Intézmények:Semmelweis Egyetem III. sz. Belgyógyászati Klinika
Évfolyam: V. évfolyam
Lapszám:2006. / 1
Hónap:február
Oldal:21-27
Terjedelem:7
Rovat:ÁPOLÁSMENEDZSMENT
Alrovat:ÁPOLÁSMENEDZSMENT
Absztrakt:
Az oktatás és terápia folyamán fontos és kiemelt szerepe volt az ápolóknak. Joslin 1924-ben ezt írta „Diabetes is pre-eminently a disease for nurses” („a diabetes mindenek előtt a nővérek szakterülete”) [3]. A betegoktatásnak más ellátási területeken (kardiológia, onkológia, haematológia stb.) is jelentősége van, de volumenéből adódóan a cukorbetegek körében végzett edukációs irányú tevékenység a legjelentősebb. Az ápolás egyik legfontosabb önálló funkciója a betegek és családtagjaik oktatása [5]. A diabeteses betegek száma világszerte növekszik. A metabolikus X syndromához csatlakozó formája, civilizációs betegségnek tekinthető. A betegség e típusa megfelelő életvitellel megelőzhető, alakulása kedvezően befolyásolható, szövődményei kivédhetőek, a kialakult szövődmények progressziója megállítható, lassítható. A betegség bármely formájának következményei szerteágazóak és nehezen kezelhetőek, nem megfelelő gondozás, oktatás és a beteg elégtelen együttműködése esetén pedig a beteg tartós károsodásához vezethetnek, költségvonzatuk magas.
A regisztrálást követően fogja tudni megtekinteni a cikk tartalmát!
A megadott cikk nem elérhető!
Tisztelt Felhasználónk!
Az Ön által megtekinteni kívánt cikk nem elérhető a rendszerben!
A megadott cikk nem elérhető!
Tisztelt Felhasználónk!
Az Ön által megtekinteni kívánt cikk nem elérhető a rendszerben!
Sikeresen szavazott a cikkre!
Tisztelt Felhasználónk!
Köszönjük a szavazatát!
A szavazás nem sikerült!
Tisztelt Felhasználónk!
Ön már szavazott az adott cikkre!
Cikk megtekintése
Tisztelt Felhasználónk!
A cikk több nyelven is elérhető! Kérjük, adja meg, hogy melyik nyelven kívánja megtekinteni az adott cikket!
Cikk megtekintésének megerősítése!
Tisztelt Felhasználónk!
Az Ön által megtekintetni kívánt cikk tartalma fizetős szolgáltatás.
A megtekinteni kívánt cikket automatikusan hozzáadjuk a könyvespolcához!
A cikket bármikor elérheti a könyvespolcok menüpontról is!
MENEDZSMENT ÁPOLÁSMENEDZSMENT Az ápolásmenedzsment feladatai az inzulinnal kezelt diabeteses betegek oktatása és gondozása során Csonka Beáta, Semmelweis Egyetem, III. sz. Belgyógyászati Klinika Az oktatás és terápia folyamán fontos és kiemelt szerepe volt az ápolóknak. Joslin 1924-ben ezt írta „Diabetes is pre-eminently a disease for nurses” („a diabetes mindenek előtt a nővérek szakterülete”) [3]. A betegoktatásnak más ellátási területeken (kardiológia, onkológia, haematológia stb.) is jelentősége van, de volumenéből adódóan a cukorbetegek körében végzett edukációs irányú tevékenység a legjelentősebb. Az ápolás egyik legfontosabb önálló funkciója a betegek és családtagjaik oktatása [5]. A diabeteses betegek száma világszerte növekszik. A metabolikus X syndromához csatlakozó formája, civilizációs betegségnek tekinthető. A betegség e típusa megfelelő életvitellel megelőzhető, alakulása kedvezően befolyásolható, szövődményei kivédhetőek, a kialakult szövődmények progressziója megállítható, lassítható. A betegség bármely formájának következményei szerteágazóak és nehezen kezelhetőek, nem megfelelő gondozás, oktatás és a beteg elégtelen együttműködése esetén pedig a beteg tartós károsodásához vezethetnek, költségvonzatuk magas. A CUKORBETEGSÉG KÉRDÉSÉNEK AKTUALITÁSA Nemzetközi kitekintés A cukorbetegség napjainkra népbetegséggé vált. Ennek oka az életkörülményekben az utóbbi 50-80 évben bekövetkezett változások. A rendszeres fizikai aktivitást „üldögélő” életmód váltotta fel, az alacsony energiaszintű, keményítő jellegű szénhidrátokban gazdag étrendet pedig magas energiatartalmú, zsírban dús étkezés váltotta fel. Ezekhez az emberi szervezet nem tudott megfelelően alkalmazkodni, ami a népesség nagyobb hányadánál a teljes szervezetben, vagy annak egy részében a testzsír felszaporodásához vezetett. A diabétesz előfordulási gyakorisága a különböző fejlettségű országokban változó. Általában jellemző, hogy az alacsonyabb