Az anyai testsúly és testsúlygyarapodás hatása a terhességi kimenetelre nem kezelt, enyhe gesztációs diabéteszes (eGDM) asszonyokban – populációs szűrővizsgálat
Az anyai testsúly és testsúlygyarapodás hatása a terhességi kimenetelre nem kezelt, enyhe gesztációs diabéteszes (eGDM) asszonyokban – populációs szűrővizsgálat
Cikk címe:Az anyai testsúly és testsúlygyarapodás hatása a terhességi kimenetelre nem kezelt, enyhe gesztációs diabéteszes (eGDM) asszonyokban – populációs szűrővizsgálat
Intézmények:Csepeli Egészségügyi Szolgálat Diabetológiai Ambulancia, Csepeli Egészségügyi Szolgálat Diabetológiai Ambulancia Budapest, Semmelweis Egyetem ÁOK I. sz. Belgyógyászati Klinika, Diabétesz Gondozási Nemzeti Központ, Szent Imre Oktatókórház Budapest
Évfolyam: XV. évfolyam
Lapszám:2016. / 4
Hónap:május
Oldal:29-34
Terjedelem:6
Rovat:EGÉSZSÉG - TÁRSADALOM, NÉPEGÉSZSÉGÜGY
Alrovat:DIABÉTESZ
Absztrakt:
Mind a gesztációs diabetes mellitus (GDM), mind az elhízás fokozott anyai és magzati kockázattal társul. Arról azonban, hogy a fenti tényezők együttesen hogyan befolyásolják a terhesség kimenetelét, kevés adat áll rendelkezésre. Célul tűztük ki annak vizsgálatát, hogy a WHO-1999 diagnosztikus rendszer szerint normál anyagcseréjű, de a jelenlegi (WHO-2014) kritériumok alapján GDM-es asszonyok kedvezőtlen terhességi kimenetelét mennyiben magyarázza a terhességi testtömeg.
2002-2005-ben a Szent Imre Kórházban 75 g-os OGTT-vel végzett teljes körű populációs szűrést végeztünk, n=4362 terhes adatait elemeztük. Logisztikus regresszióval vizsgáltuk az anyai, magzati kimenetel, valamint az enyhe GDM (eGDM: éhomi vércukor 5,1-6,9 mmol/l és 2-órás vércukor <7,8 mmol/l) közti összefüggést. Az eGDM növelte az LGA (OR: 1,57 95%CI: 1,25-1,98), a terhességi hypertonia (OR: 2,27 95%CI: 1,50-3,45), a preeklampszia (OR: 1,88 95%CI: 0,90-3,92), a koraszülés (OR: 1,70 95%CI: 1,04-2,78) és a császármetszés (OR: 1,3 95%CI:1,02-1,65) kockázatát. Az esélyhányadosok kb. felére csökkentek a szüléskori BMI figyelembevételével, majd a multivariációs igazítás mellett elvesztették statisztikai szignifikanciájukat (kivéve a koraszülést, aminek kockázatát érdemben nem befolyásolta).
Vizsgálatunkban az enyhe, döntően kóros éhomi vércukor alapján felismert GDM a terhesség kimenetelét – a testsúlyt és az egyéb kockázati tényezőket is figyelembe véve – csak kismértékben befolyásolta. Rando mizált kontrollált vizsgálatok szükségesek annak eldöntésére, hogy az izoláltan éhomi vércukor emelkedés alapján diagnosztizált GDM esetek kezelésében elegendő-e a testsúlynövekedést minimalizáló életmódi kezelés.
Angol absztrakt:
The impact of maternal body mass and increase in body mass on the outcome of pregnancy in non-treated women with mild gestational diabetes mellitus (mGDM): a population screening.
Both GDM and obesity are associated with an increased foetal and maternal risk during and after pregnancy. However, knowledge is limited on the combined effect of these risk factors on pregnancy outcomes. We aimed to clarify how the maternal body weight effect the incidence of adverse pregnancy outcomes in women with normal glucose tolerance according to WHO-1999 but having GDM according to WHO-2014 diagnostic criteria. A population-based screening program was performed between 2002-2005 using 75g OGTTs in Szent Imre Hospital, Budapest. Data on n=4362 pregnancies were analysed. Associations of foetal, maternal and delivery outcomes with mild GDM (mGDM: fasting blood glucose 5.1-6.9 mmol/l and 2 hours blood glucose <7.8 mmol/l) were analysed by logistic regression. mGDM was associated with an increased risk of LGA (OR: 1.57 95%CI: 1.25-1.98), pregnancy induced hypertension (OR: 2.27 95%CI: 1.50-3.45), preeclampsia (OR:1.88 95%CI: 0.90-3.92), preterm delivery (OR: 1.70 95%CI: 1.04-2.78), and Caesarean section (OR:1.3 95%CI: 1.02-1.65). Odds ratios almost halved after adjustment for maternal BMI at delivery, all (except for preterm delivery where the risk remained the same) became non-significant after further adjustment in multivariate models. Our results suggest that mild GDM based solely on fasting glucose had little effect on pregnancy outcomes when maternal body weight and other known pregnancy risk factors are taken into account. Randomized controlled trials are required to determine whether lifestyle recommendations focusing on optimizing weight gain are sufficient to treat GDM cases diagnosed based solely on elevated fasting glucose.
Intézmény: Csepeli Egészségügyi Szolgálat Diabetológiai Ambulancia Budapest
[1] Bellamy L, et al.: Type 2 diabetes mellitus after gestational diabetes: a systematic review and meta-analysis, Lancet, 2009, 373(9677): p. 1773-9.
[2] Metzger BE, et al.: International association of diabetes and pregnancy study groups recommendations on the diagnosis and classification of hyperglycemia in pregnancy, Diabetes Care, 2010, 33(3): p. 676-82.
