Az irányított betegellátás napjainkban egyre inkább szitokszóvá válik abban a paradox közegben, amelyik változtatási kényszerről beszél, de nem fogadja el, pontosabban szólva még a fáradságot sem veszi, hogy megismerje azt -, amit nem is saját maga talált ki. Ehelyett pótcselekvésként olyan, esetenként színvonalas, de sokszoros csúsztatásokat tartalmazó cikkekből szerzi meghatározó forrásait, amelyek – a legfinomabban fogalmazva is – téves alapvetéseken alapulnak. Kinek használ ez? A magyar egészségügynek biztosan nem. Az indulatok gerjesztése helyett inkább a felek közötti párbeszéd kialakítása javasolt. Jelen írás, próbálkozás ebbe az irányba.
[1] Gilly Gyula: A magyar irányított ellátási modell, A magyar irányított betegellátási modellkísérletek; Magyar Orvosi Kamara honlapján található anyagok
[2] Evetovits Tamás: Az irányított betegellátás egészségpolitikai kérdései, Forrásallokációs mechanizmusok és irányított betegellátás OEP konferencia, 2003. szeptember 29.
[3] Sinkó Eszter: Az irányított betegellátási kísérletek a magyar egészségügy keretei között, Praxis 2003. január
[4] Gilly Gyula: Az egységes nemzeti kockázatközösség és a társadalombiztosítás szétesése, mint lehetőség, Magyar Orvosi Kamara honlapján található anyag
A cikket sikeresen a könyvepolcára helyeztük!
Tisztelt Felhasználónk!
A cikket a könyvespolcára helyeztük. A későbbiekben
bármikor elérheti a cikket a könyvespolcán található listáról.
A cikk megtekintéséhez onine regisztráció szükséges!
Tisztelt Látogató!
Az Ön által megtekinteni kívánt cikk az IMEONLINE cikkadatbázisához tartozik, melynek olvasása online regisztrációhoz kötött.
A regisztrálást követően fogja tudni megtekinteni a cikk tartalmát!
A megadott cikk nem elérhető!
Tisztelt Felhasználónk!
Az Ön által megtekinteni kívánt cikk nem elérhető a rendszerben!
A megadott cikk nem elérhető!
Tisztelt Felhasználónk!
Az Ön által megtekinteni kívánt cikk nem elérhető a rendszerben!
Sikeresen szavazott a cikkre!
Tisztelt Felhasználónk!
Köszönjük a szavazatát!
A szavazás nem sikerült!
Tisztelt Felhasználónk!
Ön már szavazott az adott cikkre!
Cikk megtekintése
Tisztelt Felhasználónk!
A cikk több nyelven is elérhető! Kérjük, adja meg, hogy melyik nyelven kívánja megtekinteni az adott cikket!
Cikk megtekintésének megerősítése!
Tisztelt Felhasználónk!
Az Ön által megtekintetni kívánt cikk tartalma fizetős szolgáltatás.
A megtekinteni kívánt cikket automatikusan hozzáadjuk a könyvespolcához!
A cikket bármikor elérheti a könyvespolcok menüpontról is!
