Az egészségügy finanszírozásában a minőség, a hatékonyság, az esélyegyenlőség alapcél. A szolgáltatások finanszírozásában ezért olyan technikákat, módszereket kell alkalmaznunk, amelyek ezen célok elérését előmozdítják a bennük rejlő ösztönző mechanizmusok révén. A fenti három alapvető cél elérésében, valamint az egészségügyi kiadások féken tartásában további fontos körülményként jelenik meg az, hogy a szolgáltatásvásárlói és szolgáltatás nyújtói szerepek markánsan elkülönüljenek egymástól (purchaser-provider split). Ezzel egyidejűleg, a vásárló és szolgáltató kapcsolata jól definiált szerződésekre alapozódjon, melyekben a teljesítmény és a minőség jelentős szerepet kap.
[1] Jegers M., Kesteloot K., De Graeve D., Gilles W.: A typology for provider payment systems in health care. Health Policy 2002; 60; 255-273.
[2] Mihályi P.: Magyar Egészségügy: diagnózis és terápia, Springer Orvosi Kiadó Kft., 2000.
[3] Forsberg E, Axelsson R, Arnetz B.: Financial incentives in health care. The impact of performance-based reimbursement. Health Policy 2001; 58; 243-262
[4] Olson M.: A kollektív cselekvés logikája. Osiris, Budapest 1997
[5] Dózsa Cs.: „Agresszív” HBCS politika Magyarországon: kérdések és válaszok a HBCS rendszer működésével és jövőjével kapcsolatban. Informatika és Menedzsment az Egészségügyben (IME), 2004. 3(4): 14-20.
[6] Boncz I., Nagy J., Sebestyén A., Kőrösi L.: Financing of health care services in Hungary. Eur J Health Econ, 2004, 5(3): 252-258.
[7] Kiss Zs., Molnár A., Dublinszky P.: A teljesítményvolumen- korláton alapuló finanszírozás tapasztalatai. Egészségügyi Gazdasági Szemle, 2005, 43(1): 5-12.
[8] Kornai J., Eggleston K.: Egyéni választás és szolidaritás. Nemzeti Tankönyvkiadó, Budapest, 2004.
[9] Boncz I., Dózsa Cs.: Az egészségbiztosítási és egészségfinanszírozási rendszer változásai 1992-2002. MOTESZ Magazin, 2002, (6): 52-55.
[10] Nagy B., Dózsa Cs.: Az irányított betegellátási program tapasztalatai és a továbbfejlesztés lehetőségei. Egészségügyi Gazdasági Szemle, 2002, 40(4): 479-332.
[11] Orosz É.: Félúton vagy tévúton? Egészségünk félmúltja és az egészségpolitika alternatívái. Budapest, Egészséges Magyarországért Egyesület, 2001.
[12] Guillem Lopez C.: Incentives in Health Systems (ed.) - Springer Verlag, Berlin, 1991.
[13] Dózsa Cs., Borcsek B., Boncz I.: Az Egészségbiztosítási Alap bevételi és kiadási oldalának elemzése 1994- 2002. Egészségügyi Gazdasági Szemle, 2003, 41(5): 9-16.
[14] Boncz I., Nagy J.: A Homogén Betegségcsoportok (HBCS) rendszerének 10 éves tapasztalatai finanszírozói oldalról. Egészségügyi Menedzsment, 2003, 5(2): 21-27.
[15] Boncz I.: The Hungarian Health Insurance System. Hospital, 2003, 5(5): 24-25.
[16] Chikán A.: Globalizáció-egészségügy. Recept, 2001, 12(5):4-5.
[17] Csedő Z., Nagy B., Dobák M., Dózsa Cs., Gulácsi L.: Új modellek a modellben: felső vezetői kihívások az irányított betegellátási modell tükrében. Orvosi Hetilap, 2003, 144(23): 1135-1143.
[18] Boncz I.: Az Országos Egészségbiztosítási Pénztár 10 éves működéséről (1993-2003). Egészségügyi Menedzsment, 2004, 6(1): 79-82.
[19] Bodnár V.: Mit is ért(s)ünk kontrolling alatt? Informatika és Menedzsment az Egészségügyben, 2004, 3(1): 14-18.
[20] Boncz I., Sebestyén A.: Az egyetemek szerepe a progresszív betegellátás rendszerében. Orvosi Hetilap, 2003, 144(11): 523-528.