[3] Coustan, DR, et al.: The Hyperglycemia and Adverse Pregnancy Outcome (HAPO) study: paving the way for new diagnostic criteria for gestational diabetes mellitus, Am J Obstet Gynecol, 2010, 202(6): p. 654 e1-6.
[4] Dabelea D, et al.: Increasing prevalence of gestational diabetes mellitus (GDM) over time and by birth cohort: Kaiser Permanente of Colorado GDM Screening Program, Diabetes Care, 2005, 28(3): p. 579-84.
[5] Kerényi Zs és munkatársai: A gesztációs diabetes gyakorisága hazánkban: Országos szűrés első eredményei, Diabetol Hung, 2010, (18) ((Suppl 1),): p. 133-134.
[6] Landon MB, et al.: The relationship between maternal glycemia and perinatal outcome, Obstet Gynecol, 2011, 117(2 Pt 1): p. 218-24.
[7] Finucane MM, et al.: National, regional, and global trends in body-mass index since 1980: systematic analysis of health examination surveys and epidemiological studies with 960 country-years and 9.1 million participants, Lancet, 2011, 377(9765): p. 557-67.
[8] Owens LA, et al.: ATLANTIC DIP: the impact of obesity on pregnancy outcome in glucose-tolerant women, Diabetes Care, 2010, 33(3): p. 577-9.
[9] Torloni MR, et al.: Prepregnancy BMI and the risk of gestational diabetes: a systematic review of the literature with meta-analysis, Obes Rev, 2009, 10(2): p. 194-203.
[10] Koivusalo SB, et al.: Gestational Diabetes Mellitus Can Be Prevented by Lifestyle Intervention: The Finnish Gestational Diabetes Prevention Study (RADIEL): A Randomized Controlled Trial, Diabetes Care, 2016, 39(1): p. 24-30.
[11] Reynolds RM, et al.: Maternal obesity during pregnancy and premature mortality from cardiovascular event in adult offspring: follow-up of 1 323 275 person years, BMJ, 2013, 347: p. f4539.
[12] Barker DJ, et al.: Trajectories of growth among children who have coronary events as adults, N Engl J Med, 2005, 353(17): p. 1802-9.
[13] IOM Calls for Stronger Protections Against Conflicts of Interest in Research, Education, and Practice, Psychiatr Serv, 2009, 60(7): p. 1000-1001.
[14] Kerenyi Z, et al.: Maternal glycemia and risk of largeforgestational-age babies in a population-based screening, Diabetes Care, 2009, 32(12): p. 2200-5.
[15] Alberti KG, Zimmet PZ: Definition, diagnosis and classification of diabetes mellitus and its complications. Part 1: diagnosis and classification of diabetes mellitus provisional report of a WHO consultation, Diabet Med, 1998, 15(7): p. 539-53.
[16] W.H. Organization, Diagnostic criteria and classification of hyperglycaemia first detected in pregnancy, Report Number: WHO/NMH/MND/13.2., 2013.
[17] Group HSCR, et al.: Hyperglycemia and adverse pregnancy outcomes, N Engl J Med, 2008, 358(19): p. 1991-2002.
[18] Kampmann U, et al, Gestational diabetes: A clinical update, World J Diabetes, 2015, 6(8): p. 1065-72.
[19] Guideline, N.I.f.H.a.C.E., Diabetes in pregnancy: management from preconception to the postnatal period, 2015.
[20] Ehrenberg HM, Mercer BM, and P.M. Catalano, The influence of obesity and diabetes on the prevalence of macrosomia, Am J Obstet Gynecol, 2004, 191(3): p. 964-8.
[21] Retnakaran R, et al., Effect of maternal weight, adipokines, glucose intolerance and lipids on infant birth weight among women without gestational diabetes mellitus, CMAJ, 2012, 184(12): p. 1353-60.
[22] Kim SY, et al.: Association of maternal body mass index, excessive weight gain, and gestational diabetes mellitus with large-for-gestational-age births, Obstet Gynecol, 2014, 123(4): p. 737-44.
[23] Chen Q, et al.: Associations between body mass index and maternal weight gain on the delivery of LGA infants in Chinese women with gestational diabetes mellitus, J Diabetes Complications, 2015, 29(8): p. 1037-41.
[24] Scifres C, et al.: Adverse Outcomes and Potential Targets for Intervention in Gestational Diabetes and Obesity, Obstet Gynecol, 2015, 126(2): p. 316-25.
A cikket sikeresen a könyvepolcára helyeztük!
Tisztelt Felhasználónk!
A cikket a könyvespolcára helyeztük. A későbbiekben
bármikor elérheti a cikket a könyvespolcán található listáról.
A cikk megtekintéséhez onine regisztráció szükséges!
Tisztelt Látogató!
Az Ön által megtekinteni kívánt cikk az IMEONLINE cikkadatbázisához tartozik, melynek olvasása online regisztrációhoz kötött.
A regisztrálást követően fogja tudni megtekinteni a cikk tartalmát!
A megadott cikk nem elérhető!
Tisztelt Felhasználónk!
Az Ön által megtekinteni kívánt cikk nem elérhető a rendszerben!
A megadott cikk nem elérhető!
Tisztelt Felhasználónk!
Az Ön által megtekinteni kívánt cikk nem elérhető a rendszerben!
Sikeresen szavazott a cikkre!
Tisztelt Felhasználónk!
Köszönjük a szavazatát!
A szavazás nem sikerült!
Tisztelt Felhasználónk!
Ön már szavazott az adott cikkre!
Cikk megtekintése
Tisztelt Felhasználónk!
A cikk több nyelven is elérhető! Kérjük, adja meg, hogy melyik nyelven kívánja megtekinteni az adott cikket!
Cikk megtekintésének megerősítése!
Tisztelt Felhasználónk!
Az Ön által megtekintetni kívánt cikk tartalma fizetős szolgáltatás.
A megtekinteni kívánt cikket automatikusan hozzáadjuk a könyvespolcához!
A cikket bármikor elérheti a könyvespolcok menüpontról is!
