A regisztrálást követően fogja tudni megtekinteni a cikk tartalmát!
A megadott cikk nem elérhető!
Tisztelt Felhasználónk!
Az Ön által megtekinteni kívánt cikk nem elérhető a rendszerben!
A megadott cikk nem elérhető!
Tisztelt Felhasználónk!
Az Ön által megtekinteni kívánt cikk nem elérhető a rendszerben!
Sikeresen szavazott a cikkre!
Tisztelt Felhasználónk!
Köszönjük a szavazatát!
A szavazás nem sikerült!
Tisztelt Felhasználónk!
Ön már szavazott az adott cikkre!
Cikk megtekintése
Tisztelt Felhasználónk!
A cikk több nyelven is elérhető! Kérjük, adja meg, hogy melyik nyelven kívánja megtekinteni az adott cikket!
Cikk megtekintésének megerősítése!
Tisztelt Felhasználónk!
Az Ön által megtekintetni kívánt cikk tartalma fizetős szolgáltatás.
A megtekinteni kívánt cikket automatikusan hozzáadjuk a könyvespolcához!
A cikket bármikor elérheti a könyvespolcok menüpontról is!
MENEDZSMENT KONTROLLING Átvilágítás, kontrolling, érdekeltség Papp Péter, Nagykanizsa Megyei Jogú Város Kórház E témáknak már magyar nyelven is komoly irodalma van. Nem csak általánosságban gazdálkodó szervezetekre, hanem az egészségügyi ellátás területére szűkítve is. A téma aktualitását, „divatosságát” bizonyítja a számos e témában szervezett konferencia, megjelenő publikáció. Kijelenthetjük azonban, hogy itt többről van szó, mint egyszerű divatról, ez az eszköz sokkal inkább, mint szükségszerűség definiálható. Ezt bizonyítja, hogy azok a kórházak, melyek valamilyen szinten kontrolling rendszert vezettek be, ma nincsenek az eladósodott kórházak között. A szerző saját működésük példáján keresztül mutatja be a bevezetés legfontosabb „stációit”, a hozzá illeszthető menedzseri elképzeléseket, kihívásokat. A Nagykanizsa Megyei Jogú Város Kórházában 2-3 éve működik kontrolling. Az ehhez kötött érdekeltségi rendszer alapvető elvein nem változtattunk a minden évben bevezetett finomítások ellenére. A rendszer a fedezeti mutató számítására épül, melyet szakmailag jól elhatárolható, a bevételek és költségek számítása szerint pedig még kezelhető nagyságú és számú munkahelyenként határozunk meg. A fedezeti mutató számítása az összes árbevétel és az összes költség (egyedi + költséghelyi + belső szolgáltatások) különbségére alapul. A munkahelyenként elszámolt költségeket attól függően vesszük figyelembe, hogy a felmerült költség egy konkrét beteghez köthető-e (pl. implantátum, MRI vizsgálat), vagy az adott költséghelyen merül fel, de betegenként nem osztható fel (pl. bérköltségek, fűtés), illetve kórházon belül egymással szemben elszámolt belső szolgáltatás (pl. műtő, konzílium). A bevételek számításánál az aktív, krónikus fekvő, a járó és egyéb bevételeket vesszük figyelembe. A tervezett fedezeti mutató meghatározását mindig egy konszenzusra épülő egyeztetés előzi meg. Ezen az egyeztetésen a kórház és az adott elszámolási egység vezetése ül le a tárgyalóasztalhoz. A tárgyalás moderátora a kórház kontrollere. Az egyezség létrejöttét elősegíti, a kitűzött cél nagyságát nagyban befolyásolja az adott szakterület környezetéhez viszonyítottan elfoglalt helye. A valóságos konszenzussal „kialkudott” fedezeti mutató az érdekeltségi rendszer alapja, amelyhez az elért fedezetváltozás arányában alakítunk ki érdekeltségi prémiumot (lásd 1. ábra). Kórházunk ehhez a rendszerhez, mely biztosítja az elvárt szakmai színvonal mellett a gazdasági hatékonyságot is, nem egyik napról a másikra jutott el. Korábban a kórházunkban is elindult az adósságfelhalmozás, amely belső problémákat indukált, és a tulajdonosi beavatkozás lehető- 26 IME II. ÉVFOLYAM 1. SZÁM 2003. JANUÁR-FEBRUÁR ségét, szükségességét is felvetette. Ennek a veszélyes folyamatnak, különböző stációi állapíthatóak meg. Nézzük hát ezeket! Az érdekeltségi prémium mértéke a fedezethez képest Érdekeltségi jutalom Ft Alapilletmény 4-szerese ny dmé -a 0% ás 3 javít Ere Kifizetett jutalom Alap jutalom (Alapilletmény 8-16 %-a) Bázis fedezet Elvárt