A funkcióképesség, fogyatékosság és egészség nemzetközi osztályozása (FNO) helye a rehabilitációs fekvőbeteg ellátás adatgyűjtési rendszerében
Cikk címe:A funkcióképesség, fogyatékosság és egészség nemzetközi osztályozása (FNO) helye a rehabilitációs fekvőbeteg ellátás adatgyűjtési rendszerében
Intézmények:Eötvös Loránd Tudományegyetem, Bárczi Gusztáv Gyógypedagógiai Kar Gyógypedagógiai Módszertani és Rehabilitációs Intézet
Évfolyam: XV. évfolyam
Lapszám:2016. / 9
Hónap:november
Oldal:11-15
Terjedelem:5
Rovat:EGÉSZSÉGPOLITIKA
Alrovat:FINANSZÍROZÁS
Absztrakt:
A funkcióképesség, fogyatékosság és egészség nemzetközi osztályozásának (FNO) válogatott kategóriái bekerültek a hazai Rehabilitációs Ellátási Programok adagyűjtési rendszerébe. A közlemény korlátozott méretű szakirodalom kutatás eredményeit mutatja be. A funkcióképesség adatainak prospektív esetfinanszírozást célzó gyűjtése céljából az FNO-t jelenleg még sehol sem használják, az egyes országok rendszerei különbözőek. A kutatók kívánatosnak tartják az egységes, rendszer alapú adatgyűjtést, amire az FNO-t alkalmasnak tartják, ilyen irányú fejlesztések külföldön is folynak. Az egységes adatgyűjtés a kommunikációt, az ellátás minőségének fejlesztését és egészségpolitikai döntések megalapozását is támogathatja.
Angol absztrakt:
The place of the International Classification of Functioning, Disabilities and Health (ICF) in the systematic data base of in-patient rehabilitation care. Selected categories of the International Classification of Functioning, Disabilities and Health (ICF) are part of the Hungarian Rehabilitation Care Programmes. The paper presents results of a restricted literature research. According to findings ICF is not in use for collecting data on functioning in prospective case based payment systems, those differ in specific countries. Researchers consider ICF as appropriate in a uniform data collection system and developments are in progress on abroad as well. Consistent data-collection may support communication, the improvement of quality of care and of health policy decisions.
Intézmény: Eötvös Loránd Tudományegyetem, Bárczi Gusztáv Gyógypedagógiai Kar Gyógypedagógiai Módszertani és Rehabilitációs Intézet
[1] Stineman MG: Measuring case-mix, severity and complexity in geriatric patients undergoing rehabilitation, Med Care, 1997, 35, JS90-JS105.
[2] Stineman MG: Prospective payment, prospective challenge, Arch Phys Med Rehabil, 2002, 83, 1802-1805.
[3] Turner-Stokes L, Sutch S, Drege R, Eagar K: International casemix and funding models: lessons for rehabilitation, Clin Rehabil, 2012, 26,195-208.
[4] Vekerdy-Nagy Zs: Bizonyítékokon alapuló rehabilitációs medicina, Medicina, Budapest, 2017.
[5] Egészségügyi Világszervezet: A funkcióképesség, fogyatékosság és egészség nemzetközi osztályozása, Medicina, Budapest, 2004.
[6] Jelsma J: Use of the International Classification of Functioning, Disability and Health: A literature survey, J Rehabil Med, 2009, 41, 1-12.
[7] Talo S: What is next for ICF?, Int J Rehabil Res, 2014, 37, 195-196.
[8] Selb M, Kohler F, Robinson Nicol MM, Riberto M, Stucki G, Kennedy C, Üstün B: A comprehensive picture of health, an update on the ICD–ICF joint use initiative, J Rehabil Med, 2015, 47, 2–8.
[9] Vekerdy-Nagy Zs, Szél I, Boros E, Kullmann L: The Hungarian set of rehabilitation care programs: A new approach of providing care in rehabilitation medicine, Ann Phys Rehabil Med, 2014, 57, Suppl 1, e394-e395.
[10] Iezzoni LI, Greenberg MS: Capturing and Classifying Functional Status Information in Administrative Databases, Health Care Financ Rev, 2003, 24, 61-76. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4194824/?report=classic Elérés: 2016.05.03.
[11] Gresz M, Farkas Borbás F, Dózsa Cs: A hosszútávú ellátások kapacitás- és igénybevételi adatainak elemzése – úttalan utakon…, IME, 2016, 15, 2, 63-67.
[12] Clauser SB, Bierman AS: Significance of Functional Status Data for Payment and Quality, Health Care Financ Rev, 2003, 24, 1-12. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4194831/ Elérés: 2016.05.03.
[13] Stineman MG, Ross RN, Maislin G: Functional status measures for integrating medical and social care, Int J Integr Care, 2005(4), 5, e07. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1475730/?report=classic Elérés: 2016.05.03.
[14] Iezzoni LI: Multiple Chronic Conditions and Disabilities: Implications for Health Services Research and Data Demands, Health Serv Res, 2010, Oct, 45(5 Pt 2), 1523– 1540. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2965890/?report=classic Elérés: 2016.05.03.
