Az egészségpolitikában időről-időre homloktérbe kerül a co-payment témája, esetleges bevezetése, azaz az ellátásokhoz való hozzáférést lakosság számára térítéshez kötő koncepció. Jelen tanulmány a téma szakirodalmát áttekintve elemzi a co-payment egyes formáit, előnyeit, hátrányait és a magyarországi bevezetés lehetőségeit. A szerző a költség-kontrollnak a rendszer fenntarthatósága szempontjából játszott szerepe, annak elsődleges fontossága miatt bevezetése mellett érvel, és újszerű technikákat is javasol a megvalósításra.
A regisztrálást követően fogja tudni megtekinteni a cikk tartalmát!
A megadott cikk nem elérhető!
Tisztelt Felhasználónk!
Az Ön által megtekinteni kívánt cikk nem elérhető a rendszerben!
A megadott cikk nem elérhető!
Tisztelt Felhasználónk!
Az Ön által megtekinteni kívánt cikk nem elérhető a rendszerben!
Sikeresen szavazott a cikkre!
Tisztelt Felhasználónk!
Köszönjük a szavazatát!
A szavazás nem sikerült!
Tisztelt Felhasználónk!
Ön már szavazott az adott cikkre!
Cikk megtekintése
Tisztelt Felhasználónk!
A cikk több nyelven is elérhető! Kérjük, adja meg, hogy melyik nyelven kívánja megtekinteni az adott cikket!
Az Ön online előfizetése lejárt!
Tisztelt Felhasználónk!
Az Ön által megtekinteni kívánt cikk tartalma fizetős szolgáltatás. Annak megtekintése csak érvényes online előfizetéssel rendelkezők számára lehetséges.
A jelenlegi online előfizetése sajnos dátummal lejárt!
Az online előfizetésének lejáratát az "Előfizetés" oldalon megtekintheti.
A regisztrációhoz tartozó online előfizetését a "Előfizetés" oldalon hosszabbíthatja meg.Online előfizetés vásárlása
Cikk megtekintésének megerősítése!
Tisztelt Felhasználónk!
Az Ön által megtekintetni kívánt cikk tartalma fizetős szolgáltatás.
A megtekinteni kívánt cikket automatikusan hozzáadjuk a könyvespolcához!
A cikket bármikor elérheti a könyvespolcok menüpontról is!
EGÉSZSÉGPOLITIKA A co-payment alkalmazási lehetősége a korszerű egészségpolitikában Dr. Kincses Gyula, Egészségügyi Stratégiai Kutatóintézet Az egészségpolitikában időről-időre homloktérbe kerül a co-payment témája, esetleges bevezetése, azaz az ellátásokhoz való hozzáférést lakosság számára térítéshez kötő koncepció. Jelen tanulmány a téma szakirodalmát áttekintve elemzi a co-payment egyes formáit, előnyeit, hátrányait és a magyarországi bevezetés lehetőségeit. A szerző a költség-kontrollnak a rendszer fenntarthatósága szempontjából játszott szerepe, annak elsődleges fontossága miatt bevezetése mellett érvel, és újszerű technikákat is javasol a megvalósításra. ELÔZMÉNYEK – KÖRNYEZET Az egészségügyi rendszerek közös problémája, hogy a megváltozott szükséglet és technológiai környezet mellett hogyan lehet a fenntarthatóságot biztosítani. Az egészségügyi piac sajátosságai miatt az egészségügyben a verseny a piacok kiterjesztése következtében nem árcsökkentést, hanem globális költségnövekedést okoz. Miután az egészségügyi rendszerek az európai hagyományokon alapuló országokban mindenütt közfinanszírozási dominanciájúak, ez a költségnövekedés növeli az egészségügyi közkiadásokat, ami fokozza a redisztribúciós kényszert, rontja a versenyképességet. A fenti folyamat úgy az egyes országok, mint az EU szintjén felértékeli a költség-kontroll kérdését az egészségügyben. • az ellátási csomag szűkítése (egyes kockázatok kizárása, az igénybevétel szigorítása (beutalás, várólista, harmadik fél általi engedélyezés stb.), egyes technológiák kizárása, a szakmai eljárásrendek (protokollok) meghatározása. • A kiadás direkt korlátozása: bázis-finanszírozás, elszámolási felső korlát/degresszió/lebegő pont. • Költség-érzékenység megteremtése: szolgáltatók oldaláról: normatív finanszírozási technikák (fejkvóta, HBCs stb.) alkalmazása, leosztott érdekeltségi keretek, a betegek oldaláról a co-payment. A megfelelő eredmény érdekében a költség-kontroll valamennyi elemét alkalmazni kell, mert csak szinergista módon érhető el eredmény. Az egészségügy újabbkori történetének eddigi reformjai a finanszírozási egyensúlyt a hozzáférés korlátozásával (kapacitásszabályozás), vagy a finanszírozás korlátozásával (bázis-finanszírozás, volumenkorlát, degresszió), vagy a szolgáltatók költségérzékenységének javításával (normatív finanszírozás – HBCs, fejkvóta –, kassza-összekötés, keretleosztás – gyógyszerkeret, beutalás – stb.) próbálták megteremteni. A jövő egészségügye új eszközzel bővül: a beteget kell