[21] Szummer Cs.: Degresszív egészségpolitika Magyarországon? Informatika és Menedzsment az Egészségügyben, 2004, 3(2): 11-14.
A cikket sikeresen a könyvepolcára helyeztük!
Tisztelt Felhasználónk!
A cikket a könyvespolcára helyeztük. A későbbiekben
bármikor elérheti a cikket a könyvespolcán található listáról.
A cikk megtekintéséhez onine regisztráció szükséges!
Tisztelt Látogató!
Az Ön által megtekinteni kívánt cikk az IMEONLINE cikkadatbázisához tartozik, melynek olvasása online regisztrációhoz kötött.
A regisztrálást követően fogja tudni megtekinteni a cikk tartalmát!
A megadott cikk nem elérhető!
Tisztelt Felhasználónk!
Az Ön által megtekinteni kívánt cikk nem elérhető a rendszerben!
A megadott cikk nem elérhető!
Tisztelt Felhasználónk!
Az Ön által megtekinteni kívánt cikk nem elérhető a rendszerben!
Sikeresen szavazott a cikkre!
Tisztelt Felhasználónk!
Köszönjük a szavazatát!
A szavazás nem sikerült!
Tisztelt Felhasználónk!
Ön már szavazott az adott cikkre!
Cikk megtekintése
Tisztelt Felhasználónk!
A cikk több nyelven is elérhető! Kérjük, adja meg, hogy melyik nyelven kívánja megtekinteni az adott cikket!
Cikk megtekintésének megerősítése!
Tisztelt Felhasználónk!
Az Ön által megtekintetni kívánt cikk tartalma fizetős szolgáltatás.
A megtekinteni kívánt cikket automatikusan hozzáadjuk a könyvespolcához!
A cikket bármikor elérheti a könyvespolcok menüpontról is!
MENEDZSMENT FINANSZÍROZÁS A finanszírozási technikák alkalmazásának tapasztalatai és ösztönző hatásai a hazai egészségügyi szolgáltatások közfinanszírozásában Dózsa Csaba, Országos Egészségbiztosítási Pénztár Az egészségügy finanszírozásában a minőség, a hatékonyság, az esélyegyenlőség alapcél. A szolgáltatások finanszírozásában ezért olyan technikákat, módszereket kell alkalmaznunk, amelyek ezen célok elérését előmozdítják a bennük rejlő ösztönző mechanizmusok révén. A fenti három alapvető cél elérésében, valamint az egészségügyi kiadások féken tartásában további fontos körülményként jelenik meg az, hogy a szolgáltatásvásárlói és szolgáltatás nyújtói szerepek markánsan elkülönüljenek egymástól (purchaser-provider split). Ezzel egyidejűleg, a vásárló és szolgáltató kapcsolata jól definiált szerződésekre alapozódjon, melyekben a teljesítmény és a minőség jelentős szerepet kap. Magyarországon a rendszerváltást követő években 3-4 év alatt alakult ki egy nemzetközileg igen korszerűnek tekinthető irányítási és finanszírozási struktúra, a szolgáltatást nyújtók és a szolgáltatásvásárló elkülönítése, a társadalombiztosítás, majd ezen belül az egészségbiztosítás elkülönült alap-szerű működtetése, a vásárló szervezetének (OEP) a megalapítása, valamint az intézményi tulajdon túlnyomó többségének önkormányzati tulajdonba kerülése jelentette a következő lépést. Az így kialakult helyzettel ugyanakkor számos probléma még nem oldódott meg, sőt tíz év elteltével sem sikerült még számos olyan kérdésre választ adni, amelyek már a kádárizmus korszakában, a 7080-as években is komoly problémaként jelentkeztek, mint pl. a hálapénz, vagy a túlméretezett és területileg aránytalan és sok szempontból korszerűtlen felépítésű kórházi kapacitás. lentétes logikán alapuló esetátalány-elszámolás, a Homogén Betegségcsoportokon (HBCs) alapuló finanszírozási rendszer. 1996-ban került bevezetésre a házi szakápolás, amely régi adóssága volt a hazai rendszernek. Ez csak az első lépésnek tekinthető a beteg otthonában igénybe vehető szolgáltatások palettájának fejlesztésénél). 2002. április 1-től megvalósult a részleges teljesítményfinanszírozás bevezetése a gondozóintézeti gondozás rendszerében. (Ezzel, a betegforgalom követhetővé és elemezhetővé tételével egy újabb „feketedoboz” került feltörésre.) 