A HBCS finanszírozási technika a nemzetközi és hazai szakirodalom szerint egyaránt a kórházi finanszírozás leghatékonyabb módszere az egészségügyi költségrobbanás kezelésére. (Kornai, 1998; Sinkó1999b, Mihályi, 2000; Orosz, 2001; Kincses, 2002; OECD,1999; OECD, 2001). A HBCS rendszer által generált kvázipiac a kibocsátott szolgáltatások növelésére és a kiadások csökkentésére ösztönzi a szolgáltatókat a fekvőbeteg ellátásban.
A regisztrálást követően fogja tudni megtekinteni a cikk tartalmát!
A megadott cikk nem elérhető!
Tisztelt Felhasználónk!
Az Ön által megtekinteni kívánt cikk nem elérhető a rendszerben!
A megadott cikk nem elérhető!
Tisztelt Felhasználónk!
Az Ön által megtekinteni kívánt cikk nem elérhető a rendszerben!
Sikeresen szavazott a cikkre!
Tisztelt Felhasználónk!
Köszönjük a szavazatát!
A szavazás nem sikerült!
Tisztelt Felhasználónk!
Ön már szavazott az adott cikkre!
Cikk megtekintése
Tisztelt Felhasználónk!
A cikk több nyelven is elérhető! Kérjük, adja meg, hogy melyik nyelven kívánja megtekinteni az adott cikket!
Cikk megtekintésének megerősítése!
Tisztelt Felhasználónk!
Az Ön által megtekintetni kívánt cikk tartalma fizetős szolgáltatás.
A megtekinteni kívánt cikket automatikusan hozzáadjuk a könyvespolcához!
A cikket bármikor elérheti a könyvespolcok menüpontról is!
MENEDZSMENT FINANSZÍROZÁS Teljesítményvolumen-korlátozás – terápia helyett tüneti kezelés? Dr. Szummer Csaba, EFTE A PROBLÉMA A HBCS finanszírozási technika a nemzetközi és hazai szakirodalom szerint egyaránt a kórházi finanszírozás leghatékonyabb módszere az egészségügyi költségrobbanás kezelésére. (Kornai, 1998; Sinkó1999b, Mihályi, 2000; Orosz, 2001; Kincses, 2002; OECD,1999; OECD, 2001). A HBCS rendszer által generált kvázipiac a kibocsátott szolgáltatások növelésére és a kiadások csökkentésére ösztönzi a szolgáltatókat a fekvőbeteg ellátásban. A bevételek növelése azonban diszfunkcionális, nemkivánatos módon is végbemehet (a) túlkódolással (vagyis a ténylegesen teljesített szolgáltatást tudatosan vagy nem tudatosan meghamisító kódolással); (b) vattabetegek ellátásával (azaz járóbeteg formában ellátható betegek indokolatlan hospitalizációjával.) A túlkódolásra (vagy „teljesítmény pörgetésre“) hivatkozva döntött úgy az OEP, hogy 2005. jan. 1-től teljesítményvolumen-korlátok (TVK) meghatározásával degressziv finanszirázással kombinálja a HBCS-rendszerű finanszírozási technikát. (A HBCS-rendszer diszfunkcióiról másutt részletesen: Szummer, 2005) Ez a döntés azonban elhibázott volt, mert miközben a TVK nem képes lényeges mértékben viszszaszorítani a túlkódolást, hiszen a papíron termelt HBCS mindig is a legolcsóbb HBCS marad, rendkívüli módon felerősíti a HBCS-rendszerű technika másik, a túlkódolásnál jóval súlyosabb diszfunkcióját: vattabetegek befektetésére ösztönzi a kórházakat. A TVK bevezetése előtt a kórházak az esetszám növelésével tudták elérni a fedezeti pontot gazdálkodásukban (1. ábra): A TVK bevezetése után új helyzet keletkezik. A fedezeti esetszám elérése után ugyanis, – amennyiben a kórház tovább növeli az esetszámot –, egy idő után újra a veszteséges zónába kerül (2. ábra). 