IME - AZ EGÉSZSÉGÜGYI VEZETŐK SZAKLAPJA

Tudományos folyóirat

   +36-30/459-9353       ime@nullimeonline.hu

   +36-30/459-9353

   ime@nullimeonline.hu

A probléma -orientált programalkotás koncepciója

  • Cikk címe: A probléma -orientált programalkotás koncepciója
  • Szerzők: Dr. Gaál Péter
  • Intézmények: Semmelweis Egyetem, Egészségügyi Közszolgálati Kar Egészségügyi Menedzserképző Központ Budapest
  • Évfolyam: IV. évfolyam
  • Lapszám: 2005. / 4
  • Hónap: május
  • Oldal: 8-10
  • Terjedelem: 3
  • Rovat: EGÉSZSÉGPOLITIKA
  • Alrovat: EGÉSZSÉGPOLITIKA

Absztrakt:

A 24. óra – Mi a probléma a magyar egészségügyben? előadássorozat alapját képező problémaalapú programalkotás bemutatkozásáról lapunk márciusi számában már beszámoltunk. Jelen összefoglaló a módszer alkalmazását megalapozó definíciókat, az alkalmazási feltételeket és a kínálkozó egyszerűsítéseket tárgyalja. A szerző és a szerkesztőség reméli, hogy a leírtak termékeny vitát indíthatnak el az egészségpolitika szereplői között.

Cikk Író(k) Státusz
Beköszöntő Dr. Ari Lajos
Negyedik éve az Olvasók szolgálatában: 2002. májusában jelent meg az IME első száma Dr. Pásztélyi Zsolt, Prof. Dr. Kozmann György, Tamás Éva
24. óra: Mi a probléma a magyar egészségügyben? IME Szerkesztőség
A probléma -orientált programalkotás koncepciója Dr. Gaál Péter
Értékkonszenzus a magyar egészségügyben Dr. Gaál Péter
Megkezdte munkájának második szakaszát a NEK Nagy András László
A finanszírozási technikák alkalmazásának tapasztalatai és ösztönző hatásai a hazai egészségügyi szolgáltatások közfinanszírozásában Dr. Dózsa Csaba
Miért is félünk az ISO-tól? Hazai kórházi körkép Dr. Széll Erika
Az önálló járóbeteg szakellátás néhány menedzsment- és finanszírozástechnikai problémája Dr. Kövi Rita , Dr. Baráth Lajos , Baráth Andrea
Hazai mammográfiás CAD rendszer és az első tesztek tapasztalatai Dr. Kovács Gábor Csongor, Dr. Dömötör Zsuzsa, Dr. Horváth Gábor
eSzabványok: Üzenetek, dokumentumok, adatok Dr. Horváth Lajos , Puskás Zsolt Péter, Héja Gergely, Nagy István
Közhiteles nyilvántartások az egészségügyben II. rész Dr. Sinkó Eszter
Mérföldkő lesz ez az év Beszámoló a III. Országos Infokommunikációs Konferenciáról I. rész Dévényi Dömötör
Egészségügyi informatika lehetőségei és alkalmazásának hatásai Dr. Harangi János
Interjú Dr. Őry Csabával: A munkaidőről - nem az orvosok szemével Nagy András László
A „Gyermekeink Egészséges Fogaiért“ Alapítványalapításának 10. évfordulója alkalmából pályázatot hirdet „A család egészséges fogaiért“ IME Szerkesztőség
III. IBE Konferencia tervezett szakmai programja Hotel Annabella, Balatonfüred, Június 2-4. IME Szerkesztőség