[15] Cieza A, Oberhauser C, Bickenbach J, Chatterji S, Stucki G: Towards a minimal generic set of domains of functioning and health, BMC Public Health, 2014, 14, 218. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3973890/ Elérés: 2016.05.03.
[16] Hopfe M, Stucki G, Marshall R, Twomey CD, Üstün TB, Prodinger B: Capturing patients’ needs in casemix: a systematic literature review on the value of adding functioning information in reimbursement systems, BMC Health Serv Res, 2015, 16, 40. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4741002/ Elérés: 2016.04.12.
[17] Kullmann L: A modern rehabilitációs szemléletet tükröző rehabilitációs állapotfelmérő módszer, A funkcióképesség, fogyatékosság és egészség nemzetközi osztályozása (FNO) elméleti és gyakorlati alkalmazásának tapasztalatai. A módszer alkalmazási lehetőségei mozgássérültek rehabilitációjában, Guruló projekt, Budapest, 2012. http://gurulo.hu/sites/default/files/tanulmanyok/fuzet_5_kullmann.pdf Elérés: 2016.09.05.
[18] Rauch A, Cieza A, Stucki G: How to apply the International Classification of Functioning, Disability and Health (ICF) for rehabilitation management in clinical practice, Eur J Phys Med Rehabil, 2008, 44, 329-342.
[19] Cieza A, Ewert T, Üstün TB, Chatterji S, Kostansjek N, Stucki G: Development of ICF Core Sets for chronic conditions, J Rehabil Med, 2004, 44, Suppl, 9-11.
[20] Zorovitz RD: Inpatient rehabilitation facilities under the prospective payment system: lessons learned, Eur J Phys Med Rehabil, 2009, 45, 259-263.
[21] Boyd AD, Yang YM, Li J, Kenost C, Burton MD, Becker B, Lussier YA: Challenges and remediation for Patient Safety Indicators in the transition to ICD-10-CM, J Am Med Inform Assoc, 2015, 22, 19–28. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4433358/ Elérés: 2016.08.30.
A cikket sikeresen a könyvepolcára helyeztük!
Tisztelt Felhasználónk!
A cikket a könyvespolcára helyeztük. A későbbiekben
bármikor elérheti a cikket a könyvespolcán található listáról.
A cikk megtekintéséhez onine regisztráció szükséges!
Tisztelt Látogató!
Az Ön által megtekinteni kívánt cikk az IMEONLINE cikkadatbázisához tartozik, melynek olvasása online regisztrációhoz kötött.
A regisztrálást követően fogja tudni megtekinteni a cikk tartalmát!
A megadott cikk nem elérhető!
Tisztelt Felhasználónk!
Az Ön által megtekinteni kívánt cikk nem elérhető a rendszerben!
A megadott cikk nem elérhető!
Tisztelt Felhasználónk!
Az Ön által megtekinteni kívánt cikk nem elérhető a rendszerben!
Sikeresen szavazott a cikkre!
Tisztelt Felhasználónk!
Köszönjük a szavazatát!
A szavazás nem sikerült!
Tisztelt Felhasználónk!
Ön már szavazott az adott cikkre!
Cikk megtekintése
Tisztelt Felhasználónk!
A cikk több nyelven is elérhető! Kérjük, adja meg, hogy melyik nyelven kívánja megtekinteni az adott cikket!
Cikk megtekintésének megerősítése!
Tisztelt Felhasználónk!
Az Ön által megtekintetni kívánt cikk tartalma fizetős szolgáltatás.
A megtekinteni kívánt cikket automatikusan hozzáadjuk a könyvespolcához!
A cikket bármikor elérheti a könyvespolcok menüpontról is!