fedezet Tény fedezet Osztályos fedezet Kontrolling és érdekeltség a nagykanizsai kórházban 1. ábra Az átvilágítás a közelmúlt egy meghatározott időpillanatában, vagy egy pontosan behatárolt naptári időszakában statikusan vizsgálja az adott egészségügyi ellátó intézményt. Az átvilágítást különböző célból és okokból kezdeményezheti maga az intézmény vagy a tulajdonos is. Mindez történhet a megrendelőtől függetlenül a tulajdonos vagy az intézmény költségére is. Sok esetben tudunk arról, hogy a valós kép megrajzolásán túl az átvilágítással szemben speciális célok is megfogalmazódtak. Tudjuk, hogy ennek segítségével lehetett egy-egy kollégát elmozdítani, vagy ezen külső segítség kellett a belső egyensúly helyreállításához. Az átvilágítást követően elkészült tanulmány szerkezete a hagyományos iskolai fogalmazáshoz hasonlít: bevezetés, tárgyalás, befejezés. A bevezetés: mit-miért vizsgálunk? Ez legtöbbször általánosságokban hal el. Valójában az elsődleges célt, a vizsgálat indítását motiváló gyanút nem tudhatjuk meg fehérenfeketén. A tárgyalás: maga az átvilágítás tényanyaga. Sokszor sablonokból épül fel. Egy-egy átvilágítási anyagból könnyen ráismerhetünk az átvilágító cégre. Külső átvilágítás esetén kérdés, hogy az átvilágítás megéri-e az árát, de mindenképpen hasznos tanulságokat szolgáltathat a megbízó és az átvilágított részére egyaránt. Még akkor is, ha mindketten nem ugyanazt a tanulságot vonják le. MENEDZSMENT KONTROLLING A befejezés: a konkrét javaslattétel, ami a bevezetésben feltett kérdésekre adja meg a választ. Az átvilágítás dokumentumainak értékét nagymértékben rontja az a kimaradhatatlan javaslat, hogy a mostani kritikus helyzetből – hiszen az átvilágítást kritikus helyzetben kérik – a kivezető úton az átvilágító mennyiért fogja a megbízó kezét. Ez azt is jelenti, hogy az átvilágító folyamatosan pénzt szeretne keresni, vagy a javaslatai nem is olyan egyszerűen hajthatók végre, vagy legalább is azt tételezi fel a megbízóról, hogy erre alkalmatlan. A kontrolling, szemben az átvilágítással, már egy dinamikus és dialektikus rendszer, mely a mai intézetvezetés nélkülözhetetlen eszköze. Az is használja, aki a használatát tagadja. Ugyanis nem igaz, hogy egy egészségügyi intézmény irányítható tervezés, ellenőrzés, visszajelzés, kapacitás, teljesítmény és költségfigyelés, elemzés nélkül. Az más kérdés, hogy ezt az intézmény vezetője tudatosan, rendszerbe szervezve végzi, vagy ad hoc kérdéseivel a környezetét nehéz feladat elé állítva esetlegesen. A kontrolling rendszer kialakításának és bevezetésének minősége nagyban függ az intézményen belül a szakmai és gazdasági vezetés egységén. A kontrolling rendszer igazi hatékonyságot javító bevezetéséhez és működtetéséhez szükség van többlet feladatok végzésére, a megismert adatokat követően népszerűtlen intézkedések meghozatalára, a folyamat különböző állomásain jutalmazásra és elmarasztalásra. Az elfogadott elveket követően a szakmai és gazdasági vezetésnek közösen kell felvállalni a népszerű és népszerűtlen lépések megtételét. A kontrolling rendszer alkalmazásához hozzá kell alakítani a kórházi belső struktúrát és elszámolási rendszert. Ez csak megfelelő rugalmassággal és kompromisszumok árán történhet. Mint tudjuk, mindez mindig a rendszer minőségének kárára történik. Így gondot jelent, hogy a valóságos kontrolling rendszer működtetéséhez, a valós eredmények elemzéséhez szükség lenne, hogy a kórházi nyilvántartásokban valós adatok szerepeljenek. Ugyanakkor a pénzforgalmi szemléletű könyvelési és elszámolási rendszer időben elszakad a kórházi eseményektől. Számos esetben előfordul, hogy egy beszerzést hónapokkal későbbi anyagfelhasználás követ. Ilyenkor nem csak a munka szervezetlensége van a háttérben, hanem a kórházi anyagbeszerzések jellege, annak gazdaságos volta is szerepet játszik. Ez egy igazi kettős könyveléssel védhető ki, amikor az elvárt pénzügyi beszámoló szerinti