Szerző Intézmény
Szerző: Dr. Gaál Péter Intézmény: Semmelweis Egyetem, Egészségügyi Közszolgálati Kar Egészségügyi Menedzserképző Központ Budapest
EGÉSZSÉGPOLITIKA A probléma-orientált programalkotás koncepciója Dr. Gaál Péter, Semmelweis Egyetem, Egészségügyi Menedzserképző Központ A 24. óra – Mi a probléma a magyar egészségügyben? előadássorozat alapját képező problémaalapú programalkotás bemutatkozásáról lapunk márciusi számában már beszámoltunk. Jelen összefoglaló a módszer alkalmazását megalapozó definíciókat, az alkalmazási feltételeket és a kínálkozó egyszerűsítéseket tárgyalja. A szerző és a szerkesztőség reméli, hogy a leírtak termékeny vitát indíthatnak el az egészségpolitika szereplői között. Definíciók A probléma-orientált programalkotás három alapelve: • a célvezéreltség, • a bizonyítékokon alapuló értékelés és eszközválasztás, • a megvalósíthatóság. A célvezéreltség azt jelenti, hogy a programalkotás folyamatában a diagnózisnak meg kell előznie a terápiát, illetve a célmeghatározásnak az eszközválasztást. Amíg nem tudjuk, hogy mi tekinthető jó egészségügyi rendszernek, addig nem tudjuk azt sem megmondani, hogy a rendszerünk jól működik-e vagy sem. A jó egészségügyi rendszer meghatározásakor pedig arra van szükség, hogy megállapodjunk: milyen végső célkitűzéseket kell elérnie rendszerünknek. Ezt úgy is mondhatjuk, hogy milyen értékeknek megfelelően szeretnénk az egészségügyi rendszert felépíteni, illetve működtetni. Ha tisztában vagyunk ezekkel a végső célokkal, azaz értékekkel, akkor elemezni, értékelni tudjuk, hogy jelenlegi rendszerünk hogyan teljesít. Ezzel szemben az egészségügyi reformok tervezése során gyakran előforduló hiba, hogy egészségpolitikusok, illetve egészségpolitikai szakértők egy-egy konkrét megoldásból (terápiás lehetőségből) indulnak ki (például azért, mert ezt más országban látták és szimpatikusnak találták, vagy politikai kényszer alatt cselekszenek), anélkül, hogy rendszerezetten átgondolnák: tulajdonképpen milyen problémára, milyen rendszerszintű teljesítményzavarra keresnek megoldást. A pontos diagnózis hiányában alkalmazott terápiával kapcsolatban a legnagyobb baj nem is az, hogy átgondolatlanul avatkozik bele a rendszer működésébe, hanem az, hogy az eszközöket célként, értékként jelöl meg, ezáltal eleve lehetetlenné tesz bármiféle értelmes egészségpolitikai vitát. A bizonyítékokon alapuló értékelés és eszközválasztás alapelve (azaz a probléma-alapú programalkotás – evidence-based policy making) azt kívánja meg, hogy mind a 8 IME IV. ÉVFOLYAM 4. SZÁM 2005. MÁJUS célokból kiinduló probléma meghatározás, mind a problémák okainak feltárása, mind pedig ezeknek az okoknak a megszüntetését célzó beavatkozások pontos adatokra, kutatási eredményekre épüljenek. Ha tudjuk, hogy a rendszerünknek milyen célokat kell elérnie, a megfelelő tudományos bizonyítékok birtokában akár egyetlen szakértő is meg tudja állapítani, hogy a rendszer melyik célkitűzést (mely célkitűzéseket) nem ér el, hogy ez(ek) a probléma(k) milyen okokra vezethetők vissza, illetve hogy a rendelkezésre álló eszközök, beavatkozások közül melyik lesz az, amelyik a felmerült problémákat a leginkább képes lesz orvosolni. Természetesen az összes szükséges bizonyíték nagyon ritkán áll rendelkezésünkre ahhoz, hogy az elemzés minden szempontból kielégítse a tudományos megalapozottság szigorú kritériumait. Az egészségpolitikai programalkotásnak ebből a szempontból pragmatikusnak kell lennie, amennyiben