EGÉSZSÉGPOLITIKA FINANSZÍROZÁS A funkcióképesség, fogyatékosság és egészség nemzetközi osztályozása (FNO) helye a rehabilitációs fekvőbeteg ellátás adatgyűjtési rendszerében Dr. Kullmann Lajos, Eötvös Loránd Tudományegyetem, Bárczi Gusztáv Gyógypedagógiai Kar, Gyógypedagógiai Módszertani és Rehabilitációs Intézet A funkcióképesség, fogyatékosság és egészség nemzetközi osztályozásának (FNO) válogatott kategóriái bekerültek a hazai Rehabilitációs Ellátási Programok adagyűjtési rendszerébe. A közlemény korlátozott méretű szakirodalom kutatás eredményeit mutatja be. A funkcióképesség adatainak prospektív esetfinanszírozást célzó gyűjtése céljából az FNO-t jelenleg még sehol sem használják, az egyes országok rendszerei különbözőek. A kutatók kívánatosnak tartják az egységes, rendszer alapú adatgyűjtést, amire az FNO-t alkalmasnak tartják, ilyen irányú fejlesztések külföldön is folynak. Az egységes adatgyűjtés a kommunikációt, az ellátás minőségének fejlesztését és egészségpolitikai döntések megalapozását is támogathatja. The place of the International Classification of Functioning, Disabilities and Health (ICF) in the systematic data base of in-patient rehabilitation care. Selected categories of the International Classification of Functioning, Disabilities and Health (ICF) are part of the Hungarian Rehabilitation Care Programmes. The paper presents results of a restricted literature research. According to findings ICF is not in use for collecting data on functioning in prospective case based payment systems, those differ in specific countries. Researchers consider ICF as appropriate in a uniform data collection system and developments are in progress on abroad as well. Consistent data-collection may support communication, the improvement of quality of care and of health policy decisions. ELŐZMÉNYEK, CÉLKITŰZÉS Az egészségügy diagnosztikus, gyógyító és rehabilitációs lehetőségei az elmúlt évszázad második felében jelentősen megnövekedtek. A lehetséges ellátásnak ezt a növekedését a szolidaritáson alapuló társadalombiztosítási rendszerek egyre kevésbé képesek finanszírozni. Ezért különböző átalányfinanszírozási rendszerek kerültek kidolgozásra. Többféle formájuk ismert. Az un. prospektív esetfinanszírozási rendszereket (case based prospective payment systems, PPS), különböző beteg- és betegségjellemzők alapján alakítják ki. Közéjük tartozik a hazai aktív ellátásból jól ismert homogén betegségcsoportok (HBCs) alapján tör- IME – INTERDISZCIPLINÁRIS MAGYAR EGÉSZSÉGÜGY ténő finanszírozás is. Ilyen finanszírozási rendszerek külföldön a rehabilitáció, valamint a hosszú idejű ellátás esetében is működnek. Minden átalányfinanszírozásnak ismert, különböző irányú ösztönző hatásai vannak [1,2]. Az anyagi megtakarítást kitűző cél az ellátókat költségcsökkentésre ösztönzi, amit nem ritkán az ellátás egyes – egyébként szükséges – elemeinek elhagyásával igyekeznek elérni, így az ellátás minőségét károsíthatják. A biztosítók ezért igyekeznek a szükséges ellátási (minimum) követelményeket különböző garanciákkal elérni. Az amerikai, ausztrál és más tapasztalatok sok hasznos információt eredményeztek, de nagyon sok további ismeretre lenne szükség [3]. Hazánkban ilyen kockázatcsökkentő, az ellátás minőségét biztosító célból került kidolgozásra a Rehabilitációs Ellátási Programok rendszere (REP). A REP-ek Európai Uniós intézményfejlesztési pályázatok kidolgozása során már felhasználásra kerültek. Az egyes REP csoportokban a gyakorlati rehabilitációs munkát a releváns bizonyítékokat összegyűjtő könyv támogatja [4]. A funkcióképesség, fogyatékosság és egészség nemzetközi osztályozását (FNO) 2001-ben adta ki az Egészségügyi Világszervezet (WHO), magyarul 2004-ben jelent meg [5]. A WHO három alap osztályozási rendszerének egyike. Fejlesztésében nemcsak orvosok vettek részt, nemcsak egészségügyi kategóriái vannak. Azon túl, hogy osztályozási rendszer, egyúttal a kategóriákon belül a funkcióképesség mértékének leírására is alkalmas eszköz (ordinális skála), értelmezése, alkalmazása nem könnyű [6]. Sokan a nehézségek miatt használatát kerülni igyekeznek. Éppen ezért, az FNO használatát tanulni, gyakorolni kell, ami egyúttal a továbbfejlesztés egyik záloga is lehet [7]. Jelenleg a WHO a Betegségek nemzetközi osztályozásának (BNO) 11. verzióját fejleszti. Az egészségügyi ellátásban jelentősebb egészségi állapotokkal kapcsolatban, amelyekben fogyatékosság kialakulása várható, a BNO és az FNO kombinációján