2. ábra A fedezeti pont elérése a TVK plafonja mellett Ebben a helyzetben a kórház úgy tudja javítani fedezetét, hogy átalakítja HBCS portfolióját. Növelnie kell az olyan betegek ellátását, amelyek változó költségei pedig alacsonyak. Az ilyen költségarányokkal rendelkező beteg azonban nem más, mint a vattabeteg. Ebből viszont az a fölöttébb elszomorító következtetés adódik, hogy a HBCS-technika eddigi egyetlen jelentős módosítása zsákutca, hiszen vattabetegek kezelésére ösztönzi a kórházakat. (A TVK-nak ezen kívül még legalább két súlyos diszfunkciója van: (a) egyéni különalkuknak ad teret a TVK-k meghatározásánál, ezzel az egész rendszer értelmét megkérdőjelezi; (b) bebetonozza a 2003-as állapotokat, megakadályozza, hogy a fekvőbetegszolgáltatók a kereslethez alkalmazkodjanak.) A PROBLÉMA MEGOLDÁSA: TÜNETI FÉLREKEZELÉS HELYETT ÖT OKI GYÓGYMÓD 1. ábra A fedezeti pont elérése TVK-plafon nélkül A HBCS-rendszerű finanszírozási technika karbantartásának öt legfontosabb feladata a következő: • A hosszú évek óta elbliccelt ráfordítási adatgyűjtéseket intézményesíteni kell, mégpedig úgy, hogy törvény mondja ki: az adott évi kórházi kassza (2005-ben ez hozzávetőlegesen 350 milliárd Ft volt) egy ezrelékét a ráfordítási adatgyűjtésekhez kell erőforrásként rendelni. • A ráfordítási adatgyűjtések eredményének birtokában és IME V. ÉVFOLYAM 2. SZÁM 2006. MÁRCIUS 19 MENEDZSMENT • • • 20 FINANSZÍROZÁS kellően erélyes szakminisztériumi fellépéssel ellen lehet állni a kódkarbantartó bizottságban megjelenő lobbik befolyásának. Ennek érdekében (i) a bizottságot közvetlenül az egészségügyi miniszternek (de semmiképpen nem az OEP főigazgatójának) kell alárendelni; (ii) a bizottság működését ellenőrizhetővé és átláthatóvá kell tenni, ennek érdekében az ülések jegyzőkönyvét ajánlatos nyilvánossá tenni; Helyre kell állítani az OEP által indokolatlanul bekebelezett GYÓGYINFOK szervezeti önállóságát: az OEP a TVK bevezetésével rendkívüli mértékben eltorzította a HBCS-rendszer működését, voltaképpen saját fiskális szempontjainak rendelte alá HBCS-rendszer karbantartását, miközben tökéletesen elhanyagolta az ellenőrzés fejlesztését. A GYÓGYINFOK szervezeti önállósága garantálná, hogy újra a szakmai és szakmapolitikai szempontok érvényesüljenek a rendszer fejlesztésénél. El kell törölni a teljesítményvolumen-korlátokat. Az OEP 2004-től jelentős részben feladta az ellenőrzési rendszer fejlesztésére irányuló erőfeszítéseit. Pótcselekvésként a degresszív finanszírozás módszerét vezette be, amely bünteti, ha egy adott kórház a 2003-as évben elért teljesítményét meghaladja. A TVK nem tudta csökkenteni a túlkódolást, hátrányai pedig jelentősek: 1. a kórházakat a túlhospitalizációra (azaz ambulanter is ellátható betegek befektetésére) ösztönzi, ui., mint láthattuk, a vattabetegek változó költségei messze a legalacsonyabbak; 2. konzerválja a 2003-as kórházi kapacitást; 3. gyengíti a HBCS-technika normativitását, a volumenkorlátok meghatározása ugyanis gyakran egyedi alkuk függvénye. Mivel a TVK egyértelmű visszalépés a rosszemlékű bázisfinanszírozás Magyarországon már