EGÉSZSÉG – TÁRSADALOM DIABÉTESZ Az anyai testsúly és testsúlygyarapodás hatása a terhességi kimenetelre nem kezelt, enyhe gesztációs diabéteszes (eGDM) asszonyokban – populációs szűrővizsgálat Dr. Tänczer Tímea1, Dr. Szili-Janicsek Zsófia1, Kerényi Zsuzsa2, Péterfalvi Andrea2, Dr. Domján Beatrix1, Dr. Szabó Eszter3, Dr. Ferencz Viktória1, Dr. Tabák Gy. Ádám1 SE I sz. Belgyógyászati Klinika 1 Csepeli Egészségügyi Szolgálat, Diabetológiai Ambulancia, Budapest 2 Csepeli Egészségügyi Szolgálat, Diabetológiai Ambulancia 3 Szent Imre Oktatókórház Budapest Mind a gesztációs diabetes mellitus (GDM), mind az elhízás fokozott anyai és magzati kockázattal társul. Arról azonban, hogy a fenti tényezők együttesen hogyan befolyásolják a terhesség kimenetelét, kevés adat áll rendelkezésre. Célul tűztük ki annak vizsgálatát, hogy a WHO-1999 diagnosztikus rendszer szerint normál anyagcseréjű, de a jelenlegi (WHO-2014) kritériumok alapján GDM-es asszonyok kedvezőtlen terhességi kimenetelét mennyiben magyarázza a terhességi testtömeg. 2002-2005-ben a Szent Imre Kórházban 75 g-os OGTT-vel végzett teljes körű populációs szűrést végeztünk, n=4362 terhes adatait elemeztük. Logisztikus regresszióval vizsgáltuk az anyai, magzati kimenetel, valamint az enyhe GDM (eGDM: éhomi vércukor 5,1-6,9 mmol/l és 2-órás vércukor <7,8 mmol/l) közti összefüggést. Az eGDM növelte az LGA (OR: 1,57 95%CI: 1,251,98), a terhességi hypertonia (OR: 2,27 95%CI: 1,503,45), a preeklampszia (OR: 1,88 95%CI: 0,90-3,92), a koraszülés (OR: 1,70 95%CI: 1,04-2,78) és a császármetszés (OR: 1,3 95%CI:1,02-1,65) kockázatát. Az esélyhányadosok kb. felére csökkentek a szüléskori BMI figyelembevételével, majd a multivariációs igazítás mellett elvesztették statisztikai szignifikanciájukat (kivéve a koraszülést, aminek kockázatát érdemben nem befolyásolta). Vizsgálatunkban az enyhe, döntően kóros éhomi vércukor alapján felismert GDM a terhesség kimenetelét – a testsúlyt és az egyéb kockázati tényezőket is figyelembe véve – csak kismértékben befolyásolta. Randomizált kontrollált vizsgálatok szükségesek annak eldöntésére, hogy az izoláltan éhomi vércukor emelkedés alapján diagnosztizált GDM esetek kezelésében elegendő-e a testsúlynövekedést minimalizáló életmódi kezelés. The impact of maternal body mass and increase in body mass on the outcome of pregnancy in non-treated women with mild gestational diabetes mellitus (mGDM): a population screening. Both GDM and obesity are associated with an increased foetal and maternal risk during and after pregnancy. However, knowledge is limited on the combined effect of these risk factors on pregnancy outcomes. We aimed to clarify how the maternal body IME – INTERDISZCIPLINÁRIS MAGYAR EGÉSZSÉGÜGY weight effect the incidence of adverse pregnancy outcomes in women with normal glucose tolerance according to WHO-1999 but having GDM according to WHO2014 diagnostic criteria. A population-based screening program was performed between 2002-2005 using 75g OGTTs in Szent Imre Hospital, Budapest. Data on n=4362 pregnancies were analysed. Associations of foetal, maternal and delivery outcomes with mild GDM (mGDM: fasting blood glucose 5.1-6.9 mmol/l and 2 hours blood glucose <7.8 mmol/l) were analysed by logistic regression. mGDM was associated with an increased risk of LGA (OR: 1.57 95%CI: 1.25-1.98), pregnancy induced hypertension (OR: 2.27 95%CI: 1.503.45), preeclampsia (OR:1.88 95%CI: 0.90-3.92), preterm delivery (OR: 1.70 95%CI: 1.04-2.78), and Caesarean section (OR:1.3 95%CI: 1.02-1.65). Odds ratios almost halved after adjustment for maternal BMI at delivery, all (except for preterm delivery where the risk remained the same) became non-significant after further adjustment in multivariate models. Our results suggest that mild GDM based solely on fasting glucose had little effect on pregnancy outcomes when maternal body weight and other known pregnancy risk factors are taken into account. Randomized controlled trials are required to determine whether lifestyle recommendations focusing on optimizing weight gain are sufficient to treat GDM cases diagnosed based solely on elevated fasting glucose. BEVEZETÉS A gesztációs diabetes mellitus (GDM) a terhesség során felismert szénhidrát-anyagcsere zavar, mely jelentős kockázatot jelent későbbiekben a 2-es típusú diabétesz kialakulására [1, 2]. A terhességi cukorbetegség (GDM) gyakorisága világszerte növekszik [3, 4]. Gyakorisága hazánkban a publikált adatok alapján 9,2% [5]. A GDM-es asszonyok anyai és magzati kimenetele a normál szénhidrát-anyagcseréjű várandós asszonyokénál kedvezőtlenebb [6]. Az elhízás a fejlett országokban jelentős méretet ölt, a fejlett társadalmaknak komoly népegészségügyi problémát jelent, és a XV. ÉVFOLYAM 4. SZÁM 2016. MÁJUS 29 EGÉSZSÉG – TÁRSADALOM DIABÉTESZ 2-es típusú cukorbetegség egyik legjelentősebb rizikófaktora [1, 7]. A várandós asszonyok körében az