IME - AZ EGÉSZSÉGÜGYI VEZETŐK SZAKLAPJA

Tudományos folyóirat

   +36-30/459-9353       ime@nullimeonline.hu

   +36-30/459-9353

   ime@nullimeonline.hu

Konferencia-beszámoló: A közkórházak irányítása Franciaországban

  • Cikk címe: Konferencia-beszámoló: A közkórházak irányítása Franciaországban
  • Szerzők:
  • Intézmények:
  • Évfolyam: II. évfolyam
  • Lapszám: 2003. / 8
  • Hónap: november
  • Oldal: 47-49
  • Terjedelem: 3
  • Rovat: EGÉSZSÉGPOLITIKA
  • Alrovat: KONFERENCIA

Absztrakt:

A konferencia a budapesti Francia Intézet és a Magyarországi Franciabarát Orvosok Társasága szervezésében, illetve egyrészről a magyar Egészségügyi, Szociális és Családügyi Minisztérium, a Magyar Kórházszövetség, másrészről a francia Egészségügyi, Családügyi és Fogyatékosügyi Minisztérium védnöksége alatt zajlott 2003. szeptember 29–30-án a Francia Intézetben. Az eseményre meghívást kaptak a magyar kórházak, rendelőintézetek vezetői, és jelentős érdeklődés nyilvánult meg a téma iránt, amelyet a résztvevők magas száma és az előadások után kialakult termékeny vita is igazolt.

