A cikk az egészségügyi intézmények teljesítményarányos finanszírozásában bevezetett degresszív szabályozás egészség-gazdaságtani következményeit elemzi, elsősorban a fekvő-beteg ellátásban, valamint a degresszív finanszírozást előíró 43/1999-es kormányrendeletet módosító 264/2003-as kormányrendelet jogi problémáit veszi sorra. A szerző végkövetkeztetése, hogy a HBCS-rendszer fenntartása elengedhetetlen. Magyarországon, mivel a bázisfinanszírozás, vagy annak akár részleges visszahozatala nem csupán elkényelmesítené, és pazarlásra csábítaná a kórházakat, hanem újra kuszává és áttekinthetetlenné tenné az egészségügyben a költségviszonyokat. Felhívja viszont arra a figyelmet, hogy a HBCS-alapú finanszírozás csak akkor fejt ki optimális szabályozást, ha a rendszert finanszírozás-technikai szempontból tiszta formában működtetik, vagyis a HBCS-súlyszámok a betegségcsoportok ellátásának ráfordítási arányainak felelnek meg. Ennek a tételnek több következménye is van: (a) megengedhetetlen, hogy fiskális szempontok miatt a rendszerbe ötletszerűen beleavatkozzanak, mondván, mivel a kórházak úgyis „csalnak”, meg kell szüntetni a „túl jól fizető” HBCS-ket, illetve degresszív korlátozással kell sújtani a kórházakat, (b) elengedhetetlen a ráfordítási adatgyűjtések két éve halogatott és elmulasztott elvégzése, (c) megengedhetetlen a teljesítményarányos finanszírozás elveinek ellentmondó fix elemek belekeverése a rendszerbe.
A regisztrálást követően fogja tudni megtekinteni a cikk tartalmát!
A megadott cikk nem elérhető!
Tisztelt Felhasználónk!
Az Ön által megtekinteni kívánt cikk nem elérhető a rendszerben!
A megadott cikk nem elérhető!
Tisztelt Felhasználónk!
Az Ön által megtekinteni kívánt cikk nem elérhető a rendszerben!
Sikeresen szavazott a cikkre!
Tisztelt Felhasználónk!
Köszönjük a szavazatát!
A szavazás nem sikerült!
Tisztelt Felhasználónk!
Ön már szavazott az adott cikkre!
Cikk megtekintése
Tisztelt Felhasználónk!
A cikk több nyelven is elérhető! Kérjük, adja meg, hogy melyik nyelven kívánja megtekinteni az adott cikket!
Cikk megtekintésének megerősítése!
Tisztelt Felhasználónk!
Az Ön által megtekintetni kívánt cikk tartalma fizetős szolgáltatás.
A megtekinteni kívánt cikket automatikusan hozzáadjuk a könyvespolcához!
A cikket bármikor elérheti a könyvespolcok menüpontról is!
EGÉSZSÉGPOLITIKA Degresszív egészségpolitika Magyarországon? Dr. Szummer Csaba, HBCS Audit Tanácsadó Kft. A cikk az egészségügyi intézmények teljesítményarányos finanszírozásában bevezetett degresszív szabályozás egészség-gazdaságtani következményeit elemzi, elsősorban a fekvő-beteg ellátásban, valamint a degresszív finanszírozást előíró 43/1999-es kormányrendeletet módosító 264/2003-as kormányrendelet jogi problémáit veszi sorra. A szerző végkövetkeztetése, hogy a HBCS-rendszer fenntartása elengedhetetlen. Magyarországon, mivel a bázisfinanszírozás, vagy annak akár részleges visszahozatala nem csupán elkényelmesítené, és pazarlásra csábítaná a kórházakat, hanem újra kuszává és áttekinthetetlenné tenné az egészségügyben a költségviszonyokat. Felhívja viszont arra a figyelmet, hogy a HBCS-alapú finanszírozás csak akkor fejt ki optimális szabályozást, ha a rendszert finanszírozás-technikai szempontból tiszta formában működtetik, vagyis a HBCS-súlyszámok a betegségcsoportok ellátásának ráfordítási arányainak felelnek meg. Ennek a tételnek több következménye is van: (a) megengedhetetlen, hogy fiskális szempontok miatt a rendszerbe ötletszerűen beleavatkozzanak, mondván, mivel