elszámolások mellett, nem kevés többletmunkával az üzemgazdasági könyvelést is elvégzi a kórház. Itt kérdés, hogy ki tudja, vagy ki akarja felvállalni ezt a többletmunkát. A kérdést talán úgy is feltehetnénk, hogy ki látja át az ebből fakadó többletmunkát és az ezzel kimutatható eredményt? Ugyanígy a valós kapacitás, teljesítmény, költség vizsgálatánál jelent gondot, hogy a kórházi teljesítmények szezonális változása a kórháztól, mint a teljesítmény előállítójától kevéssé függnek. Likviditási gond, és elemzési is, hogy a június 1-én ellátott beteg teljesítmény díját a kincstári körbe tartozók szeptember 1-én, az önkormányzati körbe tartozók szeptember 25-én kapják meg. De az ezen ellátáshoz kapcsolódó anyagot már legkésőbb áprilisban meg kell rendelni, illetve a munkabért július elején ki kell fizetni. A harmadik „stáció” az érdekeltségi rendszer, amely már feltételezi a rendszeres fedezetszámítások meglétét. Az érdekeltségi jutalom kifizetését valamilyen változáshoz, eredmény eléréséhez köti. Ez már mindenképp a jövőbe mutató kezdeményezés. A kórházi menedzsment ugyanis látja, és igazán ő érzi az alacsony bérezés és a torz bérarányok gondjait az egészségügyi ellátó intézményekben. Az érdekeltségi rendszer bevezetésével nem csak egy ösztönző rendszert vezet be a menedzsment, hanem az alacsony bérszínvonalon és a torz bérarányokon is javít. Az érdekeltségi rendszeren keresztül kifizetésre kerülő összeget alapbérként vagy kollektív szerződésben vállalt pótlékként nem tudja felvállalni a menedzsment, hanem csak rövidtávon, feltételhez kötötten, mert az egészségügyi ellátás finanszírozása ma még gyorsan és nem tervezhetően változik. Gondoljunk csak a fekvőbeteg ellátás területén a HBCS különböző verzióira, a finanszírozási jogszabály változásokra, a gyermekgyógyászat és traumatológiai szakmák korrekcióira. Gondoljunk arra, hogy a járóbeteg szakellátás finanszírozásában már 1999-ben ígéret volt az egy forint fölötti pontértékről, amit az még ma sem ért el. Ehhez adódik a laboratóriumi teljesítmények térítésének „leértékelése”. Bizonyossággal állítható, hogy a személyi jövedelem növekedése – jogcímtől függetlenül – morálisan jó hatással van az ellátó rendszerre még akkor is, ha minden kifizetést követ egy kritikai hullám, hogy miért pont ő, és miért pont annyit kapott. A növekvő jövedelem kiáramlás velejárója, hogy emiatt a munkatársak úgy látják, mintha több pénz lenne az ellátó rendszerben. Ezáltal lanyhul az anyagtakarékosságra fordított figyelem, illetve különböző olyan – amúgy régóta jogos – igények is megfogalmazódnak, melyek addig a felszínre sem kerültek-kerülhettek (új függöny, vizes blokk felújítások stb.). Az érdekeltségi rendszer bevezetésével az intézmény egy mókuskerékbe lép. Egy adott pillanatban minden intézményben van olyan, a gazdasági hatékonyságot javító lehetőség, mellyel vagy a bevétel növelhető, vagy a költségek csökkenthetők. Az így elért „gazdasági haszon” fordítható adósság csökkentésre, beruházásra és a személyi érdekeltségi jutalom kifizetésére. De ez a gazdasági hatékonyság meddig fokozható? Ennek abszolút értelemben két tényező is határt szab. Először is, hogy meddig mehet a gazdasági hatékonyság javítása az egészségügyi ellátás színvonalának romlása nélkül? Matematikai és közgazdasági értelemben is van egy szélső érték, ameddig a gazdasági hatékonyság javítható. De itt már szó sincs az ellátási színvonal garantálásáról. Másodszor: a valóság. Miben tud a kórházi szakmai és gazdasági vezetés megegyezni, illetve mit tud megvalósítani, mire van adminisztratív kapacitása? Gyakorlati tapasztalatból mondhatom, hogy az orvos szakma sok- IME II. ÉVFOLYAM 1. SZÁM 2003. JANUÁR-FEBRUÁR 27 MENEDZSMENT KONTROLLING szor jogos követelése, elvárása okán a gazdasági hatékonyság javítása miatt nem sérül az ellátás színvonala. A kórházi tényleges forráshiány már nagyobb kényszerítő erő és több konfliktus okozója a kórházi