IME - AZ EGÉSZSÉGÜGYI VEZETŐK SZAKLAPJA

Tudományos folyóirat

   +36-30/459-9353       ime@nullimeonline.hu

   +36-30/459-9353

   ime@nullimeonline.hu

Az egészség-gazdaságtan aktuális kérdései

  • Cikk címe: Az egészség-gazdaságtan aktuális kérdései
  • Szerzők: Dr. Dózsa Csaba, Prof. Dr. Boncz Imre, Nagy Balázs , Muszbek Noémi , Dr. Borsos Kinga
  • Intézmények: Miskolci Egyetem, Med-Econ Humán Szolgáltató Kft., Egészségbiztosítási Intézet Egészségtudományi Kar Pécsi Tudományegyetem, ESZCSM, UnitedBiosuorce Corp., Sanofi Aventis Zrt.
  • Évfolyam: II. évfolyam
  • Lapszám: 2003. / 7
  • Hónap: október
  • Oldal: 24-29
  • Terjedelem: 6
  • Rovat: EGÉSZSÉG-GAZDASÁGTAN
  • Alrovat: HELYZETÉRTÉKELÉS

Absztrakt:

A Nemzetközi Egészség-gazdaságtani Társaság (International Health Economics Association – iHEA) 1998-ban jött létre. Első elnöke Thomas Getzen professzor volt, a Pennsylvaniai Temple Egyetem tanára, idén pedig Bengt Jönsson professzort, a Stockholm School of Economics tanárát választották meg. A társaság általában kétévente tart konferenciát, a köztes években pedig az európai országok szoktak külön rendezvényt tartani. A társaságnak az OEP részéről néhányan a tavalyi évben lettek tagjai, és a tavalyi párizsi egészség-gazdaságtani konferencián szerepeltek első alkalommal előadással és poszterrel, világkonferencián pedig ez volt az első alkalom az OEP-es részvételnek és szereplésnek. Az OEP-en kívül más hazai szakemberek is képviselték magukat. Az iHEA következő konferenciáját 2005-ben rendezi meg Barcelonában a Pompeu Fabra Egyetem közreműködésével, a konferencia elnöke Spanyolország egyik vezető közgazdásza, Guillem López y Casasnovas úr lesz. A két év múlva esedékes konferenciára Magyarországnak, beleértve az OEP-et, számos témakörben kellene szerepelnie, melyek az egészség-gazdaságtan módszereivel mutatnák meg a magyar egészségügy eredményeit, tendenciáit, és a reformok főbb irányait és következményeit. Ez azért is különösen fontos lesz, mert 2006-ban hazánk lesz a gazdája a következő európai egészséggazdasági konferenciának.

Cikk Író(k) Státusz
Beköszöntő Dr. Pásztélyi Zsolt
A magántőke tőkepozíciója és mozgástere az egészségügy gazdaságában Dr. Nagy László
A szakmai protokollok jelentősége az Irányított Betegellátási Modellben Dr. Kerekes László
Kórházi minőségügyi rendszer informatikai támogatása Kujalek Éva
Beszámolás a kontrolling rendszerekből, avagy egy lehetséges út a költséghatékony működéshez Klopfer Péter, Kovács Zoltán
Az egészség-gazdaságtan aktuális kérdései Dr. Dózsa Csaba, Prof. Dr. Boncz Imre, Nagy Balázs , Muszbek Noémi , Dr. Borsos Kinga
Internet bázisú kardiovaszkuláris rizikóelemző és tanácsadó rendszer Jókuthy András, Dr. Vassányi István, Prof. Dr. Kozmann György
Beszámoló - Magyar delegáció a 2003. májusi, brüsszeli konferencián II. Szántó György
Az egészséggel, egészségüggyel kapcsolatos web-helyek minőségi kritériumai Dr. Balkányi László
Informatika térhódítása a kórházban - Egy döntés nehézségei Szedleczki Irén
Gondolatok a jogszabályi rendelkezések értelmezésével kapcsolatos gyógyintézeti informatikai és adatvédelmi szabályzat(ok) elkészítéséhez Dr. Belső László
Stratégiaváltás és konszolidáció a Semmelweis Egyetemen - Dr. Tulassay Tivadar rektor az egyetem jövőképérôl Boromisza Piroska
V. Országos Járóbeteg Szakellátási KonferenciaClub Aliga, 2003. szeptember 19-21.SajtóközleményClub Aliga, 2003. szeptember 19-21. IME Szerkesztőség

Szerző Intézmény
Szerző: Dr. Dózsa Csaba Intézmény: Miskolci Egyetem, Med-Econ Humán Szolgáltató Kft.
Szerző: Prof. Dr. Boncz Imre Intézmény: Egészségbiztosítási Intézet Egészségtudományi Kar Pécsi Tudományegyetem
Szerző: Nagy Balázs Intézmény: ESZCSM
Szerző: Muszbek Noémi Intézmény: UnitedBiosuorce Corp.
Szerző: Dr. Borsos Kinga Intézmény: Sanofi Aventis Zrt.