2002. január 1-én került elkülönítésre a járóbeteg szakellátáson belüli laborkassza, reagálva a laborteljesítmények és kiadások járóbeteg szakellátáson belüli szabályozatlan és kontroll nélküli rohamos növekedésére. 2002. októberében az alapbérhez viszonyítva átlagosan 50%-os központi béremelés utalása először fix elemként történt, majd fokozatosan beépítésre került az Egészségbiztosítási alap (E. alap) finanszírozási rendszerének megfelelő elemeibe. 2004. áprilisa: teljesítmény volumen kereten alapuló finanszírozás bevezetése az aktív fekvőbeteg szakellátás, valamint a járóbeteg szakellátás területén a 2003-as év, mint bázis alapján. Mindezen változtatások ellenére azonban a vizsgált tízéves időszak során a kiadások, illetve az ellátórendszer szerkezetében sem történt lényeges elmozdulás a járóbeteg szakellátás vagy az alapellátás irányába, ahogy azt az 1. sz. ábra is mutatja, jóllehet, a mindenkori egészségpolitika legitim módon célul tűzte ki ezt (1. ábra). AZ EGÉSZSÉGÜGYI SZOLGÁLTATÁSOK FINANSZÍROZÁSA A RENDSZERVÁLTÁST KÖVETÔEN A kilencvenes évek elején kialakított markánsan elkülönülő szolgáltatásnyújtói és szolgáltatás-vásárlói szerepekben egyre nagyobb hangsúly helyeződött a finanszírozási technikákra és a finanszírozási díjakra. Az alábbiakban a főbb változásokat mutatjuk be kronológiai sorrendben, részletesebb értékelés nélkül. Az alapellátásban, a korábbi körzeti orvosi rendszert 1992. július elsejétől felváltotta a szabad orvosválasztáson és a nagyrészt a begyűjtött kártyaszámot követő fejkvóta alapon finanszírozott háziorvosi (vagy családorvosi) rendszer. Az OEP megalakulásának évében, 1993. július 1-től pedig a járóbeteg szakellátás területén bevezetésre került az ún. német ponton alapuló tételes („fee-for-service”) technika, az aktív fekvőbeteg szakellátásban pedig az ezzel el- 18 IME IV. ÉVFOLYAM 4. SZÁM 2005. MÁJUS 1. ábra Az OEP gyógyító-megelőző ellátási kiadásainak megoszlása az egyes kasszák között (1996-2005) [Adatforrás: OEP] MENEDZSMENT FINANSZÍROZÁS A továbbiakban a finanszírozási rendszer ösztönző mechanizmusait tekintem át, a finanszírozó és szolgáltató közötti, a költségek viselésére vonatkozó kockázatmegosztásra fókuszálva, mivel a megfelelően kialakított kockázatmegosztást kulcsfontosságúnak tekintem az optimális forrásallokáció kialakítása szempontjából az egészségügyben. FINANSZÍROZÁSI TECHNIKÁK HATÁSA Az alábbi fejezetben a rendszerváltást követő évtizedben kialakult finanszírozási rendszer ösztönző mechanizmusait, valamint a finanszírozó és szolgáltató közötti, a költségek viselésére vonatkozó kockázatmegosztást tekintjük át. A hazai finanszírozási rendszer vitathatatlan előnye a kínálat orientáltság, azaz a több és több szolgáltatás nyújtásában való érdekeltség, ami lehetővé tette, hogy ne alakuljanak ki várólisták (pontosabban: ha a gyakorlatban léteznek is „várólisták”, azon nem transzparens módon működnek). A rendszerrel kapcsolatos főbb kifogásoak: • Minőség, pazarlás, az equity nem érvényesülése: az ellátórendszerben problémát jelent, hogy a nyújtott szolgáltatások minősége jelentős különbségeket mutat, a megfelelő szintű szolgáltatásokhoz való hozzáférésben nagy az esetlegesség és az egyenetlenség, miközben számos esetben fölösleges vagy párhuzamosan elvégzett vizsgálatokra, beavatkozásokra kerül sor (mely esetekben az elvégzett egészségügyi szolgáltatásnak, kezelésnek, beavatkozásnak nincsen terápiás hozadéka). • Gyenge „kapuőr” funkció az alapellátásban, a kórházcentrikusságot elősegítő