atavisztikussá vált rendszere felé, továbbá felerősíti a túlzott kórházi kezelést, a rendszer legfontosabb diszfunkcióját, ezért 2006. január 1-gyel meg kell szüntetni. (Mellesleg nem lesz népszerűtlen intézkedés, ugyanis a kórházak gyanakodva fogadták teljesítménykvótáik meghatározását, és sokan tudnak a háttérben zajló egyéni alkukról, amelyek megemelik egy adott kórház TVK-ját.) Végül ugyancsak szükséges az adott évi fekvőkassza 1 ezrelékét törvényileg az ellenőrzés feladatához rendelni; évi 350 millió Ft-ból hatékony és magas szakmai színvonalú ellenőrzési rendszert lehet működtetni. Az ellenőrzést jelenleg a MEP-ek állományában lévő nyugdíjas orvosok végzik, sokszor elemi finanszírozási ismeretek hiányában, a helyi kórházakkal informális, baráti szálakkal összeszövődve, a feladathoz viszonyítva hatalmas személyzeti állománnyal, csekély hatékonysággal. Az ellenőrzés hatékony módon egy kis létszámú, ám jól fizetett és jól képzett, 20-30 fős országos hatáskörű szervezettel valósítható meg, évi 150-200 millió forintos bérkeretből, az OEP-be integrálva. Analóg módon kell működnie a PSZÁF-nak a bankok és más pénzügyi szervezetek felett gyakorolt ellenőrzési funkciójával. Az ellenőrzés kontrollját és támogatását profitorientált finanszírozási tanácsadó cégek megbízásával kell megvaló- IME V. ÉVFOLYAM 2. SZÁM 2006. MÁRCIUS sítani, ahogyan ezt például az ÁPV Rt. teszi nagy reputációjú könyvvizsgáló cégek alkalmazásával. A fenti öt változtatás az új egészségügyi kormányzat fontos feladata lesz, bármelyik párt is nyerjen az áprilisi választásokon. A HBCS RENDSZERÛ FINANSZÍROZÁSI TECHNIKA ALTERNATÍVÁIRÓL A HBCS-technika nem tökéletes, azonban alternatíváiról a végelgyengülésben kiszenvedett eurázsiai birodalom vicce juthat az eszünkbe. Mi volt ugyanis a szovjet értelmiség két útja? Az egyik az alkoholizmus, a másik pedig járhatatlan. A magyar kórházi finanszírozás előtti három járhatatlan út a következő: (a) a bázisfinanszírozás; (b) a fix elem kombinálása a teljesítményarányos finanszírozással; (c) a decentrumok (RET-ek) szolgáltatásvásárlása a régió kórházaitól A bázisfinanszírozáshoz nem térhetünk vissza, mivel: • • a HBCS-technika jóval tisztább versenyfeltételeket biztosít, mint a bázisfinanszírozás. A bázisalapú finanszírozás idejében szinte csak a kivételes esetben valósult meg, hogy egy párt- vagy szakmapolitikailag nem favorizált kórházvezető megközelítően ugyanolyan feltételekkel számíthasson a finanszírozásra, mint egy országos intézet vagy egy egyetemi klinika vezetője. (Ne feledjük, 1993 előtt akár tízszeres (!) különbség is előfordulhatott kórházak között ugyanazon beavatkozás finanszírozásánál. A HBCS-rendszer ezt a súlyos igazságtalanságot szüntette meg.) A szakmai lobbik súlya nem csökkent ugyan a HBCS-rendszerű finanszírozás bevezetése után sem, azonban átalakult: a szakma nagyjai elveszítették azt a fajta kijáró szerepüket, ami a szocialista nagyvállalatok vezetőit jellemezte a kádári és posztkádári pangás éveiben. Intézményeiket jóval nehezebben tudják privilégiumokhoz juttatni, mint 1993 előtt, igaz, szakmájukat esetenként sikerrel próbálják