A cikk először azt mutatja be, hogyan szimulálja a HBCS a piac működését, majd azokat az állításokat veszi sorra, amikben Szerző és Vitapartnere feltehetően egyetértenek. Ezt követően Dózsa Csaba azon állításait vizsgálom meg, amelyeket a leglényegesebbnek tartok vitapartnerem pozíciója szempontjából. Rámutatok, hogy a Dózsa Csaba által javasolt metodikai és egyéb újítások nagyszerűen alkalmazhatók a HBCStechnika mellett, majd amellett érvelek, hogy a költségrobbanás megfékezésére ma már elengedhetetlen a HBCS-logikájú kórház-finanszírozás, amit jól mutat a HBCS ezekben az években megfigyelhető diadalútja Európában. Kitérek a HBCS-finanszírozás hazai diszfunkcióira is. Elfogadom Dózsa Csaba felosztását, és különbséget teszek a HBCS diszfunkcióinál a környezeti feltételek hatása, valamint a rendszer immanens működési zavarai között.
[1] Ajkay Zoltán, 1998. Kornai János diszkrét bája. Lege Artis Medicinae, 8(4),292-294
[2] Állami Számvevőszék jelentése a kórházak gazdálkodásáról, 2003. EGVE Hírlevél, IV.évf., (2003) 2. szám.
[3] Bordás István, 1998. Finanszírozási reform a magyar egészségügyben (kórház-finanszírozás). Egészségügyi Gazdasági Szemle, 36, 3, 225-239
[4] Bordás István, 2003. Az input-finanszírozás részleges visszaállításáról. Informatika és Menedzsment az Egészségügyben. 2003. II. évfolyam, 6.
[5] Dougherty, C. J., 1989. Ethical Perspectives on Prospective Payment. Hastings Center Report, January/February
[6] Imre József, 2000. Két szemszög. Élet és Irodalom, XLIV. évfolyam, 2000. június 23.
[7] Imre László, 2003. Mindenki csal? Népszabadság, 2003.04.04.
[8] Imre László, 2004. HBCS – lehet egyszerűbben is? Informatika és Menedzsment az Egészségügyben. 2004, III. évfolyam, in press
[9] Imre László és Szummer Csaba, 2002: A „HBCS” nevű csodaszer erényeiről és káros mellékhatásairól. IME 2002, I. évfolyam, 3. szám
[10] Kincses Gyula, 2002. Az egészségügy reform egy esélye: A „köz” és a „magán” új együttélése az egészségügyben. Budapest, Praxis Server Kft.
[11] Kornai János, 1998: Az egészségügy reformjáról. Budapest, Közgazdasági és Jogi Könyvkiadó
[12] Kovács József, 1999. Bevezetés a modern orvosi etikába: bioetika. Budapest, Medicina
[13] Kövi Rita, Nagy Júlia, Dózsa Csaba, 2004. Az ambuláns HBCS-k kialakításának lehetőségei. Informatika és Menedzsment az Egészségügyben. 2004 (2), 10. szám, január: 5-9. oldal
[14] Mihályi Péter, 1998. A szocializmus öröksége? BUKSZ, 1998 (10), 3, 272-277.
[15] Mihályi Péter, 2000. Magyar egészségügy: diagnózis és terápia. Budapest, Springer
[16] Nagy A. L., 1998. Kornai János az egészségügy reformjáról.
Lege Artis Medicinae, 8(2), 146-149
[17] OECD (ed.), 1999. OECD economic surveys 1998-1999: Hungary. Paris, OECD
[18] OECD (ed.), 2001. Health Data 2001: a comparative analysis of 30 countries. Paris, OECD.
[19] Orosz Éva, 2001. Félúton vagy tévúton? – egészségünk félmúltja és az egészségpolitika alternatívái. Budapest, Egészséges Magyarországért Egyesület
[20] Sinkó Eszter, 1999a. A gyógyító-megelőző ellátás kiadási adatainak értelmezése Kórház. 1999. 6. évf. 7/8.sz., 47-49.
[21] Sinkó Eszter, 1999b. Az egészségügy alternatívái. Budapest, KPMG Hungary Kft
[22] Szenczi Tóth Károly, 1998. Reformkór. Levél Kornai Jánosnak. Élet és Irodalom, XLII. évfolyam 1998. augusztus 14.
[23] Szenczi Tóth Károly, 2000. Pénz beszél. Élet és Irodalom, XLIV. évfolyam, 2000/23/augusztus 04
[24] Szummer Csaba, 2000a. Hátra arc! HVG, 2000.05.20
[25] Szummer Csaba, 2000b. Pénz és szív. Élet és Irodalom. 2001.04.08
[26] Szummer Csaba, 2002. Kórház a piacon. HVG, 2002.08.24
[27] Szummer Csaba, 2003. Egy kis pánik? HVG, 2003.09.06
[28] Szummer Csaba, 2004a. Szép új IBR? Népszabadság, 2004.05.05.
[29] Szummer Csaba, 2004b. Egészségtelen szervezés. HVG, 2004.05.19.
[30] Weltner János: A társadalom állatorvosi lova? BUKSZ, 1998 (10), 3, 262-272. old.
A cikket sikeresen a könyvepolcára helyeztük!
Tisztelt Felhasználónk!
A cikket a könyvespolcára helyeztük. A későbbiekben
bármikor elérheti a cikket a könyvespolcán található listáról.
A cikk megtekintéséhez onine regisztráció szükséges!
Tisztelt Látogató!
Az Ön által megtekinteni kívánt cikk az IMEONLINE cikkadatbázisához tartozik, melynek olvasása online regisztrációhoz kötött.
A regisztrálást követően fogja tudni megtekinteni a cikk tartalmát!
A megadott cikk nem elérhető!
Tisztelt Felhasználónk!
