IME - AZ EGÉSZSÉGÜGYI VEZETŐK SZAKLAPJA

Tudományos folyóirat

   +36-30/459-9353       ime@nullimeonline.hu

   +36-30/459-9353

   ime@nullimeonline.hu

Költség-hatékonysági finanszírozási küszöb alkalmazása a gyakorlatban - nemzetközi kitekintés

  • Cikk címe: Költség-hatékonysági finanszírozási küszöb alkalmazása a gyakorlatban - nemzetközi kitekintés
  • Szerzők: Dr. Dózsa Csaba, Dr. Májer István, Prof. Dr. Boncz Imre, Novákné Dr. Pékli Márta, Kárpáti Krisztián, Dr. Gulácsi László, Brandtmüller Ágnes
  • Intézmények: Miskolci Egyetem, Med-Econ Humán Szolgáltató Kft., Budapesti Corvinus Egyetem Egészség-gazdaságtani és Technológiaelemzési Kutatóközpont, Egészségbiztosítási Intézet Egészségtudományi Kar Pécsi Tudományegyetem, IME Szerkesztőség, Corvinus Egyetem Budapest, Budapesti Közgazdaságtudományi és Államigazgatási Egyetem
  • Évfolyam: V. évfolyam
  • Lapszám: 2006. / 3
  • Hónap: április
  • Oldal: 6-13
  • Terjedelem: 8
  • Rovat: MENEDZSMENT
  • Alrovat: MENEDZSMENT DÖNTÉSHOZATAL

Absztrakt:

Az egészségügyi technológiák költség-hatékonysági vizsgálata egyre több országban fontos és megkövetelt információ az egészségpolitikai döntéshozatalban. A fenntartható finanszírozás és a hatékony erőforrás allokáció szempontjából azonban a költség-hatékonysági ráták önmagukban nehezen interpretálhatóak. A finanszírozási küszöbérték (a társadalom/finanszírozó fizetési hajlandósága egy egységnyi egészségnyereségért) alkalmazása lehet az egyik támpont a tekintetben, hogy az adott technológia mekkora értéket képvisel. Az egyes országokban – számos módszertani nehézség ellenére – meghatároznak valamekkora finanszírozási küszöbértéket vagy küszöbérték sávot, bár mindenütt elismerik, hogy számos más tényező (etikai megfontolások, méltányossági szempontok stb.) korlátozhatják a küszöbértékek egészségpolitikai alkalmazását. A cikk egyrészt ismerteti az egyes országokban jelenleg elfogadhatónak tartott küszöbértékek nagyságát, másrészt a NICE (National Institute of Clinical Excellence, Egyesült Királyság), a technológia elemzések felhasználása terén az egyik legtöbb tapasztalattal rendelkező intézmény korábbi ajánlásain keresztül bemutatja, hogy az elfogadott technológiák költség-hatékonysága milyen széles sávban mozog.

Cikk Író(k) Státusz
Beköszöntő Prof. Dr. Kozmann György
A MKSZ XVIII. Kongresszusállásfoglalása Magyar Kórházszövetség Közgyûlése
Költség-hatékonysági finanszírozási küszöb alkalmazása a gyakorlatban - nemzetközi kitekintés Dr. Dózsa Csaba, Dr. Májer István, Prof. Dr. Boncz Imre, Novákné Dr. Pékli Márta, Kárpáti Krisztián, Dr. Gulácsi László, Brandtmüller Ágnes
Az egészségügy és a versenyképesség kapcsolata Dr. Palócz Éva, Szörfi Béla, Bachné Halász Mária
Bangkoki charta az egészségfejlesztésért a globalizált világban IME Szerkesztőség
Az Irányított Betegellátás hasznosítása az egészségügyi informatikai rendszerekben és a finanszírozás megújításában Dr. Faragó Katalin, Járvás Tamás
Szervezéssel a finanszírozási problémák megoldásáért!? Dr. Zétényi Ágnes
A hagyományos és a gyógyszer-kibocsátó koronária stentek (bare-metal stents - BMS és drug-eluting stents - DES) összehasonlítása, a szakirodalom áttekintése és a stent beültetések Magyarországon Kárpáti Krisztián, Dr. Horváth Iván, Dr. Ungi Imre, Dr. Fontos Géza, Dr. Májer István, Dr. Gulácsi László
A grid-technológia egészségügyi alkalmazásai Póta Szabolcs, Dr. Juhász Zoltán
Biomechanikai rendszerek többléptékű modellezése Fazekas Csaba, Prof. Dr. Kozmann György, Hangos Katalin
A holnap sebészete, Műtőrobotok és Teleoperáció Dr. Haidegger Tamás
Az informatika elkötelezettje Interjú Dr. Bakonyi Péterrel Nagy András László

Szerző Intézmény
Szerző: Dr. Dózsa Csaba Intézmény: Miskolci Egyetem, Med-Econ Humán Szolgáltató Kft.