dolgozik [8]. A nemzetközi szakirodalomi adatbázisokban az FNO-val foglalkozó közlemények száma tízezer fölötti, nem csak az orvosi szakirodalomban fordulnak elő. Az FNO alkalmazása tehát a nehézségek ellenére terjed. A REP-ek az ellátott személyek dokumentációjában – más állapotjellemzők mellett – öt-öt kötelezően kódolandó testi funkció (b), illetve tevékenység vagy részvétel (d) FNO kategóriát is előírnak, amelyeken túl a rehabilitációban érintett személy állapotától függően továbbiak is szabadon választva kódolhatók. Jelenleg REP alapú ráfordítási adatgyűjtés történik, amely azt célozza, hogy ezek alapján az ellá- XV. ÉVFOLYAM 9. SZÁM 2016. NOVEMBER 11 EGÉSZSÉGPOLITIKA FINANSZÍROZÁS tott páciensek funkcióképességén alapuló finanszírozás legyen kifejleszthető, a mostani, jóval kevésbé méltányos, osztályos jellemzők alapján megállapított finanszírozás helyett [9]. Annak ellenére, hogy a fenti célkitűzéssel a rehabilitációban közreműködő kollégák döntő része egyetért, hazai szakmai körökben is tapasztalható ellenállás az FNO alkalmazásával szemben, ami a fentebb vázolt külföldi tapasztalatok alapján jól érthető. Az ellenkezés legfőbb oka a kódoláshoz szükséges munkaráfordítás. Jelen vizsgálatban arra kerestünk választ, hogy mennyiben releváns az FNO kategóriák használata egy kialakítandó rehabilitációs PPS rendszerben. EREDMÉNYEK 1. ábra A szakirodalom keresés eredménye, kizárások és azok okai A rehabilitációs fekvőbeteg egységekben (in-patient rehabilitation facility, IRF) történő ellátás prospektív finanszírozási rendszerét először az USA-ban vezették be, az idős lakosság biztosítási rendszerében (Medicare). A rendszer több szempontot vesz figyelembe, ezek közül a funkcióképesség funkcionális függetlenség méréssel (Functional Independence Measure, FIM) felmért adatai a legfontosabbak [1]. Ennek ellenére az FNO megjelenése után hamar elkezdték vizsgálni, hogy lehet-e szerepe a finanszírozási rendszer jobb megalapozásában. Abból indultak ki, hogy az egészségügyi ellátás célja végső soron az emberek funkcióképességének megőrzése, illetve helyreállítása. Iezzoni és Greenberg megállapítása szerint aktuálisan mégsem tudják megfelelően felmérni a funkcionális állapotot, pedig az szükséges. Az USA egészségügyi statisztikai bizottsága (National Committee on Vital and Health Statistics, NCVHS) a funkcióképesség adatainak rögzítését szükségesnek tartja, „a funkcionális állapot konzisztens leírásának egyetlen életképes módszereként az FNO-t azonosította” [10]. Az FNO-t mind klinikai, mind adminisztratív adatgyűjtésre alkalmasnak tartják, amellyel az ellátás folyamatában rögzíthetők az adatok, a változások, valamint az osztályozás közös nyelvként is szerepelhet mindkét vonatkozásban. Megállapítják azonban, hogy az FNO kiterjedt használatának a hiánya akadálya a rendszerbe illesztésének. Következtetésükben arra utalnak, hogy a lakosság idősödése – amennyiben funkcióképességüket nem sikerül a jelenleginél jobban megőrizni – elkerülhetetlenné fogja tenni a funkcióképességre vonatkozó adatgyűjtést, nemcsak egészségügyi, hanem szociális területen is, a klinikai és adminisztratív adatgyűjtési célokon túl, az ellátásszervezés és az ellátás minőségének a követése érdekében is. A demográfiai tendenciák és belőlük eredő ellátási problémák és a feladatok hazánkban is hasonlóak [11]. Egy másik amerikai tanulmány – a NCVHS-re is hivatkozva – beszámol egy integrált ellátást támogató kísérleti programról (Program for the All-Inclusive Care of the Elderly, PACE. [12]. Rámutatnak, hogy funkcióképesség adatainak gyűjtésével az ellátás minősége jobban követhető, nemcsak a szakemberek, hanem a páciensek és a lakosság oldaláról is, hiszen ezeket a szokásos egészségi állapot mutatóknál lényegesen jobban tudják értelmezni. Ezt kiegészítik azzal, hogy a teljes körű, a fekvőtől az alapellátásig mindent magába foglaló integrált rehabilitációs ellátásnak, valamint szervezésének a kommunikációját is jelentősen támogathatja IME – INTERDISZCIPLINÁRIS MAGYAR EGÉSZSÉGÜGY XV. ÉVFOLYAM 9. SZÁM 2016. NOVEMBER MÓDSZER Szakirodalom keresése kizárólag a PubMed adatbázisból „ICF” és „prospective payment system” keresőszavakkal 130 találatot eredményezett. A találatok egy jelentős része az FNO osztályozás megjelenését megelőző időszakból származott. Ekkor az osztályozás megjelenését követő időszakra szűkítve a keresés az előbbiek és „2002-present” megszorítással már mindössze 51 találatot eredményezett. A címek elolvasása