EGÉSZSÉG-GAZDASÁGTAN Az egészség-gazdaságtan aktuális kérdései A Nemzetközi Egészség-Gazdaságtani Társaság (iHEA) 4. Konferenciájának főbb tanulságai magyar szemmel: Bridging Research and Reforms 4th World Congress San Francisco, 2003-június 4-9. Dózsa Csaba, Nagy Balázs, Borsos Kinga, Muszbek Noémi, Dr. Boncz Imre, A Nemzetközi Egészség-gazdaságtani Társaság (International Health Economics Association – iHEA) 1998-ban jött létre. Első elnöke Thomas Getzen professzor volt, a Pennsylvaniai Temple Egyetem tanára, idén pedig Bengt Jönsson professzort, a Stockholm School of Economics tanárát választották meg. A társaság általában kétévente tart konferenciát, a köztes években pedig az európai országok szoktak külön rendezvényt tartani. A társaságnak az OEP részéről néhányan a tavalyi évben lettek tagjai, és a tavalyi párizsi egészség-gazdaságtani konferencián szerepeltek első alkalommal előadással és poszterrel, világkonferencián pedig ez volt az első alkalom az OEP-es részvételnek és szereplésnek. Az OEP-en kívül más hazai szakemberek is képviselték magukat. Az iHEA következő konferenciáját 2005-ben rendezi meg Barcelonában a Pompeu Fabra Egyetem közreműködésével, a konferencia elnöke Spanyolország egyik vezető közgazdásza, Guillem López y Casasnovas úr lesz. A két év múlva esedékes konferenciára Magyarországnak, beleértve az OEP-et, számos témakörben kellene szerepelnie, melyek az egészség-gazdaságtan módszereivel mutatnák meg a magyar egészségügy eredményeit, tendenciáit, és a reformok főbb irányait és következményeit. Ez azért is különösen fontos lesz, mert 2006-ban hazánk lesz a gazdája a következő európai egészséggazdasági konferenciának. Az idei San Franciscó-i – az előkonferenciát is beleértve – hatnapos rendezvényen közel 1700-an vettek részt a világ több mint 80 országából. Mind a konferencián, mind általában véve az egészség-gazdaságtan, mint tudományterület publikációit tekintve, a legnagyobb arányban az angolszász országok képviselték magukat, sorrendben az Egyesült Államok, Egyesült Királyság, Kanada, Ausztrália. Emellett jellemző még a hollandok, a svédek és a spanyolok magas számú részvétele. Számos előadást hallhattunk a fejlődő országokról, Afrika, Latin-Amerika és Ázsia problémáiról. Jellemző volt a távol-keleti országok (főként Dél-Korea és Tajvan) nagy arányú részvétele, mely a prezentációk nagy számában és magas minőségében is jelentkezett. Magyar szakemberek közel 15-en voltunk, de ebből néhányan különböző világszervezeteknél, illetve nemzetközi cégeknél dolgoznak külföldön (pl. Világbank, OECD, Medtap). Több magyar poszter és előadás is szerepelt (Orosz Éva, Dózsa 24 IME II. ÉVFOLYAM 7. SZÁM 2003. OKTÓBER Csaba, Nagy Balázs, Boncz Imre, Remák Edit) a hazai egészség-gazdaságtan fejlődését mutatva. Az előkonferencia fő témája a Nemzeti Egészségszámlák rendszere volt. A nemzeti egészségszámla részleteiben tartalmazza az egyes országok egészségügyi kiadási adatait, illetve az egészségügy főbb naturális mutatóit. Magyarország e tekintetben a legutóbbi időben főként Orosz Éva és Mannó Mária kitartó munkásságának köszönhetően jó eredményeket könyvelhet el, hiszen – az OEP jeles közreműködésével – idén első alkalommal készült el és került kiadásra a Nemzeti Egészségszámla című KSH kötet. Orosz Éva jelenleg Párizsban az OECD munkatársaként főállásban foglalkozik az egyes tagországok egészségügyre vonatkozó főként pénzügyi, költségvetési adatainak begyűjtésével, feldolgozásával és elemzésével. Ez a munka számos módszertani probléma megoldását is jelenti, amelyek részletesen kifejtésre is kerültek a konferencián tartott előadásokból, hiszen az egyes adó és pénzügyi szabályok különbözőségén túl (amelyekről tudjuk, hogy az Európai Unióban egyre inkább egységesednek) az egészségügyi rendszerek szerkezete felépítése és tartalma is jelentős különbségeket mutat. Országról-országra jelentős eltéréseket mutatnak például a tőkefinanszírozás szabályai, a tulajdoni viszonyok vagy éppen a szociális és az egészségügyi szektor közötti feladatmegosztás kérdése. A nemzetközileg is egységes szerkezetben készülő egészségszámlák ugyanakkor nem csak kutatási és tudományos célokból jelentősek, hanem alapvetően részét kell(ene), hogy képezzék az egyes országok egészségügyi rendszerének elemzésének, egészségpolitikai döntések előkészítésének és megtámogatásának, reformfolyamatok elindításának, követésének. Az Európában egyre inkább egységesedő szabályozás és közös piac is nélkülözhetetlenné