Szerző: Dr. Májer István Intézmény: Budapesti Corvinus Egyetem Egészség-gazdaságtani és Technológiaelemzési Kutatóközpont
Szerző: Prof. Dr. Boncz Imre Intézmény: Egészségbiztosítási Intézet Egészségtudományi Kar Pécsi Tudományegyetem
Szerző: Novákné Dr. Pékli Márta Intézmény: IME Szerkesztőség
Szerző: Kárpáti Krisztián Intézmény: Corvinus Egyetem Budapest
Szerző: Dr. Gulácsi László Intézmény: Budapesti Közgazdaságtudományi és Államigazgatási Egyetem
Szerző: Brandtmüller Ágnes Intézmény: Budapesti Corvinus Egyetem

[1] Brandtmüller Á., Kárpáti K., Májer I.: Költség-hatékonysági küszöbérték az egészségügyi technológiák finanszírozási döntéseiben. Kézirat, 2006.
[2] Gulácsi L. (szerk): Egészség-gazdaságtan, Medicina Könyvkiadó Rt. Budapest, 2005.
[3] Huber M., Orosz É.: Health expenditure trends in OECD countries, 1990-2001, Health Care Financing Review, 25, 1, 2003; 1-22.
[4] Jenei Gy.: Stratégiai szemlélet és új közintézményi menedzsment, Vezetéstudomány, 31, 9, 2000a, 11-17.
[5] Jenei Gy.: A paradigmaváltás megvalósításának egyes problémái a közszektorban, Magyar Közigazgatás, 1, 5, 2000b, 289-295.
[6] Laupacis A, Feeny D, Detsky AS, et al.: How attractive does a new technology have to be to warrant adoption and utilization? Tentative guidelines for using clinical and economic evaluations, Canadian Medical Association Journal, 1992;146:473-481.
[7] Mossialos E., Le Grand J.: Health and cost containment in the European Union, Ashgate, London, 1999.
[8] Neumann PJ, Stone RH, Chapmann EA, et al.: The quality of reporting in published cost-utility analyses, 1976- 1997, Annals of Internal Medicine, 2000;132:12:964-972.
[9] Towse A, Pritchard C, Devlin N.: Cost effectiveness thresholds: economic and ethical issues. OHE, November 2002.
[10] Williams A.: What could be Nicer than Nice, OHE, Kings Fund, London, 2004.
[11] www.nice.org, Published appraisals
[12] http://www.nice.org.uk/page.aspx?o=appraisals.completed

MENEDZSMENT DÖNTÉSHOZATAL Költség-hatékonysági finanszírozási küszöb alkalmazása a gyakorlatban – nemzetközi kitekintés Brandtmüller Ágnes1, Kárpáti Krisztián1, Májer István1, Boncz Imre2, Dózsa Csaba3, Pékli Márta4, Gulácsi László1 1 Corvinus Egyetem Budapest 2 Országos Egészségbiztosítási Pénztár 3 Egészségügyi Minisztérium 4 Egészségügyi Stratégiai Kutatóintézet Az egészségügyi technológiák költség-hatékonysági vizsgálata egyre több országban fontos és megkövetelt információ az egészségpolitikai döntéshozatalban. A fenntartható finanszírozás és a hatékony erőforrás allokáció szempontjából azonban a költség-hatékonysági ráták önmagukban nehezen interpretálhatóak. A finanszírozási küszöbérték (a társadalom/finanszírozó fizetési hajlandósága egy egységnyi egészségnyereségért) alkalmazása lehet az egyik támpont a tekintetben, hogy az adott technológia mekkora értéket képvisel. Az egyes országokban – számos módszertani nehézség ellenére – meghatároznak valamekkora finanszírozási küszöbértéket vagy küszöbérték sávot, bár mindenütt elismerik, hogy számos más tényező (etikai megfontolások, méltányossági szempontok stb.) korlátozhatják a küszöbértékek egészségpolitikai alkalmazását. A cikk egyrészt ismerteti az egyes országokban jelenleg elfogadhatónak tartott küszöbértékek nagyságát, másrészt a NICE (National Institute of Clinical Excellence, Egyesült Királyság), a technológia elemzések felhasználása terén az egyik legtöbb tapasztalattal rendelkező intézmény korábbi ajánlásain keresztül bemutatja, hogy az elfogadott technológiák költség-hatékonysága milyen széles sávban mozog. BEVEZETÉS Az egészségügyi technológiaelemzés egyre szélesebb körben elterjedt a fejlett országokban. Napjainkra az egészségpolitikai döntéshozók sok helyen követelményként állítják, hogy az új egészségügyi technológiákat költség-hatékonysági rátával is jellemezzék. Általában standard összehasonlítási alapként az 1 QALY-ra jutó költség kalkulálását preferálják. A