kulturális és szociális helyzet kedvez a cukorbetegség terjedésének. A világon élő diabéteszesek száma mintegy 100 millióra tehető [1]. Statisztikai adatok alapján 2010-re világszerte nagymértékben megnő a diabéteszes betegek száma. Egy tanulmány két szélső értéke szerint Észak-Amerikában 35%-kal, Ázsiában pedig 111%-kal. Európára vonatkozólag ez az adat 50%. A cukorbetegség rohamos terjedése elsősorban a fejlődő országokban várható, ami problémát jelenthet a betegség és szövődményei terápiájának magas költségvonzata miatt is. A leírtak elsősorban a 2-es típusú betegségre vonatkoznak. Az 1-es típusú betegség „járványtana” ettől eltérő, az évente megbetegedők között másfajta megoszlás figyelhető meg. Az észak-európai országokban, elsősorban Finnországban a leggyakoribb, és dél felé haladva a gyakoriság csökken. Országonként eltérő az 1-es és 2-es típusú diabéteszesek megoszlása. Japánban az összes diabéteszes 1,5%-a, míg az Egyesült Királyságban 25% 1-es típusú beteg [1]. A cukorbetegség hazai helyzete Hazánkban a diabétesz előfordulásának gyakoriságára vonatkozó első pontos adat 1942-ből származik. Az akkori adatok szerint az összlakosság 0,075%-a volt diabeteses (10 940 fő, a mai Magyarország területére számítva 7-8 ezer főt jelent). A betegek nagy részét a 46–70 év közötti korcsoport képviselte (6446 fő). 20-25 évvel ezelőtt a betegek számát 100-150 ezer körülire becsülték. 1996-ban ugyancsak becsült adatok szerint 500 ezer fő, vagyis a népesség 5%-a volt diabeteses. Napjainkban számuk 500-700 ezer fő körüli. Részben hazai, részben külföldi szűrővizsgálatok adatai alapján a populáció további 1,53,0%-a lehet rejtett diabeteses, és legalább 2-3%-a csökkent glukóztoleranciával rendelkezik. A diabetes két típusa közötti megoszlásról szintén nincs adat. Pontos adataink egyedül a 15 év alatti gyermekek incidenciájáról vannak, eszerint évente országosan 140-150 új beteggel kell számolni. Az 1-es típusú betegek száma körülbelül 15-30-ezer körüli. A hazai cukorbetegek túlnyomó és egyre növekvő többsége 2-es típusú beteg, akiknek 85%-a elhízott. A betegség mind az egyén, mind a társadalom számára jelentős anyagi és erkölcsi terhet jelent. A probléma megoldására a WHO és a Nemzeti Diabetes Szövetség (IDF) Európai Régiója 1989-ben egy egész Európát magában foglaló Diabetes-akciócsoportot indított útjára, melynek alapjait 1989 októberében a St. Vincent-i nyilatkozatban fektették le. Magyarország a többi európai országhoz hasonlóan csatlakozott. 1991-ben alakult meg a Nemzeti Diabetes Program Bizottsága. A Nemzeti Diabetes Program célkitűzése a St. Vincent-i Deklaráció hazai megvalósítása. A program hosszú távú céljai: • valamennyi cukorbeteg jövőbeli jobb ellátása, IME V. évfolyam 1. szám 2006. február 21 MENEDZSMENT • • • ÁPOLÁSMENEDZSMENT a szövődmények megelőzése és a betegség lehetséges prevenciója, a probléma megfelelő elfogadottsága, a megfelelő infrastruktúra, a megfelelő anyagi és személyi feltételek biztosítása [1, 6, 8]. CUKORBETEG-GONDOZÁS ÉS BETEG-EDUKÁCIÓ Cukorbeteg-gondozás A cukorbeteg életre szóló szakgondozást igényel, amely a beteg maximális együttműködése és folyamatos oktatása esetén lehet csak eredményes. Személyi feltételek: • 2-es típusú, nem inzulinnal kezelt betegeket a (kellő tudásszinttel rendelkező) háziorvos látja el és gondozza, esetenként a területi diabetes központtól konzultációt kérve. • Az intenzív inzulinterápiában részesülő 2-es típusú és az összes 1-es típusú cukorbeteget diabetes-szakgondozó látja el ahol: • jelentős diabetológiai tudással rendelkező belgyógyász, • postgraduálisan képzett diabetológiai szakápolók, • dietetikusok, • lábápolásban járatos szakdolgozó (a jövőben), • fekvőbeteg háttér, ahol lehetőleg ugyanaz az orvos látja el a beteget, mint ambuláns keretek között, • fekvőbeteg részlegen (lehetőleg az ambuláns részlegen is) diabetológiában jártas: szemész, szülész, nephrológus, neurológus, pszichológus esetenként pszichiáter áll a betegek rendelkezésére. A gondozás fő célja: a krónikus állapottal együtt élni kénytelen cukorbetegnek biztosítani mindazon