A szerző áttekinti a „reumás” fájdalom gyógyszeres csillapításának jelenlegi állását három jelentős nemzetközi szakmai szervezet 2003-as irányelvei alapján. Kiemeli, hogy a mechanikus fájdalomban (degeneratív betegségek) az első választandó szer az acetaminophen, ennek hatástalansága, közepes-erős fájdalom illetve gyulladásos tünetek esetén nem-szteroid gyulladásgátló a megfelelő választás. A szelektív COX-2 gátlók kedvező GI mellékhatásprofiljuk miatt előnyt élveznek a nem-szelektív NSAID készítményekkel szemben. A coxibok hazai elterjedését magas áruk korlátozza. GI rizikótényező esetén nem-szelektív NSAID kombinálása PPI szerrel alternatívát jelenthet egyes esetekben. Kiemeli az adjuváns szerek jelentőségét, és a helyi kezelés előnyeit a fájdalomcsillapításban.
[1] Croft PR, MacFarlane GJ, Papageorgiou AC et. al.: Outcome of low back pain in general practice: a prospective study. BMJ 1998, 316:1356-9
[2] Brooks P: Impact of osteoarthritis on individuals and society: how much disability? Social consequences and health economic implications. Curr Opin Rheumatol 2002, 14:573-7
[3] Gömör B.: Fájdalomcsillapítás és gyulladáscsökkentés. In Reumatológia (Gömör B szerk.) pp 61-8, Medicina, Budapest, 2001.
[4] Marcus DA: Javaslatok a krónikus fájdalom kezelésére. Orvostovábbképző Szemle 2003, 10: 57-65
[5] Genti Gy.: A reumatológiai betegségek gyógyszeres kezelése a háziorvosi gyakorlatban. Háziorvosi Továbbképző Szemle 1997, 2: 88-96
[6] Gömör B: Fájdalomcsillapítás seronegatív spondarthritisekben. Gyógyszereink 1994, 44: 153- 200
[7] Rojkovich B.: A fájdalomcsillapítás újabb lehetőségei arthrosisban. Gyógyszereink 1994, 44: 157-62
[8] Katz WA.: Pain management in rheumatic diseases. Curr Opin Rheumatol 2002, 14: 43-73
[9] Shamoon M, Hochberg M: The role of acetaminophen in the management of patients with osteoarthritis. Am J Med 2001, 110(suppl): 46-9
[10] Genti Gy: Nem-szteroid gyulladácsökkentők gyakorlati alkalmazása a „reumás” fájdalom csillapításában. Családorvosi Fórum 2003, 11: 22-26
[11] Gömör B (szerk). Nem-szteroid gyulladásgátlók. Springer, Budapest, 1997.
[12] American College of Rheumatology Subcommittee on Osteoarthritis Guidelines: Recommen-dations for the Medical Management of Osteoarthritis of the hip and knee. Arthr Rheum 2000, 43: 1905-15
[13] APS Guideline for the Management of Pain in Osteoarthritis, Rheumatoid arthritis and Juvenile Chronic Arthritis (2003). http://www.ampainsoc.org/whatsnew/031502.htm.
[14] Jordan KM, Arden NK, Doherty M et al.: EULAR Recommendations 2003: an evidence based approach to the management of knee osteoarthritis: Report of a Task Force of the Standing Committee for International Clnical Studies Including Drug Trials (ESCISIT). Ann Rheum Dis 2003, 62: 1145-56
[15] Szekanecz Z: Kérdések és válaszok a nem-szteroid gyulladáscsökkentőkről és a COX-2 gátlókról. Háziorvos Továbbképző Szemle 2003, 8: 590-5
[16] Peter J, Anne R, Paul AD: Jobbak-e a szelektív COX-2 gátlók a hagyományos nem-szteroidoknál? LAM 2002, 12: 590-2
[17] Oviedo JA, Wolfe MM: Gastroprotection by coxibs: what do the Celecoxib Long-Term Arthritis Safety Study and the Vioxx Gastrintestinal Outcomes Research Trial tell us? Rheum Dis Clin North Am 2003, 29: 769-88
[18] Baigent C, Patrono C.: Selective cycloxygenase-2 inhibitors, aspirin and cardiovascular disease. Arthur Rheum 2003, 48: 12-120
[19] Rojkovich B., Bálint, G.: Nemszteroid gyulladáscsökkentőket tartalmazó externák a reumatológiában. Gyógyszereink 1997, 47: 136-140
[20] Katz WA: Use of nonopioid analgesics and adjunctive agents in the management of pain in rheumatic diseases. Curr Opin Rheumatol 2002, 14: 63-71
[21] Wiffen P, Collins S, McQuay H et al.: Anticonvulsant drugs for acute and cghronic pain. Cochrane Database Syst Rev. 2000, 3: CD001133
[22] Richy F, Bruyere O, Ethagen O et al.: Structural and sympomatic eficacy of glycosamin and chondroitin in knee osteoarthritis: a comprehensive meta-analysis. Arch Int Med 2003, 163: 1514-22
[23] Kim S, Ph: Role of injection therapy: review of indications for trigger point injections, regional blocks, facet joint injections, and intra-articular injections. Curr Opin Rheumatol 2002, 14: 52-7
A cikket sikeresen a könyvepolcára helyeztük!