EGÉSZSÉGPOLITIKA Kihívások az irányított betegellátási rendszerben, különös tekintettel a kórházakra Dr. Sinkó Eszter, Semmelweis Egyetem EMK Az irányított betegellátás napjainkban egyre inkább szitokszóvá válik abban a paradox közegben, amelyik változtatási kényszerről beszél, de nem fogadja el, pontosabban szólva még a fáradságot sem veszi, hogy megismerje azt -, amit nem is saját maga talált ki. Ehelyett pótcselekvésként olyan, esetenként színvonalas, de sokszoros csúsztatásokat tartalmazó cikkekből szerzi meghatározó forrásait, amelyek – a legfinomabban fogalmazva is – téves alapvetéseken alapulnak. Kinek használ ez? A magyar egészségügynek biztosan nem. Az indulatok gerjesztése helyett inkább a felek közötti párbeszéd kialakítása javasolt. Jelen írás, próbálkozás ebbe az irányba. tartó szervezetek) szerveződések tapasztalataiból, mégsem tartható az az állítás, hogy csak piaci közegben működő rendszerről van szó. E rendszer Angliában politikai értelemben – szemben egyes híresztelésekkel – nem bukott meg, sőt inkább kiteljesedett a Munkáspárt 1997-es győzelme után, Primary Care Trust-okká változtatva a korábbi háziorvosi pénzkezelő alapokat, minden szolgáltatásra kibővítve a szolgáltatásfinanszírozói szerepkört. Annak érdekében, hogy az egyes modelleket jobban meg lehessen egymástól különböztetni, tájékozódást elősegítő táblázatot állítunk össze, néhány relevánsnak tűnő szempont alapján (lásd 1. számú táblázat). Jellemzők Amerikai HMO Angol GP Magyar IBR Fundholding/ Primary Care Trust ÉRTELMEZÉSEK, ALAPVETÉSEK KORREKCIÓJA Helyzetértelmezésünk, amelyből kiindulva érdemes e rövid dolgozat végén összesíteni egy lehetséges számvetést a kórházak jövőbeni szerepéről az irányított betegellátási rendszer (IBR) feltételei között, a következő: kevés olyan alaposan vizsgált, elemzett kísérleti terepe van a magyar egészségügynek, mint az irányított betegellátás; ezt kiegészítve, kevés olyan, kontrollált információban gazdag terepe van a magyar egészségügynek, mint az irányított betegellátás. Ez természetesen nem jelenti azt, hogy az IBR minden elemében kivizsgált terepe lenne a magyar egészségügynek. Mielőtt rátérnénk egy lehetséges számvetésre a kórházak jövőjéről, célszerű néhány tisztázó értelmezést tenni az irányított betegellátás eredetéről, már csak amiatt is, mivel egyes vélekedésekben gyakran jelennek meg erről hibás interpretációk. Az irányított betegellátással szemben megfogalmazott legfontosabb kifogás az, hogy egy nem kellően átgondolt, az Egyesült Államokból importált gondolat szolgál az 1999 óta Magyarországon kísérletképpen bevezetett új szerveződési modell alapjául. Ráadásul – szól az érvelés –az importált gondolat mind a mai napig csak erősen piaci környezetben tudott megvalósulni. [1] Fenti állítás korlátozott mértékben tartalmaz valóságelemeket. Az alapgondolat a rendszer elemeinek meghatározásához csak részben érkezett a tengerentúlról, mivel a magyar rendszer olyan innovatív elképzelésekre, konceptuális elemekre épít, amelyek az angol állami egészségügyből, állami tulajdonon alapuló, központi adóból finanszírozott rendszerből származnak, jelesül a GP Fundholding rendszerből. Kétségtelen tény, az angolok is sokat merítettek az amerikai managed care, azon belül is az HMO típusú (egészségfenn- Egészségügyi Piaci Nem piaci Nem piaci „környezet” (jellemzői: döntően (jellemzői: döntően (jellemzői: döntően A szervezői háttérül magánbiztosításokon és közfinanszírozáson és közfinanszírozáson és magánszolgáltatásokon közszolgáltatáson közszolgáltatáson alapuló