Az Ön által megtekinteni kívánt cikk nem elérhető a rendszerben!
A megadott cikk nem elérhető!
Tisztelt Felhasználónk!
Az Ön által megtekinteni kívánt cikk nem elérhető a rendszerben!
Sikeresen szavazott a cikkre!
Tisztelt Felhasználónk!
Köszönjük a szavazatát!
A szavazás nem sikerült!
Tisztelt Felhasználónk!
Ön már szavazott az adott cikkre!
Cikk megtekintése
Tisztelt Felhasználónk!
A cikk több nyelven is elérhető! Kérjük, adja meg, hogy melyik nyelven kívánja megtekinteni az adott cikket!
Cikk megtekintésének megerősítése!
Tisztelt Felhasználónk!
Az Ön által megtekintetni kívánt cikk tartalma fizetős szolgáltatás.
A megtekinteni kívánt cikket automatikusan hozzáadjuk a könyvespolcához!
A cikket bármikor elérheti a könyvespolcok menüpontról is!
EGÉSZSÉGPOLITIKA HBCS avagy a piac diszkrét bája (szelíd viszontválasz Dózsa Csaba „Agresszív” HBCS-politika című írására) Dr. Szummer Csaba, HBCS Audit Kft. A cikk először azt mutatja be, hogyan szimulálja a HBCS a piac működését, majd azokat az állításokat veszi sorra, amikben Szerző és Vitapartnere feltehetően egyetértenek. Ezt követően Dózsa Csaba azon állításait vizsgálom meg, amelyeket a leglényegesebbnek tartok vitapartnerem pozíciója szempontjából. Rámutatok, hogy a Dózsa Csaba által javasolt metodikai és egyéb újítások nagyszerűen alkalmazhatók a HBCStechnika mellett, majd amellett érvelek, hogy a költségrobbanás megfékezésére ma már elengedhetetlen a HBCS-logikájú kórház-finanszírozás, amit jól mutat a HBCS ezekben az években megfigyelhető diadalútja Európában. Kitérek a HBCS-finanszírozás hazai diszfunkcióira is. Elfogadom Dózsa Csaba felosztását, és különbséget teszek a HBCS diszfunkcióinál a környezeti feltételek hatása, valamint a rendszer immanens működési zavarai között. BEVEZETÉS „Hatalmas vihar dühöngött Skócia nyugati partjainál, ennek azonban történetünk szempontjából nincsen különösebb jelentősége, mert az Írország keleti partjain játszódik. De azért ott is elég ronda idő volt.” – valahogyan így kezdi könyvét, Leacock, az angol humorista. Dózsa Csaba érvelése Leacock Kék Edwardját, Karinthy hallhatatlan fordítását juttatta eszembe, ugyanis ha cikkem hatására írt gondolatmenetét rekonstruáljuk, az körülbelül így hangzik: A HBCS-technika igen hatékony finanszírozási módszer. Magyarországon az elmúlt 10 évben jelentősen javította a kórházi szektor hatékonyságát. Ha bizonyos korlátozó tényezőket megszüntetnénk, akkor a „HBCS-piac” szabályozó hatása még pozitívabb lenne. Ezt azonban ne tegyük! Alkalmazzunk inkább a HBCS mellett és helyett (?) fix finanszírozási elemeket, minőségi indikátorokat, guide-line-okat és protokollokat, ügyeljünk a prevencióra, valamint bátran kísérletezzünk az egészségszervezéssel! Dózsa Csaba írása más módon is meglepett. A kezdeti indulatos hangnem alapján azt vártam, hogy kemény vitairatot fogok olvasni a HBCS-ről. Mivel az Egészségbiztosító egyik vezetőjéről van szó, ez örvendetes, hiszen az Egészségbiztosítótól elvárhatjuk az egészségpolitika képviseletét, aminek nyilvánvalóan része a szakmai diskurzus alakítása is. Az pedig külön kellemes, hogy Dózsa Csaba élénk és jó stílusban adja elő mondanivalóját, felpezsdítve 18 IME III. ÉVFOLYAM 5. SZÁM 2004. JÚNIUS ezzel a szakmai viták nemritkán fád hangulatát. Végül Dózsa Csaba debatter-hajlama már csak azért is megbecsülendő, mert az Egészségbiztosító részéről eddig inkább csak homályos ellenszenvet lehetett érezni a HBCSvel szemben, semmint érvelő hajlamot. Úgy vélem, az ellenszenv legalább két forrásból táplálkozik. Egyrészt a HBCS ab ovo bonyolult rendszer és alkalmazása szakértelmet követel már kórház-szinten is, makroszinten pedig komoly elméleti apparátust, koncepciózus munkát, nemegyszer szívósságot. Másrészt, mint Imre (2004) rámutat, a HBCS-rendszer napjainkban szükségtelenül komplikált, mivel a szoftver-és elszámolási szabálymódosítások évgyűrűk módjára rakódtak rá az eredetileg viszonylag egyszerű és tiszta rendszerre. Ezért tisztán szubjektív szempontból érthető, ha az Egészségbiztosító egyes munkatársai időnként kísértésbe esnek, és sóvárogva gondolnak egyszerűbb megoldásokra, mondjuk a fix finanszírozásra. Köztudott ugyanis, hogy minden bonyolult problémának létezik egy egyszerű, és bizonyosan rossz megoldása. Az OEP más munkatársai ugyanakkor elkötelezett hívei a HBCS-nek, és értékes munkával teszik lehetővé annak működtetését és továbbfejlesztését. Ami Dózsa Csaba vitánkban elfoglalt pozícióját illeti, ő inkább ebbe a második csoportba tartozik (vö. pl. Kövi-Nagy-Dózsa, 2004) azok közé, akik tisztelik a közgazdaságtan alaptörvényét, miszerint legjobb forráselosztó a piac. Vitapartnerem persze a dolgok jelenlegi állása szerint eklektikus. (Ô biztosan