Tisztelt Felhasználónk!
A cikket a könyvespolcára helyeztük. A későbbiekben
bármikor elérheti a cikket a könyvespolcán található listáról.
A cikk megtekintéséhez onine regisztráció szükséges!
Tisztelt Látogató!
Az Ön által megtekinteni kívánt cikk az IMEONLINE cikkadatbázisához tartozik, melynek olvasása online regisztrációhoz kötött.
A regisztrálást követően fogja tudni megtekinteni a cikk tartalmát!
A megadott cikk nem elérhető!
Tisztelt Felhasználónk!
Az Ön által megtekinteni kívánt cikk nem elérhető a rendszerben!
A megadott cikk nem elérhető!
Tisztelt Felhasználónk!
Az Ön által megtekinteni kívánt cikk nem elérhető a rendszerben!
Sikeresen szavazott a cikkre!
Tisztelt Felhasználónk!
Köszönjük a szavazatát!
A szavazás nem sikerült!
Tisztelt Felhasználónk!
Ön már szavazott az adott cikkre!
Cikk megtekintése
Tisztelt Felhasználónk!
A cikk több nyelven is elérhető! Kérjük, adja meg, hogy melyik nyelven kívánja megtekinteni az adott cikket!
Cikk megtekintésének megerősítése!
Tisztelt Felhasználónk!
Az Ön által megtekintetni kívánt cikk tartalma fizetős szolgáltatás.
A megtekinteni kívánt cikket automatikusan hozzáadjuk a könyvespolcához!
A cikket bármikor elérheti a könyvespolcok menüpontról is!
FÁJDALOMCSILLAPÍTÁS Korszerű fájdalomcsillapítás a mindennapi reumatológiai gyakorlatban Dr. Genti György, Flór Ferenc Kórház Mottó: „Divine opus est sedare dolorem.” (A fájdalomcsillapítás isteni cselekedet) Hyppocrates A szerző áttekinti a „reumás” fájdalom gyógyszeres csillapításának jelenlegi állását három jelentős nemzetközi szakmai szervezet 2003-as irányelvei alapján. Kiemeli, hogy a mechanikus fájdalomban (degeneratív betegségek) az első választandó szer az acetaminophen, ennek hatástalansága, közepes-erős fájdalom illetve gyulladásos tünetek esetén nem-szteroid gyulladásgátló a megfelelő választás. A szelektív COX-2 gátlók kedvező GI mellékhatásprofiljuk miatt előnyt élveznek a nem-szelektív NSAID készítményekkel szemben. A coxibok hazai elterjedését magas áruk korlátozza. GI rizikótényező esetén nem-szelektív NSAID kombinálása PPI szerrel alternatívát jelenthet egyes esetekben. Kiemeli az adjuváns szerek jelentőségét, és a helyi kezelés előnyeit a fájdalomcsillapításban. Az emberi szenvedésnek számtalan összetevője van: ez lehet fizikai, érzelmi és lelki. A fizikai szenvedés legnyilvánvalóbb forrása a fájdalom, amelyet csaknem mindenki megtapasztalt életében, mert a fájdalom életünk része. A fájdalom leggyakoribb kiindulópontja a mozgás szervrendszere: a „reumás” fájdalom az egyik leggyakoribb tünet, amely miatt a betegek orvoshoz fordulnak, amelyre enyhítést várnak. A fájdalom korlátozza a funkció-, koncentráló- és munkaképességet, zavarja az éjszakai nyugalmat, a krónikus fájdalom depressziót, szorongást okoz – egyszóval a fájdalom rontja az életminőséget. Ismert adat, hogy a háziorvoshoz forduló betegek kb. 30%ának van mozgásszervekkel összefüggő fájdalma. A mozgásszervi eredetű (az esetek egy részében nem az) fájdalom mögött, az esetek döntő többségét (90%) kitevő, degeneratív izületi- és gerincbetegségek, lágyrész-reumatizmus állnak [1], és ezen betegek 2/3-a a 60. életév feletti korosztályból kerül ki [2]. A MOZGÁSSZERVI EREDETÛ („REUMÁS”) FÁJDALOM SAJÁTOSSÁGAI A mozgásszervi eredetű fájdalom speciális sajátosságokkal rendelkezik, melynek ismerete a hatékony, korszerű terápia szempontjából is fontos. 