IME - AZ EGÉSZSÉGÜGYI VEZETŐK SZAKLAPJA

Tudományos folyóirat

   +36-30/459-9353       ime@nullimeonline.hu

   +36-30/459-9353

   ime@nullimeonline.hu

Dr. Gresz Miklós és Dózsa Csaba (OEP) extrafinanszírozással kapcsolatos cikkünkre adott válaszához

  • Cikk címe: Dr. Gresz Miklós és Dózsa Csaba (OEP) extrafinanszírozással kapcsolatos cikkünkre adott válaszához
  • Szerzők: Zakariás Imre
  • Intézmények: GOKI
  • Évfolyam: III. évfolyam
  • Lapszám: 2004. / 2
  • Hónap: március
  • Oldal: 19-22
  • Terjedelem: 4
  • Rovat: MENEDZSMENT
  • Alrovat: FINANSZÍROZÁS
Cikk letöltése




Vissza az előző oldalra
Szerző Intézmény
Szerző: Zakariás Imre Intézmény: GOKI

[1] Dr. Bordás, István: Mit fejeznek ki a HBCS súlyszámok? Egészségügyi Gazdasági Szemle 1999, 37 (1): 44-52.
[2] Dr. Bordás István: A közvetett költségek felosztásának vizsgálata kórházi szempontból. Egészségügyi Gazdasági Szemle 2001, 39 (2) 124-129.

