Az ellátásszervezésről két érdemi forrás vált ismertté. Az egyik a normaszöveg tervezete, melyet papíron és a világhálón is olvasni lehetett, a másik az ESZCSM honlapján olvasható szöveg, mely a társadalmi vita alapja. Ez utóbbi műfaja nehezen határozható meg, és inkább válasz a normaszöveggel kapcsolatban hangoztatott kritikákra, nem pedig koncepció vagy rendszerterv. Ha röviden akarnám jellemezni a mostanság tervezett egészségügyi szervezési átalakítások nyomán várható változásokat, illetve ezzel kapcsolatos félelmeimet, azt mondanám, hogy jogok szűnnek meg, csírájában hal el a verseny.
A regisztrálást követően fogja tudni megtekinteni a cikk tartalmát!
A megadott cikk nem elérhető!
Tisztelt Felhasználónk!
Az Ön által megtekinteni kívánt cikk nem elérhető a rendszerben!
A megadott cikk nem elérhető!
Tisztelt Felhasználónk!
Az Ön által megtekinteni kívánt cikk nem elérhető a rendszerben!
Sikeresen szavazott a cikkre!
Tisztelt Felhasználónk!
Köszönjük a szavazatát!
A szavazás nem sikerült!
Tisztelt Felhasználónk!
Ön már szavazott az adott cikkre!
Cikk megtekintése
Tisztelt Felhasználónk!
A cikk több nyelven is elérhető! Kérjük, adja meg, hogy melyik nyelven kívánja megtekinteni az adott cikket!
Cikk megtekintésének megerősítése!
Tisztelt Felhasználónk!
Az Ön által megtekintetni kívánt cikk tartalma fizetős szolgáltatás.
A megtekinteni kívánt cikket automatikusan hozzáadjuk a könyvespolcához!
A cikket bármikor elérheti a könyvespolcok menüpontról is!
EGÉSZSÉGPOLITIKA Ó, reform, nem ellened haragszom, érted Dr. Weltner János, Semmelweis Egyetem Az ellátásszervezésről két érdemi forrás vált ismertté. Az egyik a normaszöveg tervezete, melyet papíron és a világhálón is olvasni lehetett, a másik az ESZCSM honlapján olvasható szöveg, mely a társadalmi vita alapja. Ez utóbbi műfaja nehezen határozható meg, és inkább válasz a normaszöveggel kapcsolatban hangoztatott kritikákra, nem pedig koncepció vagy rendszerterv. Ha röviden akarnám jellemezni a mostanság tervezett egészségügyi szervezési átalakítások nyomán várható változásokat, illetve ezzel kapcsolatos félelmeimet, azt mondanám, hogy jogok szűnnek meg, csírájában hal el a verseny. • 14 Megszünteti a betegek amúgy is korlátozott orvos, intézmény és intézetválasztási jogát. (Az intézmény szót napjainkban gyakran téves értelemben használják, amint arra évekkel ezelőtt dr. Jávor András a figyelmemet felhívta. Az „intézet” megjelölést gyakran kicsinynek érzik, és ezért a nagyobb egységeket – majd a szó értéktelenedése nyomán a kisebbeket is – intézményként említik. Az intézmény azonban soha nem egy jogi személy, ezért hiba egy-egy kórházat vagy egyetemet így nevezni. Milyen szót használnánk ezután a jogintézményekre, vagy a kórházakra általában? Az egészségügyben intézmény a járóbeteg szakellátás, a fekvőbeteg szakellátás, illetve az alapellátás). • A családorvos megválasztása eddig is – néhány nagyobb települést leszámítva – korlátozott volt, most majd tovább csökken azáltal, hogy az ELLÁTÁSSZERVEZÔ a családorvosok – és így betegeik – egy részét a szerződéskötés megtagadásával (6.