törvény keretében történő lezárása, valamint a járóbeteg-ellátás átszervezése tartozik. Az elmúlt időszak tapasztalatai arra utalnak, hogy a járóbeteg-ellátás közösségi egészségszervezési koncepcióra építő átalakítása mind az elérhető hatékonyságjavulás, mind pedig a politikai megvalósíthatóság tekintetében domináns opciónak tekinthető a kórházi szektor struktúraváltásával, mint hatékonyságjavító átalakítással szemben. IRODALOMJEGYZÉK [1] Nemzeti Erőforrás Minisztérium Egészségügyért Felelős Államtitkárság: Újraélesztett egészségügy, gyógyuló Magyarország: Semmelweis Terv az egészségügy megmentésére. Nemzeti Erőforrás Minisztérium: Budapest, 2011. [2] Semmelweis Terv az egészségügy megmentésére. http:// www.nefmi.gov.hu/miniszterium/2010/semmelweis-terv [3] 1208/2011. (VI. 28.) Korm. határozat A Semmelweis Tervben meghatározott egészségügyi struktúra-átalakítással járó feladatokról, a kiemelt feladatok végrehajtásához szükséges intézkedésekről. Magyar Közlöny, 2011/71. szám, 15268-15269.o. 2011. [4] Gaál, P: A probléma-orinetált programalkotás koncepciója. IME – Az egészségügyi vezetők szaklapja IV. évf. 4. 8-10. o. 2005. [5] Marc JR, Hsiao, W, Berman, P, Reich, M: Getting Health Reform Right: A Guide to Improving Performance and Equity. Oxford University Press. 332.o. 2004. [6] Gaál P, Evetovits T és Sinkó E: Innovations in health policy: The Care Managing Pilot and the functional deconstructive model of health care systems. European Health Management Association Annual Conference: Budapest, 2006. [7] Kutzin, J: A descriptive framework for country-level analysis of health care financing arrangements. Health Policy. 56(3): 171-204.o. 2001. [8] World Health Organization: Strengthened health systems save more lives. An insight into WHOʼs European Health Systemsʼ Strategy: WHO Regional Office for Europe. 2005. IME XII. ÉVFOLYAM 3. SZÁM 2013. ÁPRILIS 13 EGÉSZSÉGPOLITIKA PROGRAMALKOTÁS [9] King, D: Fiscal Tiers: The Economics of Multilevel Government, London: George Allen and Unwin, 1984. [10] Oates, W.E: An Essay on Fiscal federalism. Journal of Economic Literature. 37(3) 1120-49.o. 1999. [11] Bossert, T: Analyzing the decentralization of health systems in developing countries: decision space, innovation and performance. Social Science and Medicine. 47(10) 1513-27.o. 1998. [12] Az Igazságosság és Béke Pápai Tanácsa: Az egyház társadalmi tanításának kompendiuma. Szent István Társulat, 437 o. 2007. [13] Eisenhardt, K: Agency theory: An assessment and review. Academy of Management Review, 14 (1) 57-74.o. 1989. [14] Gaál, P, Sinkó, E: Egészségügyi menedzsment és rendszerirányítás a magyar egészségügy átalakításában, Népegészségügy. 90:(2) 111-119.o. 2012. [15] Szemere R, P. Kiss G: Almát körtével? A négy visegrádi ország állami újraelosztásának összehasonlítása, 1995−2010. MNB-tanulmányok, 99. 2011. A SZERZŐ BEMUTATÁSA Dr. Gaál Péter 1993-ban végzett a Semmelweis Orvostudományi Egyetem Általános Orvostudományi Karán, 1995ben szerzett Master of Science fokozatot egészségügyi menedzsmentből a Londoni Egyetemen, 2004-ben pedig ugyanott sikerrel védte meg PhD-értekezését a magyarországi hálapénz jelenségének témakörében. A PhD-dolgozat anyagából készített egyik angol nyelvű cikkével 2005- ben elnyerte az Európai Egészségügyi Menedzsment Társaság (EHMA) és a Karolinska Egyetem (Karolinska Medical Management Centre) közös kutatási díját, amelyet PhD doktori értékezésből készített legjobb publikációért ítélnek oda. A Semmelweis Egyetem Egészségügyi Menedzserképző Központjának vezetője, oktatója és kutatója, egyetemi docens. Részt vesz különböző hazai és nemzetközi szakértői munkákban is. Szakterülete az egészségpolitika. 2011-től az IME Szerkesztőbizottságának tagja. Dékánválasztás a DE OEC-ben 2013. július 1-től Dr. Mátyus László egyetemi tanár, a Biofizikai és Sejtbiológiai Intézet Biomatematikai Tanszékének vezetője tölti be a Debreceni Egyetem Orvos- és Egészségtudományi Centrum Általános Orvostudományi Karának dékáni tisztségét. A megbízás 4 évre szól. Az új dékán Csernoch László professzort váltja, aki két dékáni periódust követően távozik a Kar éléről. Mátyus László professzor a Debreceni Orvostudományi Egyetemen 1980-ban kapta meg az általános orvosi diplomát, majd klinikai laboratóriumi vizsgálatok szakorvos képesítést szerzett. 1980 óta dolgozik a Biofizikai és Sejtbiológiai Intézetben 1993-ban biológiai tudomány kandidátusa, 2005-ben MTA doktora címet szerzett. 2007-ben nevezték ki egyetemi tanárrá, 2010-től tanszékvezető. Számos külföldi tanulmányúton vett részt, többek között a Baltimore-i Johns Hopkins Egyetemen, San Francisco-ban a Kaliforniai Egyetemen. Több hazai és nemzetközi tudományos társaság vezetőségi tagja: a Magyar Biofizikai Társaság alelnöke, az Európai Biofizikai Társaság elnöke, a Magyar Tudományos Akadémia közgyűlési doktor képviselője. Tudományos eredményeiről 61 közleményben és könyvfejezetben számolt be. Irányításával számos pályamunka és PhD dolgozat született. Sokoldalúságát mutatja, hogy tevékenykedett a Tudományos Diákköri Tanács valamint a Doktori Tanács titkáraként, ellátta az Általános Orvostudományi Kar dékánhelyettesi feladatait. 2005–2009 között a GND Regionális Egyetemi Tudásközpont, valamint a Tudás- és Technológia Transzfer Iroda igazgatója. „Mint minden eddigi megbízatásomat, ezt is szolgálatnak tekintem, és kellő alázatot tanúsítok a feladat iránt. Munkaidőm jelentős részét kívánom a dékáni feladatok minél magasabb színvonalú elvégzésére fordítani. Hiszek a kollektív bölcsesség, és az egyéni felelősség erejében. Vezetői tevékenységemet a vélemények alapos megismerése révén szeretném végezni. Arra fogok törekedni, hogy minden tevékenység átlátható, számon kérhető, körültekintően kialakított szabályok szerint történjen. A Hallgatói Önkormányzattal szoros együttműködést akarok kiépíteni és fenntartani. Számos területet eddig is nagy felelősséggel, körültekintéssel irányítottak. Munkájukra számítok.” – mondta el a megválasztott dékán. Dr. Mátyus László egyetemi tanárt a Debreceni Egyetem Orvos- és Egészségtudományi Centrum Általános Orvostudományi Karának Tanácsa 2013. április 9-én választotta dékánná. 14 IME XII. ÉVFOLYAM 3. SZÁM 2013. ÁPRILIS