teszi, hogy összehasonlítható módon kerüljenek összeállításra és interneten vagy kiadványokban elérhetővé az egészségügyi kiadásokat komplex rendszerben bemutató adatbázisok. A konferencia nyitó előadását Dan McFadden, a Berkeley Egyetem professzora, a közgazdaságtan Nobel díjasa tartotta. Előadásában a 70 évesnél idősebb amerikai lakosságban a társadalmi-gazdasági helyzet és az egészség közötti ok-okozati kapcsolatot boncolta. Az eredmények szerint ebben a populációban a társadalmi-gazdasági helyzet nem hat közvetlenül a mortalitásra és az akut megbetegedésekre, míg közvetett, vagy közvetlen hatása lehet a nem EGÉSZSÉG-GAZDASÁGTAN akut megbetegedésekre. Az egészségi állapot hatása a társadalmi-gazdasági helyzetre eldöntetlen maradt. (Az előadás alapjául szolgáló cikk, Peter Adams, Michael Hurd, Daniel McFadden, Angela Merrill, Tiago Ribeiro: Healthy, Wealthy, and Wise? Tests for Direct Causal Paths between Health and Socioeconomic Status. Journal of Econometrics (2003), 112, 3-56, megtalálható a következő címen: http://elsa.berkeley.edu/wp/hww/hww202.html) A második plenáris előadást a mexikói egészségügyi miniszter, Julio Frenk, a WHO korábbi igazgatója tartotta az egészség-gazdaságtani kutatások gyakorlati felhasználhatóságáról. A kutatások egészségpolitikában való alkalmazását sikeres mexikói példával illusztrálta. A záró előadást Gro Harlem Brundtland, Norvégia volt miniszterelnökétől hallhattuk a fenntartható fejlődés kapcsán. A konferencián elhangzott számos témakörből a következőket emelnénk ki: költségek és hozamok; a finanszírozási módszerek; biztosításpolitika; gyógyszerkiadások és a kínálati oldal szabályozása, gyógyszer-támogatási politikák; méltányosság; munkaerőpiac. A továbbiakban megemlítenénk néhány, a konferencián felmerült témát, a teljesség igénye nélkül. EGÉSZSÉGÜGYI RENDSZEREK REFORMJAI, BIZTOSÍTÁSPOLITIKA A konferencia egyik fontos témája az egészség-gazdaságtan „globalizációja” volt, vagyis, hogy miként oldható meg az egészség-gazdaságtani eredmények több országra való alkalmazhatósága. A vezető szakemberek a jövő kihívásának tekintik (legalábbis az Európai Unión belül) az egységes döntéshozatalt, illetve egy egységes európai Támogatási Bizottság létrehozását, hasonlóan a gyógyszertörzskönyvezés évek óta jól működő rendszeréhez. A kihívást növeli, hogy az EU kibővülésével egyre jelentősebbé válik a már most is létező probléma, miszerint az EU állampolgárok, az EU elveinek megfelelően, szabadon igénybe vehetnék az egészségügyi ellátásokat a tagországokon belül. Egyes európai magán-és állami biztosítók már lépéseket is tettek a probléma megoldására határokon átívelő szerződések kidolgozásával. Népszerű és sokat kutatott téma a magán és állami biztosítók előnyeinek és hátrányainak elemzése. Angliában a magán, kiegészítő biztosításokat leginkább a hosszú várakozási lista elkerülése miatt kötik meg. Ezek a biztosítók nem adnak fedezetet a súlyosabb, költségesebb betegségek kezelésére. A súlyosabb betegségeket mindig az állami biztosításuk terhére kezelik. A szegényebbek kevésbé kötnek biztosítást, mivel más a rizikó meghatározása, értékelése, a diszkont ráta és a határhaszon értéke. Számunkra aktuális téma volt, hogy a magán egészségügyi szolgáltatók hozzáférhetők-e a szegények részére. A kérdést jellemzően a fejlődő országokban vizsgálták. Egyes vélemények szerint a magán szolgáltatókat igénybevevők társadalmi-gazdasági különbözősége nem volt szignifikáns. A szegény háztartások hasonló összeget áldoznak egészségügyi ellátásra, mint a gazdagabbak, viszont az nagyobb terhet jelent számukra. Úgy tűnik, hogy a szegényebbek számára a választás nem abban van, hogy állami vagy magán szolgáltatóhoz forduljanak, hogy igénybe vegyenek-e szolgáltatót. Figyelemre méltó az ázsiai országok tapasztalata, ahol az egészségügyi rendszer átalakulóban van, és a reformok bevezetése előtt alaposabb tanulmányokat végeztek. DélKorea például a 2000-ben bevezetett reformok idején a koreai hatóságok által szolgáltatott adatbázisok alapján és egy OECD tanulmány eredményeit alkalmazva vezették be a változásokat. A bevezetett intézkedések után elemzéseket végeztek és végeznek, hogy a változtatás meghozta-e a hozzáfűzött reményeket. Ez történt Tajvanon is, ahol a fogászati ellátások biztosítási rendszerbe illesztésének a hasznait elemezték. Érdekes előadást halhattunk 28 OECD ország erőforrás felhasználásának egymáshoz viszonyított technikai hatékonyságáról is, vagyis arról, hogy