kedvezőbb helyzetbe hozni, elsősorban a kódkarbantartást végző személyek befolyásolása útján. A HBCS-rendszerű finanszírozás költséghatékonyságra ösztönöz. Ma az egész világon alapvető célnak tekintik megfékezni az egészségügyi rendszereknek a hatvanas évek óta tartó költségrobbanását, mert a nyugdíjrendszer mellett ez hordozza a legkomolyabb veszélyt a költségvetési egyensúly vonatkozásában. Ebben ideális partner a HBCS-alapú finanszírozás. Az egészség-gazdaságtan szerint az egyik fontos, a piaci logika érvényesülését akadályozó tényező az egészségügyben az „erkölcsi kockázat”, amely a biztosítói finanszírozás beteg által történő igénybevételének költségkorlátja hiányában a szolgáltatások túlzott igénybevételét indukálja (moral hazard). A HBCS-technika se- MENEDZSMENT • FINANSZÍROZÁS gítségével ezt a kockázatot a biztosító megosztja a szolgáltatóval, míg a számlaalapú, tételes (fee for service) finanszírozás esetén a biztosítónak egyedül kell állnia ezt a kockázatot. A költségérzékenység a hazai kórházakban a HBCS-rendszer bevezetésével jelent meg. Az 1990 és 1998 közötti időszakban különböző szerzők 10-40%-osra becsülik a forráskivonást. A becsélések rendkívül nagy szórást mutatnak. Mihályi (2000) voltaképpen tagadja, hogy reálértékben csökkentek volna az ágazat forrásai, míg Sinkó (1999a) 13,5%-os forráskivonást mutat ki az általános inflációval számolva, és közel 40%-os (!) csökkenést az egészségügyi piac inflációjával számolva. E forráskivonás a teljesítményelvű finanszírozás bevezetése nélkül a magyar egészségügyi ellátórendszer összeomlásához vezetett volna. A teljesítményarányos finanszírozás hatására radikálisan lerövidült az átlagos ápolási idő, és lényegesen több esetet látnak el a kórházak, mint 1993 előtt. A HBCS-finanszírozás bevezetése 1993-ban korszakalkotó jelentőségű lépés volt a magyar egészségügyben. Ami több mint egy évtizeddel ezelőtt világszínvonalú innováció volt a magyar kórház-finanszírozásban, az ma, az elszabadult egészségügyi költségek világában már szinte elkerülhetetlen rutin az európai országok egészségfinanszírozásában, ahogyan azt a HBCS napjainkban megfigyelhető diadalútja is mutatja. A HBCS rendszerű finanszírozás átláthatóvá teszi a gazdálkodást a bevételi oldalon. A teljesítmény mérése, amit az OEP FIFO (korábban GYÓGYINFOK) elvégez, és amelynek adatait hónapról-hónapra a kórházak rendelkezésre bocsátja, objektív viszonyítási alapot teremt a kórházi vezetés számára. Az HBCS-rendszerű finanszírozási technikát megelőző időszakban nem volt kórházi kontrolling Magyarországon. Ma már a kórházi menedzserek rutinszerűen végeznek reprezentatív összehasonlítást, benchmarking-ot. Az osztályok megítélésében, premizálásában szempontként mind többször jelenik meg a finanszírozott teljesítmény. A fix költségek megfinanszírozása ellustítja a kórházakat. • Az állandó költségnek ugyanis tartalmaznia kellene a bérköltséget, innentől kezdve pedig ha egyetlen fillér bevétele sem lenne a kórháznak, az sem lenne olyan nagy baj. Képzeljük el, mi történne a fogyasztókkal, ha az állam az adóinkból minden étterem számára biztosítaná a fix