rendszer) alapuló rendszer) alapuló rendszer) Költségvisszafogás Hatékonyság javítás Hatékonyság javítás, szolgáló szervezetek hozzáférés kialakításának célja egyenlőtlenségeinek csökkentése Források nagyságáról Az HMO hatáskörébe Nem a GP Fundholding Nem a szervező döntés tartozó hatáskörébe tartozó hatáskörébe tartozó Forrásteremtés módja Közvetlen, közösségi Közvetett, leosztott Közvetett, leosztott díjszabáson alapuló fejkvótán alapul fejkvótán alapul Bevétellel gazdálkodás Közvetlen Közvetlen Közvetett/ virtuális Szolgáltatás csomag Az HMO hatáskörébe Nem a GP Fundholding meghatározása tartozik hatáskörébe tartozik hatáskörébe tartozik Szolgáltatások nyújtása Igen Igen Igen Szolgáltatások Igen Részben Részben Igen Igen Részben annak betartatása Igen Igen Nem Szervezői háttérül Önkéntes Nem önkéntes Önkéntes Önkéntes Nem önkéntes Nem önkéntes befizetések folyószámla Nem a szervező vásárlása Szolgáltatások finanszírozása Betegbeutalási rend és szolgáló szervezetek kialakítása Lakosság részvétele 1. táblázat Különböző típusú irányított betegellátási modelltípusok összehasonlítása IME III. ÉVFOLYAM 2. SZÁM 2004. MÁRCIUS 15 EGÉSZSÉGPOLITIKA A hazai irányított betegellátás, ahogy Evetovits [2] megfogalmazta, koncepcionálisan inkább az angol GP Fundholding-ra, míg eszközrendszerét tekintve az amerikai managed care modellre épít. Az amerikai HMO szolgáltatja a magyar modell mindennapi működtetésének eszköztárát, jellemzően a betegutak szabályozása, protokollok alkalmazása, disease management, illetve közösségi egészségfejlesztő programok révén. Mi az, amit biztosan nem „másoltunk” le az amerikai modellből? • Az ellátásszervező nem önálló biztosító is egyben. A hazai rendszer egyik hallatlan előnye, hogy szolgáltatókon alapuló szerveződést tesz kötelezővé. • Az amerikai biztosítók közötti feszített verseny és koordinálatlan ellátórendszer erőteljes kockázatszelekciós ösztönzőt rejt magában: könnyebb az alacsony kockázatú biztosítottak kimazsolázásával (lefölözés) növelni a profitot, mint hatékony ellátásszervezéssel. Ez a fajta ösztönző, a kereskedelmi egészségbiztosítók jelenlétének hiánya miatt még nem feszít Magyarországon. • A hazai rendszer biztosítási díjat közvetlenül nem gyűjt be a biztosítottól, az változatlanul kötelező társadalombiztosítási járulék fejében egy közös alapban képződik, jótékony hatást gyakorolva az országosan egységes kockázati közösség fenntartására. • Nincsenek magas adminisztrációs költségek, tekintettel az elvi folyószámlára, az abból az Országos Egészségbiztosítási Pénztáron (OEP) keresztül történő kifizetésekre. • A rendszer struktúráját nem érintő új eszközök • • A HAZAI IBR ÚJ ESZKÖZEI A rendszer struktúráját érintő eszközök • Az irányított betegellátás a hazai egészségügy alapvető strukturális elemei (tulajdonviszonyok; működtetési formák; finanszírozási csatornák; szolgáltatók, betegek helyzete stb.) közül több elemen változtat [3], így: • a fejkvótán keresztüli leosztással az erőforrás allokációs mechanizmuson, megteremtve ezzel a kasszák közötti átjárhatóságot. Régi sérelme kezelődik ezen a módon a hazai egészségügynek, mivel mindenki által ismert/belátott „hiba” korrigálódik oly természetes eszközzel, ami nem igényel központi odafigyelést, állandó kézi, felülről történő beavatkozást. • Új szereplőt léptet a rendszerbe: az ellátásszervezőt, aki egyben szolgáltató. Ennek jelentőségét újra hangsúlyozni szükséges, mivel egyre inkább hangot kapnak olyan vélekedések, miszerint szolgáltatók helyett legyenek inkább a Megyei Egészségbiztosítási Pénztárak (MEP) a szervezők. E gondolat teljesen elhibázott, még ha a mögöttes szándék elfogadható is, azaz ne kerüljenek kereskedelmi biztosítókhoz az ellátásszervezői funkciók. Amennyiben a MEP-ek látnák el a szervező szerepét, 16 IME III. ÉVFOLYAM 2. SZÁM 2004. MÁRCIUS semmi nem változna a jelenlegi, IBR-en kívüli helyzethez képest, mivel a MEP-ek (anyagi) érdekeltségét nem lehetne jogilag kezelhető módon megteremteni, de hiteles információhoz sem jutnának a szolgáltatóktól, ami az alapját képezi a betegért való felelősség vállalásának illetve felelősség viselésének. Emellett arra is nehezen lennének rávehetők a MEP-ek – előre látva a kódolt kudarcot –, hogy protokollképzésre adják „fejüket”, de az sem látszik könnyebben megvalósíthatónak, hogy a betegségmenedzsment klasszikus eszközeit alkalmazzák, alkalmaztassák, távol a szolgáltatóktól. Az irányított betegellátás változtat a szolgáltatók és a finanszírozó közötti kapcsolat jellegén, új érdekeltségi alapokra helyezve azt. A szervező/szolgáltató érdekeltté válik a rendelkezésre álló erőforrások hatékony felhasználásában a fejkvótás leosztás révén, ráadásul helyzetéből fakadóan ezt a hatékonyságot képes lesz befolyásolni. De új kapcsolat fogalmazódik meg a szervező és a többi szolgáltató között is, mivel a szervező, ahhoz, hogy eredményes munkát tudjon végezni, partneri viszony kialakítására törekszik a többi szolgáltatóval. • Azáltal, hogy az ellátásszervező szolgáltató, lehetőség nyílik olyan protokollok képzésére, amit az egészségügyi szakma elfogad, és érdekeltségtől függően, hajlandó is azt betartani. Ugyancsak ide kapcsolódik a háziorvosok havonta többszöri találkozásának jelentősége, ami a közös továbbképzések alapjául szolgál, valamint konszenzuson alapuló eljárásrendek kialakítását teszi lehetővé. Emellett a háziorvos szakmai segítséget is kérhet és kaphat saját társaitól, illetve szakorvosoktól az esetmegbeszéléseken. Az IBR olyan adat- illetve információforrást eredményez, amely eddig elképzelhetetlennek és megvalósíthatatlannak tűnt a rendszerben. Az adatszolgáltatás feltételei, körülményei minden eddiginél megbízhatóbbá, kontrolláltabbá váltak az irányított betegellátásban. A szervezők egyúttal olyan elemző feladatokat látnak el, amire egy központi apparátus képtelen lenne, de az ellátás fejlesztése érdekében nélkülözhetetlen tevékenységről van szó. BETEGEK HELYZETE AZ IBR-BEN Van annak is jelentősége, milyen strukturális elemeken nem változtat az irányított betegellátás. Ennek a kérdésnek legalább egy aspektusát azért illik röviden megemlíteni, mert gyakori alapját képezi vitáknak, újabb vélekedéseknek. • Az egyik legkritikusabb kérdés a betegek helyzete, helyzetük esetleges változása az IBR-ben. Jogi szempontból változás jogaik érvényre juttatásában nem regisztrálható az ellátásszervezők megjelenésével, de hosszabb távon EGÉSZSÉGPOLITIKA • • • nyilvánvalóan be kell, hogy következzen valamiféle változás a szabad orvos-, illetve intézményválasztás jelenlegi zavartalanságában, – ami, ne szépítsük, a betegek szempontjából korlátozást jelent –, különben hogyan érhetné el céljait az IBR. Abban az esetben biztosan sérül a beteg tájékoztatáshoz fűződő joga, ha az IBR-hez csatlakozó háziorvos elmulasztja tájékoztatni betegét a csatlakozás tényéről és arról, amit ez eredményez. A háziorvoshoz feliratkozott paciensnek joga van mérlegelni az információkat, és az alapján dönteni arról, marad vagy átmegy inkább egy másik körzetbe, amennyiben van választási lehetősége. Itt kell megemlíteni ugyanennek a kérdéskörnek egy másik