az egészségügyben felhasznált erőforrásokkal elérik-e az egyes országok a lehető legjobb eredményt. A felhasznált erőforrások az ezer főre jutó kórházi ágyak és orvosok száma, az MRI, az egészségügyi kiadások a GDP százalékában, a várható oktatásban töltött évek száma, a dohányzás és a függőség voltak. Az eredményeket csecsemőhaladóságban és várható élettartamban mérték. Az eredmények alapján technikailag hatékonyan használják fel az erőforrásokat az olyan jó egészségi állapottal rendelkező országok, mint például Japán, Svédország, Kanada, Egyesült Királyság, de olyan rosszabb helyzetben levők is, mint Mexikó, Törökország. Amennyiben azt nézzük, hogy a felhasznált erőforrásokból mennyivel lehetne javítani az eredményt, Magyarország a legrosszabb helyen végezte. A csecsemőhalandóságot 27,9%-kal, a várható élettartamot 8,6%-kal kellene javítani ahhoz, hogy hatékonyan használjuk fel az erőforrásokat. Amennyiben azt nézzük, hogy a jelenlegi eredményeket mekkora erőforrás felhasználással lehetne elérni, a jelenlegi várható élettartamot 39,1%-kal, a jelenlegi csecsemőhaladóságot pedig 16,4%-kal kevesebb erőforrással is el lehetne érni. Nem csupán Magyarországon kritikus kérdés az egészségbiztosítók száma, más országokban is komoly viták tárgyát képezi. A konferencián bemutatott előadások a forrásallokáció kérdését vizsgálták, hogyan lehet a rendelkezésre álló forrásokat a különböző biztosítók (finanszírozók) között elosztani. Többen feszegették az állami (társadalombiztosítási) rendszerek rizikó függő járulékfizetés problémakörét, azonban ez a kérdés heves vitákat váltott ki. Számos országban felismerték, hogy az egyre idősödő társadalmak egészségügyi ellátó rendszerében komoly változtatásokra lesz szükség a jövőben. Több kutatás és modell készült a „baby boom” következményeként, a következő 50 évben fellépő problémáknak a megoldására. Számos országban (Hollandia, Finnország, Németország, Dánia, Spanyolország stb.) végeznek már most számításokat és hatástanulmányokat az egészségügyi rendszer átalakításá- IME II. ÉVFOLYAM 7. SZÁM 2003. OKTÓBER 25 EGÉSZSÉG-GAZDASÁGTAN ra vonatkozóan, mely képes lesz kezelni az idősek növekvő számát. Már most megfigyelhető néhány országban, hogy az ellátás átstrukturálódik, növekvő igény lép fel idősotthonok, ápolási otthonok létrehozására, illetve az otthoni ápolás intézményének támogatására. Finn megfigyelések szerint az idősek növekvő száma már érezhetően eltolta az ellátások típusát az aktív ellátásoktól a krónikus ellátások felé. Az eltolódást azonban befolyásolta a központi támogatások célzott elosztása is. Számításaik szerint a megfelelő ellátás megtartása érdekében 2010-ben már 3,6%-kal kellene növelni a tervezett működési kiadásokat az otthoni ápolás erősítésére. Japán szerzők ismertették a japán ápolásbiztosítási rendszer működésének eddigi tapasztalatait. Japánban az ápolás megszervezése költséghatékony megoldásnak bizonyult, de a finanszírozásnak figyelembe kell venni nemcsak a ráfordított időt, de az ápolás hatékonyságát is. Tekintettel a hazai demográfiai, gazdasági, egészségügyi finanszírozási helyzetre, az ápolásbiztosítás, mint eszközrendszer alkalmazása hazánkban is egyre aktuálisabb kérdés. FINANSZÍROZÁSI MÓDSZEREK Számos különálló szekció foglalkozott a fejkvótás finanszírozási rendszerek kockázatkiigazítási módszerekkel történő fejlesztésével. Az elgondolás lényege, hogy sok országban a költségek kordában tartására bevezetett fejkvóta alapú forrásallokációt olyan tényezők segítségével próbálják igazságosabbá és hatékonyabbá tenni, amelyek az eddiginél jobban magyarázzák a biztosítottak várható egészségügyi kiadásait (ilyen tényező lehet pl: kor, nem, rokkantsági státusz, előző évek egészségügyi költségei, demográfiai és szociológiai tényezők). A témával a 70-es évek közepe óta foglakoznak Angliában, de a 90-es évektől Észak-Amerikában és a nyugat-európai országokban is egyre több publikáció lát napvilágot. Az utóbbi években már az első nemzetközi összehasonlítások is elkészültek. Ez a prezentációk összetételében (a hagyományos amerikai, és nyugat-európai túlsúly mellett már találhattunk ausztráliai, ázsiai, középés dél-európai előadásokat is) jól tükröződött: a kockázatkiigazítás is lassan „globalizálódik”. Az előadások többsége az egyének korábbi egészségi állapotára épülő (ún. diagnózis alapú) rendszerek fejlesztéséről beszélt, és viszonylag kis publicitást élveztek a társadalmi-gazdasági és demográfiai adatokra épülő