finanszírozási technika és intézményrendszer a járó szakellátásban. A jelenlegi finanszírozási és érdekeltségi rendszerben a háziorvost az alkalmazott finanszírozási technikák nem ösztönzik a kapuőri szerep betöltésére. A fejkvóta alapú finanszírozás mellett nincs teljesítmény alapú eleme, ráadásul a minőségi ellátás elemei is alapvetően hiányoznak. Az 1992-es évben bevezetett háziorvosi rendszerrel együtt elképzelt kapuőri szerep ellátása nem megy zökkenőmentesen, mivel mind a járóbeteg szakellátás, mind a fekvőbeteg ellátás irányában megnövekedett a betegek továbbküldési aránya. Ennek tudható be, hogy nem csökkent a hazai egészségügy kórházcentrikussága. A járóbeteg szakrendelés egy meghatározó hányadának szabad felkereshetősége ugyanakkor lehetetlenné teszi a kapuőri szerep betöltését, másrészt a járóbeteg ellátás – a finanszírozási technikáknak és a gyógyszer, gyógyászati segédeszköz támogatási rendszernek köszönhetően – elszívja a beteget az alapellátásból, s a krónikus betegek gondozása nem egy esetben áttevődik a járóbeteg szakellátásba. A háziorvosnak nincs rendszerszerűen biztosított információja a praxisához tartozó lakosság ellátásáról. A szinte száz százalékban teljesítmény alapú szakellátási finanszírozás, ezen belül is az inkább kifizetődő aktív fekvőbeteg szakellátás a magasabb szintű és drágább ellátás felé húzza a betegutakat. Ez azt jelenti, hogy a jelenlegi aktív kórházi esetek – OEP becslés szerint is – jelentős, legalább 20-25%-át lehetne a kórházakon kívüli járóbeteg-ellátási formában, vagy egyéb nappali ellátási formában definitív módon kezelni ugyanazzal a terápiás hozadékkal. A kórházak mellett működő szakrendelések, szakambulanciák sokszor nem a szűrőjét, hanem a kapuját jelentik a fekvőbeteg szakellátásnak. Mint már sokan rámutattak, a három ellátási szint pazarló módon kapcsolódik össze, egy „fejre állt” piramis formájában: 2. ábra Az egészségügy jelenlegi finanszírozási rendszere: a „feje tetejére állított piramis“ A „felturbósított” kórházi és rendelői munka ugyanakkor a változó költségek és sok esetben a helyenként túlzott mértékű gép, és műszerállomány növekedése miatt jelentős forrásokat visz el az egészségügyi rendszerből, amelyek csökkentik a bérekre, illetve az épületek és a hagyományos gép- és műszerpark szinten tartására fordítható összegeket. Magyarországon a torz érdekeltséget a hálapénz, vagy más szóval a paraszolvencia intézményrendszere tovább erősíti, hiszen leegyszerűsítve a helyzetet, mind az orvosok, mind az intézményvezetés a többletszolgáltatás nyújtásában érdekelt (több műtét, több HBCs, több paraszolvencia). Fentiek összességeként elmondhatjuk, hogy az ellátás progresszivitást jellemző piramisa a feje tetejére állt (2. ábra). A fordított piramis azt jelzi, hogy a kívánatos ösztönzési irány fordított és a magasabb ellátási szint felé tolódik el a betegellátás. A fenti érdekeltség azonban sok esetben nem esik egybe az ápolási idő csökkentése, illetve egyes rentábilisabb ellátási formák terjesztése esetén (pl. krónikus ellátás az aktív fekvőbeteg hosszú ápolási esete helyett, egynapos sebészet végzése többnapos ellátás helyett). A rendszer további problémája, hogy az egyes eljárások, tevékenységek fizetőképessége jelentős eltérést mutat. Számos beavatkozás kórházi esetként való elvégzése és elszámolása jóval magasabb díjon kerül elszámolásra, mintha ugyanazt a beavatkozást a járóbeteg szakellátásban végezték volna el. A díjak értékében meglévő további aránytalanságokat legjobban azok a tendenciák mutatják, hogy a kilencvenes évek második felétől egyes, főként új eljárások, diagnosztikus