Cikk letöltése




Vissza az előző oldalra
HÍREK, ESEMÉNYEK Konferencia-beszámoló: A közkórházak irányítása Franciaországban A konferencia a budapesti Francia Intézet és a Magyarországi Franciabarát Orvosok Társasága szervezésében, illetve egyrészről a magyar Egészségügyi, Szociális és Családügyi Minisztérium, a Magyar Kórházszövetség, másrészről a francia Egészségügyi, Családügyi és Fogyatékosügyi Minisztérium védnöksége alatt zajlott 2003. szeptember 29–30-án a Francia Intézetben. Az eseményre meghívást kaptak a magyar kórházak, rendelőintézetek vezetői, és jelentős érdeklődés nyilvánult meg a téma iránt, amelyet a résztvevők magas száma és az előadások után kialakult termékeny vita is igazolt. kapcsolat kialakításának lehetőségét: e tárgyban novemberben várhatóan konkrét lépésekre is sor kerül a Magyar Kórházszövetség részvételével. A fentiek értelmében tehát néhány gondolat erejéig érdemes áttekinteni a konferencián elhangzottakat. Uniós csatlakozásunk egyértelműen indokolja az ilyen és hasonló, az egyes különböző ellátó kultúrájú országokat testközelbe hozó konferenciáknak. Azonban rögtön felvetődhet a kérdés: miért éppen a franciák, és miért éppen Magyarországon? A kérdés megválaszolásához több tényező figyelembe vétele szükséges. Egyrészt a francia állam jelentős – és a hasonló méretű, gazdasági potenciálú európai országoknál is nagyobb, hangsúlyozottan állami – erőfeszítéseket tesz a kulturális, technikai és gazdasági együttműködés fejlesztésére régiónkban és hazánkban. Ennek a szándéknak egyenes „infrastrukturális leképeződése” a hazánkon túlmutató és regionális jelentőségű Budapesti Francia Intézet és az általa reprezentált programok széles skálája (ösztöndíjak, együttműködési fórumok: www.ambafrance.hu). Másrészt a WHO 2001-es, az egész világot átfogó és pontrendszeren keresztül az egyes országokat értékelő tanulmánya a francia egészségügyet emelte ki a legjobbként a hatékonyság, népegészségügyi mutatók, hozzáférés és nem utolsósorban a betegek értékelése alapján összesítve. Nyilvánvaló, hogy egy ilyen pontrendszer felállítása számos szempontból szubjektívnek minősülő, vagy nem csak az egészségügynek betudható elemeket is tartalmazhat (pl: születéskor várható élettartam), azt azonban el kell mondani: a francia születéskor várható élettartam, az ellátottaknak a rendszerrel való elégedettsége, az ellátó személyzet elhivatottsága méltán válthat ki irigységet más európai országokban is. Ezek az értékek nem csökkenthetők azokkal a kritikákkal, amelyek megfogalmazódtak a pontrendszer felállítása kapcsán és azóta is. Nyilvánvaló tehát, hogy jól „eladható” exportcikk a francia, – amúgy még a napóleoni központosítási, racionalizálási eszme alapjain álló – ellátórendszer szervezete, működése. Nem érdektelen tehát magyar szemmel az átvehető tapasztalatok vizsgálata! Harmadrészt a francia kórházak keresik a közvetlen A konferencia igyekezett didaktikusan felépítve bemutatni a közkórházak elhelyezkedését az ellátórendszerben, szervezetét, vezetőit, felügyelő szerveit, státusát, az átszervezések jelentőségét. A kórházak működésén túl külön előadások foglalkoztak a betegjogok érvényesülésével és a magánszektor szerepvállalásával is. Külön szekció tárgyalta az európai orvosi és szakdolgozói mobilitás lehetőségeit, illetve az intézmények uniós együttműködésének perspektíváit. Az illetékes francia minisztériumot szakmai szempontból a legmagasabb rangú, és legtekintélyesebb vezetője, Edouard Couty az Egészségügyi, Családügyi és Fogyatékosügyi Minisztérium Kórházi és Ápolási Főosztályának vezetője képviselte (felette már csak politikusok állnak, és hosszú ideje meghatározója a minisztérium munkájának). Franciaország évente és lakosonként csaknem 2600 eurót költ egészségügyre, amelynek 75%-át a társadalombiztosítás fedezi, 10%-a direkt lakossági hozzájárulások, 10 és 3% a kölcsönös egészségpénztárak és biztosítók részaránya, amelyeket az állami és vállalati források egészítenek ki. Ennek a magyar szemmel szép kerek összegnek (Magyaroszágon vásárlóerő-paritáson talán 600 Eurónyi kiadás jut évente egy lakosra) 61%-a jut a kórházi szektorra. Franciaország 4200 kórházának negyede közkórház, azonban az ágyak 70%-a itt található, és az összesített kórházi költségvetés 80%-át is a közkórházak finanszírozása teszi ki. Az egészségügyi kiadások növekedésének hivatott gátat szabni az 1996 óta minden évben a parlament által megszavazott Nemzeti Egészségügyi Kiadás Célelőirányzat (amelyet persze egy-egy kimagasló gazdasági növekedést felmutató esztendő kivételével soha nem sikerült betartani), amely tartalmazza a francia állam költségvetését jelentősen meghaladó egészségügyi kiadások sarokszámait. A francia társadalombiztosítás intézményrendszerének fejlődésében fontos és szimbolikus lépes volt a 2000. esztendő, amikor a teljes körű társadalombiztosítás bevezetésre került, amely az állampolgárságra való tekintet nélkül minden tartózkodási engedéllyel rendelkező számára elérhető. A rendszer fő eleme, hogy a rosszabb gazdasági hely- IME II. ÉVFOLYAM 8. SZÁM 2003. NOVEMBER 47 HÍREK, ESEMÉNYEK zetben lévők