előfeltételeket, melyekkel képessé válhat állapota optimális szinten tartására, lehetőleg maximális életminőség fenntartásával. Így az őt kezelő team felelős tagjává válhat. Ehhez körültekintő és ismételt edukáció szükséges, ahol a beteg megtanulhatja: • a szükséges ismeretanyagot, • önbizalmat kap, • önmaga iránti felelősséget érez, • magatartásbeli készségeket sajátít el, • a diabetesével úgy élhet együtt, hogy az az életét a lehető legkisebb mértékben befolyásolja és lehetőség szerint mindent meg tudjon tenni az akut és késői szövődmények megelőzése érdekében. Azért, hogy a beteg és gondozó team kapcsolata „horizontális”, mellérendelt legyen, mindenkor a gondozó team tagjai a felelősek. A gondozás és oktatás során a leggyengébb szem az orvos (egészségügyi team) és a beteg „kommunikációs” kapcsolata [2, 3, 7]. Kommunikációs stratégia az edukáció során Betegoktatás során új információkat közlünk. Az adott információk körének a beteg által felhasználható ismereteket 22 IME V. évfolyam 1. szám 2006. február kell jelentenie, vagyis a betegnek az információkat értenie kell, így tud azoknak megfelelően cselekedni. Az információelmélet alapján néhány szabály, melyek figyelembevételével eredményesebb lehet az edukáció: • ha az ápoló hallgat, nem közöl információt, egyetérthet valamivel, amit a beteg gondol, de nem közölt az ápolóval. Ennek eredményeként a beteg tesz, vagy nem tesz valamit, ami árthat az egészségének. • az ápolónak célzottan fel kell mérni a beteg információszükségletét, mert • a beteg nem tud eleget ahhoz, hogy kérdezzen, • nem tudja, mit nem tud • fontos az egyértelműség, érthetően, szakmai kifejezéseket mellőzve, vagy azokat megmagyarázva beszéljünk • a redundancia („felesleges” ismétlés) segítheti a megértést, rögzítést, extra mennyiségű információból a részletek elveszhetnek, de a megmaradó információ is érthető lehet, vagyis valamivel részletesebben kell „előadni” mint amennyit várunk, hogy a páciens megjegyezzen. • legyen lehetőség az utasítások megkérdőjelezésére, ha a betegnek kétségei támadnának • alkalmazzunk visszacsatolási tesztet: • a beteg visszajelzi tudását, így az ápoló láthatja, hogy elért-e, és az ért-e el a beteghez, amire ő gondolt, • az ápoló jelezzen vissza a betegnek arról, amit a beteg mondott, így a beteg láthatja, hogy az ápoló miként értette az ő mondandóját, • a pácienssel való beszélgetést az ápoló kezdje standard udvariassággal: • megnyugtat, • megismerhetik egymás beszédmódját és akcentusát, • az ápoló vegye figyelembe az egyes kultúrák társalgási, illemtani szokásait. Tartsuk szem előtt azt a lehetőséget, hogy a betegünk esetleg csak udvariasságból bólogat, ért egyet velünk, • a beteget megfelelő információforrással kell ellátni, mielőtt hazamegy. Ezek küllemükben, tartalmukban igazodjanak a beteg igényeihez (csökkentlátók, siketek) [4]. BETEGNEVELÉS (EDUKÁCIÓ) A „terápiás páciens edukáció” nélkülözhetetlen, a terápiát elősegítő és hatékonyságát növelő eszköz minden idült betegségben. Képessé teszi a beteget a betegségével való optimális együttélésre. Ismérvei: • a beteggondozás része kell legyen, • folyamatos kell legyen, • páciens centrikus kell legyen, • segítenie kell a pácienst és családját a betegség és annak terápiája megismerésében • a beteg és gondozója között optimális együttműködést feltételez. MENEDZSMENT ÁPOLÁSMENEDZSMENT Így a beteg életminősége és életkilátásai javulásával „egészséges” életet élhessen. AZ EDUKÁCIÓ FELTÉTELEI Személyi: • Orvos és team (diabetológus, diabetológiai dietetikus, szakápoló, lábápolásban jártas szakápoló), megfelelő képzettséggel. • Orvos és team beteget motiváló képessége, ehhez szükséges a pácienssel való megfelelő kommunikáció. • A beteg családját is be kell vonni az oktatásba, szükség esetén pszichológiai segítséget is kell nyújtani. Tárgyi: • Vércukor ellenőrzés eszközei. • Modern inzulinadagoló készülékek. • Terápiában alkalmazott inzulinok. • Oktatás eszközei (gyakoroltatás, szemléltetés). Formái: • Egyéni: vizitek, hospitalizáció keretén belül történik, és csak kiegészíti a csoportos oktatást, de fontos része