§ (1)) kizárhatja a tevékenységből, illetve olyan érdekeltséget közvetít a háziorvosok felé, mely a bejelentkező betegek közötti válogatásra késztet. (A jogszabályhelyre való hivatkozásoknál az írásban közzétett tervezetre utalok). A válogatás alapja a beteg költségessége: a költséges betegek rontják megtakarítási esélyeit, amiből részesedik. • A beteg nem választhat intézményt (azaz hogy rendelőintézeti vagy kórházi ambulancián működő orvosához fordul-e), noha e jogának gyakorlásából senkinek nem származott igazolt hátránya. Ezután a szervező „bünteti” azt a háziorvost, akinek betege szakrendelőt vagy kórházat, kórházi ambulanciát keres fel háziorvosa megkerülésével. Az OEP ugyan egyformán térít bármilyen vizsgálatért vagy kezelésért, akármelyik szakrendelőben végzik is, IME III. ÉVFOLYAM 5. SZÁM 2004. JÚNIUS • • de nem kerül külön pénzébe az a vizsgálat, amelyet a háziorvos végez. Azaz a háziorvosnál végzett EKG és ennek véleményezése az OEP-nek ingyenes, a rendelőintézeti viszont legalább 2000 Ft. A valódi különbség a vizsgálat és kezelés indokolt/indokolatlan mivoltában és/vagy fekvő/járóbeteg szakellátási környezetben való elvégzésében van. E tényezőket azonban e reformnak nevezett dolog nélkül is lehet(ne), sőt kellene szabályozni és ellenőrizni. A beteg nem választhatja meg, hogy melyik intézetben – kórházban kívánna gyógyulni. E tekintetben a laikus szervező által kiválasztott szervező döntésének kell engedelmeskednie, aki vélhetően az olcsón szerződő kórházzal fog szerződni, nem pedig a jóval. Annál is inkább, mivel a kórházak működésének minőségéről kevés auditált adat van, mondhatni semennyi. Az orvos nem választhatja meg – noha ezt tanulta csaknem 30 éves koráig, majd ebből képezik tovább évente 50 kötelező értékpontnyi mennyiségben – a betege számára szükségesnek tartott vizsgálatot és kezelést, csak annyiban, amennyiben a SZERVEZÔ megengedi. Ha ugyanis a SZERVEZÔ nem igazolja (ellenjegyzi) a teljesítést az OEP felé, akkor az OEP nem fizet (?!). Az ELLÁTÁSSZERVEZÔ az ellenjegyzést nyilván nem orvosszakmai, hanem kizárólag pénzügyi alapon bírálja el, erre utal a jogszabálytervezet szerint tervezett szakember összetétel: „az ELLÁTÁSSZERVEZÔ köteles általános orvosi vagy fogorvosi diplomával rendelkező orvost, egészségügyi szakmenedzsert, jogászt, okleveles közgazdászt, biztosítás-matematikust (aktuáriust), számviteli rendért felelős vezetőt (mérlegképes könyvelőt), könyvvizsgálót, belső ellenőrt, informatikai szakembert alkalmazni, illetőleg foglalkoztatni”. Jellemző, hogy a fogorvos és orvos vagylagos viszonyban van, noha egy SZERVEZÔ területén nem csak a mintegy 100 orvosi szakterület képviselői dolgoznak, de természetesen fogorvosok is. Arról nem is szólva, hogy az ellátásszervező létérdeke a veszteség elkerülése, hiszen 3 havi veszteséges üzem számára a munka végét jelenti. (Vajh mi lesz a veszteséggel induló megyékkel? A mínuszt már az első negyedévben le kell dolgozni?) Miért is igényli az ország, de legalábbis közgazdáinak egy része e megtakarításokra ösztönző, a Nagy és Gonosz Elosztó Rendszerek egyikének pazarlásait ráncba EGÉSZSÉGPOLITIKA szedő átalakítást? Tételezzük fel, ahogy egyesek vélik, hogy az orvosok rosszul használják fel a lakosok járulékforintjait. Ez különféle okokból akár igaz is lehet. Milyen okok jönnek szóba? • Tudáshiány, amikor nem ismerik fel a bajt, és ezért nem a megfelelő vizsgálatokat végzik el, téves lesz a kórisme és emiatt, vagy akár helyesen megállapított kórisme ellenére is téves kezelést választanak, vagy ezt rosszul végzik el, és így elmarad a gyógyulás. • A tudással talán nincs baj, de pazarló a döntés, azaz a beteget nem a háziorvos látja el, hanem – lustaságból, időhiány