elgondolások. Az egészségügyi adatok egyre könnyebben elérhetőek, ami ez eddig csak korlátozottan működő – de metodikai szempontból ajánlott -egyéni alapú morbiditási adatokra épülő módszerek térnyerését jelenti. Ennek Magyarországon is nagy lehetőségei lehetnek. Új téma volt a már működő kockázatkiigazítási módszerek más országokba történő importja is, amely megoldást egyre több ország választja. A módszerek adaptálásával fokozatosan előtérbe kerül az ország környezetéhez alkalmazkodó implementáció jelentősége is. Sokan kiemelték, 26 IME II. ÉVFOLYAM 7. SZÁM 2003. OKTÓBER hogy a fejkvótát súlyozó tényezőknek nemcsak erős magyarázó ereje a fontos, hanem hogy az alkalmazott környezetben megfelelő ösztönzőként is működjenek. Ugyanakkor a kockázatkiigazító modellek fejlesztésének korlátjai rávilágítanak a kockázatkiigazítás és a kockázatmegosztás szoros kapcsolatára, kölcsönhatására. Magyarországon több területet átfogó fejkvótás finanszírozást az irányított betegellátásban alkalmaznak. A konferencián is ismertetésre került, hogy a magyar fejkvótában a kor és a nem mellett a művese kezelt betegekre történik kockázatkiigazítás. A fejkvótás finanszírozási modell továbbfejlesztése itthon is szükséges, az úttörő országok diagnózis alapú és társadalmi gazdasági adatokra épülő módszereinek sajátos ötvözetével. KÖLTSÉGEK ÉS HOZAMOK A globalizáció az egészség-gazdaságtani elemzéseknél is fontos kérdés volt. A multicentrikus klinikai vizsgálatok és az Európai Unió révén egyre gyakrabban merül fel az együttműködés lehetősége ezen a téren. Azonban az egyes országokra, vagy akár centrumokra vonatkozó eredmények eltérőek lehetnek, a különböző relatív árak, erőforrásfelhasználás, indikáció, epidemiológiai adatok, vagy akár egészségnyereség miatt. Felmerül tehát a kérdés, hogy ezek az eredmények mennyire különböznek egymástól, és ezeket a különbségeket hogyan lehetne mérhetővé és becsülhetővé tenni. Az Európai Uniós országokra készült rendszerezett irodalmi áttekintés alapján ugyanarra a gyógyszerre, a multicentrikus klinikai vizsgálatok alapján, különböző országokban számolt költséghatékonysági ráták között általában nincsenek nagy eltérések. Az eltérések mérhetővé tételére pedig számos statisztikai módszer létezik (heterogenitás vizsgálat, regresszió, modellezés) amelyek továbbfejlesztésével lehetőség nyílhat az egészség-gazdaságtani vizsgálatok eredményeinek más országokra való alkalmazására is. A WHO 1998-ban új programot indított el CHOICE (Choosing Intervention that are Cost-Effective) néven. A koncepció (Generalised Cost-Effectiveness Analysis) célja a költséghatékony ellátás megvalósítása a világban. Ennek eléréséhez a költséghatékonysági eredményeknek a világ országaira való általánosíthatóságán dolgozik egy munkacsoport. A munka részeként kidolgoztak egy adatbázist, mely a világ 17 régiójára vonatkozóan tartalmaz különböző költség, költséghatékonysági adatokat. Jelenleg közel 100 orvosi technológia adatai találhatók meg olyan fontos területekre, mint az AIDS, kardiovaszkuláris betegségek, mentális. (További információ található a témával kapcsolatban: http://www3.who.int/whosis/menu.cfm?path=whosis, evidence,cea&language=english) A költségek terén sokan figyelmet szenteltek a gyakran nem megfelelő költségadatoknak, a hiányos adatbázisoknak és az ezekből fakadó problémák lehetséges kezelésé- EGÉSZSÉG-GAZDASÁGTAN nek. Mivel a megfelelő költségadatok nélkülözhetetlenek mind az elemzésekhez, mind a költségvetési kiadások megtervezéséhez, szintén a WHO egy járó- és fekvőbeteg költségekből álló nemzetközi adatbázis létrehozásán dolgozik. Jelenleg 50 országból állnak rendelkezésre adatok az 1973 és 2000 közé eső időszakból. Mivel számos országból hiányoznak adatok, ezekben rövidtávon más országok adatai alapján modellezés segítségével próbálják megbecsülni a költségeket. Egészség-gazdaságtani értékelés módszertanára vonatkozóan az egyik leggyakoribb téma a fizetési hajlandóság (willingness-to-pay) volt, azaz annak mérése, hogy mekkora az az összeg, amit az egyén hajlandó lenne önmagáért az egészségjavulásért fizetni. Számos előadás taglalta a módszer felhasználási lehetőségeit, validitását és hasznát az elemzésekben, gyakorlati példákon keresztül. Ugyancsak gyakran felmerült a minőségi életévek (quality adjusted life years, QALY) meghatározásának lehetőségei, problémái, valamint az egyes módszerek validitása, megbízhatósága, a közöttük lévő különbségek, különös tekintettel az egészségi állapotokat