az edukációnak. • Csoportos oktatás: erre az elsajátítandó anyag méretei miatt van szükség. A 6-10 fős nagyságú csoport az ideális (lehetőleg a beteg terápiája, kor, intellektuális képesség, meglévő tudásszint szempontjából homogén legyen). Hagyományos inzulinterápia esetén 12-15 óra, intenzív inzulinterápia és funkcionális inzulinterápia esetében minimum 20 óra-1 hét az oktatás ideje. Az edukáció folyamata: • Első lépcső: Diabetes specifikus ismeretek megtanítása, vagy felfrissítése. • Második lépcső: A betegnél alkalmazott terápiaformához kapcsolódó speciális problémák, kérdések megbeszélése, megtanítása és begyakoroltatása [2, 3, 7]. A betegedukáció gyakorlati kérdései: • Gyakorlatot, empátiát, türelmet igényel az egyénhez alkalmazkodva, az átadott tudást a betegnek tudnia kell alkalmazni, amit ellenőrizni kell. Ismétlődő oktatás során fel kell fedni a hibákat, a diabeteses tudja értékelni eredményeit, így korrigálni legyen képes. • Idősebb (2-es) típusú betegek diétás kezelése a berögzült szokások miatt nehézkes, de amennyiben az általa felsorolt élelmiszerekből, ételekből indulunk ki, ritkán fordul elő, hogy nem sikerül megoldást találni. • A 2-es típusú beteg inzulinos kezelésének „páciens centrikusnak” kell lennie. Erre alkalmasabb a kétszeri vagy többszöri, életritmushoz jobban igazodó inzulinadás. • 1-es típusú betegek túlnyomó többségénél az ICT, ezen belül a FIT jelenti az első számú kezelési alternatívát • • • (napjainkban egyre több 2-es típusú betegnél is) ez a terápiaforma azonban megfelelő oktatás nélkül emeli a hypoglykaemiák számát, rontva ezzel az életminőséget. Az egyszeri, akár 5 napos oktatásnak is ki kell egészülnie folyamatos, 2-3 havonkénti ellenőrzéssel, szükség esetén reedukációval. Mivel a beteg állapota a terápia alatt változhat, ami maga után vonja a terápia változását is, ez a betegek folyamatos követését teszi szükségessé meg. Csoportos oktatás esetén fontos a „homogenitás”. Fontos részét képezik az oktatásnak az edukációs kiadványok és a laikus mozgalmak [2]. A III SZ. BELGYÓGYÁSZATI KLINIKA ANYAGCSERE OSZTÁLYÁN FOLYÓ GONDOZÓ-EDUKÁCIÓS MUNKA BEMUTATÁSA Az osztályon cukor- és zsíranyagcsere zavarokkal küzdő betegeket látunk el. A kezelés alapját a diéta és a testmozgás alkotja, ezt egészíti ki a gyógyszeres terápia. A betegek ellátása team munkát igényel. A team tagjai az orvos a terápiát irányító szerepében, a vezető főnővér a koordináló szerepében valamint diabetológiai szakápolók, dietetikusok és gyógytornászok. AZ OKTATÁS FORMÁI Egyéni foglalkozás Személyre szóló, figyelembe vesszük a beteg életkörülményeit, előző ismereteit, iskolázottságát, életvitelét, compliance-t, munkavégzésének idejét és dinamikáját, és a megterhelés mértékét. A beteg fenti adottságait az alkalmazott terápia kiválasztásakor is figyelembe veszi az orvos. Az ismeretek elsajátítása lépésről-lépésre történik, mind a technikai jellegű ismeretek (vércukormérés, inzulinadagoló toll [Pen] használata, inzulin beadás technikája, lábkezelés), mind a diétás ismeretek terén. Az egyes mozzanatokra többször visszatérnek, a hibákat javítják, az elsajátítás szintjét ellenőrzik. Az egyéni oktatásban fontos szerepet kap a dietetikus. Segítségével – a lehetőségekhez mérten figyelembe véve a beteg egyéni kéréseit – kerül összeállításra az orvos által előírt szénhidrátmennyiséget tartalmazó étrend. A beteg megtanulja az étkezési napló vezetését, aminek adatait felhasználva gyakorlatot szerez az elfogyasztott ételek szénhidrát és kalória tartalmának számításában, ebben a beteg segítségére vannak az osztály ápolói is. A dietetikustól főzési és konyhatechnikai tanácsokat is kapnak a betegek. Az oktatás során figyelembe vesszük a betegek fogyatékosságait is, így a gyengén látó betegek számára nagyobb karakterrel írt tájékoztatók, a nagyot halló, siket betegeknek bővebb írásos tájékoztatók készülnek, a fogyatékkal élők esetében minden alkalommal bevonják az oktatásba a beteg hozzátartozóit is. IME V. évfolyam 1. szám 2006. február 23 MENEDZSMENT ÁPOLÁSMENEDZSMENT Csoportos oktatás során általános ismeretek, információk