eszközök magánbefektetések formájában gombamód szaporodtak a hazai ellátórendszerben, főbb példák a CT, MRI eszközpark, a csontsűrűségmérés eszközei, mammográfok, az IVF (mesterséges megtermékenyítési) eljárás, művese-kezelőhelyek, automata laborkészülékek. Eközben IME IV. ÉVFOLYAM 4. SZÁM 2005. MÁJUS 19 MENEDZSMENT FINANSZÍROZÁS egyes hagyományos, de költség-hatékonynak minősíthető terápiák háttérbe szorultak az ellátórendszerben, jelentős minőségi és esélyegyenlőségbeli különbségeket okozva. Miközben a hagyományos gép-műszerpark általában leértékelődött, és elavult (pl. röntgen géppark, altatógépek), amelyek felújítására központi programokat kellett meghirdetni. KOCKÁZATMEGOSZTÁSI LEHETÔSÉGEK A VÁSÁRLÓ ÉS A SZOLGÁLTATÓ KÖZÖTT A finanszírozás rendszerében nagy jelentősége van annak, hogy az ellátási költségek térben és időben jelentős részben tervezhetetlenül, kiszámíthatatlanul való felmerülésében ki és milyen mértékben viseli a kockázatot. A két szélső érték között, amikor a teljes kockázatot a vásárló, finanszírozó, a másik esetben a szolgáltatók, ellátók viselik, számos köztes állapot ismert, amelyet a különböző finanszírozási technikák képviselnek (3. ábra). A kockázatmegosztás, illetve a kockázatviselés az aktív fekvőbeteg szakellátás esetében – HBCs alapú előre kihirdetett alapdíj és érvényes HBCs esetén, eltekintve most a zárt kassza feltételétől – vázlatosan az alábbiakban jellemezhető. A vásárló/finanszírozó kockázata egyrészt a betegszám, a kórházi esetek számának növekedésében (mely jelenthet indokolatlan kórházi eseteket is), illetve a betegösszetételben (case-mix), a kórházi esetek súlyosságában jelentkezik, amely sok esetben valós ellátás nélküli kódolási manipulációkkal is emelhető. A szolgáltató pénzügyi kockázata a rendkívülien drága (un. extrafinanszírozású, vagy cost outlier) esetek, illetve az egyes homogén betegségcsoportokon belül rendre a magasabb ellátási költségű esetek előfordulásában nyilvánul meg. (Az átlagköltség-finanszírozáson alapuló DRG-HBCs rendszerben így rendre veszteséges eseteket „termel” az intézet, főként a megyei kórházaknál és az egyetemi klinikáknál.) A kockázatok elkerülésének, illetve kezelésének lehetősége a fenti esetben a finanszírozó részéről egyrészt a szerződött kapacitások (pl. ágyszám, műtőblokkok száma, gép- műszerkapacitás) és az éves volumenkorlátok szerződésekben történő rögzítése, másrészt a folyamatba épített, valamint az utóellenőrzések szintjének, intenzitásának erősítése lehet. A kórházak funkcionális módon a technikai hatékonyság javításával, a fajlagos költségek csökkentésével, valamint dinamikus, az igényekhez és a lehetőségekhez lehető legjobban alkalmazkodó kórházi struktúrával válaszolhatnak a kihívásokra. Makrogazdasági szempontból diszfunkcionális módon (ami üzemszinten természetesen nagyon is racionális lehet) az indokolatlan esetek számának növelésével, a drága esetek más intézetekbe (pl. egyetemi klinikák) irányításával, vagy egyszerűen a kódolási trükkök magas szintre helyezésével érhetnek el jobb jövedelmezőséget ugyanazon a rendszeren belül csökkentve a pénzügyi kockázatokat. A finanszírozó a kockázatok egy részét magára vállalhatja a magas kockázatú esetek egyedi igények alapján történő költségelszámolással, amelynek 1999-ben a jogi alapja is megteremtődött. Ez alapján az OEP évente 3-400 esetet számol el tételes költségek alapján a kórházak és klinikák felé (extrafinanszírozás). Látni kell azt is, hogy Magyarországon néhány év ritka kivételével az éves zárt kassza betartásával a finanszírozó voltaképpen a teljes kockázatot az intézményekre hárítja