miatt, hálapénz elmaradása okán, mindenesetre feleslegesen – továbbküldi a rendelőbe, vagy a kórházba. Az első fogadóhely még tovább küldi, mert nincs kedve dolgozni, vagy mert a beteg valószínűleg ott sem fog hálapénzt adni, vagy mert sejthetően veszteséges lesz neki az ellátás az adott esetben várhatóan alacsony OEP térítés miatt. • Ellátják a beteget, de úgy, hogy a szükségesnél drágább és több patikaszert, vizsgálatot, kezelést rendelnek, és még jó, ha ezzel nem ártanak a betegnek. • Lustaság, gonoszság, felelőtlenség, lekenyerezettség. E vádakat már olyan régóta hangoztatják, hogy akár bizonyítani is lehetett volna. Miért baj ez a majdani SZERVEZÔknek? Mert annak tudatában lépnek majd be e piacra, hogy e vádak mind igazak, és ezért valóban lehet úgy takarékoskodni, hogy a betegek jól járnak, a mellékhatásoktól és műhibáktól megszabadulva egészségesebbek lesznek, a sok felesleges kezelés elmaradásával kevesebbet költenek, és így még ők is megtakarítanak. A befektetésre kötelezett SZERVEZÔ – ha nem zsebből (tartalékaiból) fektet be – a hozzá tartozó járulékfizetőnként mintegy havi 300 forintnyi hiteltörlesztéssel számolhat a remélt megtakarítások terhére. Amikor pedig mindettől olcsóvá válik az egész, pontosabban még olcsóbbá, hiszen minden EU-s országnál olcsóbban működik egészségügyünk, akkor lehet a munkáltatók és a munkavállalók közös érdekében és az ELLÁTÁSSZERVEZÔ haszna terhére járulékot csökkenteni. Ilyen döntés előtt talán érdemes lenne kicsit számolgatni: valójában mennyi megtakarítás érhető el? Mennyi azon szerek forgalma, melyek olcsóbbal – mennyivel olcsóbbal – helyettesíthetők? Hány olyan beteget sikerült találni az elmúlt évben, akit máshol láttak el, mint ahol kellett volna, és mennyi volt az ebből fakadó pazarlás = remélhető megtakarítás? Nem kétséges, hogy egy ilyen számítás akár azt is mutathatná, hogy lehet megtakarításra számítani. De ilyen számítás eredményére eddig nem sikerült bukkannom. Azt is tudni kellene, hogy a kormánybiztos reményei szerint megelőzés-központúvá alakuló egészségügyben mekkora megtakarítást jelentene, ha a daganatokat meg lehetne előzni, vagy korán ki lehetne szűrni, és így megtakaríthatnánk a drága daganatellenes gyógyszeres és sugárkezelések egy részét. E beruházás – hiszen azzal kell kezdeni, hogy erre költünk valamennyit – mennyi idő múlva térül meg, milyen belső megtérülési aránnyal (IRR) bírhat? Vagy mekkora lenne a megtakarítás a keringési betegségek ritkulása nyomán, ha a dohányzás és elhízás elleni harc eredményes lenne? Persze a dolgok nem ilyen egyszerűek. Sok múlik majd az ELLÁTÁSSZERVEZÔK ügyességén, képzettségén, tapasztalatán. E tapasztalatot csak itthon lehet megszerezni, mert amit itt ellátásszervezésnek hívunk, olyan a világon sehol nincs. A tervezett rendszer legjobban talán az Egyesült Királyságban működő alapkezelő rendszerre (fund holding) emlékeztet. A számtalan különbség közül kiemelendő, hogy ott nem haszonérdekelt magáncégek osztják az adófontokat. Lehetne hasonlítani a tervezett hazai rendszert az Egyesült Államokban működő egészségmegőrző (HMO) vagy irányított betegellátást végző (managed care) szervezetekhez is, illetve ezek szolgáltató-központú Kedvezményezett Szolgáltatói Szervezetéhez (Preferred Provider Organization) de azoktól is több szempontból különbözik, mint amennyire hasonlít rájuk. Nem biztos, hogy az új rendszer irányításához szükséges