kijavítana: pragmatikus.) Velem ellentétben azt vallja, hogy a tiszta HBCS valószínűleg nem a legoptimálisabb módja a kórház-finanszírozásnak. Ha viszontválaszt akarok adni írására, akkor először is ki kell rostálnom HBCS-specifikus mondanivalóját. Dózsától ugyanis az ígért vitairat helyett voltaképpen egy ad hoc leltárt kapunk a magyar egészségügy általános problémáiról és azok enyhítési módjairól. Természetesen mindenki örül (ne) a korszerű epidemiológiai módszerek alkalmazásának, a minőségfejlesztésnek, az indikátorok és protokollok elterjedésének, a paraszolvencia visszaszorulásának stb. Mennyiben akadályozza azonban mindezt egy adott finanszírozási technika, nevezetesen a HBCS alkalmazása? Vitapartnerem mintha nem lenne teljesen tudatában: amit a HBCS nyakába akar varrni, annak legtöbbször vagy nincsen köze a HBCS-hez, vagy pedig egyenesen a HBCS ellenére következett be a magyar egészségügyben. Nézzük meg először is azt, milyen mechanizmussal szabályozza az egészségügyi szolgáltatók viselkedését a HBCS-finanszírozás? EGÉSZSÉGPOLITIKA A HBCS TECHNIKA MINT SZIMULÁLT PIACI SZABÁLYOZÁS • A költséghatékonyság és a társadalmi méltányosság céljait követve, ugyanakkor a piaci kudarcok (lásd később) tényével számolva a nyolcvanas évek második felének hazai finanszírozási szakértői olyan megoldás után kutattak, ami a piac szabályozó szerepét, a gazdasági szempontból hatékony, racionális állami beavatkozást, valamint a társadalmi szolidaritás szempontját képes volt egyetlen modellben egyesíteni. (Vö. Bordás, 1998) Ezt az egészségügyi szolgáltatások zömét kitevő aktív kórházi ellátások területén érvényesített HBCS-finanszírozás technikájában találták meg, amely egyfajta szimulált piacot hozott létre a kórházak számára. • A valódi piacon a vevő, pontosabban a vevőkért folytatott verseny kényszeríti a szolgáltatókat költséghatékony és vevőbarát megoldások keresésére. A szolgáltató által elérhető ár nem a saját ráfordítások nagyságától függ elsősorban, hanem a többi szolgáltató áraitól. Ezért ha egyetlen szolgáltató hajt végre költség-és árcsökkentést, ez közvetett módon minden szolgáltatót arra ösztönöz, hogy csökkentse árait. A valódi piac esetében a vásárló, annak függvényében, hogy mennyire ismeri az árakat és a szolgáltatásokat, megpróbálja kiválasztani a számára leginkább költséghatékony minőség-ár kombinációt. A HBCS-rendszerű szimulált piac esetében a vevő, az Egészségbiztosítási Alap elméletben, modellszerűen tökéletesen tisztában van az adott termék, vagyis az adott homogén betegségcsoport átlagos költségeivel, és ezeket a költségeket fogja érvényesíteni a szolgáltató, a kórház teljesítményeinek finanszírozásánál, tehát nem a kórház egyedi, konkrét hatékonyságát és ennek megfelelő tényleges költségeit ismeri el és fedezi. Ha a biztosító a szolgáltatók minden költségelemét képes és hajlandó finanszírozni, továbbá ha helyes költségadatokra támaszkodik, akkor az általa egy év alatt egy adott HBCS-re kifizetett finanszírozás országos szinten összesítve meg kell, hogy egyezzen az egészségügyi szolgáltatók által viselt, ehhez a HBCS-hez kapcsolódó költségekkel. Mivel minden egyes kórház a számított országos átlagot kapja, az adott HBCS-t kisebb költséggel előállító kórházak nyereséget, a nagyobb költségűek pedig veszteséget realizálnak. Az OEP (korábban GYÓGYINFOK) által elvégzett átlagolás éppolyan hatékony versenyre kényszeríti a szolgáltatót a költségek lefaragásában, mint a valódi piac, ezért alkalmas eszköz a költségrobbanás megfékezésére. A továbbiakban felsorolom azokat a tételeket, amelyeket valószínűleg Dózsa Csaba is elfogad, majd pedig azokat a pontokat veszem sorra, ahol eltér a véleményünk. • • • • • • • A piaci kudarcok miatt az egészségügyben a piaci szabályozást módosított formában kell alkalmazni. („A piaci kudarcokra vonatkozó elmélet alapvető következtetése, hogy bizonyos feltételek mellett a javak és szolgáltatások piaci viszonyok között történő termelése és elosztása társadalmi szinten nem hatékony.” (Orosz, 2001, 36) Az egészségügy területén ilyen feltételek pl. az ún. externális hatások, a szolgáltató és a fogyasztó közötti információs aszimmetria, biztosítási rendszer esetén pedig az ún. morális kockázat. Ez utóbbi kifejezés arra utal, hogy harmadik fizető fél esetén sem a szolgáltató, sem pedig a fogyasztó nem érdekelt a költséghatékony eszközök megválasztásában.) A HBCS-finanszírozás tervezett vagy szimulált piac, ezért lényegét tekintve a legjobb kórház-finanszírozási technika, amit eddig kitaláltak, jóllehet, számos diszfunkcióval küszködik, amelyek az egészségügyi rendszerünk anomáliái miatt Magyarországon különösen zavaróak. A HBCS nem fejti ki teljes mértékben szabályozó hatását