MENEDZSMENT FINANSZÍROZÁS Lapunk előző számában jelentek meg Dr. Gresz Miklós és Dózsa Csaba reflexiói az IME hasábjain 2003 decemberében publikált „Az extrafinanszírozási kérelmek a hazai kórház-finanszírozásban: elemzés a szolgáltató szemével” című cikkre. A kedves Olvasó alábbiakban a szerzők válaszát olvashatja. Dr. Gresz Miklós és Dózsa Csaba (OEP) extrafinanszírozással kapcsolatos cikkünkre adott válaszához Dr. Pásztélyi Zsolt, Zakariás Imre, Gottsegen György Országos Kardiológiai Intézet Az OEP munkatársainak extrafinanszírozást tárgyaló cikkünkre adott válasza igényli, hogy néhány szempontot bővebben kifejtsünk, olyanokat is, amelyeket az idézett cikk terjedelmi korlátai miatt nem volt lehetőség tárgyalni. Mátrix-sorok E Ft 1. Közvetlen gyógyszerköltség 208 728 2. Vérköltség 219 204 4. Kórszövettani vizsgálatok Mi is osztjuk az OEP munkatársainak véleményét: valóban az állandó, a közvetett költségek felosztása okozza a legnagyobb gondot a költségek megállapításakor. Bordás István [1] azonban az idézett cikkében kiemeli: a költségek nagy része igenis a kapacitáskihasználtságtól függ, e szerint „Állandó költség az, aminek a nagysága független a betegforgalomtól. Mint a kapacitást kifejező komplex mutató, állandó szintű. (Ide tartoznak pl. a bérköltségek, az infrastruktúra üzemeltetési költségei, az igazgatási, irányítási költségek). Gyakorlati adatok alapján ma ez átlagban a kórházak összköltségének mintegy háromnegyedét teszik ki” ([1] 47. o.)! Tehát minél kisebb a kapacitás kihasználtsága, annál magasabb az esetre jutó állandó, közvetett költség! Ehhez hozzáteszi egy későbbi cikkében a szerző, hogy „A lekötött kapacitás szerinti közvetett költségfelosztást célszerű választani. Ezzel lehet érdekeltséget teremteni a hatékony, szakmailag célszerű erőforrás-felhasználásra, a kihasználatlan kapacitások leépítésére.” ([2] 128. o.) Ezt a fajta költségfelosztást vetette el az OEP az extrafinanszírozásra leadott betegek számlájának elkészítésekor. 588 5. Röntgen, ultrahang vizsgálatok 8 204 6. CT + MRI vizsgálatok költsége 2 165 7. Tápcsatorna endoscopia 8. Laboratóriumi vizsgálatok 123 25 239 9. Izotópos diagnosztika 88 10. Műtétek 7 288 11. Anesztézia 5 768 12. Implantátumok (besorolási szempont) 0 13. Implantátumok (egyéb műtéti anyag) 605 14. Fizikoterápia 3 215 15. Sugárterápia 0 16. Eeg 100 17. Ekg 3 186 18. Egyéb vizsgálatok 16 274 19. Pszichiátriai tevékenységek 20. Egyéb terápiák 94 44 003 21. Szakmai anyagok (egyszer haszn. eszközök stb) 0 23. Általános osztályos orvosi tevékenység 187 148 26. Nővéri bér + járulékai 129 727 27. Szakmai anyagok Fenntartjuk azt a véleményünket, hogy az elkészült számlák nem tartalmazzák az osztályos orvos és nővér költségeket: a GYÓGYINFOK által kiállított egyedi számlákon – egyebek mellett – a nővér- és orvosbér sorokat 0 (!) költséggel számolja el a finanszírozó. Tehát azt a költséget, amelyet az átlagos, adott HBCS-be tartozó betegeknél a HBCS súlyszám kialakításakor bizonyos konkrét összeggel elszámolt, azt egyedi számláknál egyszerűen nem veszi figyelembe! 28. Kis értékű tárgyi eszközök Intézetünk az elvégzett vér, labor, echo, röntgen vizsgálatokra, a nővérek által elvégzett egyéb terápiákra és a beadott gyógyszerekre gyűjtött adatokat (ezek a mátrix 1, 2, 5, 8, 18, 20 sorainak felelnek meg), ezeket adtuk le a megadott sorok szerint. Az eredeti cikk 1. táblázatában tehát költségelszámolásunk az egyedi számla említett soraira vonatkozott. Az állandó költségeknek a betegre átalányban lebontott részét tehát a finanszírozó önkényesen kivette a számlából. Megítélésünk szerint legalább (az országos felmérés alap- 43. Központi sterilizáció 72 826 1 049 31. Gyógyszertár 0 32. Egyéb személyi juttatás 33. Egyéb költségek 5 135 36 340 37. Kisegítő személyzet 28 638 38. Nem orvos-szakmai anyagok 18 381 40. Tmk 5 623 41. Energia, gáz, víz, fűtés, csatorna 10 961 42. Mosoda, varroda 16 944 4 525 44. Betegélelmezés 19 539 45. Egyéb segédüzemi szolgáltatás 22 656 49. Központi irányítás es igazgatás költségei 50. Gyógyítás-ellátás önköltsége 184 694 1 354 649 1. táblázat Az 50 elemű mátrixnak a 9540-es 5 napot meghaladó gépi lélegeztetés