10 IME II. ÉVFOLYAM 10. SZÁM 2004. JANUÁR • • • • • Típus: mechanikus, gyulladásos Helye: általános [RA (rheumatoid arthritis), SpA (spondylarthrosis), helyi (coxitis), kisugárzó (femoralgia, brachialgia)] Időtartam: acut (radiculitis, köszvény) krónikus [RA, OA (osteo-arthrosis), Spondylosis)] Napszak: reggel rossz (RA), reggel jó (OP – osteoporosis), éjjel rossz (SpA), éjjel jó (discopathia) Pszichés faktorok: depresszió, anxietas 1. táblázat A „reumás” fájdalom néhány jellemzője A panaszok jelentős része általában „banális fájdalom”, öngyógyításra (percutan antireumatikumok, analgetikumok, pihenés) 2-3 nap alatt megszűnik. A háziorvos feladata annak tisztázása, hogy akut vagy krónikus fájdalomról van-e szó, a fájdalom mozgásszervi eredetű-e, kíséri-e gyulladás. Alapvető fontosságú a mechanikus illetve a gyulladásos eredetű fájdalom megkülönböztetése. A mechanikus fájdalom általában terhelésre jelentkezik, és nyugalomban csökken vagy megszűnik. Ez a fájdalom jellemző a degeneratív gerinc- és izületi betegségek nem gyulladásos periódusára, a lágyrész-reumatizmusra (izomtapadási helyek, bursák, ínhüvelyek betegsége). A gyulladásos fájdalom általában nyugalomban is fennáll, sőt egyes reumatológiai kórképekben éjszaka, ágynyugalomban fokozódik (rheumatoid arthritis, spondylitis ankylopoetica, kompresszios radiculitis stb.) Ezt utánozhatják a csonttumorok által közvetlenül, vagy a hozzájuk csatlakozó gyulladás miatt fellépő fájdalmak [3]. Emiatt a csonttumorok fellépésére jellemző életkorokban a gyulladásos fájdalom felvetésekor a daganat lehetőségére is gondolni kell. A „reumás” fájdalom hajlamos a krónikussá válásra, és egy idő múlva maga a fájdalom lesz a betegség. Tisztában kell lennünk azzal, hogy krónikus fájdalom szindróma esetén az esetek egy részében analgetikum szedésével önmagában nem oldható meg a probléma, mert a fájdalom, mint vezető tünet mögött komplex személyiségi és életvezetési kérdések húzódhatnak meg. Így leküzdésében különböző szakembereket (pl. pszichológus) illetve módsze- FÁJDALOMCSILLAPÍTÁS reket (autogén tréning, stressz csökkentő terápia stb.) is igénybe kell vennünk [4]. GYÓGYSZERES FÁJDALOMCSILLAPÍTÁS LEHETÔSÉGEI A REUMATOLÓGIÁBAN A mozgásszervi eredetű fájdalom csillapítására számos gyógyszeres lehetőség áll rendelkezésre, melynek csoportjait a 2. táblázat foglalja össze. Fel kell hívnunk a figyelmet arra, hogy a mozgásszervi eredetű fájdalom hatékony csillapítására rendszerint komplex analgetikus kezelést alkalmazunk, amely a gyógyszerek mellett magában foglalja a betegfelvilágosítást, a fizioterápia széles skáláját, ortopédiai műtéteket, pszichoterápiát stb. is [5, 6, 7, 8]. • • • • • gyógyszerek non-invazív eljárások (TENS – trans epidermal nerve stimulation) idegblokádok idegsebészeti beavatkozások pszichoterápia stb. 2. táblázat Fájdalomcsillapító módszerek a reumatológiában FÁJDALOMCSILLAPÍTÓK • • • • • Nem-opioid analgetikumok Az acetaminophen (4. táblázat) a phenacetin aktív metabolitja, melynek gyenge gyulladáscsökkentő hatása is van. Feltételezhető, hogy szelektíve csökkenti az agyi prostaglandin (PG) szintézist, nincs azonban jelentős gátló hatása a perifériás cyclooxigenáz (COX) enzimre. Analgetikus hatása egyenértékű a NSAID-okéval, (nem-szteroid gyulladáscsökkentő szer: non-steroid anti-inflammatory drug) ezért számos nemzetközi szervezet ajánlásában az első választandó gyógyszereként szerepel az osteoarthrosis, phenacetin aktív metabolitja gyenge gyulladáscsökkentő hatás thrombocyta aggregációt nem befolyásolja COX enzimet a periférián nem gátolja agyi PG szintézist szelektíve gátolja napi dózis: 3-4 g 4. táblázat Paracetanol Acetaminophen Szelektív COX-2 gátló NSAID-ok Nem-szelektív NSAID-ok Enyhe opioidok Intraartikuláris szerek (szteroidok, hyaluronsav) Porcvédő szerek 5. táblázat Az American College of Rheumatology (ACR) ajánlása az osteoarthrosis gyógyszeres kezelésére (12). • • • • • nem-opioidok opioidok NSAID-ok speciális szerek adjuváns szerek 3. táblázat Fájdalomcsillapítás gyógyszerei a reumatológiában • • • • • • • • • • • • Kezelés előtt a fájdalom