költség-hatékonyság számítása, ismertetése azonban csak egy lépés a döntéshozatalban. Legalább ilyen fontos döntést hozni arról is, hogy – egészségügyi rendszertől függően – az adott ország, biztosító mennyit hajlandó és képes fizetni egy egységnyi egészségnyereségért. Hazánkban az utóbbi években jelentős változást hozott a gyógyszerek társadalombiztosításba való befogadásának új szabályozása, és az Egészségügyi Stratégiai Kutatóintézet kereteiben a Technológia-értékelő Iroda felállítása, amely Magyarországon is intézményi kereteket adott az egész- 6 IME V. ÉVFOLYAM 3. SZÁM 2006. ÁPRILIS ség-gazdaságtani elemzések felhasználásának. Remélhetőleg a jövőben nálunk is egyre több, jó minőségű elemzés segíti majd a döntéshozók munkáját, éppen ezért fontos megismerni a nemzetközi tapasztalatokat arról, hogy az elemzési eredmények felhasználása és a fenntartható finanszírozás követelménye hogyan jelenik meg a gyakorlatban a finanszírozási küszöb megállapításán keresztül. Korábbi munkánkban áttekintettük a finanszírozási küszöbbel kapcsolatos elméleti jellegű kérdéseket (Brandtmüller, 2006). Jelen cikk röviden azt tárgyalja, hogy egyes országokban ma mekkora finanszírozási küszöbértéket tartanak elfogadhatónak, és a NICE (National Institute of Clinical Excellence, Egyesült Királyság) korábbi ajánlásain keresztül bemutatja, hogy az elfogadott technológiák költséghatékonysága milyen széles sávban mozog. FINANSZÍROZÁSI KÜSZÖB AZ OECD ORSZÁGOKBAN Az OECD (Organisation for Economic Cooperation and Development) országok 2001-ben, átlagosan GDP-jük 8,4%-át költötték egészségügyre, az egyes országok egészségügyre fordított kiadásai azonban jelentősen különböznek egymástól. (Mossialos és Le Grand 1999; Huber és Orosz 2003) A nemzeti jövedelemtől függően nagyon különböző az az összeg, amit az egy egységnyi haszon (például 1 életminőséggel korrigált életévnyereség, azaz 1 QALY) elérése érdekében az adott ország el tud költeni. Ezen a téren másmás döntési helyzetben vannak az igen magas, illetve az alacsony egy főre eső jövedelemmel rendelkező országok. Szakirodalmi áttekintésünk tapasztalatai alapján elmondható, hogy nem ismerünk olyan országot, ahol jogszabályban, rendeletben vagy más jogi módon definiált finanszírozási küszöbérték létezne. Ennek ellenére a fejlett országokban az egy jó minőségű életév nyereségre eső költség implicit vagy explicit módon meghatározott, és jelentős szerepe van a gyógyszerek finanszírozásával kapcsolatos döntésekben. A finanszírozás során a küszöbérték (finanszírozási küszöbérték sáv) mellett más fontos tényezőket is figyelembe vesznek, például: • ritka betegség-e vagy sem („orphan” készítmények), ebben az esetben magasabb az elfogadható finanszírozási küszöbérték; MENEDZSMENT DÖNTÉSHOZATAL • betegség súlyosság, a beteg kiindulási életminősége (rosszabb életminőségű betegek esetén magasabb finanszírozási küszöb is elfogadható); • a célpopuláció nagysága (költségvetési hatás) – kisebb célpopuláció esetén általában magasabb a küszöb; • méltányosság (ne legyen pénzügyi, földrajzi, nemi, életkor szerinti hozzáférési különbség). A tényezők eredőjeként meghozott döntésekből nagyon nehéz visszakövetkeztetni arra, hogy a döntés során mely tényezőt milyen súllyal vett figyelembe a döntéshozó. A döntéshozó szempontjából további kérdéseket vetnek fel a korábbinál olcsóbb, de kevésbé hatékony technológiák és a már finanszírozott technológiák kivonása. Egészség-gazdaságtani meggondolás alapján olyan gyógyszer finanszírozása is szóba jöhet, amely egy jelenleg finanszírozott gyógyszerhez képest olcsóbb, de kevésbé hatékony, hiszen a jobb költség-hatékonyság követelménye ebben az esetben is teljesülhet. Ennek ellenére nem ismert olyan finanszírozói döntés, amely egy jó hatékonyságú gyógyszert kevésbé hatékonyra cserélne le, még akkor sem, ha a döntés költséghatékonyabb helyzetet eredményezne. Másfelől, több tanulmány is igazolta, és a napi