aspektusát, amelyik arról szól, vajon mi védi a beteget az IBR-ben attól, hogy háziorvosa kirakja körzetéből, ha számára költséges betegnek bizonyul. Gillynek [4] igaza van abban, hogy ki kell dolgozni olyan garanciális szabályokat, amelyek mindenképpen megakadályozzák ennek bekövetkeztét. Mindaddig, amíg ezzel adósak maradunk, az OEP kénytelen egyedi vizsgálatok sorát elindítani, lefolytatni ezzel kapcsolatosan, mint ahogyan ezt jelenleg is teszi. Ebben a tárgykörben utoljára marad a legkényesebb kérdés, az alulgondozás, alulkezelés veszélye, amely annak okán jelentkezhet fokozottabb erővel az IBR-ben, mert ebbe az irányba a meglévő, hagyományos rendszerhez képest masszívabb ösztönzővel bír, mint bármikor eddig. A helyzet mégsem kezelhetetlen e tekintetben, mivel az ellátási, illetve szűrési protokollok használata éppen az IBR-ben terjed nagy sebességgel, ami mindenképpen ellene hat ennek a folyamatnak. Ráadásul az ellátásszervező, amennyiben kellőképpen felkészült, tisztában van azzal, hogy hosszabb távon saját „maga alatt vágja a fát”, ha indokolt kezeléseket nem biztosít pacienseinek. A beteg ugyanis súlyosabb állapotban kerül kezelésre, ami magasabb költséget eredményez. Ezzel a felismeréssel természetesen még nincs megoldva a kérdés, csak éppen a kezelés módja túlmutat az IBR keretrendszerén. Ennek ellenére mindent el kell követni, hogy a munkálatok felgyorsuljanak a minden szereplő által elfogadható eljárásrendek, irányelvek kidolgozásában, az egyes ellátási szintekhez kötődő kompetencia listák meghatározásában. LEHETSÉGES SZEMPONTOK KÓRHÁZAK SZÁMÁRA AZ IBR-BE VALÓ BELÉPÉSRE ILLETVE IBR-HEZ VALÓ VISZONYUK MEGHATÁROZÁSÁHOZ A Kórházszövetség az utóbbi időben totális támadásba lendült az irányított betegellátással szemben. Jól felfogott érdeket tükröz a késői ébredés, vagy indokolatlan pánikreakciót? Egyelőre várjunk az egyértelmű válaszadással, nézzük a szempontokat. Amit biztosan lehet tudni a kórház, mint szervező esetében • • • A tizenegy ellátásszervezőből már ma is túlsúlyban vannak a kórházi alapú szervezők, szám szerint hatan reprezentálják a fekvőbetegellátást. Az IBR-es kórházak az esetek többségében a túlélés stratégiai eszközeként „használják” az ellátásszervező szerep felvállalását. Elsősorban saját forgalmuk stabilizálása, saját ellátási területükről elvándorolt betegek visszaszerzése érdekében léptek be a rendszerbe s ezt a célt a régiek maradéktalanul teljesítették (ketten), de az újak (2003 júniusa óta) is egy kivétellel jól haladnak ezen az úton. Az ellátásszervezői szerepkört betöltő kórház számára a fejkvótán alapuló bevétel növeli a finanszírozás kiszámíthatóságát még abban az esetben is, ha jelenleg évente csupán egyszer számol el az OEP-pel folyószámlájának egyenlegével. Amennyiben gyakoribbá válna az elszámolás, megszűnhetne a kórházi teljesítményfokozás állandó kényszere, ami az idei esztendőben amúgy is erőteljes gellert kapott. Amit biztosan lehet tudni a kórház, mint szerződött partner esetében • • A kórházi alapú ellátásszervezőkön kívüli öt szervező (négy háziorvosi közösséghez, egy járóbeteg szakrendelőhöz kapcsolódik) több kórházzal is áll szerződéses kapcsolatban céljai megvalósítása érdekében. Ennek keretében a kórházak részt vesznek, részt vehetnek a betegút figyelések rendszerének kialakításában, protokollok közös kidolgozásában, de részesülnek az elért megtakarításokból is. Konfliktusok természetesen adódnak a kórházak és a szervezők között – nem minden esetben súrlódásmentes a viszonyuk –, de hangsúlyozni szükséges ismételten, mindkét