és a funkció részletes analízise Enyhe-közepes fájdalom estén az első választás az acetaminophen (enyhe mellékhatások, olcsó, vény nélkül is kapható) Közepes-erős fájdalom esetén (OA, RA) első választás szelektív COX-2 gátló NSAID-ok: jó analgetikus hatás, GI mellékhatás kevés. Nem-szelektív NSAID adása: acetaminophen és COX-2 gátlók hatástalansága, nincs GI rizikótényező. A COX-2 gátlók magas ára miatt egyes esetekben nem-specifikus NSAID+gastroprotectiv szer. Opioid (morphin, codein-származékok): erős izületi fájdalomban nem-specifikus és specifikus NSAID elégtelen hatása esetén Ortopédiai műtét: nincs kontraindikáció (kövérség, idős kor), gyógyszeres terápia hatástalan, súlyos funkcióbeszűkülés. Műtét ajánlott a súlyos deformitás és izomkárosodás kialakulása előtt. 6. táblázat Amerikai Pain Society (APS) fontosabb irányelvei az osteoarthrosisos fájdalom kezelésére (2003. évi változat) [13] • • • • • • Acetaminophen: első választás Helyi kezelés: hatásos, biztonságos NSAID: szelektív vagy nem-szelektív készítmények Opioidok: „gyenge” csoportból Porcvédők: glucosamin, chondroitin, hyaluronsav Intraartikuláris szteroidok: depo készítmények 7. táblázat EULAR ajánlásai a térdarthrosis gyógyszeres kezelésére (2003. évi változat) [14] rheumatoid arthritis kezelésében (5-7. táblázat). Az acetaminophen napi 3-4 g adagban jól csillapítja az enyhe-közepes erősségű mechanikus fájdalmat, jól tolerálható, mellékhatásai enyhék. Javasolható stratégia: a terápiát kezdjük paracetamollal napi 4 g-ot nem meghaladó adagban. Ennek mellékhatásai nem gyakoriak és enyhék, máj-és vesetoxicus hatás csak folyamatos szedés, nagy mennyiségű alkohol rendszeres fogyasztása mellett jelentkezhet. Idősek, vagy súlyos szívbetegek esetében (rizikócsoport!) az acetaminophen ésszerű alternatívát jelent a NSAID készítményekkel szemben [9]. Tapasztalataink szerint a paracetamolt gyakran aluldozírozzák a mindennapi gyakor- IME II. ÉVFOLYAM 10. SZÁM 2004. JANUÁR 11 FÁJDALOMCSILLAPÍTÁS latban. Önmagában paracetamollal nem uralható fájdalom esetén átmenetileg alkalmazhatunk többkomponensű szereket (Demalgon tabletta, kúp, Analgetica tabletta, kúp stb.) is, illetve gyenge opioid származékot. Nagyon eredményes, ha az analgetikumok adását adjuváns szerekkel, valamint egyszerű, otthon is alkalmazható fizioterápiás eljárásokkal (borogatás, jegelés, meleg pakolás, lokális szerek stb.), tehermentesítéssel (bot, járókeret, fűző stb.), lokális szteroid infiltrációkkal egészítjük ki. Opioidok Leggyakrabban gyenge opioid származékot alkalmazunk enyhe vagy közepes erősségű fájdalom csillapítására. A tramadol (8. táblázat) egy szintetikus, centrálisan ható analgetikum, mely 1995 óta van forgalomban az USAban. Sajátságos hatásmechanizmusa ötvözi a gyenge opioid, és a nem-opioid tulajdonságokat. Enyhe gyulladáscsökkentő hatását is kimutatták. A napi adagja 400 mg (4x100 mg), és mind mechanikus, mind gyulladásos fájdalomban jól alkalmazható analgetikum. Hasonlóan a paracetamolhoz, a rutin gyakorlatban nem ritka a készítmény aluldozírozása. • • • • • • • morfin hatékonyságának 10-20%-a hatástartam 4-6 óra légzést mérsékelten deprimálja dependencia ritka kiszerelés: kapszula, kúp, csepp, injekció napi maximális dózis: 400 mg gyakori az aluldozírozás! 