IME - AZ EGÉSZSÉGÜGYI VEZETŐK SZAKLAPJA

Tudományos folyóirat

   +36-30/459-9353       ime@nullimeonline.hu

   +36-30/459-9353

   ime@nullimeonline.hu

Irányított Betegellátási Modell (IBM) II:managed care Nagy-Britanniában és az eszközrendszer elemei

  • Cikk címe: Irányított Betegellátási Modell (IBM) II:managed care Nagy-Britanniában és az eszközrendszer elemei
  • Szerzők: Dr. Dózsa Csaba, Prof. Dr. Boncz Imre, Nagy Balázs
  • Intézmények: Miskolci Egyetem, Med-Econ Humán Szolgáltató Kft., Egészségbiztosítási Intézet Egészségtudományi Kar Pécsi Tudományegyetem, ESZCSM
  • Évfolyam: II. évfolyam
  • Lapszám: 2003. / 5
  • Hónap: június
  • Oldal: 10-13
  • Terjedelem: 4
  • Rovat: EGÉSZSÉGPOLITIKA
  • Alrovat: ELLÁTÁSSZERVEZÉS, IBR

Absztrakt:

Az Irányított Betegellátási Modell (IBM) Magyarországon 1999-ben került bevezetésre. Az azóta eltelt 4 évben a modell folyamatosan fejlődött és ma már igen nagy közérdeklődésre tart számot. A legutóbbi bővítés nyomán immáron 1 millió lakosra terjedt ki a magyar modell. Lapunk előző számában a szerzők az alapelveket és az egyesült államok beli példát prezentálták. Folytatva ezt a munkát, jelen dolgozat célja annak bemutatása, hogy a „managed care” elvnek milyen jellemzői vannak és milyen fejlődési fázisokon keresztül valósult meg Nagy-Britanniában, és itt melyek a betegirányítás főbb eszközei.

Cikk letöltése




Vissza az előző oldalra
Szerző Intézmény
Szerző: Dr. Dózsa Csaba Intézmény: Miskolci Egyetem, Med-Econ Humán Szolgáltató Kft.
Szerző: Prof. Dr. Boncz Imre Intézmény: Egészségbiztosítási Intézet Egészségtudományi Kar Pécsi Tudományegyetem
Szerző: Nagy Balázs Intézmény: ESZCSM

[1] Boncz Imre, Nagy Balázs, Dózsa Csaba: Irányított Betegellátási Modell (IBM): a managed care helye a finanszírozási rendszerben, alapelvek és az Amerikai Egyesült Államok példája. Informatika és Menedzsment
az Egészségügyben, 2003, 2(4):15-21.
[2] Boncz Imre: Az egészségügyi gazdaságtan alapfogalmai. In. Az egészségügyi menedzsment és gazdaságtan alapvonalai. Boncz Imre, Horváth Boldizsár (szerk.). főiskolai jegyzet, PTE EFK, Pécs, 2001.
[3] Hugh Gravelle, Mark Dusheiko, Matthew Sutton: Rationing by time, Distance and Money in the NHS: Variations in Admission Rates. CHE Technical Paper Series 17. University of York, Centre for Health Economics. 2000.
[4] Steve Gillam: New Labour and primary care: the balance sheet. Health Care UK, 2000, Winter, 21-31.