obezitás önmagában is kedvezőtlen hatású a terhesség anyai és magzati kimenetelére [8], emellett az elhízott asszonyoknak közel háromszoros kockázata van terhességi cukorbetegség kialakulására a normál testsúlyú nőkhöz viszonyítva [9]. Elhízott várandós asszonyok randomizált vizsgálata során alkalmazott életmód változtatás a GDM kialakulásnak kockázatát jelentősen csökkentette [10]. Az anyai túlsúly és a GDM, a születendő gyermek obezitásra és szénhidrátanyagcserére való hajlamát is fokozza [11, 12]. A GDM és az obezitás együttes terhességi kimenetelre kifejtett hatásáról kevés adat áll rendelkezésre. Mindezek ismeretében célul tűztük ki annak vizsgálatát, hogy kezeletlen gesztációs diabéteszes asszonyoknál a terhesség kedvezőtlen kimenetelét mennyiben magyarázza az anyai testsúly, testtömeg index, valamit a terhesség alatti súlygyarapodás. A kezeletlen GDM–es csoport felállításában a retrospektív adatelemzés során segítségünkre volt az új IADPSG-WHO-2014 [2] kritérium rendszer bevezetése. Vizsgálni kívántuk az enyhe kezeletlen GDM (eGDM) és a terhességi kimenetel összefüggéseit, önmagában, majd multivariációs igazítást követően az anyai szülési testsúly, valamint az egyéb kockázati tényezők figyelembevételével. A szisztolés és diasztolés vérnyomást, valamint a pulzusszámot 5 perces pihenőidőt követően, nyugodt körülmények között, a bal felkaron, standard vérnyomásmérővel rögzítettük. A vizsgálat résztvevői a szülést követően részletes kérdőívet töltöttek ki a szociodemográfiai jellemzőikről (iskolai végzettség, családi állapot, régió, lakóhely, szubjektív anyagi helyzet), etnikai hovatartozásról, dohányzási szokásaikról, a családi anamnézisről, terhességeik számáról. A terhesség idejét az utolsó menstruációs ciklus dátumát alapul véve számítottuk, amennyiben ez nem állt rendelkezésre, akkor az első trimeszterben végzett ultrahang vizsgálat eredményét vettük alapul. Koraszülésnek a 37. terhességi hét előtti szülést tekintettük. A született gyermek súlyát, és nemét, valamint az esetleges magzati eltéréseket a kórlap dokumentáció alapján rögzítettük. A LGA („large for gestational age”), a 90 percentilt elérő, illetve meghaladó, a macrosomiát a 4000 g–ot meghaladó születési súlyban definiáltuk. SGA-nak („small for gestational age”) a 10 percentil alatti születési súlyt tekintettük. Szintén a kórlap dokumentáció alapján rögzítettük az anyai terhességi szövődményeket, így a hypertoniát, preeklampsziát, és az esetleges szülési komplikációkat (szülésindukció, császármetszés, eszközös befejezés) [14]. MÓDSZEREK Résztvevők 2002-2005 között a Szent Imre Kórházban teljes körű gesztációs diabétesz populációs szűrésen n=5335 várandós asszony vett részt. A 18 év alatti asszonyok (n=8), az ikerterhesek (n=115), a pregesztációs diabétesz, és a WHO1999 kritériumok alapján diagnosztizált GDM esetek (n=411), valamint a hiányzó paraméterekkel rendelkezők (n=439) kizárása után n=4362 várandós adatait elemeztük. A vizsgálat kezdetén a résztvevők beleegyező nyilatkozatot írtak alá, a vizsgálatot a Szent Imre Kórház kutatás Etikai Bizottságának engedélyével végeztük. Laborvizsgálatok A szűrés során a WHO ajánlásának megfelelően standard 75 g-os orális cukorterhelést végeztünk a terhesség 22-30. hetében [15]. Javasoltuk betegeinknek, hogy a vizsgálatot megelőző 3 napban ne végezzenek a szokásosnál intenzívebb mértékű testmozgást, ill. ne tartsanak diétát. Az éhomi vérvételt (legalább 8 órás éhezés után) követően került sor az előzőleg hűtőben tárolt, 250-300 ml vízben feloldott 75 g glükóz elfogyasztására 5 perc alatt. Az ezt követő vérvételek időpontját a glükóz fogyasztás kezdetéhez kötöttük. A vérvételek fluoridtartalmú csövekbe történtek, zárt rendszerben. A vizsgálat leírása A szűrés során a WHO ajánlásának megfelelően minden várandós asszony 75 g glukózzal végzett orális cukorterhelésen (OGTT) esett át. A terhes gondozás során, a gondozás kezdetén, az OGTT elvégzésekor és a szüléskor testsúlymérés és testmagasság meghatározás történt. A testsúlyt kalibrált mérlegen, könnyű ruházatban mértük, a testmagasság mérésre cipő nélkül, normál belégzést követően a FrankFort-síkban került sor, értékét centiméterre (cm) kerekítve adtuk meg. A testtömegindexet (BMI) a testsúly (kg) / [testmagasság (m)]² képlet alapján számoltuk ki. A teljes terhességi testsúlygyarapodásnak a szüléskori és a terhesség kezdetén mért súly különbségét tekintettük. Az ajánlott terhességi testsúlygyarapodást a gondozás elején számított BMI-t alapul véve az Institute of Medicine (IOM) 2009-es ajánlása alapján számítottuk ki [13]. A szénhidrát-anyagcsere zavarok meghatározása Vizsgálatunk során a kezeletlen gesztációs diabétesz és az anyai testsúly intervencióját kívántuk vizsgálni. Az OGTT eredménye alapján az adatelemzésből kizártuk a WHO1999 kritériumok alapján gesztációs diabétesznek diagnosztizált eseteket (az OGTT során az éhomi vércukor ≤7 