arc, száj, nyak betegségeinek kivételével HBCS-re vonatkozó átalány-költségelelmei (kivonatos, rövidített) IME III. ÉVFOLYAM 2. SZÁM 2004. MÁRCIUS 19 MENEDZSMENT FINANSZÍROZÁS ján kialakított) ráosztott átlagköltségeknek meg kellett volna jelenniük a számlában. Cinikusnak tartjuk az a felvetést, hogy az, ami az ambulancián ambuláns pontban egy bizonyos összegbe kerül, az olcsóbb pl. intenzív osztályos körülmények között (az OEP munkatársai szerint az egy betegre jutó négyzetméter, vagy légköbméter lényegesen kisebb a fekvő osztályokon…) Ilyenre példa sehol nincsen a világon, hogy valami az intenzív osztályon kevésbé költséges legyen... Ezek alapján fenntartjuk, hogy a számlában nem szerepel a közvetett költség, és ezért amennyiben a bevételt ehhez mérjük, nem dinnyét hasonlítunk dinnyéhez. Az OEP munkatársai reflexiójukban visszatérően említik a progresszivitási díjat, illetve annak felosztását. Itt az alábbi (filozófiai) kérdések, pro-kontra érvek merülnek fel a (amelyek közlését az OEP munkatársai a cikkben elvárták volna): • • Intézetünkben (átlagosan) az összes HBCS-n belül a költségesebb eseteket látjuk el, ezért osszuk azt fel: • esetszám-arányosan, akkor minden jelentett esetünkre 38 eFt jut, • de elképzelhető, hogy az egyes HBCS-k súlyszámukkal arányosan költségesebbek, ezért a progresszivitási díjat HBCS-súlyszám arányosan osszuk fel eseteink között. Így ez gyakorlatilag 18 eFt-tal, 118 eFt-ra emeli a HBCS alapdíjunkat (nem pedig 34,1 eFt-tal, mint azt az OEP munkatársai válaszukban sugallták: 2816,5 mFt HBCS bevételünk volt 2002-ben az 512 mFt-os progresszivitási díj mellett – a hosszú napokat és intenzív hosszú napokat nem is számolva). De felmerül a kérdés, hogy intézetünkben vannak kiemelt, országos profilok, amelyekre kellene a progresszivitási díjat terhelni. Ide tartozhat a hemodinamikai beavatkozásokhoz kapcsolódó ellátások, a szívsebészet. De lehet, hogy éppen a gyermekkardiológia – és szívsebészet lenne az, amely „kilóg” számos szempontból az országos átlagolással kialakított közvetlen és közvetett költségek közül. Ezekre a HBCS-re terheljünk csak? De akkor nem lesz összehasonlítható a két költségstruktúra! Ezért az intézetünkben kialakított esetszintű ráfordítási modulban nem vettük figyelembe a progresszivitási díjat (2002-ben 512,4m Ft), sem az intézeti fix költségeket (2002ben 530,6 mFt), mert így értékeléseinkben nem kell figyelembe venni a felosztás torzító hatásait (a központi költségek felosztásakor is felmerülnek ugyanazok a problémák, [2]... A költségfelosztás módszere alapvetően befolyásolja az egyes osztályok kimutatott gazdasági eredményét, nem vizsgálja... a bevételképzéssel való kapcsolatát [2] 125. o.), hiszen e két tétel bevételi és kiadási oldalról szinte kiegyen- 20 IME III. ÉVFOLYAM 2. SZÁM 2004. MÁRCIUS líti egymást. Így lehetőség van a tisztán osztályos költségek és bevételek megfigyelésére. Ez alapján írtuk cikkünkben, hogy ezen csoport ellátása (vagyis az e csoportba eső egyedi számlák összeadása alapján, amelyeket az alább közölt fajlagosok adnak ki) 85 mFt veszteség érte intézetünket – úgy, hogy a progresszivitási díjat már „elköltöttük”. Az OEP munkatársai nem jól értelmezik az ellátási folyamatot bénító betegek problémáit, és a kapacitások ismételt felmérését, illetve azok bővítését ajánlják az intenzív osztályok részére. Csakhogy ezek a betegek nem előre tervezhetően érkeznek, a kapacitás növekedésével az ellátásban rosszul kihasznált és jobban kihasznált periódusok váltanák egymást, miközben a rendelkezésre állást a kórháznak kell „állnia” magasabb közvetett költség szinten. Az OEP munkatársainak reflexióiból továbbra sem derül ki, miért a HBCS-költség éppen ötszöröse a küszöb az igények elbírálásánál? A GYÓGYINFOK az egyes aneszteziológiai beavatkozásokat, műtéteit a saját (nem publikus) algoritmusa alapján számlázza, erre a szolgáltatók nem rendelkeznek adatokkal. A finanszírozó képviselői ezt most már az OEP alá került GYÓGYINFOK munkatársaival egyenesben tisztázhatják, elég csak végigfutni a GYÓGYINFOK egyedi betegszámláit. Az OEP munkatársai hiányolták a valódi fajlagos költségeket. Az alábbi táblázatban