Magyarországon, mert a bajba jutott kórházakat – többnyire politikai és nem egészséggazdasági megfontolásból – megsegítik, vagyis felpuhítják azok költségvetési korlátját. A HBCS a súlyszámok meghatározásán keresztül számos egészségpolitikai cél megvalósítására alkalmas. A diszfunkciók egy része a HBCS-technika inherens eleme, más része a HBCS-finanszírozás gazdasági-politikai környezetéből áll elő. A legfontosabb diszfunkció az indokolatlan hospitalizáció. Egyéb diszfunkciók: minőségromlás, túlkódolás. Külön kiemelem a súlyszámok megállapításával kapcsolatos diszfunkciókat: ezek a bevezetőben említett „alluviális” fejlődés, a ráfordítási adatgyűjtések elmaradása, valamint a lobbi-érdekek érvényesülése a súlyszámok meghatározásánál. A HBCS-finanszírozásnak komoly minőségbiztosítással, adminisztratív ellenőrzéssel és jogi prezicitással kell párosulnia. Ezek erőforrásokat igényelnek. A HBCS-rendszer finanszírozási technika. Mint ilyen, csupán egyik eleme az egészségügy rendszerének, így nem lehet felelőssé tenni a teljes egészségügyi ellátásért, és főleg nem az ország egészségi állapotáért. Ezért nem kérhető rajta számon a prevenció elmaradása, a protokollok hiánya stb. AMIBEN ELTÉR A VÉLEMÉNYÜNK „Nyereséghajsza” és adminisztratív ellenőrzés AMIBEN (FELTEHETÔLEG) EGYETÉRTÜNK • A piacnál nincsen jobb szabályozó eszköz a gazdasági életben, ezért, amennyire csak lehetséges, piaci szabályozást kell alkalmazni az egészségügy területén is. Dózsa Csaba véleménye: mivel a HBCS-finanszírozás profitérdekeltté teszi a kórházakat, a profit megszerzésének egyik módja pedig a túlszámlázás az Egészségbiztosító felé, a túlszámlázást szinte lehetetlen adminisztratív ellenőrzésekkel megakadályozni. IME III. ÉVFOLYAM 5. SZÁM 2004. JÚNIUS 19 EGÉSZSÉGPOLITIKA Valóság: hasonló problémával állunk szemben a piacgazdaság egyéb területein is. A gazdasági szereplők ellenőrzése, a „fair” viselkedés biztosítása erőforrásokat, pénzt és szakértelmet igényel. Emiatt azonban senki nem mondaná, hogy magát a piaci szabályozást váltsuk fel állami szabályozással. A magyar kórházfinanszírozás lényege, mint láttuk, hogy piaci helyzetet szimulál a szolgáltatók számára. Az egészségügyi szolgáltatók többsége a játékszabályok betartásával törekszik az általa elérhető legmagasabb finanszírozásra. Mivel piaci mechanizmusoknak kitett gazdálkodó szervezetekről van szó, ha nem így járnának el a kórházak, felelőtlennek kellene tekinteni vezetőiket (Vö. Imre, 2003). Piacgazdaságban minden gazdálkodó alany csábítást érezhet a túlszámlázásra, adóelkerülésre, vámcsalásra stb. A tisztességtelen gazdasági viselkedés rövid távon akár versenyelőnyt is eredményezhet az adott gazdasági szervezet számára. Az államnak ezért gondoskodnia kell a tisztességes verseny feltételeiről: a tisztességtelen gazdasági viselkedést szakszerű ellenőrzési rendszerrel, arányos, ezért komolyan veendő szankciókkal kell biztosítania. Ezzel analóg módon az OEP sem úszhatja meg a megfelelő ellenőrzési apparátus és módszer kialakítását, valamint a jogi szankciók érvényesítését. Kódolási tanácsadóként, valamint az Egészségügyi Finanszírozási Tanácsadók Egyesülete (EFTE) elnökségi tagjaként különösen fontosnak érzem, hogy különbséget tegyünk a tisztességes könyvelők, adótanácsadók, valamint a csalásra buzdító tanácsadók között, beleértve természetesen a kódoló cégeket és finanszírozási tanácsadókat is. A HBCS összetett elszámolási módszer, alkalmazása szakértelmet követel. Ez azonban, mint Imre (2003) kifejti, érvényes a jogi és gazdasági szabályozások alkalmazására általában véve is. Az ellenőrzés természetesen nem reménytelen feladat, hiszen a korrekt és szakszerű kontroll és szankció még a profitérdekelt magáncégek túlnyomó többségét is vissza tudja tartani a csalásoktól, nemhogy nonprofit költségvetési intézmények dolgozóit, akiknek alig kerül a zsebébe az esetleges csalások kétes hozadékából. Az Egészségbiztosító ellenőrzési hiányosságaira már sokan rámutattak (Vö. pl. Kornai János, 1998, 99. old). Weltner (1998, 270. old.) joggal számoltatná el erről a döntéshozókat: „Hogy miért is kellett a rendszerváltozást követően a közpénzeket költő egészségügyben több, korábban már létező ellenőrzési módszert felszámolni, arról /.../ a politikusoknak kellene beszámolniuk.” A korábbi és nem is olyan régi állapotokat jól tükrözi az a néhány nagy dérrel-dúrral elindított bírósági eljárás, ami azután sorra elhalt, abbamaradt. A csalás és a rosszhiszeműség ténye minden esetben bizonyíthatatlan volt, még a nagy port felvert oxygenator-esetekben is. Az ellenőrzés komolytalanságát mutatja, és a finanszírozót járatják le az olyan nagyközönségnek szóló boszorkányüldözések is, mint például a halottak