tudást és tapasztalatot már elegen megszerezték, de persze valamennyi kockázat minden újításban van. Ha a siker elmarad, a csalódás drága lesz. De vajon mi a siker, mi a célmodell? Milyen bajból is szeretnénk kilábalni? A rendszerváltás előtti és utáni kormányok szinte közös gondjában kell keresni a baj forrását. Az egyik fő baj az, hogy a járulék nem adó, ezért a kormány nem használhatja fel szabadon. Az adók azok a pénzek, melyeket az általunk választott kormány rendelkezésére bocsátunk azért, hogy a választások előtt és után elénk tárt célok érdekében felhasználja. Ha rosszul teszi, legközelebb leváltjuk. A járulék nem ilyen. A járulékot, nevezetesen a százalékos és állandó összegű egészségügyi hozzájárulást kizárólag az egészségügyi ellátás céljára adjuk, ezt a kormány nem viheti – vihetné át más feladatok ellátására. Például nem szanálhatna úgy cégeket, hogy elengedi köztartozásait anélkül, hogy ezt a közellátóknak megtérítené. IME III. ÉVFOLYAM 5. SZÁM 2004. JÚNIUS 15 EGÉSZSÉGPOLITIKA Több okból úgy alakult nálunk, hogy e járulékot, melyet az OEP oszt szét a gyógyítási teljesítmény arányában a gyógyítók, és a gyógyszerköltségek arányában a betegek közt, csak a napi folyó költségek alapján határozták meg. Az is sok zavar forrása, hogy a nem keresők (gyermekek, nyugdíjasok, jövedelem nélküliek, menedékesek, munkanélküliek stb.) járulékát nem az állam vállalta magára, hanem ezt is az aktív munkáltatók és munkavállalók dobják össze. Így a járulékteher igen magasnak látszik, minél kevesebb a gazdaságilag aktív lakos és minél nagyobb a fekete/szürke gazdaság, annál magasabb. A rendszer további pénzforrása a tulajdonos települési önkormányzatok és minisztériumok fenntartási, fejlesztési, és avulást (amortizációt) pótló juttatása. Ez elvben kötelező – legalábbis annak a mintegy 200 önkormányzatnak, melynek van kórháza, rendelőintézete. Érdekes, és az állami számvitelben szokatlan módon e kötelezettség mértéke nem normatív, azaz nem függ semmitől, minden települési önkormányzat annyit ad és akkor és annak, amennyit amikor és akinek akar. Már persze ha telik erre, mert az egymást követő kormányok az ő nagy étvágyukban egyre kevesebb pénzt hagynak a települési önkormányzatoknál. Mintegy 3000 önkormányzat egyáltalán nem vesz részt a lakosait ellátó kórházak, egyetemi klinikák és rendelők fenntartásában, mert ilyen nincs is neki, a más településen lévő rendelőintézetekbe, klinikákra, kórházakba csak a beteg lakosok jutnak át, a pénz nem. E kérdés méregfogát kormányaink ugyan kihúzhatták volna azzal, hogy e támogatási hányadot beépítik a kórházak, rendelők térítési díjába, de ezt nem tették. Érdekes, és matematikailag alig kezelhető módon egy jogszabály szól a járulék mértékéről, és egy ettől teljesen független pedig az OEP éves költségvetéséről. Azaz a járulékbefizetés címen vagy több, vagy kevesebb folyik be, mint amennyi az OEP költségvetésének fedezeteként meghatározott, illetve szükséges. E különbség kiegyenlítését szolgálta volna az OEP vagyongazdálkodása, ami már a múlté. A tervezett kiadások tervezésére jó módszer volt a feladatarányos „input” finanszírozás, amikor év elején kihirdették, hogy melyik ellátó menyi pénzt kap. Azzal azt tett, amit a legjobbnak látott, de év végéig ki kellett jönni belőle. A mostani tervezetből egy ilyen finanszírozás lába lóg ki, de nem országos, hanem ellátásszervező/év szinten, amit ők majd baby-OEP-ként továbbosztanak az egyes szolgáltatókra. A módszernek olyan sok hibája volt, hogy már a rendszerváltás előtt szinte teljes volt az összhang a változtatás szükségességének kérdésében. Az érintettek döntő többsége igazságosabbnak remélt egy teljesítményarányos, a versenyhelyzet előnyeit kihasználó, a szabályozott piac elemeit felvonultató, a betegek és az ellátók számára több szabadságot jelentő, de mégis költséghatékonyságra ösztönző rendszert. 