kerülnek előadásra. A betegek irányított beszélgetés során kicserélhetik tapasztalataikat betegségükkel kapcsolatosan. A csoportok 3–10 fősek. A foglalkozásba bevonják, valamint ha arra lehetőség nyílik egyéni oktatásban is részesítik a társosztályok betegeit. A betegeknek lehetőségük van a kapcsolattartásra, ha problémájuk van, bármikor megkereshetik az osztály dolgozóit telefonon vagy személyesen is. Az oktatás időtartama: 2 x 2 óra. Az oktatás gyakorisága: havonta 1-2 alkalommal. Az oktatás tematikája: Általános rész • A cukorbetegség kialakulása, formái, kezelése • A mozgás és a cukorbetegség • A cukorbetegség szövődményei • A szövődmények kialakulásának megelőzése, kezelése • A lábápolás helyes és helytelen módja Speciális rész (inzulinnal kezelt cukorbetegek részére) Vércukormérés Inzulin és étkezés Pen használata, az öninjekciózás módja Inzulinkezelés és életmód • utazási tanácsok • teendők intercurrens betegség esetén • testmozgás, sportolás A foglalkozások anyagainak összefoglalását, lényegét írásos formában is megkapják a betegek. • • • • Az • • • alkalmazott módszerek: szemléltetés bemutatás gyakoroltatás Az • • • • alkalmazott eszközök: fotók a lehetséges lábszövődményekről a lábápolás helyes és helytelen eszközei oktató Penek vércukormérők Személyi feltételek: diabetológiai szakápolók (5 fő) és diplomás ápolók (2 fő). Próbálják megvalósítani a rendszeresen, heti egy alkalommal előre meghatározott napon tartott komplex edukációt, de financiális okok és létszámhiány miatt eddig ez nem sikerült. Ebben az esetben lehetőség lenne a szakambulancián gondozott betegek bevonására is [5]. Számomra egyértelmű volt, hogy az Anyagcsere osztályon fekvő betegek protokoll szerinti oktatásban részesülnek, azonban napi munkám során hiányosságokat tapasztalok a betegek ismereteiben. Így kutatást végeztem az Intézeten belül a III.sz. Belgyógyászati Klinika osztályain, a II. sz. Sebészeti Klinikán és a Diabetológiai Szakambulancián, 24 IME V. évfolyam 1. szám 2006. február 2004 január közepe és február vége között. A kutatásban az ezen időszak alatt a klinikán fekvő és a szakambulancián megjelent, inzulinnal kezelt 1-es és 2-es típusú diabeteses betegek vettek részt. A KUTATÁS CÉLJA • • A felméréssel képet szerettem volna kapni a betegek • diabetessel kapcsolatos általános tudásáról, • diétával kapcsolatos tudásszintjéről, • az inzulinterápiával kapcsolatos tudásszintjéről, • a hypoglykaemiás és késői szövődményekkel kapcsolatos ismereteiről, a klinikán kezelt betegeknél végzett edukáció, • eredményességének mértékéről, • hiányosságairól. A kutatás tárgya: A betegek tudásszintjének és compliance-ének felmérése. Hipotézisek Feltételezem, hogy • a betegek elméleti tudása • hiányos a diabetessel kapcsolatos elméleti fogalmakat és • a terápia szempontjából alapvető fontosságú diétás kezelést illetően • elégtelen az inzulinterápiát érintő napi rutint illetően • hiányos a diabetessel járó akut és késői szövődményeket illetően • a betegek compliance alacsony aminek, oka lehet az edukáció hiányossága, eredménytelensége miatti alacsony motiváltsági szint. Munkamódszer Kutatásomat leíró statisztikai megközelítésben, kérdőíves felméréssel végeztem. A KUTATÁS ESZKÖZE Kérdőív Kitöltése anonim módon történt. 25 zárt és egy nyílt kérdést tartalmazott. Az általános adatokat követően a kérdések 6 csoportra voltak oszthatóak. 1. kérdéscsoport: az alkalmazott inzulinterápiára vonatkozott 2. kérdéscsoport: általános diabetes-specifikus kérdéseket tartalmazott 3. kérdéscsoport: a diétás terápiára 4. kérdéscsoport: inzulinterápiával kapcsolatos napi rutinra 5. kérdéscsoport: akut és krónikus szövődményekre 6. kérdéscsoport: pedig a betegnél végzett edukációra vonatkozott. MENEDZSMENT ÁPOLÁSMENEDZSMENT linok töménységét részben ismerték. Akik számára elengedhetetlen (mindkét töménységű inzulint alkalmazzák), kivétel nélkül tudták a két kiszerelés közötti különbséget. A vércukor szint önellenőrzés 46 beteg esetében megfelelő, 52 beteg megfelelő sűrűséggel cseréli pen-készülékében a tűt, és 44 páciens vezet kezelési naplót a vizsgált populációban. Ezeket jó aránynak tartom. Minta 60 értékelhető kérdőív érkezett vissza. A válaszadók közül 27 férfi és 33 nő volt. 20 beteg volt 1-es típusú és 40 fő a 2-es típusú diabeteses. A betegek életkori megoszlását a táblázat mutatja. 