néhány 2002-re vonatkozó adat látható, amelyek tényleges költségszámítási módszerrel kerültek kialakításra (saját, könyvelésre támaszkodó adatok) (2. táblázat). Fajlagosaink kapcsán el kell mondanunk: amit egy járóbeteg labor 8 órás rendelkezésre állással, ütemezett vizsgálatokkal, nagy vizsgálati számmal elvégez, azt a mi laborunk a 24 órás rendelkezésre állással és ügyeleti szolgálat kiállításának szükségességével belső elszámolásunkban 2002-ben csak 2,34 Ft-ért tudta teljesíteni. Azonban a GYÓGYINFOK számla csak 1 Ft-os fajlagossal készül. Ez aztán módosítja a belső fajlagosokat, és állandó feszültséget okoz a központi fajlagos költségen való hivatalos elszámolás és a realitás között. Veszélyesnek tartjuk, hogy a finanszírozó szerint „probléma az 50 elemű mátrix elemeinek ekkora jelentőséget tulajdonítani”. Miként legyen így bizalma a szolgáltatónak az egész HBCS rendszer költségszámításában? A HBCS-nek igen is alapelve, hogy átalányt, átlagot finanszíroz egy csoporton belül, ahol a drágább betegeket kompenzálják a kevésbé költségesek – de csoporton belül. Itt elég visszanyúlni a DRG-rendszerek kialakításának az Egyesült Államokban kialakított eredeti alapelveihez, illetve arra, amint azt a GYÓGYINFOK besorolási kézikönyvének 2. fejezete (A kórházi esetek osztályozási rendszerei – HBCS alapelvek – a paraméterek meghatározása) rögzíti. MENEDZSMENT FINANSZÍROZÁS 2002. év mennyiség fajlagos óra 58 128 1 123 óra 26 988 1 584 Felnőtt anaest-intenzív orvos óra 14 013 3 885 Gyermek belgyógyász orvos óra 24 912 1 795 Gyermek sebészet orvos óra 12 456 2 011 Gyermek anaest-intenzív orvosi KH óra 8 304 3 169 Felnőtt műtő orvosi KH óra 15 466 1 584 Felnőtt műtői személyzeti KH óra 36 372 1 278 Felnőtt műtői rezsi óra 15 466 5 175 Felnőtt anaesthesiológiai idő óra 10 551 5 919 Orvosi tevékenység mértékegység Felnőtt belgyógyász orvos Felnőtt sebészet orvos Műtéti tevékenység Felnőtt anaesthesiológiai eljárás eset egyenérték 1 193 41 137 Gyermek műtő orvos óra 9 965 2 011 Gyermek műtői személyzet óra 21 734 1 221 Gyermek műtői rezsi óra 9 965 4 283 Gyermek anaesthesiológiai idő óra 7 083 7 214 Gyermek anaesthesiológiai eljárás eset egyenérték 776 40 391 Diagnosztika Felnőtt echo e. pont 60 223 314 Felnőtt ergometria, holter e. pont 23 515 849 Gyermek echo e. pont 52 691 214 Gyermek ergometria, holter e. pont 2 084 1 179 Haemodinamika rezsi KH óra 5 439 20 855 Haemodinamika eljárás KH eset egyenérték 8 300 44 325 Izotóp e. pont 11 339 2 189 Röntgen e. pont 20 213 4 994 Központi labor e. pont 41 623 2 341 Normál ápolás Felnőtt be IV. emelet ápolási KH áp. nap 12 323 5 268 Felnőtt bel V. emelet ápolási KH áp. nap 13 888 5 108 Felnőtt bel VI. emelet ápolási KH áp. nap 15 260 4 807 Felnőtt szívseb ápolási KH áp. nap 10 832 9 022 Gyermek bel ápolási KH áp. nap 10 100 11 887 Szerzők észlelték, hogy a cikkünk 2. táblázatában az 5. számú esethez magasabb bevétel tartozik. Valóban, az eltérést mi is észleltük, ezért cikkünk 2. táblázatát felülvizsgáltuk. A helyesbített bevételekkel átszámolva közzé tesszük az eredeti táblázat javított változatát. Tisztelt Olvasóinktól elnézést kérünk, a hiba az esetszintű fedezetszámítási modulnak a hosszú és intenzív hosszú napokat leosztó algoritmusában volt. Látszik, hogy vannak pro és kontra tévedések, ha a 3. táblázat eredeti és helyesbített oszlopát összehasonlítjuk. A táblázatban ez 2-3%-nál nagyobb eltérést összességében nem okozott, és megállapításainkat nem érinti. A cikkben szereplő árbevételek e. pont 3 691 380 Gyermek kardiológiai ambulancia e. pont 8 278 2 975 Rehabilitációs ambulancia e. pont 18 988 102 Farmakológia ambulancia e. pont 1 948 3 871 Anyagcsere ambulancia e. pont 784 1 500 Szívizom betegségek amblancia e. pont 1 004 680 Arrythmia ambulancia e. pont 1 598 464 Rizikófaktor ambulancia e. pont 3 150 218 Angiológiai ambulancia e. pont 21 164 520 Központi felnőtt ambulancia e. pont 19 588 1 395 Intenzív ápolás Felnőtt bel intenzív ápolási KH áp. nap 2 156 31 782 Felnőtt szívseb intenzív ápolási KH áp. nap 3 265 43 836 Gyermek bel intenzív ápolási KH áp. nap 3 815 25 814 Gyermek szívseb intenzív ápolási KH áp. nap 1 950 51 745 293 