alapján kizárásra kerültek a kizárólag egy-egy konkrét egészségi állapottal foglalkozó közlések, illetve azok, amelyeknek csak absztraktja volt elérhető (1. ábra) A fennmaradó 35 absztrakt elolvasása, továbbá a publikációk szövegében keresőszavak alkalmazása után kizárásra kerültek azok, amelyek tartalma nem rehabilitációra vonatkozik, hanem pl. sebészeti vagy más szakorvosi ellátsára, vagy nem vizsgálnak prospektív finanszírozási vonatkozásokat, legfeljebb említést tesznek róluk, illetve nem FNO vonatkozásúak, vagy egészen más tartalmúak. Az, hogy még az FNO megjelenése utáni időszakban is fals találatot eredményezhetett az „ICF” betűszó, azért lehetséges, mert az angol nyelvű szakirodalomban gyakoriak a betűszavak, azonosak 12 különböző fogalmak megjelölésére is. Ilyen más jelentésű „ICF” betűszó pl. az „intermediate care facility”, azaz átmeneti ellátó egység, ami egyébként a rehabilitációban is releváns. A fennmaradó 12 teljes közlemény elolvasása után további hat nem illeszkedett vizsgálatunk célterületéhez, így mindössze hat, a kérdésfeltevésnek megfelelő cikk maradt. Ezután az irodalomkutatás a 6 közlemény referenciái és más információi alapján célzott kézi keresési módszerrel is kiegészítetésre került. Mindezek adatai kerültek feldolgozásra. EGÉSZSÉGPOLITIKA FINANSZÍROZÁS a funkcióképesség adatainak a gyűjtése. A közlemény megemlíti, hogy az eddigi kevés gyakorlati tapasztalat miatt a fentiekben vázolt adatgyűjtést csak alapos előkészítés után szabad bevezetni. A ma már több országban is használt FIM alapú rehabilitációs prospektív esetfinanszírozási rendszer (FIM-FRG, function-related groups) egyik kidolgozója, Stineman és munkatársai közleménye több, mint 112 ezer ellátott személy adatainak statisztikai vizsgálata alapján hangsúlyozza, hogy az FNO kategóriák fejezetei közül három releváns lehet finanszírozási adatok gyűjtése céljából: a mobilitás, az önellátás és a háztartási tevékenységek összesen 19 kategóriája [13]. Adataik alapján nemcsak elméleti lehetőséget látnak az FNO használatában, hanem az adatgyűjtésben javasolt rendszert is bemutatnak az egyszerűbbtől a komplexebb funkciók felhasználásával. Iezzoni egy későbbi közleményében a növekvő számú, multiplex krónikus állapotokba kerülő ember ellátási szükségleteiről ír [14]. A funkcióképesség adatok gyűjtésére az FNO-t továbbra is alkalmasnak tartja. Hivatkozik többek között olyan amerikai intézmények ajánlásaira, mint az NCVHS, az Institute of Medicine (IOM), a Department of Health and Human Services (DHHS), Department of Defense, and Veterans Affairs (DDVA), amelyek egy része már szisztematikus FNO adatgyűjtést végzett kutatási körülmények között. Különösen két területen emeli ki az FNO jelentőségét, egyrészt az ellátás eredményességének, másrészt a minőségének összehasonlító elemzése területén. Sajnálatosnak tartja, hogy míg a világ akkor már 71 országában (többek között Ausztráliában, Indiában, Japánban, Kanadában és európai országokban) rutinszerűen használják az FNO-t klinikai és statisztikai adatgyűjtés céljából, addig az USA-ban alkalmazásának a bevezetése nehézségekbe ütközik. A funkcióképesség személyes és lakossági adatainak gyűjtése céljából egy WHO támogatást élvező európai központú munkacsoport generikus és minimális FNO kategóriakészletet fejlesztett. Ebben három jelentős volumenű adatbázis elemzésére támaszkodtak: egy német egészségi állapot kikérdező és vizsgáló felmérésre, a már említett USA-beli NCVHS vizsgálatának eredményeire, és saját állapot-specifikus kategóriakészlet fejlesztő munkájuknak az adataira. Az így nyert adatokat a WHO World Health Survey adataival is összevetették. Ennek alapján összesen hét, három testi funkció, illetve négy tevékenység és részvétel FNO kategória került a generikus és minimális kategória készletbe, amelyet alkalmasnak tartanak mind az általános populációra, mind a különböző egészségi állapotokban lévő személyekre vonatkozó adatgyűjtések és feldolgozások céljára [15]. Ezt a generikus és minimális kategória készletet többek között az egészségügyi ellátásszervezés, az ellátás minőségének követése, valamint prospektív finanszírozási rendszerek céljaira is alkalmasnak tartják. Egy közelmúltban végzett, kiterjedt (3379 találat, ebből 10 releváns) szisztematikus szakirodalom elemzés sem talált közlést működő FNO alapú rehabilitációs prospektív esetfi- IME – INTERDISZCIPLINÁRIS MAGYAR EGÉSZSÉGÜGY nanszírozásról [16]. Arra azonban találtak bizonyítékokat, hogy