a kórházak úgyis „csalnak”, meg kell szüntetni a „túl jól fizető” HBCS-ket, illetve degresszív korlátozással kell sújtani a kórházakat; (b) elengedhetetlen a ráfordítási adatgyűjtések két éve halogatott és elmulasztott elvégzése; (c) megengedhetetlen a teljesítményarányos finanszírozás elveinek ellentmondó fix elemek belekeverése a rendszerbe. BEVEZETÉS A két száznapos program és a külgazdasági helyzet kedvezőtlen konstellációja 2003 nyarára a makrogazdasági mutatók drasztikus, bár jószerivel csupán a kormány számára váratlan romlását eredményezte. A kormány pedig, miután bő egy éven keresztül semmit nem tett azért, hogy a kedvezőtlen tendenciákat megfordítsa, nyár óta pánikreakciókra emlékeztető tüneteket produkál. A többi tárcához hasonlóan júliusban az egészségügyi és szociális tárca is teljesítette kényszerű hozzájárulását a bajba jutott költségvetés megsegítésére. Az OEP és az ESZCSM július elején intézkedési csomagot állított össze, amelytől 2003-ra 13 milliárd Ft, 2004-re 24 milliárd Ft megtakarítást várt. [1] A „csodafegyver” a 102-es számú kormányrendelet volt, amely többek között kimondta, hogy a járóbeteg-szakellátás esetében az előző év azonos idő- szakához viszonyítva az egészségügyi szolgáltató teljesítménynövekedése nem haladhatja meg a 10%-ot, fekvő beteg ellátásnál az 5%-ot, kivéve, ha a teljesítménynövekedés „objektív okok alapján /.../ igazolható”. A kórházak „csalnak” teljesítményeik elszámolásával, hallhattuk egészségpolitikusok szájából az elmúlt másfél évben többször is. Ebből a helyzetből pedig szerintük nem a teljesítményarányos finanszírozás következetes érvényesítése a kiút, hanem egyrészt az említett 5, illetve 10%os plafon a teljesítménynövekedések felett, másrészt, ha „enyhítjük a kórházakra nehezedő teljesítménykényszert”. Az OEP egyik vezetője az Egészségügyi Gazdasági Vezetők Egyesületének éves konferenciáján (2003. május 31.) egyenesen odáig ment, hogy a közlegelők tönkretételéhez hasonló kollektív cselekvés logikáját vélte felismerni a kórházak viselkedésében és kijelentette: a finanszírozási rendszer működési mechanizmusából következően kvázi szükségszerű, hogy a kórházak csaljanak. Csehák Judit miniszter asszony még elkészíttette a megszorító csomagot, majd a 2004-es költségvetés számainak ismeretében levonta a konzekvenciákat és lemondott. Az egészségügyön azonban ez már nem segített. A DEGRESSZÍV FINANSZÍROZÁS: KARÁCSONYI AJÁNDÉKCSOMAG A 2003 Karácsonyán napvilágot látott, 2004-re érvényes új finanszírozási rendelet várhatóan még nehezebb gazdasági körülményeket teremt a kórházak számára. A teljesítményarányos finanszírozás 1993-as bevezetése óta arra ösztönözte a kórházakat, hogy teljesítményüket folyamatosan növeljék. 2004-ben az új rendelet következtében a legtöbb kórháznak valószínűleg fontolóra kell majd vennie a teljesítmény-kibocsátás korlátozását a volumen-szabályozásnak megfelelően. A rendelet legfontosabb hatása várhatóan az lesz, hogy a betegforgalom egy bizonyos határon túli növekedése romló fedezeti viszonyokat eredményez majd. JOGI MEGFONTOLÁSOK Jogtechnikai szempontból az új rendelet általános jellemzője a jogállamiság elvével ellentétes határozatlanság. A rendelet elnagyolt, átgondolatlan: a bázisok meghatározása például számos szinte megoldhatatlan kérdést vet fel. A rendelet nem veszi figyelembe, hogy a bázis és tárgyidőszak korrekt módon nem hasonlítható össze, mert időköz- IME III. ÉVFOLYAM 2. SZÁM 2004. MÁRCIUS 11 EGÉSZSÉGPOLITIKA ben szabálykönyv és