oly módon, hogy alkalmazza a havonta lebegtetett alapdíjak rendszerét, vagy időről időre a visszanormálás eszközéhez nyúl, a HBCs súlyszámok visszaosztásával úgy, hogy az országos CMI egy legyen, vagy egy alá kerüljön. Az előre kihirdetett alapdíjak és súlyszámértékek prospektív finanszírozást jelentenek, míg az országos teljesítmények és országos kassza alapján történő díjérték-lebegtetés a retrospektív elemeket erősítik. A pénzügyi kockázat aránytalan eltolása a szolgáltatói oldal felé ugyanakkor erősíti a rendszer káros kockázati 3. ábra Kockázat megosztás (risk-sharing) az egyes finanszírozási formák esetén a finanszírozó és az egészségügyi szolgáltatók között [9] 20 IME IV. ÉVFOLYAM 4. SZÁM 2005. MÁJUS MENEDZSMENT FINANSZÍROZÁS szelekciós mechanizmusait, veszélyezteti az ellátás minőségét, a „túlélés” érdekében csalásra ösztönzi a szolgáltatókat, és nem utolsó sorban politikai kockázatot jelent a kórházak és egyéb szolgáltatói csoportok (pl. háziorvosok) erős érdekérvényesítő képessége miatt mind a helyi, mind az országos politika színterein. Kornai János ugyanakkor azt a véleményét fejti ki új könyvében (8), hogy a szelekciós hatásokat sokkal jobban kéne hagyni érvényesülni, mivel a kórházak végeredményben puha költségvetési korláttal működnek, ez pedig semlegesíti a HBCs-technika szabályozó hatásait. KOCKÁZATMEGOSZTÁSI TECHNIKÁK A MAGYAR EGÉSZSÉGÜGY FINANSZÍROZÁSÁBAN A hazai gyakorlatban a fentiekben felsorolt akciók, ellenakciók mindegyikére akad bőven példa, illetve megvan a jogszabályi keret az alkalmazásukra. Végezetül tekintsük át, hogy a magyarországi közfinanszírozásban alkalmazott módszerek a kockázatmegosztás és a kockázat mértéke szempontjából milyen viszonyban állnak egymással. A finanszírozási rendszer korrekcióival a kockázat megosztási tengelyen jobbra-balra tudunk mozogni, aszerint, hogy az egészségpolitika a prioritásait hogyan fogalmazza meg, és a szolgáltatói érdekeltséget milyen irányba akarjuk módosítani. Ha az éves költségvetési keretek mindenáron való betartása a cél, akkor a vízszintes tengelyen jobb felé kell mozogni az intézményekre hárítva a nagyobb kockázatot. Ha a szolgáltatók stabil pénzügyi helyzetét akarjuk erősíteni és ösztönözni őket a többlet szolgáltatások nyújtására, akkor a kockázatok jelentős részét át kell vállalnia a finanszírozónak balra mozogva a tengelyen, főként retrospektív és teljesítmény alapú finanszírozási technikákat alkalmazva, mint a HBCs rendszer. A durva átlagfinanszírozás kényelmesebb a finanszírozónak, de nagyobb, sokszor kezelhetetlen kilengéseket okoz a szolgáltatói oldalon, vagy a betegek felvételénél és ellátásánál káros szelekcióra ösztönöz. Az átlagköltségen alapuló csoportos, de nem tételes finanszírozási technikákkal általában a vízszintes tengely középtájára toljuk el a kockázatot arányosan megosztva a rizikót a két szerződő fél között. A kockázat mértékét az egydimenziós ábrázolás nem kezeli, ugyanakkor egyértelmű, hogy teljesen más szintű pénzügyi kockázattal dolgoznak a kórházak, mint a háziorvosok vagy a szakrendelők. A kockázat becslése, vagy tapasztalati értékek alapján történő mérése, valamint ez alapján kvantifikálható modell felállítása tudományos igényességű kutatómunkát igényel. ÖSSZEFOGLALÁS A rendszerváltást követően az egészségügyi közfinanszírozás rendszerében a lehetséges technikáknak, módsze- reknek széles tárháza került bevezetésre, alkalmazásra. A finanszírozás alapelve a normativitás lett, az országosan egységes elvek, szabályok és összegek alapján történő finanszírozás. Az elmúlt időben főként a pénz kövesse a beteget elv került