különböző PPS-ekben a funkcióképesség adatainak bevonása javíthatja a költségek mértékének és az ellátási idő várható tartamának előrejelzését, beleértve az akut ellátás homogén betegségcsoportokon alapuló finanszírozását (HBCs) is. E-rendszerek nagy változatossága zavarja az átláthatóságot és összehasonlíthatóságot. MEGBESZÉLÉS, KÖVETKEZTETÉSEK Az FNO új osztályozási rendszer. Már önmagában ezért sem csodálható, hogy alkalmazása nehézségekbe ütközik. A fogyatékosság új értelmezésén alapul, a fogyatékosságot a megváltozott egészségi állapotú személy és környezete kölcsönhatásaként értelmezi. Előbb tehát meg kell értenünk ahhoz, hogy a gyakorlatban használhassuk. Újszerű abból a szempontból is, hogy nemcsak a jelenségek kategóriákba sorolását teszi lehetővé, hanem alkalmas azok mértékének a leírására is ordinális skálán. Ez egyúttal lehetőséget kínál arra is, hogy a funkcióképesség felmérésére is használjuk, ami egyes személyek vonatkozásában akkor fontos, ha az adott funkcióképesség más módon még nem mérhető fel. Még egy fontos kérdés merülhet föl az FNO gyakorlati alkalmazásával kapcsolatban. Minden osztályozási rendszer statikus, a jelenségeket átfogóbb kategóriákba soroljuk be alkalmazásukkal. A rehabilitáció ezzel szemben dinamikus folyamat. Egy dinamikus folyamat úgy írható le statikus eszközzel, hogy az idő múlása mentén többször is rögzítésre kerül az aktuális állapot. Így leírhatók a változások tendenciái. Módszere kidolgozott [17]. Az FNO megértését és gyakorlati alkalmazásának elsajátítását elektronikusan elérhető magyar nyelvű kötet támogatja [18]. Az FNO alkalmazásával kapcsolatban elsősorban annak nehézségét, főleg időigényét szokták hangoztatni. Ez jogos felvetés, a használat időigényét azonban gyakorlása, „megtanulása” jelentősen csökkentheti. A gyorsabb használatot segíthetik a szintén WHO támogatással fejlesztett állapot specifikus kategória készletek is [19]. Cieza és munkacsoportja a hét kategóriát tartalmazó minimális és generikus kategória készletet, nem titkolt szándékkal, finanszírozást és egészségpolitikai döntések előkészítését támogató célzattal fejlesztette [15]. A REP-ek egyes csoportjaiban összesen tíztíz kategória kötelező kódolása szerepel. A rehabilitációban nagy jelentőséggel bír, hogy az FNO a kommunikáció támogatására is alkalmas. Ezt az teszi lehetővé, hogy fejlesztését a különböző érintett szakterületek és kultúrák bevonásával végezték. Orvosok és egészségügyi szakemberek mellett akadálymentesítési és szociális szakemberek, gyógypedagógusok és a fogyatékos személyek nemzetközi szervezeteinek képviselői vettek részt benne [5.] Nemcsak a team különböző tagjai közötti kommunikációt támogathatja, hanem a fogyatékos személyek és a team tagjai közötti kommunikációt is. A fogyatékos személyek és környezetük sokkal jobban megérti az FNO kategóriákat, mint a diagnózisokat, ami elősegítheti együttműködésüket, részvételüket a rehabilitáció folyamatában. A rehabilitációban érin- XV. ÉVFOLYAM 9. SZÁM 2016. NOVEMBER 13 EGÉSZSÉGPOLITIKA FINANSZÍROZÁS tett személyek az ellátás minőségét is jobban meg tudják ítélni az általuk értelmezhető FNO adatok alapján, segítve az ellátás minőségének ellenőrzését [12, 15]. A kommunikációt támogató szerep különösen az ellátási szintek közötti kommunikáció javításában jelentős, hiszen a szűkös erőforrások felhasználásának optimalizálását ma már a leggazdagabb országokban is integrált egészségügyi ellátórendszerek létrehozásával igyekeznek javítani [12]. A rehabilitációban ez azt jelenti, hogy az ellátás egy jelentős részét lakosság közeli, közösségi ellátási formákban végzik. A lakóközösségi rehabilitációs team az érintett személy fogyatékosságához hozzájáruló környezeti tényezőket is ismeri, vagy könnyen megismerheti, ami a rehabilitáció eredményességét is javíthatja, tehát nem egyszerűen „olcsóbb” ellátási formát jelent. Rehabilitációs, betegcsoport alapú finanszírozási rendszereket több országban alkalmaznak. Fontos, hogy biztosítsák a szükséges adatokat az adott betegkör költségeinek olyan szintű megtérítéséhez, ami nem eredményez az ellátás megfelelőségét, minőségét gyengítő motivációt az ellátók körében. PPS rendszerekben, rehabilitációban is jellemzően előfordul pl., hogy a szükségesnél korábban, rosszabb funkcionális állapotban bocsátják el a pácienseket, ami később további költségeket generálhat. A cél tehát olyan rendszer létrehozása, amely a valós költségek keletkezésének okait, valamint mértéküket