rendeletmódosítások jelentek meg. A kétértelmű szabályok várható következménye, hogy a finanszírozó OEP botcsinálta jogszabály-értelmezővé lép elő, és saját intézményi érdekeinek megfelelően fog választani a többféle felmerülő jogértelmezési lehetőség közül. A jogbizonytalanság jól tetten érhető volt már az őszi hónapokban is, amikor a nyári „egészségügyi csomag” alapján kalkulált teljesítmény-túllépéseknél az OEP az egyik szolgáltató indoklását a túllépésre elfogadta, a térítést haladék nélkül kifizette, míg a másik szolgáltatónál szinte azonos érvelés esetén a pénzt visszatartotta. Az OEP ilyen homályos jogi szabályozás mellett nem állíthatja magáról, hogy normatív módon bírálja el a szolgáltatók által beterjesztett „objektív indokokat” a bázis túllépésére. Ugyancsak jogi alapelvet sért a visszamenőleges értelmezés lebegtetése. A miniszter január 16-án küldte ki körlevelét a kórházaknak, amelyben deklarálja, hogy a rendeletet a 2003 októberében elbocsátott betegek finanszírozására már vonatkoztatja. Igaz, két hétnek sem kellett eltelnie, és január 27-én a minisztérium már úgy nyilatkozott, – sajnos, csupán szóbeli nyilatkozatról van szó, hogy eláll a visszamenőleges értelmezéstől. A HVG (2004, jan. 31, 95. old.) cikkírója szerint január 26-ra „változott a minisztérium álláspontja: e szerint bázisként /…/ a 2003.- naptári évben produkált teljesítmények a mérvadóak.” Erre utal egyébként az is, hogy a 9/1993-as rendelet módosításában a szakminisztérium január 26-ig kötelezte az OEP-et a teljesítménylimitek közlésére, aminek az OEP mind a mai napig (2004.02.03-án írom ezeket a sorokat) nem történt meg. [február 10. és 15. között kapták meg a kórházak – a Szerk.] A rendelet alkotmányossági aggályokat vet fel, mert sértheti az egyes területek lakosságának az egészségügyi szolgáltatásokhoz való egyenlő hozzáférését. Milyen szempont szerint szelektál majd a szolgáltató, ha gazdaságossági szempontból arra kényszerítik, hogy csökkentse a kibocsátását? Sajtóhírek szerint már eddig is volt rá példa, hogy a nyári korlátozó intézkedések miatt a „kvótán felüli” betegek elektív ellátását az egészségügyi intézmény megtagadta. Végül, de nem utolsó sorban ellenforradalmian újszerű eleme a rendeletnek, hogy büszkén deklarálja nem normatív voltát, s ezzel a normatív szabályozástól visszalép valamiféle posztkádári, kijárásos, adminisztratív szabályozás irányába, ami, mint volt alkalmunk megtapasztalni, természetszerűen az egészségügyi kapacitások jelentős pazarlásához vezet. („Rendkívüli esemény miatti teljesítménynövekedésnél a /.../ degressziós szabályok alól az egészségügyi, szociális és családügyi miniszter – a pénzügyminiszterrel egyetértésben – felmentést adhat.” Vö. 264/2003. (XII. 24.) Kormány rendelet az egészségügyi szolgáltatások Egészségbiztosítási Alapból történő finanszírozásának részletes szabályairól szóló 43/1999. (III. 3.) Kormány rendelet módosításáról, 12. par. (5) bekezdés). 12 IME III. ÉVFOLYAM 2. SZÁM 2004. MÁRCIUS EGÉSZSÉG-GAZDASÁGTANI MEGFONTOLÁSOK A kormányrendelet előkészítői által megfogalmazott célok között volt olvasható többek között „a gazdaságosabb és szabályozott előirányzat felhasználás érdekében az indokolatlan teljesítmények miatti kifizetések visszafogása, a kiszámítható, biztos alapokon nyugvó finanszírozás megteremtése, az ellátók érdekeltebbé tétele a definitív és minőségi betegellátásban, és a jogharmonizációnak megfelelő módosítások átvezetése.” A fenti célok természetesen helyesek, nézzük meg azonban, hogy a