több dimenzióval leíró általános életminőség kérdőívekre (EQ-5D, HUI, 15D, SF-6D stb). A fontos módszertani kérdések közé tartozott még a termelékenységi költségek számítása, a betegség és a kezelés miatti időkiesés pénzben való kifejezése, a tranzakciós költségek kezelése, a modellezés lehetséges technikái és a bizonytalan paraméterek kezelése. A tárgyalt terápiás területeket tekintve a konferencián kiemelt téma volt az AIDS, az onkológia, a kábítószer-és alkoholfüggőség, a dohányzás, az elhízás, a fertőző betegségek. Rengeteg kutatás foglalkozott az idősödő társadalmak egészség-gazdaságtani problémáival. Nagy vitákat vált ki a szakmában, hogy a növekvő kórházi költségek mennyire tudhatók be az idősek növekvő számának és mennyire a halál előtti időszak megugró költségének. A vizsgálatok egy része az előzőnek tulajdonítja, mások pedig az utóbbinak. Egy svájci tanulmány szerint az 50-60 éves férfiak esetében az egy főre jutó kiadás 8%-a közvetlenül a halál előtt jeletkezik, míg a 80-90 éves férfiak esetében az egy főre jutó kiadás 34%-a keletkezik a halállal összefüggésben. Mindkét csoportban, a túlélők esetében, az említett költség az egy főre jutó kiadás 80%-ára nő. Tehát a kor és a halál hatása az egészségügyi kiadásokra összefüggést mutat. A másik nagy téma, mely aktuálisan foglalkoztatja a szakembereket, a fertőző betegségek, ezen belül is az AIDS. A fejlődő világban óriási problémát jelent a HIV/AIDS járvány. Az UNAIDS legutóbbi jelentése szerint 40 millió fertőzött felnőtt és gyerek élt 2001-ben. 1981 óta mintegy 20 millióan haltak meg az AIDS következtében. Az betegek egy harmada tuberkulózissal is fertőzött és a 70%-uk Afrika déli régiójában él. Afrika egyes országaiban a fiatal terhes nők közel fele HIV pozitív. Azonban a világ többi része is jelentősen érintett, Dél Amerikában 21,9 millió ember fertőzött, Közép Ázsiában, és Kelet-Európában ez a leggyorsabban terjedő fertőző betegség. A fejlődő országok hozzájutása a hatásos HIV/AIDS elleni szerekhez a magas költségek miatt korlátozott. Több ország is számításokat végez, hogy a betegség elleni védekezést és terápiát minél költséghatékonyabban tudja kiépíteni. Az országok jelentős részében a GDP-hez viszonyított prevenciós és terápiás kiadás nem jelentős. A világ másik részében a dohányzás jelent kiemelkedő egészségügyi problémát. A Világbank is jelentős pénzösszegeket szán dohányzás elleni programokra. A vizsgálatok a különböző prevenciós programok költséghatékonyságát célozták meg. Japánban például a dohányzás ellenes felvilágosító kampányok, melyek a dohányzás okozta betegségekre hívják fel a figyelmet, nem bizonyultak hatékonynak, vagyis nem riasztották el a fiatalokat a dohányzástól. A vizsgálatok egy része a dohányáruk adójának nagyságát és a csempészet összefüggéseit vizsgálja, mely eredmények igen ellentmondásosak. Nagy figyelmet szenteltek a daganatos megbetegedéseknek is, különösen a szűréseknek. A daganatos szűrések költséghatékonyságát az előadások alapján nagymértékben befolyásolta a részvételi arány. Ugyanakkor felmerült az a lehetőség is, hogy a költséghatékonysági rátára nem a szűrés részvételi aránya, hanem valójában a szűrésen, diagnózis felállításán, valamint a kezelésen való együttes részvételi arány hat. A részvételi arány pedig, a bemutatott kutatások alapján, a jövedelemtől, egészségi állapottól, biztosítástól és a kortól függött, és független volt az iskolázottságtól. Tehát a részvételi arányt növelni lehet a rosszabb gazdasági helyzetben levők célzott támogatásával. GYÓGYSZERKIADÁSOK ÉS GYÓGYSZER-TÁMOGATÁSI POLITIKÁK A konferencián számos publikáció és előadás foglalkozott az egészségügyi kiadások és ezen belül a gyógyszerkiadások növekedésének problémájával. Több országban aktuális téma a gyógyszerkassza megfékezése és az erre alkalmas eszközök mind a kínálati (gyártói) mind a keresleti oldalról. Felmerült ez a probléma az Egyesült Államokban is. A bekövetkezett gyógyszerár-emelkedések csak részben magyarázhatók a morbiditásban, demográfiában és biztosítási rendszerben bekövetkező változásokkal. A másik része a high-tech gyógyszerek terápiába való kerülésének köszönhető. Ezek leginkább a kardiovaszkuláris szerek, immunszupresszánsok, izomsorvadás elleni szerek, arthritis és rák gyógyszerek körében jelentek meg. A keresleti oldal szabályozásának keretében kiemelkedő témaként szerepelt az orvosok felírási szokásainak elemzése, a betegek orvos-, szolgáltatás-, vagy gyógyszer-választását