élet tapasztalatai is azt mutatják, hogy annak az elfogadási hajlandósága, hogy adott gyógyszert kivonjanak a finanszírozásból (willingness to accept – WTA) általában magasabb, mint az új technológia iránti fizetési hajlandóság (willingness ot pay -WTP) Nem teszi könnyebbé a finanszírozási küszöb vizsgálatát az sem, hogy nagyon kevés publikáció található ezen a téren, és dokumentumokon alapuló hivatalos kormányzati véleményt sem lehet találni. Az információk nagyon sokszor szakmai beszélgetésekből, nem publikált konferencia előadásokból, illetve más, nem publikált belső anyagokból származnak, amelyek validitása sokszor ismeretlen. Az országok egy részében kormányzati finanszírozású egészség-gazdaságtani és technológiaelemzési intézmények elemzési és értékelési folyamataik során mindenki számára ismert és elfogadott finanszírozási küszöböt „állapítanak” meg, és használnak. Hazánkban ezen intézmények közül a NICE (National Institute of Clinical Excellence) a legismertebb. Elemzések és publikációk adatai is használatosak, különösen olyan esetekben, amikor technológiaértékelés eredménye nem áll rendelkezésre. Neumann et al. (2000) például 228, 1976-1997 között publikált költséghasznossági elemzést tekintett át, és azt tapasztalta, hogy költség-hatékonysági tanulmányok 38%-a hasonlította az eredményét explicit finanszírozási küszöbértékhez. Az egy jó minőségű életév nyereségre eső költségszint, amit az adott országban megfelelőnek tartanak, és amely költségszint alatt általában javasolják az adott eljárás vagy gyógyszer finanszírozását, 20 000 EUR Hollandiában és 2030 000 £ az Egyesült Királyságban. Az Egyesült Királyságban 20 000 £/QALY alatt az adott technológia használata általában automatikusan javasolt, míg 20-30 000 £/QALY között akkor javasolt, ha az adott technológia hiányában igen kedvezőtlenek a kimenetek, 30 000 £/QALY esetén illetve ezen érték felett pedig, valami fontos oknak kell fenn- állnia ahhoz, hogy az ilyen, vagy ennél kedvezőtlenebb költség-hatékonyságú technológia használatát javasolja a NICE (Gulácsi, 2005). A finanszírozási küszöbérték 2004-re gyakorlatilag 30 000 £/QALY értékre állt be. Williams (2004) véleménye szerint azonban egy QALY implicit társadalmi értéke, sokkal alacsonyabb, mint 30 000 £. Álláspontja szerint egy QALY értéke sokkal inkább megfelel az egy főre eső nemzeti jövedelem értékének, amely 18 000 £ az Egyesült Királyságban, hiszen – Williams érvelése szerint – ez az az összeg, amely egy átlagos polgárnak fedezi az egész éves szükségletét (étel, ital, lakás, utazás, oktatás és más szükségletek). Svédországban a 30-50 000 EUR/QALY közötti sávban az adott technológia finanszírozása általában javasolt, 5070 000 EUR/QALY esetén az adott technológia finanszírozásának indokoltságát több oldalról is nagyon alaposan megvizsgálják, míg 70 000 EUR/QALY felett általában nem finanszírozzák az adott technológiát (Gulácsi, 2005). Hollandiában és Spanyolországban egyaránt 20-30 000 EUR/QALY a finanszírozási küszöb, mindkét országban azonban finanszírozási sávokat használnak, nem egy megadott küszöbértéket, ezért a pontos összeg meghatározása nehéz (Gulácsi 2005). Kanadában ez a határ 50 000 kanadai $, ahol a 20 000 kanadai $/QALY igen jó költség-hatékonyságnak számít, míg a 100 000 kanadai $/QALY felett rossz a költséghatékonyságról beszélnek (Laupacis et al. 1992). Ausztráliában, 40 000 ausztrál dollár a felső határa az egy jó minőségű életév nyereségre eső költségnek, ezen összeg felett általában nem finanszírozzák az adott gyógyszert. Több országban egy második költség-hatékonysági „szűrő” is működik. Ausztráliában például, ha valamilyen egészségügyi technológia várható költségvonzata több mint 10 millió ausztrál dollár évente, akkor a kormány döntése szükséges. Az Egyesült Államokban 20 ezer $/QALY az elfogadott szint a MEDICARE és MEDICAID esetén, míg a magánbiztosítással rendelkezők esetén 300 ezer $/QALY