MENEDZSMENT IRÁNYÍTOTT BETEGELLÁTÁS Irányított Betegellátási Modell (IBM) II: managed care Nagy-Britanniában és az eszközrendszer elemei Dr. Boncz Imre, Dózsa Csaba, Országos Egészségbiztosítási Pénztár Nagy Balázs, Egészségügyi, Szociális és Családügyi Minisztérium Az Irányított Betegellátási Modell (IBM) Magyarországon 1999-ben került bevezetésre. Az azóta eltelt 4 évben a modell folyamatosan fejlődött és ma már igen nagy közérdeklődésre tart számot. A legutóbbi bővítés nyomán immáron 1 millió lakosra terjedt ki a magyar modell. Lapunk előző számában a szerzők az alapelveket és az egyesült államok beli példát prezentálták. Folytatva ezt a munkát, jelen dolgozat célja annak bemutatása, hogy a „managed care” elvnek milyen jellemzői vannak és milyen fejlődési fázisokon keresztül valósult meg Nagy-Britanniában, és itt melyek a betegirányítás főbb eszközei. A magyar Irányított Betegellátási Modell (IBM) egyre nagyobb figyelmet kap az egészségügytől amúgy is hangos közbeszédben. Az IBM indulásakor jellemző érdektelenség fokozatosan érdeklődésbe megy át és a szakmai-, szervezői-, finanszírozói-, sajtóérdeklődés egyre nagyobb méreteket ölt. Korábbi dolgozatunkban bemutattuk, hogy a managed care az Amerikai Egyesült Államokban hogyan fejlődött ki, milyen szervezeti formái vannak [1]. A managed care elv azonban nem csupán az USA igen változatos elemekkel átszőtt egészségügyi rendszerében alakult ki, hanem több más ország is átvette. Így egyfajta módosulását látjuk Nagy-Britanniában is. Jelen dolgozatunkban az európai alkalmazást mutatjuk be, vagyis azt, hogy az irányított (menedzselt) betegellátás elve hogyan valósult meg a gyakorlatban Nagy-Britanniában, illetve milyen eszközrendszer segítségével valósul meg a rendszer működése. MANAGED CARE NAGY-BRITANNIÁBAN A managed care elv alkalmazása Nagy-Britanniában egészen más jellegű, mint az USA-ban. Míg az USA rendszerében igen heterogén szervezeti és pénzügyi struktúrák élnek együtt egymás mellett, addig Nagy-Britanniában – USA-hoz képest – viszonylag egységes rendszer került bevezetésre, és a rendszer időbeni fejlődése inkább jellemző, semmint az azonos időben működő heterogén elemek. Jelentős különbség mutatkozik a kiindulás gyökereiben. Míg az USA-ban a managed care egy magán (üzleti) egészségbiztosítókkal átszőtt terepen alakult ki, vagyis egyfajta piaci dominancia talaján, addig Angliában az Állami Egészség- 10 IME II. ÉVFOLYAM 5. SZÁM 2003. JÚNIUS ügyi Szolgálat (National Health Service, NHS) keretein belül jött létre, vagyis állami keretek között. Ugyancsak jelentős különbség az amerikai és a brit rendszer között, hogy a brit rendszerben általános a fejkvóta alapján történő (pre-paid, előre fizetett) forrásallokáció, addig az amerikai modellben az előre rögzített díj alapján történő finanszírozás jellemző egyes formákban (pl.: a klasszikus HMOnál), míg máshol (pl.: PPO) inkább a tételes elszámolás (fee for service) technikája dominál. További különbségként említjük meg a versenyelemek jelenlétét. A versenyelemek inkább – jellegénél fogva – az amerikai rendszerben vannak jelen, míg a brit rendszerben a kvázi piaci jelleg ellenére jóval kisebb arányban találhatók. GP FUNDHOLDING ÉS TOTAL PURCHASING PILOT SITES (TPPS) Nagy-Britannia tancélos példája a managed care elv gyakorlati megvalósításának az állami egészségügyi szolgálat keretei között. A GP fundholding rendszert az „NHS Community Care Act 1990” vezette be az Egyesült Királyságban. Magyarra fordítva talán a forráskezelő háziorvos (General Practicioner fundholder) fogalommal lehet visszaadni az angol kifejezést. E reform számos elemet tartalmazott, melyek közül kiemelendő az egészségügyi szolgáltatások