16 IME III. ÉVFOLYAM 5. SZÁM 2004. JÚNIUS A változás – a ma működő rendszer bevezetése – sok szemléletbeli változást is hozott. A mindenkori kormány számára azzal az előnnyel járt, hogy 10 év alatt az egészségügy forrásainak mintegy felét átirányíthatták a gazdaság más területeire. E tekintetben nem sikerült mértéket tartani, ezért az ingatlanállomány leromlott, a gépek és műszerek avulása feltorlódott, a dolgozók bére pedig úgy elértéktelenedett, hogy még a valóban jelentős mértékű, a bértáblában 50 százalékot kitevő, bruttó bérben pedig mintegy 30 százalékos bérfejlesztés hatására sem javult drámaian az egészségügyben dolgozók helyzete a hazai ranglistán – nem is beszélve a nemzetköziről. A bérfejlesztés körüli technológiai, kommunikációs és politikai zavar oda vezetett, hogy megromlott a kormány és az egészségügy kapcsolata, miközben a gazdaság más területei nagy nyomást gyakorolnak a költségvetési pénzek megszerzése érdekében. Nem csoda, ha a kormány – és szerveként az OEP – az egészségmegőrzés, egészségfejlesztés, szűrés és betegellátás gondját és egyúttal az egészségügyi költségvetés hiányának gépies elkerülését egy olyan köztes szervezet-hálózatra bízná, mely versenyképes bér és egyéb juttatás fejében ezt bizonyos feltételek fennállása esetén felvállalná. A jelen ellátásszervezési jogszabály e feltételek megteremtéséről szól, figyelmen kívül hagyva a betegek és betegellátók nagyobbrészt közös, némileg persze eltérő érdekeit. A jogszabály a HBCS elvi szerkezetét tovább erodálja. Megengedi az állami ártól való eltérést, a negatív licitet, azaz az intézetek egymás ára alá kínálhatnak a minőségi mutatókra való tekintet nélkül. E piac kiegyenlítetlen, hiszen egy területen csak egy ellátásszervező lehet, aki tehát monopolhelyzetben van, de egyszersmind teljesen ki van szolgáltatva az OEP-nek. E helyzetben csak kényszerkerékpáros lehet, aki felfelé (OEP) igazodik, lefelé (szolgáltatók, betegek) tapos. A jogalkotó a rugalmas piaci magatartás helyett szigorú költségvetési fegyelmet vár el, amennyiben az éves ellátás- és költségmennyiség viszonylag kis földrajzi területenként meghatározott szintjét kell betartani, ami messze nem azonos a költséghatékonyság elvével. Ezzel kialakul az elvi paradoxon: a költségvetési finanszírozási mód a szolgálatokra alkalmazható, ezzel szemben az egészségügyi ellátást a politika (a társadalom?) szolgáltatássá kívánja átalakítani. A szolgáltatáshoz viszont a hatékonyságra ösztönzés terén hatásos, ma is használt HBCS illik. Nem véletlen, hogy az Egyesült Államok után Európában is egyre több ország tér át a HBCS elvű költségtérítésre. Többen attól tartanak, hogy az ellátásszervezés megágyaz a több-biztosítós rendszernek. Nem mintha ez az ördögtől való lenne, de ettől félnetek nem kell. A jelen szabályozás egy-egy területre (megyébe) csak egy-egy szervezőt enged be, azaz területi egyeduralom alakulna ki. Más lenne a helyzet, ha minden