befolyásoló tényezőinek vizsgálata, a gyógyszerészek szerepe. Felmerült a kassza pontosabb tervezésének lehetősége is modellezéssel, amely figyelembe veszi a mortalitási, morbiditási és a társadalmi, gazdasági mutatókat is. Fontos kérdés volt a ’copayment’ ha- IME II. ÉVFOLYAM 7. SZÁM 2003. OKTÓBER 27 EGÉSZSÉG-GAZDASÁGTAN tása is, mellyel kapcsolatban sok ellentmondásos eredményt láthattunk. A generikus programok szerepe a gyógyszerköltségek csökkentésében is kiemelkedő kérdésként jelent meg. Azt találták, hogy ennek sikeressége függ az egyes betegségektől, a betegek egészségi állapotától, a piac sajátosságaitól, valamint attól, hogy szabad, vagy hatósági árképzés van-e a piacon. Szabad árképzés esetén, a szabadalmi idő alatt, a gyógyszerek nagyobb előnyöket élveznek, a szabadalom lejárta után azonban a generikusok gyorsan átveszik a piacot. Kínálati oldalról a leggyakrabban használt szabályozási eszköz valamilyen árszabályozás (hatóanyag és terápiás alapú referencia ártámogatás, referencia árak, profit kontroll). Az Európai Uniós országokban ezeknek az eszközöknek az alkalmazása alacsonyabb árakhoz vezettek, azonban ez nem eredményezte a gyógyszerkassza növekedésének lassulását. A spanyol becslések szerint a gyógyszer-támogatások csökkentése nem fogja meghozni a várt eredményt. Elemzésük szerint az összes gyógyszerkiadás nem fog változni, mivel szerintük a gyógyszer nem árrugalmas. Hollandiában a terápiás alapú referencia ártámogatási rendszer bevezetése nem csökkentette a gyógyszerkiadásokat. Olaszországban a gyógyszerkassza 1996-ig egyenletesen nőtt, majd árszabályozási reformokat vezettek be a kassza csökkentésének érdekében. 1996. és 1999. között azonban a kassza nagymértékben megugrott, majd 1999-ben ismét egyenletes növekedésre állt be, azonban egy 1996-osnál magasabb szintről indulva. A Japánok évekkel ezelőtt megpróbálták már bevezetni a referencia ártámogatási rendszert, de a szolgáltatók nem fogadták el. Jelenleg differenciált felírási díj létezik, mely alapján a generikus felírás nagyobb támogatásban részesül, mint az originális. Célul tűzték ki, hogy a döntéshozatalban ne csak tisztán az ár kapjon szerepet, hanem a költséghatékonyság is. Az amerikai Medicare által biztosított idősek gyógyszerei nincsenek támogatva a program keretében. Számos amerikai tanulmány bizonyítja, hogy a járóbetegek által kiváltott gyógyszerek mennyisége összefügg a fekvőbeteg ellátás igénybevételével. A bemutatott eredmények szerint a rendszeren belül költség-megtakarítás érhető el, mivel a gyógyszerekre fordított kiadásokat fedezik az ezáltal a fekvő- és járóbeteg ellátásban felszabaduló összegek. A keresleti és kínálati oldal hagyományos szabályozásának mérsékelt sikere miatt egyre nagyobb jelentőséget kapnak az egészség-gazdaságtani elemzések, amelyek használatának azonban transzparensnek kell lennie. Több országban is vizsgálták, hogy a döntéshozatalban mi játssza a fő szerepet, illetve, hogy a gazdasági értékelések eredménye mennyire épül be a döntéshozatalba. Hollandiában és Nagy-Britanniában a döntéshozók számára a legnagyobb problémát az jelenti, hogy az eredmények hogyan ültethetők és alkalmazhatók a napi gyakorlatba. A döntéshozónak és a végfelhasználónak is meg kell érteni és alkalmaznia is kell az 28 IME II. ÉVFOLYAM 7. SZÁM 2003. OKTÓBER eredményeket, hogy az elérje a kívánt és feltételezett hatást. Különösen nagy hangsúly fektetnek Nagy Britanniában a NICE által kiadott irányelvek gyakorlati alkalmazására. A York-i egyetem modellvizsgálata arra hívta fel a figyelmet, hogy az irányelvek nem elegendők, pozitív, vagy negatív listák létrehozására van szükség. A ’copayment’ szintjét pedig a közepesen költséghatékony terápiák esetében az árrugalmasság és az egyenlő hozzáférés mérlegelésével kell meghatározni. Dániai vizsgálat hangsúlyozta, hogy mivel a támogatási döntésekhez nem kötelező beadni egészség-gazdaságtani elemzéseket, csak egyes termékekre készülnek ilyen elemzések, ami egyenlőtlen hozzáféréshez és nem költséghatékony felhasználáshoz vezethet. A megoldást az azon technológiák meghatározott csoportjaira vonatkozó kötelező gazdasági elemzések jelenthetik, amelyek várhatóan jelentős egészségnyereséget hoznak, javíthatják az ellátás költséghatékonyságát és jelentős költségvetési kihatásuk van. A York-i egyetem, és a téma elismert szakértője, Drummond professzor 8 latin-amerikai és 3 európai ország döntéshozatalának vizsgálata alapján megállapította, hogy az evidenciák