mmol/l, vagy a 2 órás vércukor érték ≥7,8 mmol/l) [15]. A kezeletlen GDM–es csoportot felállításában a retrospektív adatelemzés során segítségünkre volt az új IADPSG-WHO-2014 kritérium rendszer [2, 16] bevezetése. Kezeletlen, enyhe súlyosságú GDM-nek (eGDM) definiáltuk: a WHO-1999 diagnosztikus rendszer szerint normál anyagcseréjű, míg a jelenlegi, WHO-2014-es kritériumok alapján GDM-es asszonyokat. (eGDM: éhomi vércukor 5,16,9 mmol/l és 2-órás vércukor <7,8 mmol/l). A diagnosztikus kritériumok változása illetve a retrospektív adatelemzés miatt, a WHO-2014 kritérium rendszer szerint a terheléses 30 IME – INTERDISZCIPLINÁRIS MAGYAR EGÉSZSÉGÜGY XV. ÉVFOLYAM 4. SZÁM 2016. MÁJUS EGÉSZSÉG – TÁRSADALOM DIABÉTESZ 1 órás (≥10 mmol/l) valamint a 2 órás vércukorérték (≥8,5mmol/l) alapján diagnosztizált esetek jelen vizsgálatunkban szerepeltek. Statisztikai módszerek A statisztikai elemzéseket az SSPS 17. szoftverrel végeztük. A statisztikai szignifikancia meghatározásához a p érték <0.05 volt szükséges. A folyamatos változók értékeit számtani közép±SD formá¬ban adtuk meg, a kategorikus változókat pedig százalékos arányban. A csoportok összehasonlítására 2-mintás t-próbát (folytonos változók), illetve khi2-próbát (kategorikus változók) használtunk. Az eGDM és a kedvezőtlen magzati anyai terhességi kimenetel öszszefüggéseit logisztikus regresszióval vizsgáltuk, majd a modelleket tovább igazítottuk az anya szüléskori súlyára, a terhességi súlynövekedésre, illetve az egyéb terhességi kockázati tényezőkre. Az eGDM és a terhességi kimenetel közötti összefüggések Logisztikus regressziót végezve az eGDM az LGA (OR:1,57 CI95%:1,25-1,98) és a macrosomia (OR:1,70 CI95%:1,29-2,23), az anyai hypertonia (OR:2,27 CI95%: 1,50-3,45) és preeklampszia (OR:1,88 CI95%:0,90-3,92), a koraszülések (OR:1,70 CI95%: 1,04-2,78) valamint a császármetszések (OR:1,3 CI95%:1,02-1,65) kialakulásának kockázatát szignifikánsan növelte. Nem találtunk összefüggést az eGDM és az 1-perces Apgar érték között (2. táblázat). EREDMÉNYEK A vizsgálaton résztvevők átlagéletkora 29,5±0,7 (átlag±SD) év, testtömegindexük (BMI): 22,6±0,4 kg/m2, éhomi vércukor értékük 4,5±0,4 mmol/l, 2-órás vércukor érétke 5,2±1,7 mmol/l volt. A terhességi testsúlygyarapodás átlaga 13,01±4,9 kg volt, az IOM által ajánlott testsúlygyarapodást az asszonyok egy negyede lépte túl (26,7%). Önbevallás alapján az asszonyok 4,6%-dohányzott, 3,2%-ban diagnosztizáltak náluk terhességi hypertoniát. Az esetek tizenöt százalékában végeztek császármetszést. A született gyermekek átlagos születési súlya 3448,12±180g, a macrosomia (11,9%) illetve az LGA (11,6%) aránya közel tizenkét szálalék volt. A résztvevők jellemzőit az 1. táblázat szemlélteti. Az új kritériumrendszer alapján 510 enyhe, kezeletlen terhességi diabétesz került felismerésre (eGDM). 1. táblázat A résztvevők jellemzői *Átlag±SD IME – INTERDISZCIPLINÁRIS MAGYAR EGÉSZSÉGÜGY 2. táblázat Az eGDM és a terhességi kimenetel összefüggései Többszörös logisztikus regresszió a tagok visszafelé történő kiléptetésével * Esély hányados, **Konfidencia intervallum Az esélyhányadosok a szüléskori BMI figyelembevételével közel felére csökkentek, majd a multivariációs igazítás mellett elvesztették statisztikai szignifikanciájukat. Az eGDM 3. táblázat Az eGDM és a terhességi kimenetel összefüggései a testsúly gyarapodást és az egyéb tényezőket figyelembe véve Modell 1: eGDM Modell2: +szülési BMI Modell3: +egyéb ismert kockázati tényezők (kor,iskolai végzettség,dohányzás korábbi GDM, terhességek száma korábbi macrosomia, korábbi hypertonia) ‡= OR (Esélyhányados) *= szignifikáns (P˂0,05) XV. ÉVFOLYAM 4. SZÁM 2016. MÁJUS 31 EGÉSZSÉG – TÁRSADALOM DIABÉTESZ és a koraszülés közötti összefüggés ez alól kivételt képezett, ennek kockázata a többszörös igazítás után érdemben nem változott. A multivariációs tesztben a modell számára elérhető további paraméterek a terhességi kimenetelt befolyásoló egyéb tényezők voltak (anyai életkor, iskolai végzettség, dohányzás, korábbi GDM, korábbi macrosomia és hipertónia, terhességek száma) (3. táblázat). MEGBESZÉLÉS Vizsgálatunkban egy populációs szűrővizsgálat retrospektív adatfeldolgozása során elemeztük az enyhe, kezeletlen GDM és a terhességi kimeneteli mutatók összefüggéseit. A döntően kóros éhomi vércukor szint (5,1-6,9 mmol/l) alapján diagnosztizált enyhe, a WHO-2014-es kritériumrendszer alapján terhességi diabéteszes asszonyok születendő gyermekeinek kockázata a macrosomia illetve LGA kialakulására, valamint a koraszülésre emelkedett. A vizsgálat asszonyok között a terhességi hypertonia, preeklampszia, császármetszés gyakorisága szignifikánsan nagyobbnak bizonyult. Az összefüggések további elemzése során, a szüléskori anyai testtömegindex figyelembe vételével azonban az esélyhányadosok közel felére gyengültek. Amennyiben az egyéb kockázati tényezőket is szerepeltettük a multivariációs modellben, akkor az összefüggések elvesztették a szignifikanciájukat. Kivéve a koraszülés kockázatát, mely a többszörös igazítást követően sem változott. Vizsgálatunkban az enyhe, kezeletlen GDM a terhesség kimenetelét – a testsúlyt és az egyéb kockázati tényezőket is figyelembe véve –, csak kismértékben befolyásolta. A közelmúltban végzett HAPO vizsgálat mutatott rá arra, hogy a kedvezőtlen terhességi kimeneteli tényezők kockázatának nincs speciális vércukor küszöbértéke, a kockázat emelkedése folyamatos, már a normál vércukorszint tartományában is a kockázat megfigyelhetően emelkedett [17]. Ezt követően több közlemény is ezt az eredményt támogatta, ennek függvényében kezdeményezték a diagnosztikus kritériumok megváltoztatását. 