számára a TB fedezi a copaymenteket finanszírozó kiegészítő kölcsönös biztosításokat, az ellátásokat így elérhetővé téve a rosszabb anyagi körülmények között élők számára is, másrészről szociális indokok alapján, vagy a krónikus betegségük folytán egyes ellátottak mentesülnek a copayment fizetése alól. A közkórházak önálló költségvetési intézmények, helyzetük sajátságos: a helyi polgármester hivatalból a felügyelő bizottság elnöke, a kórházigazgatót a miniszter személyesen nevezi ki, és hivatalból a miniszter a munkáltatója is. A kórház felett a felügyeletet a minisztérium regionális hivatala látja el. A menedzsment munkáját egyebek mellett orvosszakmai tanácsadó vezető testület és személyzeti vezetőtestület segíti. Fontos szempont, hogy az orvosi bizottság vezetője a kórházigazgató mellérendeltje, rá direkt hatása, vele kapcsolatban munkáltatói jogai a kórházigazgatónak nincsenek, ami jelentősen beszűkíti mozgásterét, és számos szempontból korlátozza lehetőségeit a szervezeten belül. A kórházigazgatók egyébként nagyrészt jogi vagy közgazdasági diplomával rendelkeznek, állami versenyvizsgát követően 27 hónapos népegészségügyi-menedzseri képzést kapnak. E képzés egyetlen helyen, a rennes-i népegészségügyi iskolában folyik, így igen centralizáltnak tekinthető. A kapacitások kialakítása, a forrásallokáció szintjén Franciaországban is érezhető volt a kompetenciák, döntési szintek szétforgácsolódása. A demográfiai, orvos-technológiai változások, az infokommunikációs fejlődés hatásai a statikus francia kórházi rendszerben is alapvető átalakítások szükségességét vetették fel. A rendszer dinamikus átalakítása, az ellátórendszer hatékony működése, a népegészségügyi céloknak való megfelelés, a kórházak működésének koherensebbé tétele céljából regionális szinten Kórházi Ügynökségeket (Agence Régionale d’Hospitalisation-ARH) hoztak létre 1996-ban. Ezen ügynökségek feladata főként az, hogy a döntéseket kiemelje a klasszikus intézményi logika szintjéből regionális szintre, kutatva az ellátórendszer hatékonysági elemeit regionális szinten. E témakörben az ügynökség egyengeti a magán- és közkórházak együttműködését, összeolvadását, közös működtetését a megfelelő ellátási szerkezet kialakításával. Ennek fő eleme egy, az ügynökség által kidolgozott 5 éves regionális szakmai fejlesztési terv, amelyekhez az egyes kórházaknak csatlakozniuk kell saját szakmai tervükkel. Ez utóbbiakat a Regionális Kórházi Ügynökség hagyja jóvá, ellenőrzi megvalósulásukat. E helyen meg kell említeni, hogy a francia szakmai fejlesztési program párhuzamba vonható az egészségügyi közszolgáltatások nyújtásáról szóló magyar törvényekben az egészségügyi intézmények, gyógyintézmények számára kötelezően elkészítendő szakmai fejlesztési tervekkel. Talán a magyar rendszerben (egyelőre még) kevésbé megalapozottak a regionális tervezés lehetőségei, hiszen e regionális tervek nem kimunkáltak. E szakmai programok kialakítását egyébként Franciaországban non-profit, társasági formában működő regionális egészségügyi adatgyűjtő, elemző szervezetek segítik. 48 IME II. ÉVFOLYAM 8. SZÁM 2003. NOVEMBER A Regionális Kórházi Ügynökségek hatáskörébe tartozik a kapacitásszabályozás, az egyes kórházak között kialakítandó közös ellátó felületek, kórházi egyesülések koordinációja. A Közép-Franciaországban található Limousine régióból láttunk szép példákat közös aneszteziológiai-sebészeti ellátók létrehozására kórházi együttműködés formájában, magánkórházak összevonására, közös diagnosztikai (MRI) labor kialakítására. Az ügynökségektől azt várja az egészségügyi kormányzat, hogy kezelje a hozzáférhetőség/hatékonyság/minőség egymásnak sok szempontból ellentmondó prioritásait, hogy az individuális helyett a kollektív megközelítésmód kerüljön előtérbe, és támogassa a betegérdekek érvényesülését. A francia kórházak finanszírozási technikája alapvetően egyfajta napi átlagáron alapult 1983-ig, azóta átálltak a globális kórházi költségvetés technikájára. Ez utóbbi tudta kezelni a napidíjas rendszer túlkezelésre, túlzott igénybevételre ösztönző hatásait, azonban a teljesítmények és a megfelelőség mérésének hiányában a rendszer stagnálásához vezetett, egyedül az évenkénti automatizmusok (büdzséemelés) kijárásában érdekeltté téve az intézményeket. Így szánták el magukat a következő nagy ugrásra, amely a HBCS bevezetése lesz, 2004. évtől. Ez előbb a kórházi büdzsé 10%-ra vonatkozik csak, amely részarányt évente 10%-kal szeretnének emelni (óvatosabban, mint annak idején Magyarországon…). A HBCS technikáját idáig is alkalmazták a kötelező betegadat-jelentések alapján kialakított case-mixszerű mutatók alapján a kórházi globális költségvetés pontosítására, 5–10%-os módosítására, azonban a HBCS-k a direkt díjszabásban is meg fognak jelenni ezek után. Ezen a téren a 10 éves magyar tapasztalat akár támogathatja is a franciaországi bevezetést... Politikailag nehezebb lesz kezelni az egyes régiókban az adott HBCS-re jutó költségek nagy változékonyságát: betegekre jutó költségek a párizsi és a cőte d’azuri régióban a legmagasabbak... Hasonlóan gondot jelent az eltérő magán- és