1. táblázat Életkorok szerinti megoszlás (fő) Az adatok jellemzőek a diabetes két típusának különbözőségére a betegség kezdetét illetően. A testsúly és testmagasság adatokat felhasználva kiszámoltam a betegek BMI értékeit. Az eredmények az irodalmi adatokhoz igazodtak, a 2-es típusú betegek 77%-a volt elhízott. 1. ábra A tű cseréjének gyakorisága a két csoportban (fő) Eredmények A kutatás eredményeit a hipotézisek ellenőrzésén keresztül mutatom be, részletesebben kiemelve az edukációra vonatkozó kérdések elemzését. A hipotézisek ellenőrzése: • Hipotézis: A betegek elméleti tudása • Hiányos a diabetessel kapcsolatos elméleti fogalmakat illetően. Dibetes-specifikus fogalmakat soroltam fel. A betegek jelölhették, hogy ismerik-e, nem ismerik a fogalmat, vagy amennyiben tudták, le is kellett írniuk azokat. Két eredményt emelnék ki. A páciensek fele (27 fő) tudta a hypoglykaemia fogalmát. Az inzulint csak 17 fő írta le helyesen. Hipotézisemet igazoltnak látom. • Hiányos a terápiás szempontból alapvető fontosságú diétás oktatást illetően. 37 beteg tudta leírni az általa megadott napi szénhidrátmennyiség étkezésenkénti felosztását. Ez az eredmény tekintve a megkérdezettek életkori megoszlását (26 páciens 60 év feletti) jó arány. Viszont az étkezések kalória tartalmának jelentőségét csak 3 beteg ismerte. Az inzulinterápia bevezetését követően a betegek hajlamosak az elhízásra. A vizsgált populációban a 2-es típusú betegek fele túlsúlyos volt. Ôk ekkor kevesebb, mint 5 éve kaptak inzulint. Esetükben az étkezések kalóriatartalmának figyelembevétele elengedhetetlen lenne. Hipotézisem részben igazolódott. • Elégtelen az inzulinterápiát érintő napi rutint illetően. Hipotézisem részben igazolódott. Az inzulin a bevitt szénhidrát mennyiség és a szervezet anyagcseréjének vércukorszintre gyakorolt hatását a betegek kevéssé ismerték. Az alkalmazott inzu- • Hiányos az akut és késői szövődményeket illetően. E hipotézisem is részben igazolódott. A hipoglikaemia tüneteit 44 beteg, ha nem is maradéktalanul, de ismerte. Kezelését 52 beteg jól tudta. A késői szövődményeket illetően az eredmények roszszak voltak. Itt fontosnak tartom kiemelni a betegek láb önvizsgálattal kapcsolatos kérdésre érkezett válaszait. 2. táblázat A lábápolás gyakorisága a vizsgált populációban A 22 beteg, aki csak probléma esetén, valamint az 5 beteg, aki nem is vizsgálja a lábát, vagy fordul orvoshoz, több hetes, hónapos sebkezelés, rosszabb esetben lába amputációját kockáztatja. További problémát jelent, hogy a kialakuló infekció és a miatta labilissá váló anyagcsere helyzet egymást súlyosbító tényezők lesznek. Tehát mindenféleképpen kialakulásuk megelőzésére kell törekednünk. Az edukáció során, külön hangsúlyt kell fektetni a napi rendszerességgel végzett lábápolásra, annak pontos menetére és módjaira. • Hipotézis: A betegek compliance alacsony, aminek oka lehet az edukáció hiányossága, eredménytelensége miatti alacsony motiváltsági szint. Hipotézisemet igazoltnak látom, noha az eredményeket tekintve az oktatás tartalma jó. A betegeknél tapasztalható IME V. évfolyam 1. szám 2006. február 25 MENEDZSMENT ÁPOLÁSMENEDZSMENT hiányosságokat inkább az oktatás szervezetlensége okozhatja. A tanácsadáson való részvétel gyakoriságára vonatkozó kérdésre érkezett válaszok eredményei alapján 9 fő 1-es típusú és 16 fő 2-es típusú beteg vesz részt tanácsadáson megfelelő gyakorisággal. 6 beteg csak diagnózisának megállapítása után és további 14 beteg csak kórházi kezelés alkalmával részesül tanácsadásban. Nem rendszeres oktatás mellett nem várhatjuk el, hogy betegeink megfelelő ismeretekkel rendelkezzenek és nem érhetünk el megfelelő motiváltsági szintet. 4. táblázat A betegoktatásában résztvevők kombinálva (fő) tásuk is rendezésre kerül. 