sem számít csillagászati árnak. Az Egyesült Államokban más értékek, 50 000-64 000 $/QALY is felmerülnek (ISPOR) ezek validitásáról és használatáról azonban nem rendelkezünk információval. Jó közelítéssel elmondható, hogy a fejlett országokban az egy életminőséggel korrigált életév nyereség (QALY) finanszírozási küszöbe az egy főre eső nemzeti jövedelem 100 – 300%-a közé esik (Gulácsi 2005). FINANSZÍROZÁSI KÜSZÖBÉRTÉK A NICE DÖNTÉSEIBEN Annak ellenére, hogy számos országban beszélnek küszöbértékekről, Európában a legkiterjedtebb döntési gyakorlattal, intézményrendszerrel és többéves múltra visszatekintő, számszerűen is vizsgálható adatokkal az Egyesült Királyság rendelkezik. Korábbi munkánkban (Brandtmüller, 2006) már ismertettük egy angliai elemzés eredményeit, IME V. ÉVFOLYAM 3. SZÁM 2006. ÁPRILIS 7 MENEDZSMENT DÖNTÉSHOZATAL amelyek azt bizonyították, hogy nem egy finanszírozási küszöbről, sokkal inkább finanszírozási küszöbérték sávról érdemes beszélni, és a technológiák költség-hatékonyságán kívül számos más szempontot is érvényesítenek a döntéshozók. Ezen szempontok együttes figyelembe vételével lehet megmondani, hogy várhatóan mekkora valószínűséggel javasolnak/utasítanak el egy technológiát. Tanulmányunkban egy másik megközelítésben, de szintén szemléletesen megpróbáljuk bemutatni, hogy a küszöbértéket mennyire rugalmasan kezelik a NICE ajánlásaiban: az elfogadott technológiák költség-hatékonysága milyen széles skálán mozog. Nyilvánvalóan ez szintén azzal magyarázható, hogy a döntéshozók más megfontolásokat (pl. méltányosság) a küszöbérték kritérium elé helyeznek. Vizsgálatunkban egyrészt Towse (2002) által publikált eredményekre támaszkodtunk, másrészt áttekintettük a NICE által 2004. január és 2005. augusztus között megje- 8 IME V. ÉVFOLYAM 3. SZÁM 2006. ÁPRILIS lentetett HTA (Health Technology Assessment – egészségügyi technológiai elemzés) monográfiákat (gyógyszerekre vonatkoznak), és az elfogadott (legalább szűkebb betegcsoportra, vagy másodsorban kezelésre javasolt) technológiák költség-hatékonysági rátáját összesítettük. A legtöbb technológia jellemzően nem egyetlen költség-hatékonysági rátával jellemezhető. A különféle betegcsoportok, eltérő komparátorok, és az elemzési bizonytalanság kezelésére szolgáló érzékenységi vizsgálatok eredményeként eltérő ráták jelennek meg. Ezek mindegyike nagyon informatív lehet a döntéshozó számára, támogatják a megfelelő egészségpolitikai döntés kialakítását, így semmiképpen sem tekintendő negatívumnak. Az 1. táblázatban az egyes technológiaelemzések sorszáma, a technológia neve, a NICE ajánlás lényege és a monográfiában közölt költség-hatékonysági ráták két szélső értéke szerepel. MENEDZSMENT DÖNTÉSHOZATAL IME V. ÉVFOLYAM 3. SZÁM 2006. ÁPRILIS 9 MENEDZSMENT DÖNTÉSHOZATAL 1. táblázat A NICE által publikált, gyógyszerekkel foglalkozó technológiaértékelések, ajánlások és költség-hatékonysági eredmények *S: A NICE által publikált értékelések sorszáma. Forrás: 3-41 sorszámú technológiák: Cost-effectiveness thresholds. Economic and ethical issues. 2002. 4. tábla; 75-93. technológiák: NICE HTA monográfiák (www.nice.org.uk) Az 1. táblázat alapján további összefoglaló ábrák segítségével szemléltetjük, hogy a NICE által – korlátozással vagy korlátozás nélkül – ajánlott technológiák költség-hatékonysági rátája milyen sávban mozog. Itt is az egyes technológiáknál publikált legalacsonyabb és legmagasabb költség-hatékonysági rátát vettük alapul. Nem mindig állt rendelkezésre az egy QALY-ra eső költség, számos esetben más mértékegységben (megnyert életév) mérték az egészséghasznot. Ennek megfelelően az 1. ábrán azok a technológiák szerepelnek, amelyeknél QALY-ban fejezték ki az egészséghasznot, a 2. ábrán feltüntetett technológiák esetében a megnyert életévre jutó költségekkel számoltak. Látható, hogy a költség-hatékonysági értékek erősen szórnak annak ellenére, hogy az Egyesült Királyságban a 30 000 £ küszöbértéket használják. Az 1. táblázat, amelyen az értékek az érzékenységi vizsgálatok negatív értékeitől a 220 000 £/QALY-ig terjednek, jól mutatja, hogy a 30 000 10 IME V. ÉVFOLYAM 3. SZÁM 2006. ÁPRILIS £/QALY érték – bár alkalmazása egyre szigorodik – egyelőre inkább finanszírozási költséghatékonysági viszonyítási alap, mint költséghatékonysági finanszírozási küszöb (financing treshold). A döntéseket segíti, de teljesen nem limitálja azokat. Az 1. táblázat kapcsán felhívnánk néhány további kérdésre a figyelmet. Egyrészt a technológiák ajánlásában mindig törekednek a betegcsoport meghatározására. Másfelől, a technológiákról akkor is dönteni kell, ha nincs elérhető költség-hatékonysági eredmény, vagy ha van is, nagyon nagy a bizonytalanság, és a becsült inkrementális költség-hatékonysági ráta nagyon széles sávban mozog (ld. például: 76, 77, 79-es számú technológiaelemzéseket). Ilyen esetben áthidaló megoldásként (pl. amíg újabb evidenciák nem állnak rendelkezésre) leszűkíthetik az alkalmazhatóságot azokra a betegekre, akik más, elérhető kezelésekre nem reagálnak, vagy azokat nem kaphatják. To- MENEDZSMENT DÖNTÉSHOZATAL 1. ábra Inkrementális költség-hatékonysági ráták a NICE által ajánlott technológiák esetén (QALY-ban kifejezett egészségnyereség) Az ábra tartalmazza a megfelelő technológiaelemzés sorszámát. A csillaggal jelzett technológiáknál egyetlen költséghatékonysági ráta szerepelt 2. ábra Inkrementális költség-hatékonysági ráták a NICE által ajánlott technológiák esetén (megnyert életévben kifejezett egészségnyereség) Az ábra tartalmazza a megfelelő technológiaelemzés sorszámát. A csillaggal jelzett technológiáknál egyetlen költség-hatékonysági ráta szerepelt * halál nélküli vagy diabéteszes szövődmény nélküli megnyert életév ** 30 napos elkerült halálozás, vagy AMI *** évek, amely során a betegség jól reagál a terápiára **** remissziós év IME V. ÉVFOLYAM 3. SZÁM 2006. ÁPRILIS 11 MENEDZSMENT DÖNTÉSHOZATAL vábbá, a 30 000 £/QALY alatt elhelyezkedő technológiák esetében sincs szó automatizmusról: az ajánlás korlátozása itt is előfordulhat (ld. például 30, 82-es számú technológiaelemzéseket). MEGBESZÉLÉS Cikkünkben áttekintettük, hogy egyes fejlett országokban mekkora küszöbértékek alkalmazását tartják elfogadhatónak az egészségügyi technológiák finanszírozási döntéseiben. Mint említettük, a kérdés jogi szabályozása még sehol nem megoldott. Ez jórészt valószínűleg azzal magyarázható, hogy a finanszírozási küszöbérték számításával kapcsolatban egyelőre nagyon sok egészség-gazdaságtani módszertani bizonytalanság merül fel, másrészt alkalmazása rengeteg olyan társadalmi, etikai, egészségpolitikai, és a gyógyszerpiacok működésével kapcsolatos kérdést vet fel, amelyek még megválaszolatlanok. Azonban a fennálló bizonytalanság ellenére a fejlett országok mégis törekednek a finanszírozási küszöb használatára, és ez önmagában is azt mutatja, hogy fontos támpont lehet a döntéshozó számára. A döntéshozatalban szükség van viszonyítási pontra a fenntartható finanszírozás, és a hatékonyabb forrásallokáció érdekében. A küszöbérték(ek) alkalmazása egyrészt egy világos distinkció mentén segít elhelyezni az egészségügyi technológiát a palettán (relatíve jó vagy rossz költség-hatékonyságú-e a technológia). Másfelől, rákényszeríti a döntéshozót, hogy mérlegeljen – vannak-e olyan szempontok, amelyek miatt rossz költség-hatékonyság mellett is indokolt a technológia befogadása, illetve melyik az a legszűkebb betegcsoport, akik számára elérhetővé kellene tenni a technológiát – és döntéseit pontosabban indokolja. Hazánkban jelenleg még nem határoztak meg (implicit vagy explicit) finanszírozási küszöböt. A kérdéssel mindenképpen érdemes foglalkozni, azonban a küszöbérték hiányát a szerzők nem tekintik súlyos negatívumnak. Mint arra már többször utaltunk, az egészség-gazdaságtan, a technológiaelemzések terén jóval előttünk járó országokban is egyelőre