csak abból lehet dolgozni, ami rendelkezésre áll, és elfogadható, hogy a hiányzó kutatási eredményeket például szakértői konszenzussal hidaljuk át. Az adatok hiányossága azonban nem szabad, hogy érvként szolgáljon a meglévő tudományos bizonyítékok figyelmen kívül hagyására. A megvalósíthatóság alapelve azt kívánja meg, hogy az egészségügy környezeti feltételei, illetve a rendszerben kialakult érdekviszonyok szabta keretek között gondolkodjunk a kitörés lehetséges irányairól. Az elgondolt reformoknak nem pusztán elméletben kell tudnia orvosolnia a diagnosztizált problémákat, hanem a gyakorlatban is megvalósíthatónak kell lennie, ami feltételez egyfajta, kormányzati ciklusokon átívelő konszenzust a választott eszközök tekintetében is. A megvalósítás folyamatosságának biztosítása azért különlegesen fontos, mert egy-egy komolyabb reformintézkedés bevezetése is hosszú évekig tarthat, nem beszélve arról, hogy általában a várt kedvezőbb hatások is csak egy bizonyos idő után jelentkeznek. ALAPELVEK AZ ALKALMAZÁSHOZ A probléma-orientált programalkotás, az előző három alapelvből levezethető feltételei: • értékkonszenzus, azaz egyetértés a követendő rendszercélok tekintetében, • az adatok, bizonyítékok rendelkezésre állása, • a megvalósítás folyamatosságának biztosíthatósága. Ha áttekintjük az 1980-as évek közepétől napjainkig terjedő időszakot, megállapíthatjuk, hogy ezek a feltételek bi- EGÉSZSÉGPOLITIKA zonyos esetekben mind rendelkezésre álltak, így lehetőség nyílik arra, hogy a bevezetett reformok hatásait értékeljük. A reformok értékelésének és a továbblépésnek a legfontosabb feltétele az értékkonszenzus megléte. Az, hogy egy rendszernek milyen célokat kellene elérnie nem magától értődő: a különböző morálfilozófiai álláspontok, és az ezekből nem feltétlenül konzisztens módon táplálkozó politikai ideológiák másképpen vélekedhetnek például arról, hogy mi tekinthető az egészségügyi szolgáltatások társadalom tagjai közötti igazságos elosztásának, illetve, hogy egyáltalán fontos kérdésnek tekinthető-e az, hogy betegség esetén ki mennyire fér hozzá a szükséges egészségügyi ellátáshoz. Magyarországon úgy tűnik, van az egészségügy területén értékkonszenzus, még akkor is, ha ez csak hallgatólagos, azaz nem explicit módon foglaltak állást ebben a kérdésben az egymással vitatkozó egészségpolitikusok. A célkitűzéseket az 1997-es Egészségügyi törvény rögzítette, amelyet ebből a szempontból azóta sem változtattak meg. Igaz, a hatásosság, hatékonyság, igazságosság, megvalósíthatóság célkitűzés négyese adott esetben egymással ellentétbe kerülő kívánalmakat foglal össze, és a célkitűzések közötti prioritások nincsenek meghatározva (ahogy az sem egyértelmű, hogy az egészségnek milyen fontosságot tulajdonít a társadalom), abban legalább egyetértés van, hogy mindegyik számít. Ebből adódóan pedig a rendszer teljesítményére vonatkozó értékelés kiindulópontjai végső soron adottak. Ugyanakkor a célkitűzések pontos értelmezése is hiányzik. Ennek a tisztázása elsődleges fontosságú ahhoz, hogy a probléma-orientált programalkotás ösvényén elinduljunk. (Ezt a gondolatot fejti ki részletesen az ÉRTÉKKONSZENZUS A MAGYAR EGÉSZSÉGÜGYBEN című összefoglalás. Lásd következő cikkünket). A PROBLÉMA-ORIENTÁLT PROGRAMALKOTÁS ALKALMAZÁSA A célkitűzések tisztázása teremti meg az alapját a diagnosztikus folyamat elindításának. A diagnosztikus folyamat két fő fázisból áll: • a probléma meghatározásából, • az okok feltárásából. A probléma