TAJ-számaival való visszaélés gogoli fantáziáról árulkodó vádja. „/.../ a helyzet aggasztónak tűnik. Ha az orvosok csalnak, az a baj, ha az OEP nyilvántartásai csapnivalóak, akkor meg az.”, állapítja meg az ügyről Mihályi (2000, 93. old.). Kedves vitapartneremet nem 20 IME III. ÉVFOLYAM 5. SZÁM 2004. JÚNIUS lenne tapintatos az elmúlt három év ügyeivel terhelnem, ezért elég, ha csak a 2001-es nagy ellenőrzési hullámra utalok, amikor az „OEP-kommandóknak” elkeresztelt ellenőrök tevékenysége súlyos hiányosságokat mutatott, az ellenőrök által készített jegyzőkönyvek sokszor elemi szakmai ismeretek hiányáról tanúskodtak. A helyzetet csak rontotta, hogy az OEP akkori vezetője még az ellenőrzések lezárása előtt kijelentette a sajtóban: százmillió forintot meghaladó túlkódolást lepleztek le, és ezt az összeget a biztosító vissza fogja vonni az érintett kórházaktól. Ugyanakkor a kórházak nem kaptak megnyugtató lehetőséget a jogorvoslatra. Csalás, túlkódolás, alulkódolás Dózsa Csaba véleménye: ami a teljesítményarányos finanszírozásban zajlik, a kódolási trükkök alkalmazása stb.: „az egy rémregény.” Valóság: bár a teljesítmény-finanszírozás technikai szabályainak adekvát vagy inadekvát alkalmazása kétségtelenül eredményezhet akár 5-10%-os szórást is a kórházak elszámolásainál, a szándékolt csalások pedig néhány százalékos, ám fölöttébb kockázatos többletjövedelmet egy adott kórház számára, azonos teljesítményért lényegében véve azonos finanszírozásra számíthatnak kórházaink. Az 510%-os szórás oka, hogy a kórházakban egyszerre van jelen a túlkódolás és az alulkódolás. Ennek oka elsősorban a szakértelem hiánya, másodsorban az alulfinanszírozottság, a gyönge ellenőrzés, végül pedig a szankciók enyhe volta. Nota bene, nem szándékom azokat védeni, akik bizonyítottan és rosszhiszeműen visszaélnek az adózáshoz hasonlóan önbevalláson alapuló teljesítmény-finanszírozás lehetőségeivel. A szakszerű, standardizált szempontokon nyugvó ellenőrzési rendszer, a bizonyított visszaélések elkövetőivel szemben alkalmazott kiszámítható, következetes és arányos szankciók elengedhetetlenek ahhoz, hogy a megfelelő mértékű bizalom a kórház-finanszírozás rendszerével kapcsolatban fennmaradhasson. Megint Imrére (2003) utalok, aki hangsúlyozza: nem lehet a csalás vádját a kórházak és tanácsadók többségére kiterjeszteni, mert ez olyan, mintha az adócsalások alapján valaki kijelentené: az összes magyar vállalkozó csaló, tonnaszám gyártják a hamis bizonylatokat, és csak az APEH kénye-kedve (amit természetesen politikai sugallat irányít) dönti el, kit gyűr végül is be az igazságszolgáltatás gépezete. Aránytalanok-e a járulékos költségek? Dózsa Csaba véleménye: a kódoló cégeknek kifizetett jutalékok aránytalanul nagy részét viszik el az egészségfinanszírozásnak. Valóság: a kórházaknak teljesítményarányosan kifizetett finanszírozás összege 3-400 milliárd Ft/év. A tanácsadóknak kifizetett jutalék az EFTE becslése szerint 3-400 EGÉSZSÉGPOLITIKA millió Ft/év, vagyis az auditált összeg 1 ezreléke, ami jóval alatta marad a könyvelőknek, adótanácsadóknak kifizetett pénzek arányának; megfelel a legkisebb tranzakciós költségeknek, nevezetesen az elektromos banki átutalásokkal megegyező arányról van szó. Dózsa Csaba mintha a piaci szabályozás működési költségein, (finanszírozási tanácsadók, OEP-ellenőrök, ráfordítási adatgyűjtések stb.) akarna spórolni. Ezek a költségek azonban messze elmaradnak azoktól a hatékonysági veszteségektől, amelyeket az adminisztratív finanszírozási technikák okoznak. Dózsa Csaba nem veszi figyelembe, hogy a piacgazdaság járulékos költségei elengedhetetlenek a gazdaság korrekt működtetéshez. A jogászok, bankárok, könyvelők, és idesorolhatók a HBCS makro-és mikroszintű tudorai is, nem a piacgazdaság élősködői, hanem olyan szaktudással rendelkező piaci szereplők, akik nélkül a rendszer nem tudna hatékonyan működni. Ha azt a csekély erőforrást sem tudjuk biztosítani, ami a ráfordítási adatgyűjtésekhez és az OEP-ellenőrzésekhez szükséges, miből gondoljuk, hogy az adminisztratív-bürokratikus szabályozás kisebb veszteséggel fogja majd biztosítani a kereslet és a kínálat összhangját, mint a HBCS-rendszerű tervezett piac? (Csak zárójelben: a Dózsa Csaba által propagált IBR, illetve annak mostanában felbukkant torz mutánsa, a PBR – „privatizált” betegirányítási rendszer (vö. Szummer, 2004a; b)) – talán nem kíván meg komoly ellenőrzést az alulkezelések és a túlszámlázás elkerülésére?) A HBCS-finanszírozás mint high-tech megoldás Mint tudjuk, a piac szabályozó funkciója a kereslet-kínálat összhang megteremtésének leggazdaságosabb módja. Nem túlzás, ez ugyanolyan alaptörvény a közgazdaságtanban, mint a tömegvonzás törvénye a fizikában. Mint