8. táblázat Tramadol jellemzői „Erős” opioidok (kábító fájdalomcsillapítók) alkalmazására csak korlátozott esetekben kerül sor a reumatológiai gyakorlatban. Így akut radiculitisben az ún. ischias infúzió egyik alkotórésze lehet, és tumoros eredetű intenzív mozgásszervi fájdalmak hatékony szere az ajánlott WHO-lépcsőnek megfelelő alkalmazásban. NEM-SZTEROID GYULLADÁSCSÖKKENTÔK, MINT FÁJDALOMCSILLAPÍTÓK A nem-szteroid gyulladáscsökkentők (NSAID, ATC kód: M01) hatásosan csökkentik a fájdalmat, a gyulladást, valamint lázcsillapító, thrombocyta-aggregáció gátló hatással is rendelkeznek. A legtöbb NSAID-ot a háziorvosi gyakorlatban rendelik világszerte, így az alapellátásban működő kollégák rendelési szokásainak, gyakorlatának, elméleti és gyakorlati ismereteinek nagy jelentősége van a racionális NSAID-terápiában. A NSAID-ok legnagyobb „fogyasztója” a 65 év feletti korosztály, mivel az életkor előrehaladásával a mozgásszervi panaszok illetve betegségek gyakorisága megnő. A legtöbb NSAID készítményt a leggyakoribb mozgásszervi betegségben (10-15% preva- 12 IME II. ÉVFOLYAM 10. SZÁM 2004. JANUÁR lencia), az osteoarthrosisosban írják fel. Tapasztalataink szerint a rendszeres szakmai továbbképzések ellenére még mindig gyakran rendelnek NSAID-ot megfelelő indikáció nélkül, feleslegesen hosszú ideig, és megalapozatlan adagolásban [10]. Hazánkban, európai viszonylatban is sajnálatosan magas az NSAID-fogyasztás (1 doboz/lakos/év) [11]. A nem-opioid analgetikumok között a NSAID-ok kitüntetett helyet foglalnak el az enyhe és középes „reumás fájdalom” kezelésében, de monoterápiában nem alkalmasak az erős, tűrhetetlen fájdalom csillapítására. A WHO ajánlással összhangban az esetek többségében elegendő az I. és/vagy a II. lépcső készítményeiből választani, de a megfelelő napi dózis alkalmazásával. Fel kell hívnunk ismételten a figyelmet arra, hogy a mechanikus fájdalom (osteoarthrosis, spondylosis, lágyrész- reumatizmus) kezelésében a NSAID-ok nem az elsőként választandó szerek [12, 13, 14], jóllehet egyes készítmények gyári alkalmazási előíratában ez első helyen szerepel. Rendelésük akkor indokolt, ha 1.) fájdalomcsillapítók hatása elégtelen, 2.) gyulladásos tünetek is fennállnak (5-7. táblázat). A gyulladásos fájdalom csökkentésére ugyan szükség lehet klasszikus analgetikum alkalmazására is, mégis ilyen esetek képezik a NSAID-ok adásának legfontosabb területét. A gyakorlat tanított meg bennünket arra, hogy a megfelelő készítmény kiválasztása empirikus, az egyes betegek igen eltérően reagálnak a különböző készítményekre. A kiválasztás legfontosabb szempontjai: a diagnózis és a gyulladásos aktivitás mértéke a beteg rizikófaktorainak figyelembe vételével [15]. SZELEKTÍV COX-2 GÁTLÓ NEM-SZTEROID GYULLADÁSCSÖKKENTÔK A szelektív COX-2 gátlók (meloxicam, nimesulid, aceclofenac, coxibok: rofecoxib, celecoxib) mind a mechanikus, mind a gyulladásos fájdalom csillapításában hatásosak, és hatékonyságuk megegyezik a nem-szelektív, tradicionális NSDAID készítményekével [16]. Biztonságosság szempontból kiemelendő e szerek jó gasztrointesztinális (GI) tolerálhatósága, és a GI rizikó 50-60%-os csökkenése [17]. Újabb közlések alapján a nem-szelektív NSAID és protonpumpa inhibitor (PPI) kombinációja magas GI rizikó egyes eseteiben is biztonságos lehet [13]. A gyakorló orvosnak gondolnia kell arra, hogy magas cardiovascularis (CV) és thromboemboliás kockázat esetén sem a szelektív, sem a nem-szelektív NSAID-ok nem helyettesítik az aspirint [18]. NEM-SZTEROID GYULLADÁSCSÖKKENTÔK ÉS AZ IDÔS KOR A 60 éven felüli betegek által szedett gyógyszerek több mint 50%-a NSAID, és a 65 éven felüliek 10-15%-a szed NSAID-ot. Az idős kor a NSAID-ok alkalmazása szempont- FÁJDALOMCSILLAPÍTÁS • • • • 65 év feletti életkor Ulcus vagy GI vérzés az anamnézisben Kortikoszteroidok vagy antikoagulánsok egyidejű szedése Súlyos, krónikus kísérőbetegségek (szív, vese, máj stb.) 9. táblázat NSAID-kezelés rizikócsoportjai jából rizikótényezőt jelent (9. táblázat), ezért az a korosztály megkülönböztetett figyelmet kíván a NSAID terápia szempontjából. Idős egyének NSAID kezelésében legfontosabb a biztonság. Idős korban részesítsük előnyben a rövid felezési idejű NSAID-okat, alkalmazzunk