41 beteg elégedett a tudásával az utolsó kérdésre érke- 3. táblázat Tanácsadáson való részvétel gyakorisága a két csoportnál (fő) A kérdésre mely a rendszeres diétás oktatáson való részvételre vonatkozott, közel ugyan annyi beteg válaszolt igennel (36 fő) mint ahányan a napi szénhidrátmennyiség étkezésenkénti felosztását helyesen leírták (37 fő). A tanácsadók személyére vonatkozó kérdésre érkezett adatokból kiderül, hogy csak 3 beteg oktatásában vett részt a team minden tagja (orvos, nővér, dietetikus, diabetológiai szakápoló). Diabetológiai szakápoló 19 főt oktatott. Tekintve, hogy szakápolóink osztályos ápolói beosztásban, plusz feladatként oktatják a pácienseket, ez is jó arány. Ápolót, pedig 19 beteg jelölt meg. A pácienst ellátó személyek felelőssége, hogy a beteg tudja azt, hogy ki az a személy, akitől a szükséges információkat megkaphatja. A kezelők egymást is bevonhatják a betegek kezelésébe. 16 beteg esetében előfordult, hogy eltérő tanácsadást kapott betegségével kapcsolatban. Ez nagy hiba mert a betegek számára döntő fontosságú, hogy mit hall betegtársaitól az egészségügyi team tagjairól. A betegtársaktól hallott pozitív vélemény az, ami leginkább megalapozhatja a team tagjaiba vetett bizalmat. 21 beteg félévente vagy ennél gyakrabban is kórházba kerül vércukorértékeinek ingadozása miatt. A gondozó hálózat megfelelő kiépítése, és a betegek akut betegségekkel kapcsolatos magasabb tudásszintje mellett ez a szám alacsonyabb lehetne. 2-es típusú betegek esetében a 11 fő, aki nem kerül be kórházba, soknak tűnik de, ezek a betegek valószínűleg nem veszik figyelembe azokat az eseteket, amikor egyéb probléma miatt bekerülve a már felborult szénhidrát háztar- 26 IME V. évfolyam 1. szám 2006. február 5. táblázat A betegek kórházba kerülésének gyakorisága (fő) zett válaszok alapján. Tekintve a kérdőív eredményeit ez a szám túl magas. Ennek oka lehet, hogy a betegek egészségükkel kapcsolatban igénytelenek, mivel hazánkban az egészség még mindig nem a legfontosabb érték. További problémát okoz, hogy a páciensek, és az őt ellátó egészségügyi team között nem mellérendelt viszony van kialakítva, így a beteg állapotával kapcsolatos felelősséget teljes mértékben a kezelők személyére háríthatja. A kérdés másik részében a betegek leírták kitől, és hogyan várnak segítséget. A betegek hiányolták a rendszeres felvilágosítást a hozzáértő háziorvos részéről. Néhány beteg saját felelősségét jelölte meg, és több 2-es típusú beteg azt írta, hogy nem tudja követni az új dolgokat. Egy beteg szerint a háziorvosa és munkaorvosa nincs tisztában a diabetessel, ha problémája esetén segítségért fordul, a leszázalékolást ajánlják, így tényleg halálosnak érzi a betegségét. KÖVETKEZTETÉSEK ÉS JAVASLATTÉTEL Hipotéziseim csak részben nyertek igazolást. Ez azt jelenti, hogy megvan munkánkban az a plusz, ami mellett a betegek tudásszintje megfelelő lehet (pl. hypoglykaemia MENEDZSMENT ÁPOLÁSMENEDZSMENT és kezelése, vércukor önellenőrzés, kezelési napló vezetése). Kórházban ápolt, inzulinnal kezelt betegek ellátása során a kórházi dolgozóknak nagy felelősége van abban, hogy a betegek elbocsátáskor rendelkezzenek a megfelelő tudással betegségükről és annak kezeléséről. Ez természetesen más-más feladatokat jelent első alkalommal inzulinterápiában részesülő és ismételten felvételre kerülő beteg esetében. Első alkalommal inzulinra állított beteg esetében, első lépés a beteg terápiába való értő beleegyezésének megszerzése. A terápia első napjaiban meg kell ismertetni a beteggel a terápia célját, hypoglikaemiák lehetőségét, okait, tüneteit, kezelését, öninjekciózás technikáját, és a vércukor ellenőrzés módját. Ezen ismereteket a betegnek hazabocsátásakor biztosan kell tudnia. Egyéb általános és speciális ismeretek terén is minimális tudással rendelkeznie kell a páciensnek, amikor elhagyja a kórházat. Biztosítani kell számára az oktatások írásos anyagát, el kell látni a területileg illetékes diabetes gondozó központ elérhetőségeivel, az ajánlott könyvek listájával, valamint meg kell beszélni a következő kontroll időpontját is. Az oktatásba szükség esetén mindig (fogyatékkal élő beteg) be kell vonni a beteg