ilyen, meglehetősen lassan avul el. Az egészségügyben érvényesülő piaci kudarcok nem jogosítanak fel minket arra, hogy „belepancsoljunk” a tervezett piac működésébe, márpedig a fix elemek alkalmazása, a degresszivitás bevezetése stb. megakadályozzák, hogy a HBCS jól szimulálja a piacot, ezért a piaci szabályozást gyengítik, torzítják. A HBCSfinanszírozás nem csupán nem korszerűtlen, hanem valóságos diadalmenete figyelhető meg Európában: Németország, Hollandia, Románia, hogy csak az elmúlt két év terjeszkedését említsük, valamint Anglia és Bulgária, ha a közeljövőre gondolunk. Ami tíz évvel ezelőtt világszínvonalú innováció volt a magyar kórház-finanszírozásban, az ma, az elszabadult költségrobbanás világában szinte elkerülhetetlen rutin, ahogyan a HBCS európai térhódítása is mutatja. A protokollok kidolgozása és elterjesztése, a minőségi indikátorok kifejlesztése és alkalmazása, a morbiditási statisztikák finomítása stb. nyilvánvalóan nem alternatívája, hanem lehetséges és kívánatos kiegészítője a HBCS-nek. (Mint ahogyan a Dózsa Csaba által propagált IBR is teljes mértékben „HBCS-semleges”, azaz elképzelhető HBCS-finanszírozással és bázisfinanszírozással is.) Kik favorizálják Magyarországon a HBCS-t? Dózsa Csaba véleménye: a HBCS-alapú finanszírozást elsősorban menedzserek favorizálják, az egészség-közgazdászok szkeptikusok a HBCS-finanszírozás lehetőségeit illetően. Valóság: Az aktív kórházi ellátás HBCS-rendszerű finanszírozási technikája a magyar egészségügy azon eleme, amely általános elismerést vált ki a szektort vizsgáló hazai és külföldi szakértőkből. Lásd pl. Kornai, 1998; Sinkó 1999, Mihályi, 2000; Orosz, 2001; Kincses, 2002; OECD, 1999; OECD, 2001. Az egészségközgazdászok tehát egyértelműen HBCS-pártiak. (Nem „tudományos” álláspont, de azért nem tudom megállni, hogy ne idézzek az állami Számvevőszék 2003-as jelentéséből, amely joggal állapítja meg: „Az egészségügyi ellátás társadalombiztosítási finanszírozási reformjának legnagyobb hatású eleme a teljesítményarányos finanszírozásra való áttérés volt.” (Állami Számvevőszék, 2003, 2. oldal)) Igaz, az OEP néhány munkatársa időnként mintha szembe próbálna helyezkedni a szakmai konszenzussal, és HBCS-ellenes deklarációkat tesz, anélkül azonban, hogy tényleges érveket fejtene ki álláspontja védelmében. Agresszív-e HBCS marketingje? Dózsa Csaba véleménye: a HBCS hívei agresszív marketingpolitikával elfoglalták a szakmai diskurzus jelentős részét. Valóság: a HBCS-párti vélemények valóban uralják a nyilvánosságot. Ennek oka azonban a fentebb hivatkozott szakmai konszenzus, nem pedig egy maroknyi létszámú lobbi-csoport érdekérvényesítő képessége. Képes-e a HBCS egyenlő hozzáférést biztosítani? Dózsa Csaba véleménye: a HBCS-rendszer diszfunkcióihoz tartozik, hogy nem képes az equity-t biztosítani. Valóság: Dózsának itt végeredményben igaza van, de a véleményével az a baj, hogy ezt nem is a HBCS-nek kell biztosítani. Az equity a struktúrafejlesztés kérdése, elsősorban a beruházás-politikáé. Nem a HBCS a hibás, hogy semmi köze sincsen a beruházások helyzetéhez. Az equity-t ma még mindig adminisztratív módszerekkel lehetne megteremteni. Ugyanakkor ne feledkezzünk meg arról sem, hogy a HBCS rendszer bevezetése néhány év alatt az addig nagyon eltérő költségszinten működő kórházakban a ráfordításokat az átlag felé tolta el, ami nyilvánvalóan az egyenlő hozzáférés irányába való elmozdulást jelentett. (Nem is beszélve arról, hogy évente sok tízmilliárdos megtakarítást eredményezett a költségvetésnek azzal, hogy egyes addig indokolatlanul preferált gyógyító intézmények túlköltekezését a továbbiakban már nem finanszírozta.) IME III. ÉVFOLYAM 5. SZÁM 2004. JÚNIUS 21 EGÉSZSÉGPOLITIKA Mi az oka az indokolatlan kórházi felvételeknek? Dózsa Csaba valószínűleg egyetért velem abban, hogy ez a diszfunkció elsődlegesen az HBCS finanszírozási technika gazdasági környezetére vezethető vissza: nevezetesen arra, hogy az eltérő ösztönzést biztosító alapellátás és a járóbeteg-szakellátás nem tudott ellenállni a teljesítményarányos finanszírozás elszívó hatásának. Mivel az alapellátásban a szolgáltatót nem a teljesítménye, hanem fejkvóta alapján finanszírozzák, így nem érdekelt a definitív betegellátásban. Az ambuláns ellátásban viszont maga a kórház nem érdekelt, amíg jóval magasabb finanszírozást kap a beteg befektetésével. A megoldást rövid távon az jelentené, ha a finanszírozó ekvivalencia-skálát alakítana ki az aktív és krónikus fekvőbeteg, valamint a járóbeteg ellátás között, és ezzel ösztönözné a kórházakat arra, hogy a leghatékonyabb terápiát válassza. (Vö. Orosz, 2001, 224) Hosszútávon célszerű lenne a HBCS-rendszerű szimulált piacot a járóbetegellátásra is