214 58 Háttérszolgáltatások Textilellátás kg Sterilizáló kosár 35 980 1 716 Élelmezési szolgálat, dietetikusok élel. nap 69 774 316 2. táblázat Az intézet 2002. évi fajlagos költségei Különbség 1 379 183 1 693 274 4 335 790 -2 642 516 Eset 2 1 376 533 1 354 649 3 632 421 -2 277 772 Eset 5 1 850 933 2 264 649 3 583 459 -1 318 810 Eset 6 1 616 604 1 658 274 3 296 614 -1 638 340 Eset 11 1 376 532 1 354 649 2 248 665 -894 016 Eset 12 1 555 487 1 522 649 3 077 625 -1 554 976 Eset 13 1 322 551 1 354 649 1 740 933 -386 284 Eset 14 1 409 569 1 354 649 1 937 122 -582 473 Eset 15 1 376 532 1 354 649 1 785 525 -430 876 Eset 16 1 376 533 1 380 899 1 530 219 -149 320 Eset 17 1 322 813 1 354 649 1 514 690 -160 041 Eset 20 1 502 532 1 480 649 1 606 842 -126 193 Eset 22 1 474 532 1 452 649 1 982 080 -529 431 Eset 23 1 417 828 1 354 649 1 379 546 -24 897 Eset 25 1 399 732 1 354 649 1 786 863 -432 214 Összesen Átlag 21 757 894 22 290 235 35 438 394 -13 148 159 1 450 526 1 486 015,67 2 362 559,60 -876 543,93 3. táblázat Az árbevétel és a GYÓGYINFOK számla különbsége azokban az esetekben, ahol rendelkezünk GYÓGYINFOK számlával Cikkünkben a rövid határidőt (30 munkanapot) leginkább az OEP reakcióidejéhez (átlagosan 167 nap) képest, és az elhunyt betegek boncolása kapcsán jelentkező adminisztratív nehézségek kapcsán „panaszoltuk”. Nem egy alkalommal 31-32 munkanap eltelte miatt visszaküldte az OEP az Intézet kérelmét. Csak remélni tudjuk, hogy ez a reakcióidő valóban felgyorsul a GYÓGYINFOK integrálásával. Bár ez utóbbitól általában az egyedi számlát 3 héten belül meg szoktuk kapni. A reflexióban felmerül a kérdés: miért adtuk le a 9540-es HBCS-be eső esetek 18,4%-át extrafinanszírozási kéréssel? A válasz magától értetődő: • Szakmai szolgáltatók GYÓGYINFOK számla Eset 1 Szakrendelések Szívsebészet ambulancia Helyesbített árbevétel • Vettük a fáradtságot, és ezt a fáradtságot a GYÓGYINFOK számlák igazolták is. Valóban az ország teljes területéről kapunk betegeket, amelyek valóban súlyosabbak, és a progresszivitás elve szerint kerülnek be intézetünkbe. IME III. ÉVFOLYAM 2. SZÁM 2004. MÁRCIUS 21 MENEDZSMENT FINANSZÍROZÁS Sajnos a reflexióban szereplő táblázat számait (OEP finanszírozás, GOKI jelentett költség) nem sikerült sem bevétel, sem a költség oldalról értelmezni, hiszen a kialakított számlák nem ezeket az adatokat tartalmazzák, és nem értünk egyet azzal a megállapítással, hogy „az intézmény eleve kevesebb költséget mutatott ki, mint a finanszírozás”. Az az elképzelés, miszerint egy kórháznak rendelkeznie kellene olyan informatikai rendszerrel, melyből szinte egy gombnyomásra ki lehetne nyerni a finanszírozónak szükséges adatokat (amelyek egyébként a kórházi menedzsment számára nem is relevánsak, mert azokat csak a makroszintű értékelésben a GYÓGYINFOK képes használni – illetve köze sincs a kórházi fajlagosokhoz – lásd feljebb), a kórházak jelenlegi működési lehetőségei mellett utópia. A cikkünkben közöltek valóságtartalmát fenntartjuk, hozzátéve azt, hogy a megjelenés óta több szolgáltató képviselőjétől kaptunk pozitív és támogató visszajelzéseket. Úgy érezzük, hogy az egészségügyi szolgáltató továbbra is „kiszolgáltatott” az extrafinanszírozási folyamatban, és mai finanszírozási kondíciók mellett kifejezetten veszteséges ezeknek a betegeknek az ellátása. IRODALOMJEGYZÉK [1] Dr. Bordás, István: Mit fejeznek ki a HBCS súlyszámok? Egészségügyi Gazdasági Szemle 1999, 37 (1): 44-52. [2] Dr. Bordás István: A közvetett költségek felosztásának vizsgálata kórházi szempontból. Egészségügyi Gazdasági Szemle 2001, 39 (2) 124-129. Konferencia naptár 2004 II. Infokommunikációs Konferencia (IME) Helyszín: Tulip Inn Hotel Budapest Időpont: 2004. április 6. VI. Országos Járóbeteg Szakellátási Konferencia (Medicina 2000) Helyszín: Club Aliga Balatonvilágos Időpont: 2004. szeptember 17-19. V. Outsourcing Konferencia (IME) Helyszín: Tulip Inn Hotel Budapest Időpont: 2004. október 13. IV. Kontrolling Konferencia (IME) Helyszín: Tulip Inn Hotel Budapest Időpont: 2004. november 24. Információ: LARIX Kiadó Kft. • 333-2434, 210-2682 • www.larix.hu, www.imeonline.hu 22 IME III. ÉVFOLYAM 2. SZÁM 2004. MÁRCIUS