alacsonyabb dózisokat, korlátozzuk az alkalmazás időtartamát, iktassunk be gyógyszermentes periódusokat, ne „felejtsük” a beteget a gyógyszeren. Nagyon fontos a beteg tájékoztatása és felvilágosítása a rendelt NSAID készítményről, a rendszeres fizikális és laboratóriumi ellenőrzés. Az idős betegek gyakran nem tulajdonítanak jelentőséget a gyomor-bélrendszeri tüneteknek, ezért nem is említik, csak rákérdezésre derül ki. Vegyük ezeket komolyan, mert enyhe panaszok mögött is súlyos elváltozások (fekély, vérzés) állhatnak. Magas költségük miatt a coxibok tartós alkalmazása jelenleg csak a magas GI rizikójú betegek esetében jön szóba, de megfelelő alternatívát jelenthet a tradicionális NSAID és PPI kombináció. A NSAID-ok helyes alkalmazásának elveit a 10. táblázat foglalja össze. • • • • • • • • • • Az egyes készítmények hatásossága között nincs lényeges különbség. Mellékhatás tekintetében jelentős eltérések vannak, legkedvezőbb a coxibok mellékhatás profilja. A legnagyobb problémát a GI melléhatások jelentik. Rizikó csoportban ennek veszélye jelentősen megnő. Idős korban a szelektív COX-2 gátló NSAID-ok előnyt jelenthetnek a biztonságosság tekintetében. Alternatíva: magas GI rizikó esetén nem-szelektív NSAID+ PPI. NSAID-ok (orális) kombinációja nem ajánlott, mert megnő a mellékhatások veszélye, miközben a hatás nem összegződik. Osteoarthrosisban, spondylosisban fájdalom esetén adjunk elsőként analgetikumot, ha nincs gyulladásos komponens. Lehetőleg ne alkalmazzunk NSAID-ot fájdalomcsillapítóként. Ha mégis, részesítsük előnyben a rövid felezési idejű, gyorsan felszívódó készítményeket. Sokszor megfelelő hatás érhető el lokális készítményekkel is, csökkentve ezáltal a mellékhatás veszélyét. Ne „felejtsük” a beteget a felírt NSAID-on. Többféle gyógyszer egyidejű szedése esetén gondolni kell az interakció lehetőségére (orális antidiabetikumok, antikoagulánsok, antihypertesiv szerek, diureticumok) 10. táblázat A NSAID-ok helyes és hatékony alkalmazásának elvei Transdermális kezelés Az arthrosisos tünetek (fájdalom, gyulladás) hatásosan kezelhetők lokálisan alkalmazott, NSAID-ot, érzéstelenítőt vagy hyperaemizáló anyagokat tartalmazó készítményekkel [19]. Ezen alkalmazási forma előnyei: 1. a hatóanyag a legnagyobb koncentrációban a laesio helye közelében (bőr alatti kötőszövet, izület stb.) jelenik meg, 2. a májat elkerülve a „first pass” effektus elmarad, 3. szisztémás mellékhatás gyakorlatilag nincsen, 4. transdermális rendszer (TTS) esetében egyenletes hatóanyag-leadás biztosítható. Több vizsgálat igazolta, hogy a percután kezeléssel terápiás gyógyszer szint érhető el a szövetekben, a szinoviális folyadékban. Az alkalmazás módjai: bedörzsölés, tapasz, pakolás (okkluzív kötéssel). Egyes készítmények bevitelét iontophoresissel vagy sonophoresissel (ultrahang) elősegíthetjük. FÁJDALOMCSILLAPÍTÁS ADJUVÁNS SZEREI Izomrelaxánsok, antidepresszánsok, szedatívumok, vitaminok alkotják ezt a csoportot [20], amelyek nem valódi fájdalomcsillapítók, de analgetikumokkal kombinálva szinergista hatást fejtenek ki (11. táblázat). • • • • Antidepresszánsok Izomrelaxánsok Nyugtatók Antikonvulzívok: gabapentin (diab. polyneuropathia) 11. táblázat Fájdalomcsillapító adjuváns szerek Izomrelaxánsok Készítmények: tolperison 50 és 150 mg tabletta, carisoprodol, tizadinum, guaifenesium. A reumatológiai kórképeket nem ritkán kíséri a harántcsíkolt izomzat fájdalmas spazmusa (m. trapesius: nyaki discopathia, depresszió, tartós helytelen fejtartás, paravertebralis izomzat: discus hernia, túlerőltetés, átfázás), ami tovább növelheti a fájdalmat. Ebben a circulus vitiosusban emelkedhet a szimpatikus aktivitás, tovább növelve a perifériás nociceptorok szenzibilitását. A tartós izomspasmus