közkórházi költségszintek kezelése. A HBCS rendszer részeként nemzeti ár-volumen szerződések kialakítását is tervezik, a magánkórházakra kidolgozott, és alább ismertetett rendszer szerint. A konferencia nem nélkülözhette a kórházi jövőkép felvázolását sem. A nagy ívű projekt a „Kórház 2007” nevet kapta, és a kórház-finanszírozás fent leírt változásain túl a kórházak belső működésének teljes megújítását, és a tőkeberuházások jelentős növelését tűzte ki célul. A tőkeberuházások a működési költségek 6%-a alá estek az 1998–2002-es években, amely elégtelen a kórházi átalakítások, és az informatika rohamos fejlődésének kezelésére. Ezért a következő években (2003–2007 között) a működési költségek 10%-ra emelik a felhalmozási kiadásokat, prioritást szentelve a sürgősségi, az újszülött intenzív ellátás, és az onkológiai kezelés feltételeinek javítására. A mindennapi cselekvési programok szintjén ez elsősorban a közös önkormányzati-kórházi projektek elősegítésében, a kór- HÍREK, ESEMÉNYEK házi informatikai fejlesztések (többek között a betegdokumentációknak az ellátók közötti megosztására vonatkozó fejlesztések) támogatásában nyilvánul meg. A belső működés megújulásának felvázolásánál annak a tovább nem tartható helyzetnek megváltoztatása bizonyult a legfontosabbnak, hogy senki nem főnöke senkinek: a kórházigazgatónak nincsenek munkáltatói jogai az orvosi szakmai testület vezetőjét illetően, akinek hasonlóan nincsenek jogai (és így felelőssége sem) az osztályvezető főorvosokra vonatkozóan, akik szintén nem vezetői a beosztott orvosoknak és a személyzetnek. E helyzet megoldására a „Kórház 2007” terv részeként a modern kontrolling elveknek megfelelően felelősségi és elszámolási egységek létrehozását tervezik, amelyek kialakításában a kórházigazgató és az orvosszakmai bizottság elnöke egyaránt részt fog venni. Az általuk alkotott vezető team feladata ezek után inkább a kitűzött tervek, az egyes egységekkel kötött megállapodások megvalósulásának követése lesz. Az osztályvezető főorvosokat beosztottaik kapcsán munkáltatói jogokkal ruházzák fel, és az ápolásvezetővel egyetemben hozzájuk menedzserasszisztenseket rendelnek a gazdálkodási feladatok elvégzésére. Elvárás, hogy az ellátó osztályok jobban integrálódjanak a kórház falain túli szolgáltatókkal alkotott ellátási hálózatokba. Nem titkolt célja a reformoknak az egyéni teljesítmények jobb követése, ezzel együtt más foglalkoztatási formák megjelenése a közszférában is. Külön előadás számolt be a magánkórházak működéséről, helyzetéről, az ellátórendszerben betöltött szerepéről. E heterogén csoport non-profit és for-profit szektort is tartalmaz, az előbbiek átvállalhatnak közellátási feladatokat is, ilyenkor szintén globális finanszírozásban részesülnek. A for-profit kórházak egyedi betegszámla alapján kapják meg bevételeiket, amelyeket azonban a költségvetés sarokszámainak tartása céljából ár-volumen megállapodás szabályoz: amennyivel adott évben a vállalt teljesítmény felett számláznak, annyival csökkennek az ellátási tarifák (árak) a következő esztendőben. E kórházak szolgáltatásaihoz min- den biztosított éppúgy hozzájut. Profiljukat, méretüket tekintve a magánkórházak leginkább 30–500 ágyasak, az egynapos sebészet, szülészet-nőgyógyászat, onkológiai kemoterápiás és hemodialysis szakmákban működnek, lefedik a rehabilitáció csaknem teljes spektrumát, és növekvő a részarányuk a geriátriai ellátásban is. Tulajdonosaik sokszor orvosok, vagy non-profit civil szervezetek, általános menedzsmentjüket nem orvos végzi. Nagyobb részt a beavatkozások orvosi díjtételei alapján fizetik az orvosokat, de itt is előfordulnak alkalmazott orvosok. A fentieken túl az orvosaiknak a gazdálkodásban betöltött szerepe különbözteti meg őket a közkórházaktól, vagyis, hogy itt az orvosok sokkal inkább érdekeltek a gazdaságos működés fenntartásában. A méretgazdaságossági szempontok a magánkórházakat sem kerülhették el: a ’90-es évek közepén összeolvadási hullám zajlott le e körben (évi 40–50 összeolvadás), amely 2003-ban újraindult. A magánkórházaknak a közkórházaknál 30%-kal alacsonyabb bevétele van hasonló case-mix mellett, azonban a szövődményes esetek Franciaországban is a közkórházakban, az intenzív osztályokon landolnak, míg a magánkórházak leoperálják a szövődménymentes eseteket... Ennek ellenére, és talán ennek köszönhetően a magánellátók a legutóbbi kimutatások szerint romló gazdasági helyzetben vannak: jövedelmezőségük az 1995-ös 3%ról 0%-ra esett vissza 2001-re. Így a befektetők – az előre ki nem számítható magas kockázatok miatt – elfordulnak a szektortól. A konferencia szervezői nem csak a gazdálkodási-vezetési szempontokat szerették volna közel hozni a résztvevőkhöz, hanem a mindennapok küzdelmeit is a francia közkórházak életéből. Elmondhatjuk, hogy a konferenciát jól kiegészítette a lyoni közkórházak munkatársairól készített film, amely bemutatta embert próbáló mindennapi munkájukat, és a magyar nézők többségében elismerést kiváltó elkötelezettségüket a gyógyító munka iránt. Dr. Pásztélyi Zsolt felelős szerkesztő IME II. ÉVFOLYAM 8. SZÁM 2003. NOVEMBER 49