fél számára csak a partneri viszony megteremtése lehet cél. A kórházak szerződött partnerként tavaly még retorziómentesen negligálhatták az IBR céljait, azaz az indokolatlan kezelések számának fokozatos csökkentését, a ma még nem nyújtott, de hatalmas igényt jelentő „long term” típusú, hosszú ápolás idejű ellátások kifejlesztését. Erre azonban az idei esztendőben már egyre kevesebb esélyük lesz, az elszámolandó szolgáltatások ellenjegyzési (autorizációs) jogának hatályba lépése okán. Válaszként a kórházak felbonthatják e szerződéseket, kérdés azonban, mennyi ideig juthatnak ily módon levegőhöz. A kórház és az IBR egymáshoz való hosszú távú viszonya – összegzés helyett A jelenlegi kórházi kapacitások – az ágyleépítések többszöri próbálkozásai ellenére – még mindig mutatnak felesleges kapacitást, mai struktúrájukban, összetételük- IME III. ÉVFOLYAM 2. SZÁM 2004. MÁRCIUS 17 EGÉSZSÉGPOLITIKA ben egyértelműen fenntarthatatlanok. E helyzet felismerése, megoldandó feladatként kezelése régóta meghatározó eleme egészségpolitikai programoknak, csak hatásos eszközt eddig nem sikerült e probléma kezelésére találni. Az IBR lehet hatásos eszköz ebben, ami nem feltétlenül kell, hogy ágyszám csökkentést, kórházbezárást eredményezzen. A strukturális átalakítás azonban nem megkerülhető a kórházi szektorban, kapacitások átrendeződése, átszerveződése más, eddig nem ellátott funkciók irányába. Amennyiben a kórházak hajlandók szembenézni a már most meglévő kihívásokkal, az IBR-rel csak annyit „veszíthetnek”, hogy e felismerési és cselekvési kényszer még pregnánsabbá és sürgetőbbé válik számukra. IRODALOMJEGYZÉK [1] Gilly Gyula: A magyar irányított ellátási modell; A magyar irányított betegellátási modellkísérletek; Magyar Orvosi Kamara honlapján található anyagok [2] Evetovits Tamás: Az irányított betegellátás egészségpolitikai kérdései, „Forrásallokációs mechanizmusok és irányított betegellátás” OEP konferencia, 2003. szeptember 29. [3] Sinkó Eszter: Az irányított betegellátási kísérletek a magyar egészségügy keretei között, Praxis 2003. január [4] Gilly Gyula: Az egységes nemzeti kockázatközösség és a társadalombiztosítás szétesése, mint lehetőség; Magyar Orvosi Kamara honlapján található anyag A SZERZÔ BEMUTATÁSA Dr. Sinkó Eszter, közgazdász, egészségpolitikus. Az egészségügy központi irányításában makrogazdasági tervezéssel foglalkozott, majd az egészségügyi reform első hullámakor az akkori Szociális és Egészségügyi Minisztérium Reformtitkárságának munkatársaként az egészségügyi intézményrendszer irányításának, finanszírozásának átalakítása volt a szakterülete. Az Egészségbiztosí- tási Önkormányzat választott tagja volt az önkormányzat működésének teljes időtartama alatt. Egyik vezetőjeként dolgozott a Sedgwick Noble Lowndes multinacionális cég Magyarországon működő képviseletének, amely az egészségügy és nyugdíj területén kormányzati tanácsadással foglalkozott. Jelenleg a Semmelweis Orvostudományi Egyetem Egészségügyi Menedzserképző Központjának egyik vezető oktatója, kutatója. Fő érdeklődési területe az egészségügy működésének egészségpolitikai értékelése. Irányított Betegellátási Rendszer Konferencia 2004. április 23-24. Hotel Annabella Szakmai program: Irányított Betegellátási Egyesület 2100 Gödöllő, Ganz Ábrahám u. 2., Tel: (28) 512-720, Fax: (28) 422-784 E-mail: ibe@wellnessklinika.hu Konferenciaszervezés: LARIX Kiadó Kft. 1089 Budapest, Kálvária tér 3., Tel/Fax: (06-1) 333-2434, 210-2682 larix@larix.hu, www.larix.hu, www.imeonline.hu 18 IME III. ÉVFOLYAM 2. SZÁM 2004. MÁRCIUS