kellő óvatossággal közelítenek a témához. Számos területen van még szükség előzetes kutatásokra. Hazánk számára elsődleges cél az lehet, hogy továbbfejlődjünk azokon a területeken (adatgyűjtés, módszertani irányel- vek kidolgozása, intézményrendszer fejlesztés, szakemberképzés, jó minőségű költség-hatékonysági elemzések előállítása stb.), amelyek nélkül nem lehet a döntéshozatalt hatékonyan támogatni, és amelyek hiányában a finanszírozási küszöb koncepciója is kiüresedik. A finanszírozási küszöb/küszöbértéksáv meghatározása és használata előtt például létre kellene hozni, és hivatalos formában közzé kellene tenni az egészség-gazdaságtani és technológiaelemzési eredmények adaptálásáról és általánosíthatóságáról szóló módszertani irányelvet, illetve a költségszámítási irányelvet. Ezen feltételek teljesülése nélkül a finanszírozási küszöb használata igen jelentősen limitált. Mint már korábban említettük, a bizonyítékokon alapuló egészségpolitikai döntéshozatal igen információigényes, azonban számos esetben nem áll rendelkezésre kellő menynyiségű információ. A döntéshozatalnak erre a kihívásra is megoldásokat kell találnia. Amennyiben például egy új technológia költséghatékonysági rátája nem áll rendelkezésre, a finanszírozási küszöbhöz történő viszonyítás természetesen nem lehetséges. Azonban ilyen esetben is más, fontos szempontok indokolhatják a befogadását. Megoldás a kétlépcsős befogadási rendszer lehet, ahol pl. támogatás-volumen megállapodás keretében átmenetileg elérhetővé teszik a technológiát, ám 2-3 éves időtávon követelmény marad az egészség-gazdaságtani információk rendelkezésre bocsátása. A finanszírozási küszöb meghatározásának kérdése, az egészségpolitika és a finanszírozók igényeit követve, aktívan foglalkoztatja a kutatókat. Magyarország számára is fontos, hogy folyamatosan nyomon kövesse a nemzetközi gyakorlat változásait, az új kutatási eredményeket, és maga is élénkebb kutatási tevékenységet folytasson akár hazai keretekben, akár nemzetközi projektekhez csatlakozva. A publikáció a Budapesti Corvinus Egyetem, a Pénzügyminisztérium, az Egészségügyi Minisztérium, az Országos Egészségbiztosítási Pénztár és az Egészségügyi Stratégiai Kutató Intézet együttműködésében végzett „A gyógyszerfinanszírozás módszertani alapjai és költség-hatékonysági elemzése” című project tanulmányai alapján íródott. Ezúton mondunk köszönetet Prof. Michael Drummondnak (University of York), Prof. Frans Ruttennek és Prof. Marc Koopmanschapnak (Erasmus University, Rottterdam), és Prof. Livio Garattininek a project nemzetközi szakértőinek, értékes segítségükért és javaslataikért. IRODALOMJEGYZÉK [1] Brandtmüller Á., Kárpáti K., Májer I.: Költség-hatékonysági küszöbérték az egészségügyi technológiák finanszírozási döntéseiben. Kézirat, 2006. [2] Gulácsi L. (szerk): Egészség-gazdaságtan, Medicina Könyvkiadó Rt. Budapest, 2005. [3] Huber M., Orosz É.: Health expenditure trends in OECD countries, 1990-2001, Health Care Financing Review, 25, 1, 2003; 1-22. 12 IME V. ÉVFOLYAM 3. SZÁM 2006. ÁPRILIS [4] Jenei Gy.: Stratégiai szemlélet és új közintézményi menedzsment, Vezetéstudomány, 31, 9, 2000a, 11-17. [5] Jenei Gy.: A paradigmaváltás megvalósításának egyes problémái a közszektorban, Magyar Közigazgatás, 1, 5, 2000b, 289-295. [6] Laupacis A, Feeny D, Detsky AS, et al.: How attractive does a new technology have to be to warrant adoption and utilization? Tentative guidelines for using clinical MENEDZSMENT DÖNTÉSHOZATAL and economic evaluations, Canadian Medical Association Journal, 1992;146:473-481. [7] Mossialos E., Le Grand J.: Health and cost containment in the European Union, Ashgate, London, 1999. [8] Neumann PJ, Stone RH, Chapmann EA, et al.: The quality of reporting in published cost-utility analyses, 19761997, Annals of Internal Medicine, 2000;132:12:964-972. [9] Towse A, Pritchard C, Devlin N.: Cost effectiveness thresholds: economic and ethical