költségeket, és az éttermeknek csak a változó költségekkel kellene gazdálkodnia! Feltehetően a minimálisra csökkenne a vendéglátóhelyek vezetőinek a versenykedve, aminek nyilván a vendég inná meg a levét. (De miket is beszélek, hiszen ezt már kipróbáltuk egyszer.) Ha egy kórház a havi költségvetésének 60-70 százalékát (körülbelül ennyi ugyanis a bérhányad a költségekből) „üresjárati”, azaz fix költségként feltétel nélkül megkapja, akkor mi ösztönözné a vesződségekkel teli és csaknem biztos veszteséget termelő betegellátásra? Innentől fogva a kórházaknak nyilvánvalóan az lenne az érdekük, hogy várólistákkal és más módokon minimálisra szorítsák le a betegforgalmat, ugyanakkor semmi nem ösztönözné őket arra, hogy takarékoskodjanak a munkaerővel. Mint Weltner írja: „Ha /.../ egy kórház a havi költségvetési összegének mondjuk 70 százalékát, azaz az üresjárati költséget mindenképen megkapja, akkor miért is vállalná a csaknem biztosan veszteséget hozó betegellátást a maradék 30 százalékért, ami legalább 32%-ba kerül?” (Weltner J.). A decentrumok vagy a regionális egészségügyi tanácsok által versenyeztetett kórházak koncepciója Ezzel az elgondolással is súlyos problémák vannak, mert: • A regionális egészségügyi tanács (RET) mint vásárló a mostani, országos versenyt a régióra korlátozná – hasonló volt a helyzet Romániában 2003-ban, a HBCS finanszírozás bevezetésekor, – néhány szereplővel, oligopóliumok pedig nem versenyeznek egymással, hanem sokkal szívesebben kartelleznek. • A kisebb nyilvánosság és kisebb verseny miatt a RET sokkal könnyebben korrumpálható lenne, mint egy országos hatáskörű szolgáltatásvásárló. • Sérül az egyenlő hozzáférés (equity) alkotmányban rögzített elve: a forrásteremtés és a kockázatviselés országos szintű, míg a hozzáférés régiónként eltérő mértékű lenne. (A három évvel ezelőtti román helyzet erre megint csak jó példa.) • A RET-ek üzemeltetése lényeges mértékben megnövelné az OEP mostani 1,5%-os működtetési költségeit. KONKLÚZIÓK A fentiek alapján állítható, hogy a HBCS-alapú finanszírozásnak nincsen alternatívája Magyarországon. Senki nem gondolhatja komolyan, hogy bármely bonyolultabb elszámolási rendszer működtetési költségeiből ki lehetne spórolni a karbantartás és az ellenőrzés költségeit, a HBCS-rendszer esetében pedig ezek a költségek marginálisak. Egy másfajta kórházfinanszírozást állítani a HBCS-rendszerű finanszírozási technika helyébe olyan, mint egy nagyértékű lakóingatlant lerombolni azért, mert a teteje néhány helyen beázik, majd ezt követően obskúrus tervrajzok alapján próbálni felépíteni sehol sem működő, vagy már kudarcott vallott konstrukciókat. Az elmondottaktól nem független a tény, hogy a HBCS finanszírozási módszer valóságos diadalmenete figyelhető meg Európa legkülönbözőbb adottságú országaiban, hogy csak Németország, Hollandia és Románia példáit említsem. IME V. ÉVFOLYAM 2. SZÁM 2006. MÁRCIUS 21 MENEDZSMENT FINANSZÍROZÁS IRODALOMJEGYZÉK [1] Állami Számvevőszék jelentése a kórházak gazdálkodásáról, 2003. EGVE Hírlevél, IV.