ellátásszervező minden hazai községből toborozhatna lakosokat (háziorvosaikat) a saját szervezetéhez. EGÉSZSÉGPOLITIKA Ez már hasonlítana egy több-biztosítós rendszerhez, hacsak igen messziről nézve is. Ha azonban ez lenne a célmodell, bátran és nyíltan lehetne beszélni róla, hiszen e fogalom nem ismeretlen a hazai egészségpolitikában. A tervezett „reform” ugyanakkor nem oldja meg a HBCS alkalmazásával kapcsolatos égető gondokat. Hazánkban ennek két fő csomópontja van, az egyik a megfelelő ellenőrzés a téves vagy szándékosan hamis jelentések felismerésére, a másik a szolgáltatott minőség ellenőrzése. Hiányzik még a rendszeres, az OEP és a szolgáltató által kölcsönösen elismert módszertanú árkarbantartás és megállapodás is. A jogszabály e tekintetben nem hoz újat. Régi szabály, hogy a szabályozás, végrehajtás és ellenőrzés nem lehet egy kézben, ezt egymástól független szervezetekre kell bízni. A jelen tervezet e szabályt nem tartja tiszteletben, az ELLÁTÁSSZERVEZÔ végrehajtó, szabályozó (protokoll, listák készítése stb.) és ellenőrző (ellenjegyző) is egyúttal. Ezt eggyel magasabb szinten megismétli az OEP. A független szervezeteknek nincs érdemi szerepük, a betegszervezetek, a biztosítottak, a járulékfizetők mintha nem is léteznének. Mintha nem a mi pénzünkről, a köztársaság pénzéről lenne szó. Nem szeretnék demagógia bűnébe esve olyan kérdésekről szólni, mint a SZERVEZÔ hasznának forrása, az ELLÁTÁSSZERVEZÔ elismert működési költségeinek viszonya a nyugdíjasok gyógyszerkiadásaihoz. Érdemes viszont elgondolkozni azon, hogy az egy-két milliárdért megszerzett megyényi egészségpiacon a szervező évente e befektetés mintegy tízszeresével gazdálkodhat. Dr. Weltner János bemutatását lapunk II. évfolyamának 1. számában olvashatják. Pályázat CSALÁDI ÉS SZOCIÁLIS SZOLGÁLTATÁSOK Minimális összeg Az Szt-ben meghatározott alapellátási feladatok teljesítése Nincs kijelölt minimum. A program teljes költségigénye és az Étkeztetés, házi segítségnyújtás igényelt támogatás függvénye alapján a Bizottság dönt Jelzőrendszeres házi segítségnyújtás Támogató szolgálatok Közösségi ellátások Utcai szociális munka Max. összeg 2 mFt 5 mFt 10 mFt 5 mFt 6 mFT Falugondnoki és tanyagondnoki szolgálat fejlesztése Falugondnoki és tanyagondnoki szolgáltatás bevezetése Falugondnoki és tanyagondnoki gépjárművek cseréje Országos és megyei falugondnoki hálózat fejlesztését, hatékonyságát, működését támogató szakmai programok Nincs kijelölt minimum. A program teljes költségigénye és az igényelt támogatás függvénye alapján a Bizottság dönt 5 mFt 4 mFt 10 mFt Szakosított ellátások támogatása Az idősek otthonaiban demens betegek ellátási feltételeinek javítása A fogyatékos személyek lakóotthonainak működtetése Rehabilitációt, reintegrációt, re-szocializációt elősegítő programok, eljárások kialakítása Nincs kijelölt minimum. A program teljes költségigénye és az igényelt támogatás függvénye alapján a Bizottság dönt 5 mFt 800 eFt/ ellátott/év 2 mFt A szociális szolgáltatásokat segítő képzési programok Nincs kijelölt minimum. A program teljes költségigénye és az Támogató szolgálat képzési programjáigényelt támogatás függvénye alapján a Bizottság dönt nak megvalósítása Pszichiátriai közösségi gondozás tanfolyami képzése Az utcai szociális munkához kapcsolódó képzési program 2 mFt/30 fős csoport 2 mFt/30 fős csoport 2 mFt/30 fős csoport IME III. ÉVFOLYAM 5. SZÁM 2004. JÚNIUS 17