bevezetett változtatások milyen hatást fejtenek majd ki várhatóan. A rendelet pozitív eleme, hogy a teljesítmény-egységek módosításával másfél éves késlekedés után beépíti a teljesítményarányos finanszírozásba az 50%-os béremelés fedezetét. Ezzel újra egységessé vált a fekvő- (és járóbeteg) finanszírozás rendszere Magyarországon, ami a szolgáltatókat a bérköltségekkel való takarékoskodásra ösztönzi majd. Helyesen döntött a jogalkotó abban is, hogy a „rendelkezésre állás” költségét a sürgősségi esetek számát tekintve felülreprezentált szakmák területén csak szimbolikus hányad erejéig finanszírozza fix módon, a teljesítménytől függetlenül. (Ez a hányad, az ágyankénti 1000 Ft csupán töredékét teszi ki a HBCS-ben kifizetett költségeknek.) Egy nagyobb mértékű fix finanszírozás indokolatlanul gyengítené a teljesítményarányos ösztönzést. Mint Bordás [2] rámutat, tagadhatatlan tény, hogy a sürgősségi esetek nagyobb aránya az intenzív ellátásban, a traumatológiában és az infektológiában kisebb kapacitás-kihasználtságot, ezért nagyobb rezsi-költséget eredményez. Ezek a költségek azonban az egyes HBCS-k szintjén egyszerűen kalkulálhatók és finom számításokkal ellentételezhetők. A jelentősebb fix elem várható következménye az lett volna, hogy az említett szakmák esetében a kapacitások nem követnék a ténylegesen felmerülő igényeket, vagyis a mostani, teljesítményarányos finanszírozási technika által biztosítottnál lényegesen alacsonyabb hatékonyságot eredményező ellátási struktúra alakult volna ki. A rendelet káros és veszélyes eleme azonban sajnos annak éppen centrális eleme, a degresszivitás bevezetése. A degresszivitás közgazdasági értelemben irracionális, mivel arra ösztönzi a kórházakat, hogy kapacitásaikat ne használják ki az elérhető legnagyobb mértékben, ráadásul, mint említettük, alkotmányossági szempontból is aggályos. A degresszió másik veszélye: arra csábíthatja a teljesítménykorlátot elérő intézményeket, hogy a progresszivitás magasabb szintjei felé irányítsák a költségesebb betegeket, romló helyzetbe hozva ezzel a regionális, országos centrumokat. EGÉSZSÉGPOLITIKA A rendelet előkészítőinek deklarált szándékából az a törekvés volt kiolvasható, hogy: • • • • • a kórházak ne fektessenek be olyan „vattabetegeket”, akiket ambuláns formában is elláthatnak, a kórházak és a járóbeteg-rendelők ne „pörgethessék fel” teljesítményüket, magyarul ne csalhassanak a szolgáltatások elszámolásánál; végül cél volt, az E. alap „védelme”, vagyis a kórházak által lejelentett összteljesítmény ne haladhassa meg a fekvőbeteg ellátásra a költségvetési törvényben meghatározott összeget. A degresszivitás nem deklarált célja azonban legalább ennyire lényeges szerepet játszott a rendelet megszületésénél, ez pedig a kórházi kapacitások csökkentése volt. Erősen vitatható, hogy erre a választott szabályozási módosítás volt a legmegfelelőbb eszköz. Ha viszont a szaktárca és a kormány a fentiek ellenére is a degresszivitás bevezetése mellett döntött, akkor azt a következőképpen kellett volna megtennie véleményem szerint: Az elektív eseteken belül is specifikálni kellett volna az egyes HBCS-k között. Ezen kívül a kórházaknak biztosítékot kellett volna kapniuk arra, hogyha leépítik kapacitásaik egy részét, akkor ezzel nem csökken a következő évben számított bázisuk. Ellenkező esetben ugyanis a kórháznak nem lenne érdeke a kapacitáscsökkentés. A „CSALÁSOKRÓL” A „csalásokat” vagy túlkódolást a szankciók fokozásával lehetne hatékonyan visszaszorítani. Ajánlatos lenne