a helyi vérellátás elégtelensége folytán újabb fájdalom forrása lehet. Az izomrelaxánsok az izomspasmus oldásával csökkentik a fájdalmat, de ezen kívül központi idegrendszeri hatásuk révén is van analgetikus hatásuk. Komplex gyógyszeres kezelés és fizioterápia részeként kerülnek alkalmazásra. Antidepressziv szerek A triciklikus készítményekkel van a legtöbb tapasztalat. Analgetikus és antidepresszáns hatásukat feltehetően a központi idegrendszer egyes neurotransmitter (főleg catecholamin) funkcióinak befolyásolása útján fejtik ki. A szelektív szerotonin uptake inhibitorokra kevés megbízható, IME II. ÉVFOLYAM 10. SZÁM 2004. JANUÁR 13 FÁJDALOMCSILLAPÍTÁS és többnyire ellentmondásos irodalmi adatok állnak rendelkezésre. Antikonvulzív szerek A Cochrane adatbázisa 6 antikonvulzáns szer 23 klinikai vizsgálatának eredményét értékelve megállapítja, hogy „bár az antikonvulzív szereket széles körben alkalmazzák az akut és krónikus fájdalomban, mégis meglepően kevés közlés szól analgetikus hatásuk mellett” [21]. Diabéteszes neuropathiában a gabapentin adásával vannak kedvező tapasztalatok. Vitaminok A-vitamin, retinoidok arthritis psoriaticában, B1 vitamin toxicus polyneuropathiában (diabétesz, alkohol) kedvező hatású. E-vitamin antioxidans tulajdonsága révén hasznos lehet izombetegségekben, krónikus gyulladásos reumatológiai kórképekben. FÁJDALOMCSILLAPÍTÁS SPECIÁLIS SZEREI A REUMATOLÓGIÁBAN Az ide sorolható készítmények farmakológiailag nem az analgetikumok csoportjába tartoznak, azonban ez irányú kedvező hatásukat elméleti és gyakorlati tapasztalatok támasztják alá (12. táblázat). Napi 200 IU calcitonin injekció 2-3 hétig alkalmazva hatásosan csökkenti az osteoporosisos csigolyakompressziót kísérő heveny gerincfájdalmat. A köszvényes roham megrázó fájdalma látványosan csökkenthető napi 6-8 mg kolchicin-szaliciláttal (megfelelő adagolás és ellenőrzés mellett). A porcvédő szerek (glükozamin-szulfát, kondroitin-szulfát) kedvező korai hatása az izületi fájdalom enyhülése [22]. A glukokortikoidok a gyulladás mérséklése útján csökkentik a gyulladásos fáj- dalmat. A lokális szteroid injekció (lágyrészek, periartikularis infiltrációk, intraartikularis bevitel [perifériás izületek, gerinc kisizületek], proximalis vagy kaudális epiduralis alkalmazás stb.) a reumatológiai fájdalomcsillapítás egyik leghatékonyabb formája [23]. • • • • • Csigolyakompresszió (OP): calcitonin Köszvényes roham: colchicin Arthritis: intraartikularis szteroid Arthrosisos fájdalom: porcvédő szerek periarticularis szteroid Lágyrészreumatizmus: lokális szteroid 12. táblázat Fájdalomcsillapítás speciális szerei a reumatológiában HELYI FÁJDALOMCSILLAPÍTÁS • • • • • • Nyugalomba helyezés: fektetés, sínezés Gyulladáscsökkentés: jegelés, transderm. szerek Meleg pakolás: iszap, paraffin Hiperemizálás: ritex, masszázs Elektroterápia: TENS Rtg besugárzás 13. táblázat Helyi fájdalomcsillapítás A reumatológus számára hatékony fegyver azon fizioterápiás eljárások sora, melyek önmagukban is képesek a fájdalmat csökkenteni (13. táblázat). Ezzel elkerülhetők vagy csökkenthetők a szisztémás gyógyszeres kezelés mellékhatásai. A háziorvosoknak többet kellene élni ezekkel az egyszerű módszerekkel. IRODALOM [1] Croft PR, MacFarlane GJ, Papageorgiou AC et. al.: Outcome of low back pain in general practice: a prospective study. BMJ 1998, 316:1356-9 [2] Brooks P: Impact of osteoarthritis on individuals and society: how much disability? Social consequences and health economic implications. Curr Opin Rheumatol 2002, 14:573-7 [3] Gömör B.: Fájdalomcsillapítás és gyulladáscsökkentés. In Reumatológia (Gömör B szerk.) pp 61-8, Medicina, Budapest, 2001. [4] Marcus DA: Javaslatok a krónikus fájdalom kezelésére. Orvostovábbképző