menedzsmenten belül és a különböző szakterületek között is. Nem szabad, hogy egy intézményi érdek messze álljon a társadalmi érdektől, illetve az egészségügyi intézményeknek az legyen a célja – akár egymás kárára is –, hogy több pénzt „hívjanak le” a biztosító számlájáról. Olyan tartós finanszírozási szabályok kellenek, melyek garantálják, hogy a járulékfizető beteg és a befizetéséből gazdálkodó biztosító, valamint a pénztári kifizetésből az ellátást végző kórház érdekei közel kerüljenek egymáshoz. Az egészségügy anyagi és társadalmi megbecsülésének növekedésével ez a kontraszt oldódik, de nem szűnik meg teljes egészében. Objektíven megfogalmazni szinte lehetetlen, de moralizálni sokáig lehetne arról, hogy a beteg közgazdasági értelemben meddig tekinthető a munka tárgyának, illetve a munka tárgyán meddig szabad költségcsökkentésre gondolni. Az érdekeltségi rendszer csak bővülő finanszírozási rendszer mellett tartható fenn. Nem lehet egy intézmény célja és a jó működés feltétele, hogy forrásait a „szomszéd” kórház rovására bővíti, illetve, hogy a költségeit minden határon túl csökkenti. A költségcsökkentés kapcsán elmondható, hogy bizonyára volt pazarlás az egészségügyben, de az elmúlt tíz év csökkenő finanszírozása minden intézményt rászorított a hatékony gazdálkodásra. Változatlan finanszírozás mellett azért sem lehet hosszú távon eredményes az érdekeltségi rendszer, mert a ma kifizetett száz forint holnapra természetessé válik, s a haté- konyság javítása érdekében a megfelelő motivációhoz már száztíz, százhúsz forint kellene. Ez az összeg pedig nincs bent a rendszerben. Igazán a minőségi munka érdemli a jutalmat, viszont a minőség, mint szubjektív kategória, nehezen építhető be az érdekeltségi rendszerbe. Ebben segíthetnek ugyan a minőségbiztosítási rendszerek és a betegelégedettségi vizsgálatok, de teljes körű, objektív eredményt ne reméljünk. Így például kit érhet kritika (és ki viseli a költségeket) ha a beteg felvételét követően a lassú diagnosztika miatt késik a műtéti beavatkozás? Az élelmezési üzem felelőssé tehető-e a hidegen tálalt ebédért, ha az elcsúszott vizit miatt nem tálaltak időben? Az érdekeltségi rendszer bevezetése után, még az eredményes működés esetén is jelentkeznek gondok, kezelendő problémák. Ilyen problémát jelenthetnek az érdekeltségi jutalomból kimaradók, elégedetlenkedők, akik rossz hangulatot keltenek. Itt lehet megemlíteni, hogy mint minden személyi jellegű kifizetéskor, a jutalom kifizetését is követi egy, már az előbb is említett morális vita. Ha lépcsőzetes az érdekeltségi kifizetés, akkor az számolgatásokat indukál, hogy meddig érdemes takarékoskodni, odafigyelni. Ez a taktikázás már nem kívánatos. Ha lineáris a rendszer és alacsony a prémiumösszeg, akkor az nem kellően ösztönző. Ha pedig meredeken emelkedik a fedezet növekedésével együtt, akkor pedig gazdasági veszélyekkel járhat. A fentiek alapján a menedzsmenttel szemben támasztott igazi követelmény, és siker esetén jogos elismerés, ha a felmerülő nehézségek ellenére az érdekeltségi rendszerrel el tudja érni a szakmai előrelépést, a gazdasági hatékonyságot és a dolgozói elégedettséget is. A SZERZÔ BEMUTATÁSA Papp Péter Nagykanizsa Megyei Jogú Város Kórháza gazdasági igazgatója 1950. november 28-án született Nagykanizsán. A helyben megszerzett érettségi után műszaki főiskolát, majd levelező tagozaton a Pénzügyi és Számviteli Főiskolát végezte el. A keszthelyi Festetics Kastélyban 28 IME II. ÉVFOLYAM 1. SZÁM 2003. JANUÁR-FEBRUÁR szerzett költségvetési gyakorlatot, mint gazdasági-műszaki igazgató. Innen került pályázat útján az egészségügybe, s lett a keszthelyi kórház gazdasági igazgatója 10 évig. Ekkor szerezte az egészségügyi menedzseri oklevelet, majd az egészségügyi szakközgazdász képesítést. 1996 óta jelenlegi munkahelyén, szülővárosában a kórház gazdasági igazgatója. Az Egészségügyi Gazdasági Vezetők Egyesületében régióvezetőként dolgozik.