nyújtásának és vásárlásának különválasztása volt. 1991. április 1-től a szolgáltatásnyújtás szervezését az NHS (National Health Service) látja el, a szolgáltatások vásárlásának funkciója pedig a District Health Authorities (DHAs) hatásköre lett. Ezt a lépést hivatkozzák az angol belső piac (internal or quasi market) kiépítésének legfőbb induló elemeként. Tekintettel az angol tradíciókra, a „DHA” a kórházi finanszírozásért volt felelős, míg az alapellátás finanszírozásának feladatát kezdetben a „family health service authorities (FHSA) látták el. A „DHA” és „FSHA” szervezetek 1996-ban egyesültek. A GP fundholding rendszerben a háziorvos nem csupán a klasszikus alapellátás nyújtásáért kapja meg a pénzt, hanem ezt kiterjesztik egyéb szolgáltatásokra is, s ezen összeget a háziorvos kezeli. Így a kórházakkal történő szerződéskötés alapján különböző vizsgálatokra küldheti betegét, járóbeteg szakellátást kérhet, kezelheti a ráeső gyógyszerár támogatási keret egy részét. Az esetlegesen keletkező megtakarításokat pedig a praxis fejlesztésére használhatja fel szigorú szabályok szerint. Ez a modell a háziorvos gate-keeper (kapuőr), MENEDZSMENT IRÁNYÍTOTT BETEGELLÁTÁS beteg-irányító funkciójának erősítését jelenti. A fundholding rendszerben való részvétel önkéntes lehetőség volt a háziorvosok számára. Az angol rendszer indulásakor a kisebb létszámú praxisközösségeket favorizálta kb. 11 000 fő/fundholding. Az 1991-es induláskor mintegy 294 alap (GP fundholding schemes) létezett, míg számuk 1998-ben elérte a 3 500at, ami 15 000 háziorvos részvételét jelentette. A fundholding rendszer gyenge pontja annak definiálása, hogy a háziorvosok rendelkezésére bocsátott összeg milyen betegségekre, illetve milyen szolgáltatásokra terjedjen ki. Különösen kisebb praxisoknál az alacsonyabb páciens létszám egy-egy súlyosabb beteg gondos és szakszerű háziorvosi ellátás esetén is „elbillentheti” a kasszát [2]. Talán ezen hatás kiküszöbölése is serkentette a nagyobb szervezetek, nagyobb kockázatközösségek létrehozását. Ennek kapcsán a rendszer fejlődése során létrejöttek az ún. multifund szervezetek, ami több fundholder összekapcsolását jelentette. 1998-ra ezen multifund szervezetek száma már elérte a 100at (2 600 háziorvos részvételével). 1995-től vált lehetővé a total purchasing pilot sites (TPPs) szervezetek kialakítása, melyek száma induláskor 53 volt. Ezek elméletileg a szolgáltatások teljes körét vásárolhatták. Az általuk ellátott lakosság köre általában 12 000 – 80 000 fő között változott, tehát nagyobb közösségre terjedt ki egy-egy szervező ellátási köre. A „TPPs” fejlődésével 1998-ban számuk már elérte a 80-at (1 500 háziorvos részvételével). Természetesen a GP fundholding rendszer illetve ennek az előzőekben említett különböző szervezeti formái nem nyerték el minden háziorvos tetszését és sokan kimaradtak a rendszerből. Azon háziorvosok egy része, akik kimaradtak a GP fundholding rendszerből, szoros együttműködésbe kezdtek a regionális egészségügyi hatóságokkal, hogy közösen határozzák meg a vásárlási prioritásokat és stratégiát. Ez a forma a „Commissioning Groups”. 1998-ban mintegy 19 000 háziorvos a fundholding rendszer keretében, míg 7 000 a commissioning groups modell keretében tevékenykedett. Az 1990-es évek második felében bekövetkezett politikai változás nem kerülte el az angol irányított betegellátást sem. A munkáspárt nem igazán szimpatizált a kvázi piac kiépítésével. Inkább a belső piac versenyének megszüntetését illetve ezzel párhuzamosan az együttműködésen és partnerségen alapuló rendszer kiépítéséhez fogott hozzá. Téziseiket a „White Paper” foglalta össze (The new NHS: modern and dependable). Az 1999-től változó prioritások