issues. OHE, November 2002. [10] Williams A.: What could be Nicer than Nice, OHE, Kings Fund, London, 2004. [11] www.nice.org, Published appraisals [12] http://www.nice.org.uk/page.aspx?o=appraisals.completed A SZERZÔK BEMUTATÁSA Brandtmüller Ágnes jelenleg a School of Health and Related Research (Sheffield, UK) ösztöndíjas kutatója. Korábban az Országos Egészségbiztosítási Pénztár alkalmazásában állt. Diplomáját a Budapesti Közgazdaságtudományi és Államigazgatási Egyetemen szerezte, amelynek PhD hallgatója. Az egyetemen működő Egészségügyi Gazdaságtani és Technológiaelemzési Munkacsoport tagja. A Netherlands Institute for Health Sciences MSc fokozatával rendelkezik (MSc in Health Services Research). Dózsa Csaba 1969. május 27-én született Vácott. Középiskolai tanulmányait a Sztáron Sándor (ma Madách Imre) Gimnáziumban folytatta, 1987-ben érettségizett. 1994-ben szerzett közgazdasági oklevelet a Budapesti Közgazdaságtudományi Egyetem Társadalomtudományi Karán (Társadalompolitikai Elemző-tervező és Szociológia Szakirány). Egyetemi tanulmányai alatt a Széchenyi István Szakkollégium tagja volt. 1997-1999. között világbanki ösztöndíjjal Spanyolországban folytatott posztgraduális tanulmányokat (Universidad de Barcelona y Pompeu Fabra, Barcelona) az egészség-gazdaságtan területén és szerzett egészség-gazdaságtani master diplomát (Máster en Economía de la Salud). 1994-2005-ig az Országos Egészségbiztosítási Pénztárnál dolgozott az egészségügyi szolgáltatá- sokat és az informatikát felügyelő főigazgató-helyettesként. Jelenleg az Egészségügyi Minisztérium közgazdasági helyettes államtitkára. Több alkalommal vett részt külföldi tanulmányúton egészségügyi finanszírozás és egészségpolitika témakörökben (Winston-Salem, Philadelhpia, Washington, USA; Utrecht, Groningen, Hollandia; East-London University, University of London, Birmingham, U.K.). Az egészségügyi szolgáltatók finanszírozási típusai, ösztönző rendszerek, az egészségügyi technológia-elemzések módszertana és alkalmazásának területei az egészségügyi rendszerben, az irányított betegellátás működése, ezen belül a fejkvótás finanszírozás kockázat-alapú finomításának lehetséges útjai (risk-adjustment), a közszolgálati intézmények stratégiai menedzsmentje témakörökben rendszeresen tart előadást hazai és külföldi tudományos és szakmai konferenciákon, folyóiratokban számos publikációja jelent meg, több felsőoktatási intézményben oktat. Novákné Dr. Pékli Márta 1974-ben diplomázott a Semmelweis Orvostudományi Egyetem (SOTE) Gyógyszerésztudományi Karán (GYOK). Első munkahely 21 éven keresztül a SOTE GYOK, ahonnan adjunktusként távozott. Ezalatt folyamatosan részt vett az oktatásban és kutatóként is tevékenykedett. Lobbytevékenységet folytatott azért, hogy a kémia felkerüljön a kar felvételi tantárgyai közé. 1995 őszén megvált az egyetemtől, az OEP GyFO-n, majd később a Pénzügyminisztériumban is dolgozott. Másoddiplomás képzésben egészségügyi szakmenedzser lett. Jelenleg az Egészségügyi Stratégiai Kutató Intézet (ESKI) Technológia- értékelő Irodáját (TEI) vezeti. Publikációs tevékenység: az egyetemen megjelent szakcikkek, jegyzetrészletek mellett később a gyógyszer-támogatással foglalkozó cikkeket is ír, de dolgozott lapfőszerkesztőként és rovatvezetőként is, vezetett szakmai fórumokat, továbbá népszerű egészségügyi kiadványok lektoraként és szerzőtársaként is szerepelt. Több, mint 10 éven át oktatott másoddiplomásokat a Szegedi TE GT Karán és jelenleg is oktat a NyME KT Karán. Kitüntetései: Az egyetemi oktatómunka/ Mozsonyi Sándor Alapítvány II. díj /1991., MGYT/ Societas Pharmaceutica Hungarica Emlékérem/1994., főigazgatói dicséret/ OEP/1997. Kárpáti Krisztián és Májer István bemutatása lapunk 39. oldalán található. Dr. Boncz Imre bemutatása lapunk IV. évolyamának 10. számában olvasható. Dr. Gulácsi László bemutatása lapunk IV. évolyamának 5. számában olvasható. IME V. ÉVFOLYAM 3. SZÁM 2006. ÁPRILIS 13