képes leképezni, és ennek alapján azokat a finanszírozó megtéríti [3, 20]. Az irodalomkeresés abból a szempontból eredménytelen volt, hogy nem sikerült olyan közleményt találni, amelyben a rehabilitációs PPS funkcióképesség adatait FNO alapján gyűjtenék, csak olyanokat, amelyekben ezt kívánatosnak tartanák. Több amerikai cikk jelzi az FNO előnyeit a finanszírozást, illetve egészségpolitikai döntést támogató adatgyűjtés- ben, más módszerekkel szemben. Ez két szempontból figyelemreméltó. Egyrészt nem csodálkozhatunk azon, hogy az USA-ban eddig kevés gyakorlati tapasztalatot szereztek az FNO használatával, hiszen a BNO 10. verziójának a 2015. évi bevezetése is vitákat váltott ki [20], miközben Magyarországon már 1993 óta használjuk. Ezzel szemben az FNOt az egyetlen életképes rendszerként említik [10]. Másrészt fontos Stinemann véleménye, aki az USA érvényben lévő FIM alapú rehabilitációs finanszírozási rendszerének fejlesztőjeként ismerte fel az FNO alkalmasságát erre a célra, sőt, algoritmust is kidolgozott az alkalmazásához [13]. A cikk alapját képező szakirodalom kutatás gyengeségeként értékelhető, hogy csak egyetlen adatbázisban történt, a találatok elemzését csak egy fő, a szerző végezte. Ugyanő az FNO fejlesztésében, illetve magyar adaptációjában részt vett, elfogultsága ezért nem zárható ki. A tanulmány fenti gyengeségei ellenére megengedhetőnek tűnik néhány következtetés levonása. A rehabilitáció finanszírozása több országban prospektív esetfinanszírozási rendszerben történik, a funkcióképesség eltérő módon gyűjtött adatai alapján. Bár az FNO ilyen célú alkalmazásáról nem találtunk adatot (nálunk jelenleg adatgyűjtés van folyamatban), alkalmazását elméleti megközelítések alapján többen, a WHO munkatársait is beleértve, kívánatosnak tartják. A tanulmányok szerzői kiemelik az egységes, rendszer alapú adatgyűjtés fontosságát, ilyen irányú fejlesztések folynak, és ebben az FNO alkalmazását kívánatosnak tartják. Az FNO alkalmazása támogathatja a kommunikációt a pácienssel, valamint a szakemberek, az ellátó helyek és a rehabilitációban érintett ágazatok között. Az egységes adatgyűjtés az ellátás minőségének a fejlesztését és egészségpolitikai döntések megalapozását is támogathatja. IRODALOMJEGYZÉK [1] Stineman MG: Measuring case-mix, severity and complexity in geriatric patients undergoing rehabilitation, Med Care, 1997, 35, JS90-JS105. [2] Stineman MG: Prospective payment, prospective challenge, Arch Phys Med Rehabil, 2002, 83, 1802-1805. [3] Turner-Stokes L, Sutch S, Drege R, Eagar K: International casemix and funding models: lessons for rehabilitation, Clin Rehabil, 2012, 26,195-208. [4] Vekerdy-Nagy Zs: Bizonyítékokon alapuló rehabilitációs medicina, Medicina, Budapest, 2017. [5] Egészségügyi Világszervezet: A funkcióképesség, fogyatékosság és egészség nemzetközi osztályozása, Medicina, Budapest, 2004. [6] Jelsma J: Use of the International Classification of Functioning, Disability and Health: A literature survey, J Rehabil Med, 2009, 41, 1-12. [7] Talo S: What is next for ICF?, Int J Rehabil Res, 2014, 37, 195-196. [8] Selb M, Kohler F, Robinson Nicol MM, Riberto M, Stucki G, Kennedy C, Üstün B: A comprehensive picture of 14 IME – INTERDISZCIPLINÁRIS MAGYAR EGÉSZSÉGÜGY health, an update on the ICD–ICF joint use initiative, J Rehabil Med, 2015, 47, 2–8. [9] Vekerdy-Nagy Zs, Szél I, Boros E, Kullmann L: The Hungarian set of rehabilitation care programs: A new approach of providing care in rehabilitation medicine, Ann Phys Rehabil Med, 2014, 57, Suppl 1, e394-e395. [10] Iezzoni LI, Greenberg MS: Capturing and Classifying Functional Status Information in Administrative Databases, Health Care Financ Rev, 2003, 24, 61-76. http:// www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4194824/?repor t=classic Elérés: 2016.05.03. [11] Gresz M, Farkas Borbás F, Dózsa Cs: A hosszútávú ellátások kapacitás- és igénybevételi adatainak elemzése – úttalan utakon…, IME, 2016, 15, 2, 63-67. [12] Clauser SB, Bierman AS: Significance of Functional Status Data for Payment and Quality, Health Care Financ Rev, 2003, 24, 1-12. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/ pmc/articles/PMC4194831/ Elérés: 2016.05.03. [13] Stineman MG, Ross RN, Maislin G: Functional status measures for integrating medical and social care, Int J XV. ÉVFOLYAM 9. SZÁM 2016. NOVEMBER EGÉSZSÉGPOLITIKA FINANSZÍROZÁS Integr Care, 2005(4), 5, e07. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/ pmc/articles/PMC1475730/?report=classic Elérés: 2016.05.03. [14] Iezzoni LI: Multiple Chronic Conditions and Disabilities: Implications for Health Services Research and Data Demands, Health Serv Res, 2010, Oct, 45(5 Pt 2), 1523– 1540. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC 2965890/?report=classic Elérés: 2016.05.03. [15] Cieza A, Oberhauser C, Bickenbach J, Chatterji S, Stucki G: Towards a minimal generic set of domains of functioning and health, BMC Public Health, 2014, 14, 218. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3973890/ Elérés: 2016.05.03. [16] Hopfe M, Stucki G, Marshall R, Twomey CD, Üstün TB, Prodinger B: Capturing patients’ needs in casemix: a systematic literature review on the value of adding functioning information in reimbursement systems, BMC Health Serv Res, 2015, 16, 40. http://www.ncbi.nlm.nih. gov/pmc/articles/PMC4741002/ Elérés: 2016.04.12. [17] Kullmann L: A modern rehabilitációs szemléletet tükröző rehabilitációs állapotfelmérő módszer, A funkcióképes- ség, fogyatékosság és egészség nemzetközi osztályozása (FNO) elméleti és gyakorlati alkalmazásának tapasztalatai. A módszer alkalmazási lehetőségei mozgássérültek rehabilitációjában, Guruló projekt, Budapest, 2012. http://gurulo.hu/sites/default/files/tanulmanyok/ fuzet_5_kullmann.pdf Elérés: 2016.09.05. [18] Rauch A, Cieza A, Stucki G: How to apply the International Classification of Functioning, Disability and Health (ICF) for rehabilitation management in clinical practice, Eur J Phys Med Rehabil, 2008, 44, 329-342. [19] Cieza A, Ewert T, Üstün TB, Chatterji S, Kostansjek N, Stucki G: Development of ICF Core Sets for chronic conditions, J Rehabil Med, 2004, 44, Suppl, 9-11. [20] Zorovitz RD: Inpatient rehabilitation facilities under the prospective payment system: lessons learned, Eur J Phys Med Rehabil, 2009, 45, 259-263. [21] Boyd AD, Yang YM, Li J, Kenost C, Burton MD, Becker B, Lussier YA: Challenges and remediation for Patient Safety Indicators in the transition to ICD-10-CM, J Am Med Inform Assoc, 2015, 22, 19–28. http://www.ncbi.nlm. nih.gov/pmc/articles/PMC4433358/ Elérés: 2016.08.30. A SZERZŐ BEMUTATÁSA Dr. Kullmann Lajos, orvos, egészségügyi menedzser. A Semmelweis Orvostudományi Egyetemen, az Utrechti Állami Egyetemen és az Országos Orvosi Rehabilitációs intézetben végzett klinikai és oktató munkát, utóbbi intézetnek 15 évig főigazgatója volt. E-közben a Magyar Kórházszövetség elnökségi tagja és a Nemzetközi Kórházszövetség Irányító Tanácsának tagja volt. A Rehabilitációs Szakmai Kollégiumban több tisztséget viselt. Utóbbi szerepében részt vett a Rehabilitációs Ellátási Programok fejlesztésében. A WHO időszakos tanácsadója volt, „A funkcióképesség, fogyatékosság és egészség nemzetközi osztályozásának (FNO)” előmunkálataiban részt vett, a hazai adaptációt irányította. Az ELTE Bárczi Gusztáv Gyógypedagógiai Karán és annak jogelődjében 1976 óta tanít, jelenleg, mint profeszszor emeritus. Az International Journal of Rehabilitation Research társszerkesztője. A podiáterek segíthetnének megelőzni a diabétesz miatt elvégzett amputációkat Bár a podiáterek a diabéteszes láb szindróma kezelésében játszhatnának döntő szerepet, és segíthetnének megelőzni vagy késleltetni évente 2-4000 cukorbetegség miatt bekövetkezett amputációt, idén mégsem jelentkeztek elegen a főiskolai végzettségre épített szakirányú továbbképzésként meghirdetett podiáter képzésére. „Ez mutatja, hogy sajnálatos módon még nem eléggé ismert a szakterület jelentősége. Pedig ezzel a végzettséggel hatékonyabbá tehetnénk a diabétesz centrumok működését, és a diabéteszes betegek ellátását is.” – mondta el Dr. Halmos Tamásné, a Magyar Diabetes Társaság vezetőségének és a Diabeteses Láb Munkacsoport tagja. A cukorbetegség számos szövődményt okoz: fenyegeti a látást, a veseműködést, nagy kockázatot jelent a szívinfarktus, a stroke szempontjából is, és diabéteszes láb szindrómához is vezet, ez pedig később az amputációk oka lehet. Magyarországon naponta 7, évente 2-4000 amputációt végeznek a diabéteszes láb szindróma miatt, melynek 85%-a megelőzhető lenne. E speciális terület ellátása több szakma egyidejű, párhuzamos tevékenységét igényli, gyors és hatékony együttműködést feltételez. Ezt segítheti a speciális tudással rendelkező, önállóan, az orvosokat tehermentesítve dolgozó podiáterek munkába állítása. Folytatás a 38. oldalon. IME – INTERDISZCIPLINÁRIS MAGYAR EGÉSZSÉGÜGY XV. ÉVFOLYAM 9. SZÁM 2016. NOVEMBER 15