kiterjeszteni. A jelenlegi technika, a tételes elszámolás (fee for service) technikája ugyanis arra ösztönzi a szolgáltatót, hogy minél jobban növelje kibocsátását. Homlokegyenest ellenkező hatást fejt tehát ki, mint a költségek leszorítására serkentő HBCS. 1993-ban, a HBCS-rendszer bevezetésekor az OEP már érzékelte, hogy rossz kompromisszum volt a járóbeteg-finanszírozás átengedése a tételes elszámolási technikának, ezért döntést hozott az Ambuláns Betegség Csoportok (ABCS) kialakítását célzó szakmai munkák megindításáról, ezek a munkák azonban sajnálatos módon megakadtak. Azóta az ABCS-k finanszírozási módszerét jó néhány országban bevezették, ezért célszerű lenne, ha Magyarországon is felhasználnák az ott felgyűlt tapasztalatokat. (Ezzel kapcsolatban megint Dózsáék cikkére utalok: Kövi–Nagy-Dózsa, 2004) Kezeli-e a HBCS-a paraszolvencia problémáját? Válasz: hogy kerül a csizma az asztalra? A paraszolvencia hozzákapcsolása a HBCS-hez Dózsa Csaba idioszinkráziájából fakad, a hálapénz-kutatás szakirodalma erről mit sem tud. KONKLÚZIÓK AVAGY NINCSEN RÓZSA TÖVIS NÉLKÜL A HBCS-alapú finanszírozásnak a cikkben felsorolt okok miatt nincsen reális alternatívája Magyarországon. A HBCS-ben történő teljesítményarányos finanszírozás ugrásszerű hatékonyság-növekedést eredményezett a magyar kórházi ellátásban. Jelentősége azonban ennél általánosabb volt, mivel döntő mértékben hozzájárult ahhoz, hogy a gazdaságilag racionális, üzemszerű működés elterjedjen a magyar egészségügyben. (A „HBCS” ezért is volt kezdetben a gazdasági racionalitás ellenszenves szimbóluma. Az orvosok zsigeri „ellenszenve” egyébként még távolról sem múlt el, ha nem is a HBCS-vel, de a költséghaté- 22 IME III. ÉVFOLYAM 5. SZÁM 2004. JÚNIUS konysági szempontokkal szemben. Részben erre vezethető vissza Kornai (1998) könyvének ellenséges fogadtatása: pl. Ajkay, 1998; Nagy, 1998; Szenczi, 1998. Ugyancsak jól reprezentálja a tradicionális, hippokratészi orvosetikai attitűd értetlenségét az üzem- és makrogazdasági racionalitással szemben a Simon Kornéllal (2000) készített interjú, valamint az interjút követő vita. (Szummer 2000b; Szenczi 2000; Imre József , 2000) Ugyanakkor nem elhanyagolható tény, hogy szinte minden egészségfinanszírozással foglalkozó írás említést tesz a rendszer diszfunkcióiról is. (Ahogyan természetesen jómagam is megtettem ezt minden szakmai írásomban.) A diszfunkciók, ahogyan Dózsa Csaba is rámutat, részben környezeti jellegűek. Ide sorolhatók: a túlzott hospitalizáció, melynek ellenszere lehet a Dózsa Csaba által említett IBR (vigyázat, mint másutt – Szummer, 2004 – érvelek, IBR és nem PBR!), valamint az ABCS-k bevezetése. A hospitalizáció arányának elmúlt tíz évben megfigyelhető enyhe növekedése nem a HBCS-rendszer bűne, hanem a kórházi ellátás finanszírozási technikájának környezeti feltételeihez kapcsolódik. Ha a járóbeteg-ellátásban is bevezetnénk a HBCS-rendszert, az alapellátást pedig valami módon koordinálnánk a kórházi ellátással, és megfelelő finanszírozási technikával egyúttal a definitív ellátás irányába mozdítanánk el, minden valószínűség szerint jelentősen csökkenne a kórházi forgalom. A rögzített kasszahatárok semmilyen finanszírozási technikával sem tudnának javítani a járó-fekvő ellátási arányon. Ezt a problémát kézi módszerekkel nem lehet megoldani, azzal például, ha az egészségügyi miniszter a pénzügyminiszterrel egyetértésben módosítja a kasszaarányokat. Ezt soha sem tették meg, igaz az OEP soha nem is állt elő számukra ilyen javaslattal) Ugyancsak egyetértek Dózsával: a HBCS által kiváltott hatékonyságnövekedés minden bizonnyal még nagyobb lehetne, ha kapacitáscsökkentéssel és rugalmasabb struktúraváltással reagálhatnának a kórházak a szimulált piac követelményeire. (Ugyanakkor abszurd dolog ezért is a HBCS-t hibáztatni; olyan, mintha a piaci szabályozást hibáztatnánk azért, mert az állam a múlt rendszerben indokolatlan redisztribúciót folytatott a magyar vállalatok között.) A HBCS inherens diszfunkciói közül első helyen a minőségrontásra való hajlamot lehet említeni. (Lásd ezzel kapcsolatban Kovács (1999, 215-216)). Ezért az orvosszakmai minőségi ellenőrzés javítása a HBCS egyik legsürgetőbb követelménye, ami elsősorban valóban a Dózsa Csaba által is említett szakmai protokollok kidolgozásával, a minőségi indikátorok használatával, másodsorban pedig a fogyasztói érdekvédelmi szervezetek felállításával valósítható meg. Dózsának abban is igaza van, hogy a HBCS-finanszírozás rendszere állandó karbantartásra is rászorul. A ráfordítás-arányos kvázi-árak, vagyis a ráfordítás-arányos HBCS pontértékek minden gazdaságilag racionális döntés alapját képezik a magyar kórházi ellátásban, mint azt a béremelés HBCS-kbe