a visszavonások mértékét kísérletképpen 120-150%-os szinten megállapítani. Nem lehet tovább halogatni az ellenőrzések erősítését és szakszerűvé tételét, a jogszabályok normatív, egyedi szempontoktól független alkalmazását. Az alaptalanul elszámolt teljesítmények kiszűrését az eddigieknél nagyságrendileg nagyobb erőforrások alkalmazásával és sokszorta hatékonyabban kellene végezni, mert a legegyértelműbb szabályozás sem ér semmit, ha a szabályokat nem tartják be. Járóbeteg-szakellátás esetén nem volt indokolt a degresszivitás bevezetése, a következő két ok miatt: VÉGKÖVETKEZTETÉSEK • • • • Fölöttébb kívánatos lenne a fekvő-beteg ellátásból kivinni mindazokat az eseteket, amelyek ambuláns formában is elláthatók; egyes szakértők a kórházi forgalom egyharmadára (!) teszik a járó-betegként is ellátható esetek számát. Nyilvánvaló, hogy az egészséggazdasági szempontból kívánatossal ellentétes ösztönzést fejt ki a járó-beteg ellátás degresszív finanszírozása: ha ui. járó-ellátásban nem számolhatók el a potenciálisan kivihető esetek, vagy csak degresszíven számolhatók el, akkor ugyan miért is vinnék ki ezeket az eseteket a szolgáltatók az ambuláns ellátás rendszerébe? (Mondani sem kell, hogy a fentebb említett fekvő-járó konverzió a mostani körülmények között nemcsak a degresszió miatt nem racionális üzemgazdasági szempontból, hanem többek között a zárt kasszák által rögzített arányok megváltoztathatatlansága miatt sem.) Mivel a 2003 szeptemberében érvénybe lépett korlátozások várhatóan már önmagukban mintegy 10% körüli teljesítménycsökkenést fognak eredményezni, az újabb szabályozás kidolgozásával hasznos lett volna megvárni a 2003 szeptemberében bevezetett szabályozás hatásainak kiértékelését. A degresszivitást nem a kórház által lejelentett összteljesítményre, hanem a lejelentett esetszámra kellett volna vonatkoztatni. Ez ösztönözte volna ugyanis arra a kórházakat, hogy csak a súlyosabb, valóban kórházi ápolást igénylő esetekkel töltsék meg ágyaikat. A degresszivitás nem sújthatta volna a sürgősségi esetek ellátását. Magyarországon a HBCS-rendszer fenntartása elengedhetetlen, mivel a bázisfinanszírozás, vagy annak akár részleges visszahozása nem csupán elkényelmesítené, és pazarlásra csábítaná a kórházakat, hanem újra kuszává és áttekinthetetlenné tenné az egészségügyben a költségviszonyokat. Az egészség-közgazdászok között konszenzus van ebben a tekintetben. A kórházi menedzserek nagyobbik hányada pedig tisztában van azzal is, hogy a bázisfinanszírozás visszaállítása a teljesítményarányos finanszírozást megelőző langymeleg posztkádári időkbe vetné vissza a magyar egészségügyet, ahol „All animals are equal, but some of them are more equal.” Azzal a lényeges különbséggel persze, hogy az egészségügy piaci környezete miatt ez most olyan költségrobbanást szabadítana rá a hazai egészségügyre, ami feltehetőleg a rendszer csehországihoz hasonló összeomlását eredményezné. Ahogyan Weltner [3] rámutat ugyanis, ha egy kórház a havi költségvetésének 60-70%-át (körülbelül ennyi ugyanis a bér-hányad a költségekből) „üresjárati”, azaz fix költségként feltétel nélkül megkapja, akkor mi ösztönözné a vesződségekkel teli és csaknem biztos veszteséget termelő betegellátásra? Innentől fogva a kórházaknak nyilvánvalóan az lenne az érdekük, hogy várólistákkal és más módokon minimálisra szorítsák le a betegforgalmat, ugyanakkor semmi nem ösztönözné őket arra, hogy takarékoskodjanak a munkaerővel. A teljesítményarányos finanszírozásnak tehát nincsen