évf., (2003) 2. szám. [2] Bordás István, 1998. Finanszírozási reform a magyar egészségügyben (kórház-finanszírozás). Egészségügyi Gazdasági Szemle, 36, 3, 225-239 [3] Bordás István: Az input-finanszírozás részleges visszaállításáról. IME, 2003 (3): 5-9, 8. old. [4] Dózsa Csaba, 2004. „Agresszív HBCS-politika Magyarországon. Gondolatok Dr. Szummer Csaba „Degresszív egészségpolitika Magyarországon” című cikkével kapcsolatban. IME, 2004 (3): 4 [5] Drucker, Peter F., 2001. 21. századi kihívások a vállalatirányításban. Budapest, HVG Rt. HBCS 4.1. besorolási szabálykönyv. Szekszárd: GYÓGYINFOK [6] Imre László, 2003. Mindenki csal? Népszabadság, 2003.05.12 [7] Imre László és Szummer Csaba, 2002: A „HBCS” nevű csodaszer erényeiről és káros mellékhatásairól. IME, 2002 (1), 3 [8] Kornai János, 1998: Az egészségügy reformjáról. Budapest, Közgazdasági és Jogi Könyvkiadó [9] Kósa István, 2004. HBCS – piaci működés? IME, 2004 (3) [10] Mihályi Péter, 1998. A szocializmus öröksége? BUKSZ, 1998 (10), 3, 272-277. [11] Mihályi Péter, 2000. Magyar egészségügy: diagnózis és terápia. Budapest, Springer [12] OECD (ed.), 1999. OECD economic surveys 19981999: Hungary. Paris, OECD [13] OECD (ed.),2001. Health Data 2001: a comparative analysis of 30 countries. Paris, OECD (CD ROM.) [14] Orosz Éva, 2001. Félúton vagy tévúton? – egészségünk félmúltja és az egészségpolitika alternatívái. Budapest, Egészséges Magyarországért Egyesület [15] Sinkó Eszter, 1999a. A gyógyító-megelőző ellátás kiadási adatainak értelmezése http://sunny.medinfo.hu:8082/cgi-bin/w1.sh?session= 952827745&infile=details.glu&oid=6&rs=332752&hitno=-1 Kórház. 1999. 6. évf. 7/8. sz., 47-49. [16] Sinkó Eszter, 1999b. Az egészségügy alternatívái. Budapest, KPMG Hungary Kft. [17] Szummer Csaba, 2000a. Hátra arc! HVG, 2000.05.08 [18] Szummer Csaba, 2000b. Pénz és szív. Élet és Irodalom. 2001.04.08 [19] Szummer Csaba, 2002. Kórház a piacon. HVG, 2002.08.23 [20] Szummer Csaba, 2003. Egy kis pánik? HVG, 2003.09.06 [21] Szummer Csaba, 2004a: Degresszív egészségpolitika Magyarországon? IME, 2004 (3), 2 [22] Szummer Csaba, 2004b: HBCS avagy a piac diszkrét bája. (szelíd viszontválasz Dózsa Csaba „Agresszív” HBCS-politika című írására). IME, 2004 (3), 5 [23] Szummer Csaba, 2004c. Szép új IBR? Népszabadság, 2004. május 7. [24] Szummer Csaba, 2004d. Egészségtelen átszervezés. HVG, 2004.05.20. [25] Szummer Csaba, 2004e. A HBCS-alapú finanszírozás diszfunkcióiról. MSc szakdolgozat. Budapest: Semmelweis Egyetem Egészségügyi Menedzserképző Központ, 2 éves master kurzus [26] Weltner János: Egyes HBCS költségelemek kezelhetőségéről, különös tekintettel a bérfejlesztésre. IME, 2003 (2), 1: 20-24. A SZERZÔ BEMUTATÁSA Dr. Szummer Csaba Ph.D., ügyvezető igazgató, HBCS Audit Tanácsadó Kft. Közgazdász és pszichológus. Az Egészségügyi Finanszírozási Tanácsadók Szakmai Egyesületének (EFTE) elnökségi tagja. Korábban az 22 IME V. ÉVFOLYAM 2. SZÁM 2006. MÁRCIUS MTA Pszichológiai Intézetének tudományos munkatársa. Kutatási területe: tudományelmélet és ismeretelmélet. Tudományos fokozatok: szociológia – egyetemi doktorátus, pszichológia – kandidátus. Jelenlegi érdeklődési területe: egészségpolitika, egészségügyi makro- és mikrofinanszírozás.