történő beépítésének 2002. júniusától 2004. január 1-ig tartó kínkeserves huzavonája is mutatta. Mivel az egészségügyi szektor működése számára alapvető jelentő- EGÉSZSÉGPOLITIKA ségű adatokról van szó, megfelelő erőforrást kell biztosítani a rendszer folyamatos karbantartásához. Ugyancsak fontos feladat az OEP-ellenőrzések színvonalának emelése. A műszerek tőkeköltségeinek beépítése sürgető feladat, és viszonylag kevés forrást igényel; e nélkül ugyancsak nem alakulhatnak ki ráfordítás-arányos homogén betegségcsoport pontértékek. Egyetértek vitapartneremmel abban is, hogy megengedhetetlen az egészségügyi finanszírozásba fiskális pánik-impulzusok alapján történő beavatkozás. (vö. Szummer, 2003) Végül elismerem, a magyar egészségügynek valóban rákfenéje a túlméretezett kórházi kapacitás. Tagadhatatlan: a túlzott kapacitások is gerjesztik a „vatta betegek” felvételén keresztül az indokolatlan hospitalizációt, ui. a valódi feladatok híján vegetáló osztályok, részlegek így keresnek maguknak saját menedzsmentjük irányában gazdasági önigazolást. A HBCS nem panacea, azonban szolid, megbízható finanszírozási technika. Eszem ágában sincsen letagadni diszfunkcióit és nehézségeit. A dolog azonban úgy áll, mint azt máshol is jeleztem: borzalmas dolog a HBCS, aminél csak egy rosszabb van: ha nincsen HBCS. Ennek tisztánlátása véleményem szerint elengedhetetlen ahhoz, hogy a magyar egészségügy tovább tudjon lépni és ne kerüljön tévútra a kórház-finanszírozás, amelyről a legtöbb európai ország éppen mostanában tér le saját jól felfogott érdekében. IRODALOMJEGYZÉK [1] Ajkay Zoltán, 1998. Kornai János diszkrét bája. Lege Artis Medicinae, 8(4),292-294 [2] Állami Számvevőszék jelentése a kórházak gazdálkodásáról, 2003. EGVE Hírlevél, IV.évf., (2003) 2. szám. [3] Bordás István, 1998. Finanszírozási reform a magyar egészségügyben (kórház-finanszírozás). Egészségügyi Gazdasági Szemle, 36, 3, 225-239 [4] Bordás István, 2003. Az input-finanszírozás részleges visszaállításáról. Informatika és Menedzsment az Egészségügyben. 2003. II. évfolyam, 6. [5] Dougherty, C. J., 1989. Ethical Perspectives on Prospective Payment. Hastings Center Report, January/February [6] Imre József, 2000. Két szemszög. Élet és Irodalom, XLIV. évfolyam, 2000. június 23. [7] Imre László, 2003. Mindenki csal? Népszabadság, 2003.04.04. [8] Imre László, 2004. HBCS – lehet egyszerűbben is? Informatika és Menedzsment az Egészségügyben. 2004, III. évfolyam, in press [9] Imre László és Szummer Csaba, 2002: A „HBCS” nevű csodaszer erényeiről és káros mellékhatásairól. IME 2002, I. évfolyam, 3. szám [10] Kincses Gyula, 2002. Az egészségügy reform egy esélye: A „köz” és a „magán” új együttélése az egészségügyben. Budapest, Praxis Server Kft. [11] Kornai János, 1998: Az egészségügy reformjáról. Budapest, Közgazdasági és Jogi Könyvkiadó [12] Kovács József, 1999. Bevezetés a modern orvosi etikába: bioetika. Budapest, Medicina [13] Kövi Rita, Nagy Júlia, Dózsa Csaba, 2004. Az ambuláns HBCS-k kialakításának lehetőségei. Informatika és Menedzsment az Egészségügyben. 2004 (2), 10. szám, január: 5-9. oldal [14] Mihályi Péter, 1998. A szocializmus öröksége? BUKSZ, 1998 (10), 3, 272-277. [15] Mihályi Péter, 2000. Magyar egészségügy: diagnózis és terápia. Budapest, Springer [16] Nagy A. L., 1998. Kornai János az egészségügy reformjáról. Lege Artis Medicinae, 8(2), 146-149 [17] OECD (ed.), 1999. OECD economic surveys 1998-1999: Hungary. Paris, OECD [18] OECD (ed.), 2001. Health Data 2001: a comparative analysis of 30 countries. Paris, OECD. [19] Orosz Éva, 2001. Félúton vagy tévúton? – egészségünk félmúltja és az egészségpolitika alternatívái. Budapest, Egészséges Magyarországért Egyesület [20] Sinkó Eszter, 1999a. A gyógyító-megelőző ellátás kiadási adatainak értelmezése Kórház. 1999. 6. évf. 7/8.sz., 47-49. [21] Sinkó Eszter, 1999b. Az egészségügy alternatívái. Budapest, KPMG Hungary Kft [22] Szenczi Tóth Károly, 1998. Reformkór. Levél Kornai Jánosnak. Élet és Irodalom, XLII. évfolyam 1998. augusztus 14. [23] Szenczi Tóth Károly, 2000. Pénz beszél. Élet és Irodalom, XLIV. évfolyam, 2000/23/augusztus 04 [24] Szummer Csaba, 2000a. Hátra arc! HVG, 2000.05.20 [25] Szummer Csaba, 2000b. Pénz és szív. Élet és Irodalom. 2001.04.08 [26] Szummer Csaba, 2002. Kórház a piacon. HVG, 2002.08.24 [27] Szummer Csaba, 2003. Egy kis pánik? HVG, 2003.09.06 [28] Szummer Csaba, 2004a. Szép új IBR? Népszabadság, 2004.05.05. [29] Szummer Csaba, 2004b. Egészségtelen szervezés. HVG, 2004.05.19. [30] Weltner János: A társadalom állatorvosi lova? BUKSZ, 1998 (10), 3, 262-272. old. Dr. Szummer Csaba bemutatását lapunk III. évfolyamának 2. számában olvashatják. IME III. ÉVFOLYAM 5. SZÁM 2004. JÚNIUS 23