kihangsúlyozásra a teljesítményekhez kötődő technikák alkalmazásával. (Az azonban egyáltalán nem mindegy, hogy a betegek hova áramlanak (milyenek az ellátási utak), mennyire hatásos ellátásokat vesznek igénybe és milyen minőségben.) A másik jellemző az ellátás-típusonkénti erős szegmentáltság lett, mely alapvetően nem teszi érdekeltté a szolgáltatókat abban, hogy a betegek költség-hatékonyan biztosítható komplex ellátására koncentráljanak. A diszfunkciókat és a kialakult rendszer általános negatív ösztönző hatásait csak egy több éven keresztül tartó átgondolt intézkedéssorozattal lehet kiküszöbölni, úgy, hogy a rendszer stabilitása megmaradjon, és az ösztönző rendszer fordított piramisa a talpára álljon. A finanszírozási technikák, más megfogalmazásban finanszírozási ösztönzők átalakításával – együttesen más intézkedésekkel, fejlesztési programokkal – szükségszerűen el kell érnie, hogy az intézményi ellátórendszer jelentős struktúraátalakításon menjen keresztül. Ez az aktív kórházi kapacitások jelentős koncentrálódását és csökkentését kell hogy eredményezze, miközben az ezt kiváltó járóbeteg ellátási és invazív rövid idejű (24 óránál rövidebb) ellátások infrastruktúrája jelentős fejlődésen megy majd keresztül. A morbiditási viszonyoknak megfelelően a rehabilitációra, a geriátriára, az ápolásra, hospice ellátásra, stb. szakosodott intézmények, és otthonápolási szolgáltatók kapacitásainak jelentős bővülésére van szükség, amely eredményeként kialakulhatnak ezek országos hálózatai, csökkentve a területi ellátási egyenlőtlenségeket a hozzáférésben. Az egészségbiztosítás irányítási struktúrájában biztosítani kellene a nagyobb stabilitást, és az operatív tárcaszintű irányítást – a stratégiai vezetést megvalósító – főként szakmai és nem politikai alapokon nyugvó igazgatótanácsi és felügyelőbizottsági vezetésnek kellene átvennie. A Egészségbiztosító működésében erősíteni kellene az üzleti szellemet, a hatékonyság- és minőségorientáltságot. Az E. Alap gazdálkodásában a több évre szóló tervezhetőséget, az évek közötti költség átcsoportosíthatóságot, a kasszák közötti dinamikus átjárhatóságot, kiszámíthatóságot, és gazdálkodási szemléletet. Az egészségügyi szabályozási és irányítási rendszerben el kell végezni a hatáskörök és felelősségek pontosabb meghatározását és lehatárolását. A finanszírozási rendszer továbbfejlesztése során két alapvető célt javasolt kitűzni: az egészségügyi szolgáltatások minőségének fejlesztését és az allokációs hatékonyság javítását. A minőség fejlesztésének a főbb területei a klinikai audit, a szakfelügyeleti rendszer megerősítése, a minőségi indikátorok képzése és elemzése, amelyek összességében elvezethetnek minket az intézményi akkreditáció rendszeréhez. Folytatás a következő oldalon. IME IV. ÉVFOLYAM 4. SZÁM 2005. MÁJUS 21 MENEDZSMENT FINANSZÍROZÁS IRODALOMJEGYZÉK [1] Jegers M., Kesteloot K., De Graeve D., Gilles W.: A typology for provider payment systems in health care. Health Policy 2002; 60; 255-273. [2] Mihályi P.: Magyar Egészségügy: diagnózis és terápia, Springer Orvosi Kiadó Kft., 2000. [3] Forsberg E, Axelsson R, Arnetz B.: Financial incentives in health care. The impact of performance-based reimbursement. Health Policy 2001; 58; 243-262 [4] Olson M.: A kollektív cselekvés logikája. Osiris, Budapest 1997 [5] Dózsa Cs.: „Agresszív” HBCS politika Magyarországon: kérdések és válaszok a HBCS rendszer működésével és jövőjével kapcsolatban. Informatika és Menedzsment az Egészségügyben (IME), 2004. 