alternatívája az egészségügyre jellemző költségrobbanás miatt. Nyilván nem véletlen, hogy az európai országok sor- IME III. ÉVFOLYAM 2. SZÁM 2004. MÁRCIUS 13 EGÉSZSÉGPOLITIKA ra vezetik be a HBCS-(DRG) finanszírozási technikát. Az is igaz azonban, hogy a teljesítményarányos HBCS-finanszírozás jogi és egészség-gazdaságtani szempontból magasabb színvonalú alkalmazására volna szükség. Az elmúlt tíz évben Magyarországon a HBCS-technikájú finanszírozási rendszernek számos diszfunkciója alakult ki. Ezeket számba véve ajánlatos megkülönböztetni egyrészről a HBCS-finanszírozás környezeti feltételeit, másrészről a rendszer immanens működési zavarait. Az előbbieket illetően szükséges volna a HBCS-rendszert kiterjeszteni a járóbeteg ellátásra [4], valamint a tőkeköltségeknek legalább a műszer-amortizációban megtestesülő hányadának a HBCS-kbe való beépítése. Az immanens zavarok elhárításához végképp elengedhetetlen most már a ráfordítási adatgyűjtések megfelelő díjazással és rendszerességgel történő elvégzése; az OEP által valószínűleg elhamarkodottan bekebelezett GYÓGYINFOK programozói kapacitásának növelése és működésének hatékonyabbá tétele; az orvosszakmai kontrolleszközök kidolgozása és alkalmazása; végül az adminisztratív ellenőrzés javítása. Emellett alighanem elkerülhetetlen a szocializmustól örökölt túlméretezett kórházi kapacitások csökkentése, amelynek adekvát eszköze a lakosság morbiditási adatait figyelembe vevő egyszeri adminisztratív korlátozás az egyes intézmények tulajdonosainak konszenzusával. A konszenzus abban az esetben teremthető meg, ha a tulajdonosoknak nem kell attól tartaniuk, hogy a kapacitáscsökkentés egyúttal forrásaikat is automatikusan csökkenti például oly módon, hogy ezután a csökkentett kapacitásuk szolgáltatná teljesítményük értékelési bázisát. A cikk megírása során Dr. Imre László több észrevételét felhasználtam, különösen a jogszabályok gyakorlati alkalmazási nehézségeit illetően. IRODALOMJEGYZÉK [1] A 102-es rendelet-tervezet ESZCSM előterjesztése a kormány számára; Függelék [2] Bordás István: Az input-finanszírozás részleges visszaállításáról. IME, 2003 (3): 5-9, 8. oldal [3] Weltner János: Egyes HBCS költségelemek kezelhetőségéről, különös tekintettel a bérfejlesztésre. IME, 2003 (2), 1: 20-24. [4] Kövi Rita, Nagy Júlia, Dózsa Csaba: Az ambuláns HBCS-k kialakításának lehetőségei. IME, 2004 (2), 10: 5-9. A SZERZÔ BEMUTATÁSA Dr. Szummer Csaba Ph.D., ügyvezető igazgató, HBCS Audit Tanácsadó Kft. Közgazdász és pszichológus. Az Egészségügyi Finanszírozási Tanácsadók Szakmai Egyesületének (EFTE) elnökségi tagja. Korábban az MTA Pszichológiai Intézetének tudományos munkatársa. Kutatási területe: tudományelmélet és ismeretelmélet. Tudományos fokozatok: szociológia – egyetemi doktorátus, pszichológia – kandidátus. Jelenlegi érdeklődési területe: egészségpolitika, egészségügyi makro- és mikrofinanszírozás. HOPE képzés Magyarországon A Johnson&Johnson „hitvallásának megfelelően” korszerű termékek és technológiák bevezetésével, valamint szakmai és vezetői képzési programjai révén továbbra is a hazai egészségügy kiemelt partnere illetve támogatója. Ötödik alkalommal évi 30 millió forinttal támogatja a Project Hope Alapítvány szervezésében a kórházi középvezetők képzését, melynek során a résztvevők elsajátítják a korszerű egészségügyi vezetési szemléletet. A 2004. évi jelentkezések februárban lezárultak, ebben az évben a huszonhárom férőhelyre harmincketten jelentkeztek. (TÉ) 14 IME III. ÉVFOLYAM 2. SZÁM 2004. MÁRCIUS