jegyében a GP fundholding rendszer elméletileg megszüntetésre, a gyakorlatban inkább átalakításra került és létrehozták a primary care groups rendszert [3]. PRIMARY CARE GROUPS (PCGS) ÉS PRIMARY CARE TRUSTS (PCTS) A reformok keretében 1999. április 1-től működik a primary care groups (PCGs) rendszer. Ezen alapellátási csoportok az egy területhez tartozó háziorvosokat fogják össze, akiknek kötelező a részvétel a rendszerben. A PCGs a szol- gáltatások teljes körét vásárolhatják pácienseik számára. Az előző szerveződésekhez képest jóval nagyobb, 50 000 – 250 000 fő közötti lakosságszám tartozik egy szervezőhöz. Elmondható, hogy egy PCG átlagosan 20 praxis mintegy 100 000 lakosát fogta össze. A DHA helyett létrehozott „health authorities” szerepe inkább tervezés irányába tolódik el. Az angol rendszer nem állt meg ezen a szinten, a továbbfejlődés az ún. primary care trusts (PCTs) rendszer keretében valósult meg. A primary care trust-ok első hulláma 2001. április 1- től alakult meg, amikoris 17 ilyen szervezet jött létre [4]. A MANAGED CARE ESZKÖZRENDSZERÉNEK ELEMEI Az irányított betegellátás kapcsán elsődleges szempontként a megtakarítások mértékét szokás emlegetni és elemezni. Kiemeljük, hogy az esetleges „megtakarítások” vagy „veszteségek” egy igen komplex rendszer működésének a pénzügyi eredményei. A managed care rendszerek jól meghatározható eszközrendszert használnak, ami lehetőséget nyújt számukra a hagyományos ellátási formákhoz képest többlet teljesítmény nyújtására. A szigorú betegirányítás a kezdeti amerikai rendszernek is meghatározó eleme: a beteg az ellátásához szükséges ellátási szinten és megfelelő szakembernél kapja meg a kezelést. A szigorú betegirányítás kezdetben számos esetben ütközött a betegek választási szabadságával, ezért az amerikai rendszer is elmozdult ennek liberálisabb kezelésében (HMO nyitása külső szolgáltató felé). Ugyanakkor a szabadabb orvos választás engedélyezése általában magasabb térítési díjakkal jár együtt, amikoris a co-payment indirekt módon befolyásolja a szolgáltató választást. A brit rendszerben szintén fontos szerephez jut a beutalási rend. A magyar rendszerben is fontos elem a szigorú betegirányítás, azonban a beteg választási szabadsága semmilyen formában nincs korlátozva, sem a szolgáltató választásban, sem a co-paymentet illetően. A betegút követés egyik oldalról az azonos ellátási szinten belül, másik oldalról a különböző progresszivitási szintek között valósulhat meg. A szervező alapvető érdeke, hogy az általa „bejáratott” utakat használja a beteg, hiszen az ettől való eltérés mind szakmai, mind finanszírozási szempontból problémákat okozhat. Az orvosok munkájának szabályozása a szakmai irányelveken illetve protokollokon keresztül valósulhat meg. A szakmai irányelvek betartását, a helyi protokollok alkalmazását nem lehet a gyógyítási szabadság korlátozásaként értelmezni. Nem helytálló az a megközelítés, hogy az orvosi munka szabályozása egyenlő a szükséges ellátás korlátozásával, sokkal inkább jelenti a szükséges ellátások optimalizálását. A folyamatos információ elemzés révén kap a szervező olyan képet a hozzá tartozó biztosítottak ellátásáról, ami alapul szolgálhat a fentiekben említett technikák alkalmazásához. A magyar irányított betegellátási rendszer – a magyar egészségügyi finanszírozás jellegéből adódóan – nem tud előzetes költség kontrollt alkalmazni, hiszen részint maga a fi- IME II. ÉVFOLYAM 5. SZÁM 2003. JÚNIUS 11 MENEDZSMENT IRÁNYÍTOTT BETEGELLÁTÁS nanszírozás is 3 hónapos késéssel az ellátás után történik, részint a modell szervezőknek is időre van szükség az adatok elemzéséhez. Összességében az előzőekben említett eszközök a költség-hatékonyabb