meghatározás lényege, hogy a rendelkezésre álló adatok segítségével megállapítsuk, hogy az egészségügyi rendszer célkitűzéseket milyen mértékben éri el. Problémának nevezzük azt, ha egy célkitűzésünk valamilyen oknál fogva nem, vagy nem a kívánatos mértékben teljesül, tehát például ha hatékonysági hiányosságokat, vagy igazságtalanságokat tapasztalunk rendszerünk működésében. A diagnosztikus folyamat második fázisában a problémából kiindulva, mintegy „visszafelé” követve az események láncolatát, megpróbáljuk feltárni a problémához vezető okot (okokat). Az ok-okozati összefüggések feltárása során minden bizonnyal komplex, egymással összefüggő okok láncolatát találjuk. Az ok-okozati láncolatok utolsó tagjának kitüntetett jelentősége van, hiszen általában ez határozza meg a beavatkozás területét. Ezeket a végső okokat gyökérokoknak (root causes) is szokás nevezni. Az egészségpolitikai programalkotás során gyakran előforduló hiba, hogy az egészségügyi rendszerben megfigyelhető különböző (zavaró) jelenségeket (pl. hálapénz) is problémaként határozzák meg. Az okoknak illetve a problémáknak ez a fajta összemosása két szempontból is veszélyes. • • Egyfelől elhomályosítja a programalkotó tisztánlátását, hiszen egy problémaként aposztrofált jelenség esetében nem egyértelmű, hogy valóban rontja-e a rendszer teljesítményét, és ha igen, milyen mértékben. Másfelől nem tisztázott, hogy a kérdéses jelenség az okokozati láncolatokban hol helyezkedik el: azaz gyökéroknak tekinthető-e vagy sem. Nagyon könnyen elképzelhető például, hogy a kérdéses jelenség egy másik, mélyebben meghúzódó okra vezethető vissza, és ennek felismerése nélkül a reaktív jelenség megszüntetésére tett erőfeszítések hatástalanok maradnak. A problémák okainak feltárása során célszerű az okokozati láncolat tagjai között fontossági szempontból különbséget tenni, és az azonosított okokat valamilyen szempont szerint csoportosítani. A problémaorientált programalkotás logikája szerint, – a donabediani termelési folyamat keretrendszere alapján, – a problémák a kibocsátás (output), illetve az eredmény (outcome), az okok ezzel szemben a ráfordítás (input), a struktúra (structure), illetve a folyamat (process) területén keresendők. Az okok e csoportosítása elsősorban az egészségügyi szolgáltatások előállítására fókuszál és nem veszi figyelembe, hogy az egészségügyi rendszerek működéséhez az egészségügyi ellátáson kívül más termelési folyamatokra is szükség van (pl. emberi erőforrások, biztosítás), illetve, hogy az egy termelési folyamathoz kötődő funkciókat elláthatják különböző szereplők is, különböző struktúráknak megfelelően. A szereplő-funkció-struktúra felosztás árnyalt rendszerezést tesz lehetővé, de adott esetben túl komplikálttá is teheti az elemzést, és így nehezítheti a lényeges összefüggések felismerését. Egy lehetséges köztes megoldást jelent a Harvard School of Public Health kutatói által kidolgozott ‘szabályozó gomb’ (control knob) koncepció, amely egyfajta keverékét adja a funkció-struktúra szerinti felosztásoknak, úgy, hogy a csoportosítást a beavatkozási lehetőségek felől közelíti meg. Az öt szabályozó gomb: (1) a forrásteremtés, (2) a finanszírozás, (3) a szerveződés (elsősorban az egészség- IME IV. ÉVFOLYAM 4. SZÁM 2005. MÁJUS 9 EGÉSZSÉGPOLITIKA ügyi ellátás nyújtására vonatkozóan), (4) a szabályozás és (5) az egyéni magatartás befolyásolása. Bár e keretrendszer által használt felosztás, köztes jellegéből adódóan vitatható, – például, hogy