2010-ben az IADPSG új kritériumrendszert fogalmazott meg, melyet a WHO (2014) és az ADA (2014) is elfogadott [18]. A hárompontos, 120 perces 75 g glukózzal végzett orális glukóz terhelés során észlelt három eltérés bármelyikének teljesülése esetén a diagnózis már felállítható (0ʼ glukóz ≥ 5,1mmol/l, 60ʼglukóz ≥10,0mmol/l, 120ʼ ≥ 8,5mmol/l). Az új kritériumrendszer bevezetését követően a becsült GDM incidencia közel 18 %-ra emelkedik [17], azaz közel megkétszereződik, mely jelentős terheket ró az egészségügyi ellátó rendszerre. A korábban normál szénhidrát-anyagcseréjűnek tekintett, jelenleg GDM-es asszonyok többségének enyhe hiperglikémiája van, többségében gyógyszeres kezelést nem igényelnek, életmódkezeléssel a normoglycaemia elérhető. Emiatt a National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) 2015-ben kezdeményezte a kritériumrendszer változtatását, az éhomi vércukorszint küszöb emelését 5,1 mmol/l–ről 5,6 mmol/l-re [19]. A Magyar Diabetes Társaság Diabétesszel Társuló Terhességgel fog- 32 IME – INTERDISZCIPLINÁRIS MAGYAR EGÉSZSÉGÜGY lalkozó Munkacsoportja is elfogadta ezt a kezdeményezést. (GDM: 0ʼglukóz≥ 5,6 mmol/l, 120ʼ ≥ 7,8 mmol/l). Eredményeink ezzel egybehangzóak, vizsgálatunkban a kóros éhomi vércukorszint emelkedéssel járó, enyhe GDM-es esetekben az anyai testsúly a kedvezőtlen terhességi kimenetel emelkedett kockázatának közel felét magyarázza, ezért ebben a csoportban a megfelelő életmód változtatás, mint kezelés elégséges lehet. Számos irodalmi adat szól amellett, hogy a testsúly a GDM-től függetlenül is kedvezőtlen terhességi, magzati kimenetellel társul [20, 21]. Kim és munkatársai kaukázusi GDM-es asszonyok adatainak elemzése során az anyai BMI és az LGA kialakulásának kockázata közötti összefüggést vizsgálta. Míg normál súlyú GDM-es anyáknál az LGA kialakulása 9,2% volt, addig a túlsúlyos csoportban 10,4%, míg az elhízottak között 16,4 % volt [22]. Chen és munkatársai 1049 gesztációs diabétesz miatt gondozott kínai asszony retrospektív vizsgálatát végezte. A vizsgált asszonyok 47,3% túlsúlyos, vagy elhízott volt. Az anyai BMI és az LGA kialakulásának kockázata között szignifikáns kapcsolatot találtak (p=0,0002), az elhízott GDM-es anyák gyermekeinek LGA kockázata a normál súlyukhoz képest 3,8-szor nagyobb volt. Hasonló összefüggést találtak az anyai testsúlygyarapodás és az LGA között, a terhességi testsúly gyarapodás hatása nem függött az anyai testtömegindextől. A szerzők megállapították, hogy a GDM és az obezitás hatása additív az LGA kialakulásában [23]. A fenti adatok egybehangzóak vizsgálatunk eredményével, ahol az LGA, macrosomia kialakulásának kockázata az enyhe GDM-es csoportban gyakoribb volt, az anyai testsúly figyelembe vétele után az esélyhányados jelentős csökkenése azonban a kedvezőtlen kimenetel hátterében az anyai testsúly jelentős szerepére hívja fel a figyelmet. 1344 gesztációs diabétesz miatt gondozott asszony retrospektív adatelemzése során Scifres és munkatársai igazolták, hogy az obez GDM-es asszonyok éhomi átlag és a postprandiális vércukor érétke a normál testsúlyú asszonyokkal összevetve magasabb, valamint gyakrabban, és nagyobb dózisban gyógyszeres kezelést igényelnek a gondozás során. Vizsgálatukban a túlsúly független összefüggést mutatott a macrosomiával, a terhességi hypertoniával és a koraszüléssel. Azoknak a túlsúlyos GDM-es asszonyoknak, akiknek az éhomi és postprandiális vércukor értékük magasabb volt, nagyobb volt a kockázatuk a kedvezőtlen terhességi kimenetelre, mint a túlsúlyos, de alacsonyabb vércukor érékkel rendelkezőknek [24]. Koivusalo és társai a közelmúltban közölték túlsúlyos vagy korábban GDM miatt gondozott, jelenleg várandós asszonyok részvételével Finnországban zajlott randomizált kontrollált multicentrikus vizsgálat eredményeit. A terhesség 20. hete előtt bevezetett életmódkezelés (fizikai aktivitás növelése és dietoterápia) a GDM kockázatát az aktív ágon szignifikánsan csökkentette (13,9 vs. 21,6%), a terhességi testsúlygyarapodás is a kontroll csoporthoz képest alacsonyabb volt az aktív ágon (-0,58kg 95% CI-1,12- -0,04kg). A vizsgálat eredménye rámutatott arra, hogy a túlsúlyos, nagy XV. ÉVFOLYAM 4. SZÁM 