ellátási formák igénybevételét ösztönzik. Ezek gyakorlati megvalósulása akkor kerülhet veszélybe, ha rövid távú gondolkodásmód kerül előtérbe, vagyis például az alulkezelés rövid távú hasznát elébe helyezik a korrekt szakmai munka eredményének, ami természetszerűen időigényesebb. Ugyanakkor azt is meg kell említeni, hogy ezen eszközrendszer elvileg rendelkezésre áll a szokásos egészségügyi szolgáltatások esetében is, de ott nincs meg az a szervezői csapat (managed care organization), amelyik ezt a feladatot elláthatná. Az üzleti alapon álló rendszerekben, vagyis pontosabban a biztosítási alapú kockázat szelekció (ügyfélválasztás) esetén az egészségesebb populáció „lefölözése” (cream skimming) merül fel veszélyként. A lefölözés lehetősége a területi alapú kockázati közösség meghatározás esetén kisebb, de a magyar rendszer is igen jól véd ezen káros jelenséggel szemben. MEGBESZÉLÉS A magyar irányított betegellátási modellről hangsúlyoznunk kell, hogy szervezeti felépítését és működési logikáját tekintve az angol gyökerekre támaszkodik. Eszközrendszerét tekintve (betegútkövetés, protokollok alkalmazása stb.) az amerikai gyökerekre épít, és tegyük hozzá, hogy ebben a tekintetben az angol rendszer is amerikai gyökerekből táplálkozik, hiszen az eszközrendszer alapjait jobbára ott rakták le. Az angol rendszer fejlődési fokozatai vélhetően tanulságosak lehetnek a magyar modell számára is. Ugyanakkor azt is hangsúlyoznunk kell, hogy a brit modell háziorvosi bázisával szemben a magyar modellben egyre nagyobb számban jelennek meg a kórházi szervezők, ami nemzetközi szinten is sok érdekességgel szolgálhat. Az irányított betegellátás elvét követő rendszerekben kulcsfontosságú elem a pénzügyi kockázat kezelése. A rizikótényezőkkel korrigált fejkvóta (risk-adjusted capitation payment) képezi a forrásallokáció eszközrendszerét Magyarországon is. Ennek technikai megvalósításáról következő dolgozatunkban számolunk be. IRODALOMJEGYZÉK [1] Boncz Imre, Nagy Balázs, Dózsa Csaba: Irányított Betegellátási Modell (IBM): a managed care helye a finanszírozási rendszerben, alapelvek és az Amerikai Egyesült Államok példája. Informatika és Menedzsment az Egészségügyben, 2003, 2(4):15-21. [2] Boncz Imre: Az egészségügyi gazdaságtan alapfogalmai. In. Az egészségügyi menedzsment és gazdaságtan alapvonalai. Boncz Imre, Horváth Boldizsár (szerk.). főiskolai jegyzet, PTE EFK, Pécs, 2001. [3] Hugh Gravelle, Mark Dusheiko, Matthew Sutton: Rationing by time, Distance and Money in the NHS: Variations in Admission Rates. CHE Technical Paper Series 17. University of York, Centre for Health Economics. 2000. [4] Steve Gillam: New Labour and primary care: the balance sheet. Health Care UK, 2000, Winter, 21-31. A SZERZÔK BEMUTATÁSA Dr. Boncz Imre 1993-ban végzett általános orvosként a Pécsi Orvostudományi Egyetemen. 1996-ban közgazdasági szakoklevelet szerzett a Janus Pannonius Tudományegyetem Közgazdaságtudományi Karán. Világbanki ösztöndíjjal a rotterdami egyetemen folytatott tanulmányokat, ahol 1997-ben Master of Science fokozatot kapott (Erasmus University Rotterdam, The Netherlands Institute for Health Sciences). 2002-ben Európai Unió szakértő diplomát szerzett a Pécsi Tudományegyetem Természettudományi Karán. Több külföldi egyetemen vett részt tanulmányúton, kredit pontos kurzuson (University of Oslo, University of 12 IME II. ÉVFOLYAM 5. SZÁM 2003. JÚNIUS Cambridge, University of Ghent, Karolinska Institute Stockholm, Katholieke Universiteit Nijmegen, Maastricht Limburg University). 1993-1999. között a Pécsi Orvostudományi Egyetem Egészségügyi Főiskolai Karán dolgozott tanársegédi, majd adjunktusi beosztásban; a Kar Tanulmányi Osztályán osztályvezetőként. Jelenleg a Kar tiszteletbeli docense. Oktatási területe az egészségügy finanszírozása, egészségbiztosítás, népegészségügy. 