a ráfordítások tekintetében nem fektet kellő hangsúlyt az emberi erőforrásokra (amely egy 6. szabályozó gomb lehetne), – egy nem túl komplikált rendszerezési lehetőséget kínál úgy, hogy közvetlen kapcsolatot teremt a beavatkozás lehetséges területeivel. A problémaorientált programalkotás alapelveivel összhangban, a problémák és az ezekhez vezető ok-okozati összefüggések feltárása után következhet a beavatkozási lehetőségek számbavétele és megtervezése (terápiás fázis). Fontos, hogy az eszközök kiválasztása is a rendelkezésre álló tudományos bizonyítékok alapján történjen, és egyben figyelembe is vegye a megvalósíthatóság szempontjait. A család egészséges fogaiért Gyermekeink Egészséges Fogaiért Alapítvány pályázati hirdetése A magyar lakosság fogazati állapota – a rendszerváltás óta – gyakorlatilag nem igen javult. A lakosság elfogatlanodása már a fiatal korosztályokban is megjelenik. A gondos és jól szervezett fogorvosi ellátás nem tudja önmagában a problémát megoldani. Az egészség értékrendjét és megőrzésének lehetőségeit igen jól tudja közvetíteni a családi közösség. Kezdeményezésünkkel a családok szerepének fontosságára kívánjuk felhívni a figyelmet, és egyben mások számára is hasznosítható gondolatokat, ötleteket szeretnénk közkinccsé tenni. A fog- és szájbetegségek A fog- és szájbetegségek a világon a legelterjedtebb betegségek közé tartoznak. Egyetlen nép sem mentes a fogszuvasodástól, a fogágy-betegségektől és a szájüregi rákoktól. Az egyes országok azonban az érintettség mértékében lényegesen különböznek egymástól. A leggyakoribb fogbetegségek – a fogszuvasodás és a fogágy-betegség – szinte az egész hazai populációt érintik, előfordulási gyakoriságuk alapján népbetegségnek minősülnek. A megbetegedések prevalencia értékeivel Európában az utolsók között vagyunk. A betegségek etiológiája ismert, s így ismeretesek a megelőzés módszerei is. A WHO fogászati célkitűzései 2000-re A WHO „Egészséget mindenkinek 2000-re” meghirdetett programja meghatározta a fogászati egészségre vonatkozó globális célkitűzéseket is. Íme néhány: • az 5-6 éves gyermekek 50%-a ép fogú legyen • a 12 éveseknek max. 3 DMF foga lehet (DMF fogak: megbetegedett maradó fogak: szuvas, eltávolított és tömött) • a 18 évesek 85%-a megtartott fogazattal rendelkezzen (ne legyen fogszuvasodás miatt eltávolított foghiánya). A WHO fogászati célkitűzései 2020-ra • az 5-6 éves gyermekek 90%-a ép fogú legyen • a 12 éveseknek max. 1,5 DMF foga lehet (DMF fogak: megbetegedett maradó fogak: szuvas, eltávolított és tömött) • a 18 éveseknek egyetlen maradó foga se hiányozzon caries miatt • 35-44 évesek max. 10 DMF fog Hazai stomatológiai megbetegedési mutatók a vizsgálati kulcs-korcsoportokban • az 5-6 éves korcsoport 30%-a rendelkezik csupán ép fogazattal • a 12 éves gyermekeknek átlagosan 3-4 maradó foga beteg, a gyermekek 25%-ának egészséges csak az ínye, 15-20%-a fogszabályozó kezelésre szorul • a 18 évesek egyharmadának maradó fog hiánya van • a 35-44 éves felnőtt korcsoport megbetegedett fogainak (DMFT) átlagértéke 15,6; a felnőtt lakosság 95%-a fogágy-betegségben szenved • az időskorú lakosság (65-74 évesek) 26%-a teljesen fogatlan • szájüregi rákok: az utóbbi évtizedekben: a halálozás háromszorosára emelkedett. A szájüregi rákok európai halálozási listájának élén Magyarország áll mind a férfiak, mind a nők tekintetében. Bővebb információ: Dr. Szőke Judit c. egyetemi docens 06 209 444 093 10 IME IV. ÉVFOLYAM 4. SZÁM 2005. MÁJUS