hozzátartozóit is. Az inzulinterápiában részesülő betegek rokonainak is ismerniük kell a hypoglicaemia lényegét, tüneteit, kezelését. Ismételten felvételre kerülő inzulinos beteg esetében fel kell mérni a beteg diabetesével kapcsolatos tudásszintjét, étkezési habitusát, ellenőrizni kell az inzulinbeadás helyét, az ujjbegyek állapotát, a beteg inzulinbeadó tollát és a vércukormérő készülékét, valamint az inzulinbeadás technikáját stb. A felfedett hiányosságokat lehetőség szerint pótolni kell, és ki kell deríteni okukat is. A diabeteses betegek ellátásának minőségét javíthatná a háromlépcsős ápolás bevezetése. A team vezető ápoló koordinálhatná a betegek oktatását. Csökkenthetné a diabetes okozta krónikus sebbel küzdő betegek kezelési idejét postgraduálisan képzett lábápolásban és krónikus sebkezelésben jártas ápoló alkalmazása. Nagy előrelépést jelenthetne a diabetológiai szakápolók osztályos ápolói munkakörből való felszabadítása, hogy képzettségüknek megfelelően dolgozhassanak, teljes állásban. Mindezekre napjainkban az ápolóhiány és financiális okok miatt sajnos nincs lehetőség Jelen körülmények között két dolgot tehetünk az ellátás minőségének javítása érdekében. Egyrészt javítani lehetne az egyes szervezeti egységek közötti információáramlást. Tekintve a diabetes egész szervezetre gyakorolt hatását, mely miatt egyszerre több szakterületet érintenek a beteg problémái, a páciensek oktatása csak akkor lehet eredményes, ha a klinikán, de legalább a belgyógyászati osztályokon, az oktatás anyaga, és a kezelés fő vonalai egységesek. Ennek érdekében indokoltnak látom egy rendszeresen összehívott alkalom megszervezését, melyen a betegek oktatásában és kezelésében szerepet vállalók (orvosok, diabetológiai szakápolók, ápolók és dietetikusok egyaránt) megbeszélik a terápia, ápolás, oktatás és gondozás fő vonalait. Ezen az alkalmakon értékelni lehetne az elért eredmények alapján a végzett munkát, megbeszélni a felmerülő problémákat és a gondozás új irányvonalait. Másrészt időt nyerhetünk a jelen körülmények között dolgozó diabetológiai szakápolók és dietetikusok számára. Az ápolók szerepe e területen nagyon fontos a betegek kórházi gondozása során. Ismerve pácienseik tudásának hiányosságait, a megfelelő kollégákhoz irányítsák a beteget, vagy amennyiben tudásuk megfelelő, oktatást is végezzenek. További fontos feladatot jelent az ápoló számára az, hogy a beteget legjobban ismerve, tájékoztassa a team tagokat a páciens képességeiről, lehetőségeiről és habitusáról. Szerepet vállalhat az ápoló, az oktatás eredményeinek ellenőrzése területén is. A betegek felvételekor cukorbetegek esetén kitöltésre kerülhetne egy check lista. Ezen a páciens diabetes-szel kapcsolatos adatai kerülnek rögzítésre (általános adatok, BMI érték, inzulinozással kapcsolatos adatok, étkezési szokások, láb állapota, részesült-e már a klinikán oktatásban stb.). Ez a check list segíti a diabetológiai szakápoló és a dietetikus oktató munkáját, azzal, hogy segítséget nyújt a beteg megismerésében. Másrészről az oktatás minőségmérőjeként is szerepelhet, valamint kutatások, felmérések alapjaként is szolgálhat. Az Irodalomjegyzék megtalálható a www.imeonline.hu honlapon. A SZERZÔ BEMUTATÁSA Csonka Beáta 2004-ben a Semmelweis Egyetem Egészségügyi Főiskolai Karán szerzett diplomás ápolói képesítést. 1997-től Semmelweis Egyetem Budapest III. sz. Belgyógyászati Klinika Immunológiai osztályán dolgozik, 2004-től: osztályvezető főnővér helyettes. Pályakezdése óta hivatásának tekinti az ápolást, ezért tudományos tevékenységével igyekszik hozzájárulni az ápolás minőségének fejlesztéséhez. Kongresszusokon tartott előadások: 1999 – Egészségügyi Szakdolgozók XXX. Kongresszusa, Budapest. Dolgozatcím: Parancsok a törvényben és az etikában; 2001 – Egészségügyi Szakdolgozók XXXII. Kongresszusa, Győr (Társszerzőként); Dolgozatcím: Hozzáállásunk megválasztása, saját felelősségünk és feladatunk is. A motiváció; 2002 – Egészségügyi Szakdolgozók XXXIII. Kongresszusa, Szombathely. Dolgozatcím: Mi is csak bort iszunk… (Társszerzőként) IME V. évfolyam 1. szám 2006. február 27