2016. MÁJUS EGÉSZSÉG – TÁRSADALOM DIABÉTESZ GDM rizikójú csoportban az életmód kezelés bevezetése, milyen nagy jelentőséggel bír [10]. Vizsgálatunk előnye a teljes körű populációs szűrés, melyet egy közel 200 000 lakost ellátó kórházban végeztek, emiatt a minta reprezentatívnak tekinthető. Szintén előnyként említendő, hogy a vizsgálatban a retrospektív adatelemzés során lehetőség volt kezeletlen terhességi cukorbeteg vizsgálatára, így a testsúly és az egyéb terhességi kimenetelt befolyásoltó tényezők hatása a kezelés során bevezetett életmód és esetleges gyógyszeres kezeléstől függetlenül volt vizsgálható. Az elhízott várandós asszonyok körében a vércukor értékektől függetlenül bevezetett életmódkezelés a GDM kialakulását jelentősen csökkenti. Figyelembe véve eredményeinket, mivel a terhességi súlygyarapodás, illetve szülési BMI a kimeneteli tényezőket je- lentős mértékben befolyásolja, ebben a betegcsoportban a megfelelő életmódkezelés nagy hangsúlyt kaphat. Vizsgálatunk hátrányaként említhető, hogy a retrospektív adatelemzés és a kritériumrendszerek változásából adódóan az új kritériumrendszer alapján felismert GDM–es esetnek csak egy szegmensét öleli fel. Összefoglalóan az új kritériumrendszer szerint a kóros éhomi vércukor emelkedés (5,1-6,9 mmol/L) alapján definiált enyhe, kezeletlen terhességi diabétesz (eGDM) a terhesség kimenetelét, a testsúlyt és az egyéb kockázati tényezőket is figyelembe véve, csak kismértékben befolyásolja. Randomizált, kontrollált vizsgálatok szükségesek annak eldöntésére, hogy az életmódkezelés, a testsúlygyarapodás mérséklése elegendő-e az említett esetek kezelésében a szövődmények megelőzésére. IRODALOMJEGYZÉK [1] Bellamy L, et al.: Type 2 diabetes mellitus after gestational diabetes: a systematic review and meta-analysis, Lancet, 2009, 373(9677): p. 1773-9. [2] Metzger BE, et al.: International association of diabetes and pregnancy study groups recommendations on the diagnosis and classification of hyperglycemia in pregnancy, Diabetes Care, 2010, 33(3): p. 676-82. [3] Coustan, DR, et al.: The Hyperglycemia and Adverse Pregnancy Outcome (HAPO) study: paving the way for new diagnostic criteria for gestational diabetes mellitus, Am J Obstet Gynecol, 2010, 202(6): p. 654 e1-6. [4] Dabelea D, et al.: Increasing prevalence of gestational diabetes mellitus (GDM) over time and by birth cohort: Kaiser Permanente of Colorado GDM Screening Program, Diabetes Care, 2005, 28(3): p. 579-84. [5] Kerényi Zs és munkatársai: A gesztációs diabetes gyakorisága hazánkban: Országos szűrés első eredményei, Diabetol Hung, 2010, (18) ((Suppl 1),): p. 133-134. [6] Landon MB, et al.: The relationship between maternal glycemia and perinatal outcome, Obstet Gynecol, 2011, 117(2 Pt 1): p. 218-24. [7] Finucane MM, et al.: National, regional, and global trends in body-mass index since 1980: systematic analysis of health examination surveys and epidemiological studies with 960 country-years and 9.1 million participants, Lancet, 2011, 377(9765): p. 557-67. [8] Owens LA, et al.: ATLANTIC DIP: the impact of obesity on pregnancy outcome in glucose-tolerant women, Diabetes Care, 2010, 33(3): p. 577-9. [9] Torloni MR, et al.: Prepregnancy BMI and the risk of gestational diabetes: a systematic review of the literature with meta-analysis, Obes Rev, 2009, 10(2): p. 194-203. [10] Koivusalo SB, et al.: Gestational Diabetes Mellitus Can Be Prevented by Lifestyle Intervention: The Finnish Gestational Diabetes Prevention Study (RADIEL): A Randomized Controlled Trial, Diabetes Care, 2016, 39(1): p. 24-30. IME – INTERDISZCIPLINÁRIS MAGYAR EGÉSZSÉGÜGY [11] Reynolds RM, et al.: Maternal obesity during pregnancy and premature mortality from cardiovascular event in adult offspring: follow-up of 1 323 275 person years, BMJ, 2013, 347: p. f4539. [12] Barker DJ, et al.: Trajectories of growth among children who have coronary events as adults, N Engl J Med, 2005, 353(17): p. 1802-9. [13] IOM Calls for Stronger Protections Against Conflicts of Interest in Research, Education, and Practice, Psychiatr Serv, 2009, 60(7): p. 1000-1001. [14] Kerenyi Z, et al.: Maternal glycemia and risk of largefor-gestational-age babies in a population-based screening, Diabetes Care, 2009, 32(12): p. 2200-5. [15] Alberti KG, Zimmet PZ: Definition, diagnosis and classification of diabetes mellitus and its complications. Part 1: diagnosis and classification of diabetes mellitus provisional report of a WHO consultation, Diabet Med, 1998, 15(7): p. 539-53. [16] W.H. Organization, Diagnostic criteria and classification of hyperglycaemia first detected in pregnancy, Report Number: WHO/NMH/MND/13.2., 2013. [17] Group HSCR, et al.: Hyperglycemia and adverse pregnancy outcomes, N Engl J Med, 2008, 358(19): p. 1991-2002. [18] Kampmann U, et al, Gestational diabetes: A clinical update, World J Diabetes, 2015, 6(8): p. 1065-72. [19] Guideline, N.I.f.H.a.C.E., Diabetes