3(4): 14-20. [6] Boncz I., Nagy J., Sebestyén A., Kőrösi L.: Financing of health care services in Hungary. Eur J Health Econ, 2004, 5(3): 252-258. [7] Kiss Zs., Molnár A., Dublinszky P.: A teljesítményvolumen-korláton alapuló finanszírozás tapasztalatai. Egészségügyi Gazdasági Szemle, 2005, 43(1): 5-12. [8] Kornai J., Eggleston K.: Egyéni választás és szolidaritás. Nemzeti Tankönyvkiadó, Budapest, 2004. [9] Boncz I., Dózsa Cs.: Az egészségbiztosítási és egészségfinanszírozási rendszer változásai 1992-2002. MOTESZ Magazin, 2002, (6): 52-55. [10] Nagy B., Dózsa Cs.: Az irányított betegellátási program tapasztalatai és a továbbfejlesztés lehetőségei. Egészségügyi Gazdasági Szemle, 2002, 40(4): 479-332. [11] Orosz É.: Félúton vagy tévúton? Egészségünk félmúltja és az egészségpolitika alternatívái. Budapest, Egészséges Magyarországért Egyesület, 2001. [12] Guillem Lopez C.: Incentives in Health Systems (ed.) Springer Verlag, Berlin, 1991. [13] Dózsa Cs., Borcsek B., Boncz I.: Az Egészségbiztosítási Alap bevételi és kiadási oldalának elemzése 19942002. Egészségügyi Gazdasági Szemle, 2003, 41(5): 9-16. [14] Boncz I., Nagy J.: A Homogén Betegségcsoportok (HBCS) rendszerének 10 éves tapasztalatai finanszírozói oldalról. Egészségügyi Menedzsment, 2003, 5(2): 21-27. [15] Boncz I.: The Hungarian Health Insurance System. Hospital, 2003, 5(5): 24-25. [16] Chikán A.: Globalizáció-egészségügy. Recept, 2001, 12(5):4-5. [17] Csedő Z., Nagy B., Dobák M., Dózsa Cs., Gulácsi L.: Új modellek a modellben: felső vezetői kihívások az irányított betegellátási modell tükrében. Orvosi Hetilap, 2003, 144(23): 1135-1143. [18] Boncz I.: Az Országos Egészségbiztosítási Pénztár 10 éves működéséről (1993-2003). Egészségügyi Menedzsment, 2004, 6(1): 79-82. [19] Bodnár V.: Mit is ért(s)ünk kontrolling alatt? Informatika és Menedzsment az Egészségügyben, 2004, 3(1): 14-18. [20] Boncz I., Sebestyén A.: Az egyetemek szerepe a progresszív betegellátás rendszerében. Orvosi Hetilap, 2003, 144(11): 523-528. [21] Szummer Cs.: Degresszív egészségpolitika Magyarországon? Informatika és Menedzsment az Egészségügyben, 2004, 3(2): 11-14. Dózsa Csaba 1969. május 27-én született Vácott. Középiskolai tanulmányait a Sztáron Sándor (ma Madách Imre) Gimnáziumban folytatta, 1987-ben érettségizett. 1994-ben szerzett közgazdasági oklevelet a Budapesti Közgazdaságtudományi Egyetem Társadalomtudományi Karán (Társadalompolitikai Elemző-tervező és Szociológia Szakirány). Egyetemi tanulmányai alatt a Széchenyi István Szakkollégium tagja volt. 1997-1999. között világbanki ösztöndíjjal Spanyolországban folytatott posztgraduális tanulmányokat (Universidad de Barcelona y Pompeu Fabra, Barcelona) az egészség-gazdaságtan területén és szerzett egészség-gazdaságtani master diplomát (Máster en Economía de la Salud). 1994-től az Országos Egész- ségbiztosítási Pénztárnál dolgozik, jelenleg főigazgató-helyettesként. Több alkalommal vett részt külföldi tanulmányúton egészségügyi finanszírozás és egészségpolitika témakörökben (Winston-Salem, Philadelhpia, Washington, USA; Utrecht, Groningen, Hollandia; East-London University, University of London, Birmingham, U.K.). Az egészségügyi szolgáltatók finanszírozási típusai, ösztönző rendszerek, az egészségügyi technológia-elemzések módszertana és alkalmazásának területei az egészségügyi rendszerben, az irányított betegellátás működése, ezen belül a fejkvótás finanszírozás kockázat-alapú finomításának lehetséges útjai (risk-adjustment), a közszolgálati intézmények stratégiai menedzsmentje témakörökben rendszeresen tart előadást hazai és külföldi tudományos és szakmai konferenciákon, folyóiratokban számos publikációja jelent meg. 22 IME IV. ÉVFOLYAM 4. SZÁM 2005. MÁJUS