1999-től az Országos Egészségbiztosítási Pénztárnál dolgozik, jelenleg a Szakmapolitikai és Koordináló Főosztály főosztályvezetője. Az egészségbiztosítás, egészségügyi finanszírozás és népegészségügy témakörében rendszeresen tart előadást hazai és külföldi tudományos és szakmai konferenciákon, folyóiratokban számos publikációja jelent meg. MENEDZSMENT IRÁNYÍTOTT BETEGELLÁTÁS Dózsa Csaba 1994-ben szerzett közgazdasági oklevelet a Budapesti Közgazdaságtudományi Egyetem Társadalomtudományi Karán (Társadalompolitikai Elemző-tervező és Szociológia Szakirány). Egyetemi tanulmányai alatt a Széchenyi István Szakkollégium tagja volt. 1997-1999. között világbanki ösztöndíjjal Spanyolországban folytatott posztgraduális tanulmányokat (Universidad de Barcelona y Pompeu Fabra, Barcelona) az egészséggazdaságtan területén és szerzett egészség-gazdaságtani master diplomát (Máster en Economía de la Salud). 1994től az Országos Egészségbiztosítási Pénztárnál dolgozik, jelenleg az egészségügyi szolgáltatásokat felügyelő főigaz- gató-helyettesként. Több alkalommal vett részt külföldi tanulmányúton egészségügyi finanszírozás és egészségpolitika témakörökben (Winston-Salem, Philadelhpia, Washington, USA; Utrecht, Groningen, Hollandia; East-London University, University of London, Birmingham, U.K.). Az egészségügyi szolgáltatók finanszírozási típusai, ösztönző rendszerek, az egészségügyi technológia-elemzések módszertana és alkalmazásának területei az egészségügyi rendszerben, az irányított betegellátás működése, ezen belül a fejkvótás finanszírozás kockázat-alapú finomításának lehetséges útjai (risk-adjustment), a közszolgálati intézmények stratégiai menedzsmentje témakörökben rendszeresen tart előadást hazai és külföldi tudományos és szakmai konferenciákon, folyóiratokban számos publikációja jelent meg. Nagy Balázs 2000-ben szerzett közgazdasági oklevelet a Debreceni Egyetem Közgazdaságtudományi Karán, Gazdálkodási Szakon. 2000-től az Országos Egészségbiztosítási Pénztár Tervezési és Költségvetési Főosztályán, később a Szakmapolitikai és Koordináló Főosztályon dolgozik. Itt a fejkvótás finanszírozás finomítására létrehozott munkacsoport vezetője, részt vesz az egészség-gazdaságtani elemzések irányelveinek kidolgozásában és az irányított betegellátás továbbfejlesztésre létrehozott munkacsoport tagja. Közben tagja lesz a Budapesti Közgazdaságtudományi és Államigazgatási Egyetem (BKAE) Egészségügyi Gazdaságtan és Technológiaelemzési munkacsoportjának és 2001-től a BKAE meghívott oktatója. Jelenleg az Egészségügyi Szociális és Családügyi Minisztérium Stratégiai Intézményi Főosztályának elemző közgazdásza. 2002-ben NIHES ösztöndíjjal részt vesz az Erasmus University Rotterdam „Kutatás az egészségügyben” című programjában. 2003-ben Marie Curie Ösztöndíjjal folytat tanulmányokat University of Sheffield „Gyakorlati képzés az egészségügyben” című programjában. Az irányított betegellátás működése, és továbbfejlesztése, a fejkvótás finanszírozás kockázat-alapú finomítása és egészségügyi gazdasági elemzések témakörében jelentek meg publikációi és tartott előadásokat hazai és külföldi tudományos konferenciákon. Még megrendelhető Outsourcing Szemlélet – Jövőkép Új módszerek az egészségügy működtetésében 1500 Ft Kontrolling és Vezetői Információs Rendszerek az Egészségügyben Ezredfordulós kórházi menedzsment eszközök 2000 Ft A szakmai kiadványok megrendelhetők: Larix Stúdió 1089 Budapest, Kálvária tér 3. II. em. 29. Tel./fax: 333 2434 E-mail: larix@larix.hu www.larix.hu IME II. ÉVFOLYAM 5. SZÁM 2003. JÚNIUS 13