in pregnancy: management from preconception to the postnatal period, 2015. [20] Ehrenberg HM, Mercer BM, and P.M. Catalano, The influence of obesity and diabetes on the prevalence of macrosomia, Am J Obstet Gynecol, 2004, 191(3): p. 964-8. [21] Retnakaran R, et al., Effect of maternal weight, adipokines, glucose intolerance and lipids on infant birth weight among women without gestational diabetes mellitus, CMAJ, 2012, 184(12): p. 1353-60. XV. ÉVFOLYAM 4. SZÁM 2016. MÁJUS 33 EGÉSZSÉG – TÁRSADALOM DIABÉTESZ [22] Kim SY, et al.: Association of maternal body mass index, excessive weight gain, and gestational diabetes mellitus with large-for-gestational-age births, Obstet Gynecol, 2014, 123(4): p. 737-44. [23] Chen Q, et al.: Associations between body mass index and maternal weight gain on the delivery of LGA infants in Chinese women with gestational diabetes mellitus, J Diabetes Complications, 2015, 29(8): p. 1037-41. [24] Scifres C, et al.: Adverse Outcomes and Potential Targets for Intervention in Gestational Diabetes and Obesity, Obstet Gynecol, 2015, 126(2): p. 316-25. A SZERZŐ BEMUTATÁSA Dr. Tänczer Tímea 1999-ben végzett a Semmelweis Orvostudományi Egyetem Általános Orvostudományi Karán summa cum laude eredménnyel. Belgyógyász, klinikai farmakológus, diabetológus szakképesítést szerzett. 2010 óta a Semmelweis Egyetem Általános Orvostudományi Kar I. Sz. Belgyógyászati Klinikáján egyetemi tanársegédként dolgozik. Fő tudományos érdeklődési területe a terhesdiabetológia, valamint a diabétesz és a D-vitamin ellátottság összefüggéseinek vizsgálata. Modellprogram az egészséges országért A hátrányos helyzetű lakosság egészségi állapotának javítása érdekében segéd-egészségőröket képeztek április 2021. között a Debreceni Egyetemen. A magyar lakosság egészségi állapotának javítását célozza a 3,6 milliárd forintból megvalósuló Alapellátás-fejlesztési Modellprogram, melynek keretében a hátrányos helyzetű lakosságot segítő segéd-egészségőrök továbbképzése zajlott április 20-21-én a Debreceni Egyetemen. A négyéves, 2016 júniusában záródó Alapellátás-fejlesztési Modellprogram a megelőzésre és a krónikus betegségben szenvedők gondozására összpontosít. A projektben az Állami Egészségügyi Ellátó Központ vezetésével egyetemek, egészségügyi és szociális szolgálatok helyi kisebbségi önkormányzatokkal dolgoznak együtt a helyi közösségeket – különösen a roma lakosságot – bevonó egészségügyi alapellátási modell kidolgozásában és tesztelésében, amely alkalmas lehet az egészségügyi alapellátás szolgáltatásainak kibővítésére, és az ellátás kereteinek megújítására. A program partneri viszonyt épített ki és tart fenn a helyi önkormányzatokkal, kisebbségi önkormányzatokkal, munkáltatókkal, oktatási intézményekkel és civil szervezetekkel, ennek érdekében 89 együttműködési megállapodást kötöttek. A Modellprogramot az észak-magyarországi és az észak-alföldi régió 16 társadalmilag és gazdaságilag hátrányos helyzetű településén indították el, ahol a hátrányos helyzetű roma lakosság aránya magas, és az egészségügyi szolgáltatásokhoz való hozzáférés is elmarad az országos átlagtól. A régiók négy kistérségében négy praxisközösség jött létre egyenként hat háziorvossal, akik közösen alkalmaznak egészségügyi szakembereket: gyógytornászt, dietetikust, népegészségügyi szakembereket, egészségpszichológust és közösségi ápolónőt, valamint segéd-egészségőröket annak érdekében, hogy a lakosságnak a hagyományoshoz képest bővített szolgáltatásokat, például egészségi állapotfelmérést, egészség-tanácsadást, egészségfejlesztési programokat, krónikus betegségekben szenvedőknek rehabilitációs és gondozási programokat tudjanak nyújtani. A programban közreműködnek a védőnők is. A Debreceni Egyetem meghatározó szerepet játszott a Modellprogram sikerességében: a Népegészségügyi Kar munkatársainak kulcsszerepük volt a program koncepciójának kidolgozásában, az értékeléshez nélkülözhetetlen adatgyűjtési és nyomon követési feladatok meghatározásában és elvégzésében, valamint a hátrányos helyzetű lakosság bevonását szolgáló módszerek kidolgozásában is. – A Modellprogram megvalósítása során eddig megtörtént a bevont lakosság több mint 70%-ának egészségi állapotfelmérése, melyet követően az átszűrteket a szakemberek a rizikóállapotnak megfelelő további szolgáltatásokba irányították (prevenciós rendelés, életmód tanácsadás, krónikus gondozás, közösségi egészségfejlesztési programok). A Modellprogram munkatársai eddig közel 30.000 lakos egészségi állapotfelmérését végezték el, ezen felül több mint 8000 programot rendeztek, aminek keretében több mint 80.000 ellátási esemény valósult meg. A védőnők által biztosított anya-gyermek klubokon több mint 4500 találkozás történt – ismertette az eredményeket a Modellprogram szakmai vezetője, Papp Magor. Folytatás az 50. oldalon 34 IME – INTERDISZCIPLINÁRIS MAGYAR EGÉSZSÉGÜGY XV. ÉVFOLYAM 4. SZÁM 2016. MÁJUS