alkalmazása még nem jelenik meg kellőképen a döntéshozatalban. Ennek javítása feltétlenül kívánatos lenne egy hatékonyabb rendszer kialakítása érdekében. Ez a probléma szinte minden részt vevő ország esetében felmerült. Készült tanulmány az egészség-gazdaságtani elemzéseket és értékeléseket készítő főbb szervezetek munkájáról, az elemzések és értékelések minőségéről. A vizsgált elemzések és értékelések 57%-a gyógyszeres kezelésekre, 24%-a gyógyászati segédeszközökre vonatkozott, valószínűleg a könnyebben hozzáférhető és megbízhatóbb adatok miatt. Az esetek közel 40%-ban született pozitív javaslat az adott technológiát illetően. Az Egyesült Államokban, 2000-ben elfogadták az Irányított Betegellátás Gyógyszerészeti Testületének (Academy of Managed Care Pharmacy) irányelveit. Az irányelveket az ausztrál, kanadai és angol irányelvek alapján dolgozták ki azzal a céllal, hogy az irányított betegellátásban, a döntéshozatal és az erőforrások allokációja során, nagyobb szerepet kapjanak az egészség-gazdaságtani értékelések, a költséghatékony ellátás érdekében. MÉLTÁNYOSSÁG A méltányosság különböző értelmezési lehetőségeiből a hozzáférési esélyegyenlőség volt a konferencián a leghangsúlyosabb. A fejlődő országokról készült elemzések túlsúlya mellett azonban nagy szerepet kaptak a volt keleti blokkot és a volt szovjet tagállamokat érintő kérdések is. Külön szekciót jelentett a hozzáférési esélyegyenlőség kérdése az említett országokban. A WHO kutatásai alapján a hozzáférési esélyegyenlőtlenség különösen nagy problémát jelentett azokban a volt szovjet tagállamokban, ahol a biztosítási rendszer nem megfelelően működik. Az örmé- EGÉSZSÉG-GAZDASÁGTAN nyeknél a leginkább rászorulók számára létrehozott ingyenes alapcsomag csökkenthette volna az egyenlőtlenségeket, azonban a korrupció és a hálapénzrendszer aláásta a reform hatékonyságát. A korrupció és a hálapénzrendszer a volt keleti blokk országaiban ugyancsak megnehezíti a szegények számára a hozzáférést az egészségügyi szolgáltatásokhoz. Ez a probléma hangsúlyozottabban jelentkezik a roma kisebbség esetén. A szegénység, a roma települések földrajzi elkülönülése, a szolgáltatók egyenlőtlen megoszlása az országokban, valamint kulturális és kommunikációs tényezők mind megnehezítik a hozzáférést az egészségügyi szolgáltatásokhoz. Szintén külön szekciót képviselt a megnyitó előadásban is felvetett kérdés a társadalmi-gazdasági helyzet és az egészségi állapot kapcsolatáról; a pénzügyi korlátok az egészségügyi szolgáltatásokhoz való hozzáférésben az idősek számára, az alacsony és a közepes jövedelmű orszá- gokban; valamint ugyanitt a hálapénzrendszer okozta torzulások. Számos előadás foglalkozott az Egyesült Államokban fellépő problémákkal, az amerikai etnikai kisebbségekkel, a Medicare és a Medicaid problémáival is. Összefoglalásul elmondható, hogy az egészség-gazdaságtan, mint önálló tudomány jelentős fejlődésen ment át az elmúlt években, évtizedekben. Rangos iskolák jöttek létre mind az USA, mind Európa vezető egyetemein. Az egészség-gazdaságtan hazai elterjedése jól halad, és a nemzetközi vérkeringésbe való bekapcsolódás illetve folyamatos kapcsolattartás ezen sokat mozdíthat előre. A San Franciscoban rendezett konferencia az egészséggazdaságtan szinte valamennyi aktuális kérdését tárgyalta. Kérdés csupán az maradt, hogy a konferenciáról hazatérve hogyan sikerül az egyes országokban a nemzetközi tapasztalatokat adaptálni és célszerűen hasznosítani. A szerzők (Dózsa Csaba, Nagy Balázs, Borsos Kinga, Muszbek Noémi, Boncz Imre) a Magyar Egészség-gazdaságtani Társaság alapító tagjai. A SZERZÔK BEMUTATÁSA Muszbek Noémi Egészségügyi közgazdász. A Magyar Egészség-gazdaságtani Társaság alapító tagja. 1999. Budapesti Közgazdaságtudományi és Államigazgatási Egyetem, köz- szolgálat szakirány. 2000. University of York, MSc in Health Economics. 2001. Pénzügyminisztérium, Társadalmi Közkiadások Főosztálya. 2001-től AstraZeneca Kft. Oktatói munka: Népegészségügyi Iskola (Debreceni Egyetem), ELTE, BKÁE Borsos Kinga Egészségügyi közgazdász. A Magyar Egészség-gazdaságtani Társaság alapító tagja. 1999. Semmelweis Egyetem, Gyógyszerésztudományi kar. 2000. Sorbonne, Egész- ség-gazdaságtan (DESS). 2001. Budapesti Műszaki és Gazdaságtudományi Egyetem, MBA. 2000-től SanofiSynthelabo Oktatói munka: Semmelweis Egyetem, BKÁE, Debreceni Egyetem Dózsa Csaba, Nagy Balázs és Dr. Boncz Imre bemutatása lapunk 2003/6. számában olvasható. IME II. ÉVFOLYAM 7. SZÁM 2003. OKTÓBER 29