Szemle 2003, 10: 57-65 14 IME II. ÉVFOLYAM 10. SZÁM 2004. JANUÁR [5] Genti Gy.: A reumatológiai betegségek gyógyszeres kezelése a háziorvosi gyakorlatban. Háziorvosi Továbbképző Szemle 1997, 2: 88-96 [6] Gömör B: Fájdalomcsillapítás seronegatív spondarthritisekben. Gyógyszereink 1994, 44: 153- 200 [7] Rojkovich B.: A fájdalomcsillapítás újabb lehetőségei arthrosisban. Gyógyszereink 1994, 44: 157-62 [8] Katz WA.: Pain management in rheumatic diseases.Curr Opin Rheumatol 2002, 14: 43-73 [9] Shamoon M, Hochberg M: The role of acetaminophen in the management of patients with osteoarthritis. Am J Med 2001, 110(suppl): 46-9 FÁJDALOMCSILLAPÍTÁS [10] Genti Gy: Nem-szteroid gyulladácsökkentők gyakorlati alkalmazása a „reumás” fájdalom csillapításában. Családorvosi Fórum 2003, 11: 22-26 [11] Gömör B (szerk). Nem-szteroid gyulladásgátlók. Springer, Budapest, 1997. [12] American College of Rheumatology Subcommittee on Osteoarthritis Guidelines: Recommen-dations for the Medical Management of Osteoarthritis of the hip and knee. Arthr Rheum 2000, 43: 1905-15 [13] APS Guideline for the Management of Pain in Osteoarthritis, Rheumatoid arthritis and Juvenile Chronic Arthritis (2003). http://www.ampainsoc.org/whatsnew/031502.htm. [14] Jordan KM, Arden NK, Doherty M et al.: EULAR Recommendations 2003: an evidence based approach to the management of knee osteoarthritis: Report of a Task Force of the Standing Committee for International Clnical Studies Including Drug Trials (ESCISIT). Ann Rheum Dis 2003, 62: 1145-56 [15] Szekanecz Z: Kérdések és válaszok a nem-szteroid gyulladáscsökkentőkről és a COX-2 gátlókról. Háziorvos Továbbképző Szemle 2003, 8: 590-5 [16] Peter J, Anne R, Paul AD: Jobbak-e a szelektív COX-2 gátlók a hagyományos nem-szteroidoknál? LAM 2002, 12: 590-2 [17] Oviedo JA, Wolfe MM: Gastroprotection by coxibs: what do the Celecoxib Long-Term Arthritis Safety Study and the Vioxx Gastrintestinal Outcomes Research Trial tell us? Rheum Dis Clin North Am 2003, 29: 769-88 [18] Baigent C, Patrono C.: Selective cycloxygenase-2 inhibitors, aspirin and cardiovascular disease. Arthur Rheum 2003, 48: 12-120 [19] Rojkovich B., Bálint, G.: Nemszteroid gyulladáscsökkentőket tartalmazó externák a reumatológiában. Gyógyszereink 1997, 47: 136-140 [20] Katz WA: Use of nonopioid analgesics and adjunctive agents in the management of pain in rheumatic diseases. Curr Opin Rheumatol 2002, 14: 63-71 [21] Wiffen P, Collins S, McQuay H et al.: Anticonvulsant drugs for acute and cghronic pain. Cochrane Database Syst Rev. 2000, 3: CD001133 [22] Richy F, Bruyere O, Ethagen O et al.: Structural and sympomatic eficacy of glycosamin and chondroitin in knee osteoarthritis: a comprehensive meta-analysis. Arch Int Med 2003, 163: 1514-22 [23] Kim S, Ph: Role of injection therapy: review of indications for trigger point injections, regional blocks, facet joint injections, and intra-articular injections. Curr Opin Rheumatol 2002, 14: 52-7 A SZERZÔ BEMUTATÁSA Dr. Genti György 1965-ben végzett a Semmelweis Orvostudományi Egyetem, Általános Orvosi Karán általános orvosként. Szakképesítés: 1969 reumatológia és fizioterápia; 1981 klinikai farmakológia Postgraduális képzés: 1965-l990 Országos Reumatológiai és Fizioterápiás Intézet, Budapest 1973-74 Dr. Daniel den Hoed Kliniek, Reumatológiai és Ortopédiai Osztály, Rotterdam, Hollandia 1977 Centre for Rheumatic Diseases, Glasgow, UK 1987 Research Institute of Rheumatology, Prága, Csehszlovákia 1988-89 Arthritis Center, Phoenix, Arizona, USA Jelenleg: 1990-től osztályvezető főorvos a Flór Ferenc Kórház, Reumatológiai Osztályán, Kistarcsa 1996-tól az Osteoporosis Centrum vezetője a Flór Ferenc Kórházban, Kistarcsa IME II. ÉVFOLYAM 10. SZÁM 2004. JANUÁR 15