költségtudatos fogyasztóvá tenni, mert különben nem csökkenthető az egészségügyre nehezedő társadalmi nyomás. Ennek egyik lehetséges eszköze a co-payment. A CO-PAYMENT: DEFINÍCIÓK A költség-kontroll tehát a XXI. század Európájában elengedhetetlen eszköz • az egészségügyi rendszer fenntarthatósága érdekében (ez a rendszer így nem finanszírozható), • az igazságosság érdekében (ha a költségek elszabadulnak, akkor egyre nagyobb teher hárul az egyénre, amit pont a leginkább rászorultabbak nem tudnak követni), • a makrogazdasági összefüggések miatt (újraelosztási arány, bérköltség, versenyképesség). A költség-kontroll a fenntarthatóság és a hatékonyság kényszere miatt etikai követelménnyé válik, mert e nélkül nem lehet az equity-t (méltányos és igazságos hozzáférés az ellátásokhoz) biztosítani. Az alábbiakban – csupán felsorolás jelleggel – összefoglalom a költség-kontroll főbb, ismert technikáit: • 14 A kínálat korlátozása a kapacitások korlátozása: új kapacitások engedélyezésének, befogadásának szigorítása, a meglevő kapacitások lebontása; IME V. ÉVFOLYAM 5. SZÁM 2006. JÚNIUS • • • A co-payment kifejezés több értelmezéssel is használt: Általánosan a közfinanszírozású ellátások igénybevételekor a szolgáltatásért vagy a termékért a beteg által fizetett díjat értjük alatta, függetlenül attól, hogy a díjat a beteg „zsebből” fizeti-e (out of pocket), vagy valamilyen magán-előtakarékossági forma (egészségpénztár, kiegészítő biztosítás, egészség célú elő-takarékosság stb.) fizet helyette. Ez a megfogalmazás is kétféle értelmezésre ad lehetőséget. A tágabb értelmezés, amikor a beteg a közfinanszírozású szolgáltatás igénybevételekor bármilyen kiegészítő díjat fizet, ideértve a valamilyen „felárért” vásárolt többletszolgáltatást, pl. kezelő orvos megválasztása, külön szoba stb. is. Ez utóbbi, a beteg választása alapján keletkező díjat célszerű külön csoportként is megkülönböztetni (saját terminológiával: fakultatív co-payment). A co-payment másik, leszűkített értelemben vett használata: az igénybevételkor fizetendő (részben vagy egészében igénybevétel-arányos) díj, amelynek megfizeté- EGÉSZSÉGPOLITIKA se nélkül a beteg nem jut hozzá a közfinanszírozású szolgáltatásokhoz. (Kötelező co-payment, pl. vizitdíj, vagy a gyógyszer önrésze). A co-paymenttel kapcsolatos fogalmakat az 1. ábra helyezi el az egészségügyi forrásteremtés témakörében. Jelen tanulmány megkísérli rendszerbe foglalni a copayment alkalmazási lehetőségeit, de alapvetően az egészségügyi szolgáltatásokra koncentrál, és nem foglalkozik külön azokkal a területekkel, ahol a lakossági részleges térítés a minden országban hagyományos (gyógyszer, gyógyászati segédeszköz, fogászat) területeket érinti. 1. ábra A co-payment elhelyezkedése az egészségügy forrás oldalán NEMZETKÖZI KITEKINTÉS A co-payment alkalmazása ma igen elterjedt Európában. Az EU 25 tagállama közül csak 8 országban nem alkalmazzák ezt a módszert. A régi tagállamok közül csupán az Egyesült Királyságban, Hollandiában és Spanyolországban nincs co-payment, míg az új tagok fele nem alkalmazza ezt a módszert, ideértve Máltát is. Ugyanakkor, ha figyelembe vesszük azt a tényt, hogy az új tagállamok gyakorlatától történetileg idegen a co-payment alkalmazása, akkor az 50%os bevezetést itt is mindenképpen az eszköz terjedésének bizonyítékaként kell értékelni. A co-payment a legtöbb országban az ellátórendszer minden szintjén megtalálható. Általános trendnek mondható, hogy a hozzájárulás jellemzően nem százalékos, hanem fix összegű, illetve ahol százalékos, ott jellemző a felső korlát alkalmazása. Tehát a betegre nehezedő teher nem arányos a betegség költségességével, és a betegség csak egy bizonyos határig jelent terhet a betegnek. Szintén általános trend, hogy egyes csoportok (gyerekek, nyugdíjasok, egyes betegségben szenvedők, szegények stb.) mentesítést kapnak a fizetés alól (MISSOC, 2006). Alapvetően új – és filozófiájában példaértékű – a szlovák megközelítés, amely az egyes technológiákat egyenrangúként kezeli, és az állapotokhoz rendel a technológiákra egyformán érvényes támogatási elveket. (Zajac et al., 2004). Az EU tagállamok co-payment alkalmazási gyakorlatát az 1. táblázat tartalmazza. A CO-PAYMENT ALKALMAZÁSÁNAK ELVI KÉRDÉSEI A co-payment alkalmazásával igen gazdag irodalom foglalkozik (Newhouse et al, 1993). A megítélés elődlegesen értékválasztás kérdése. Azok a szerzők (politikák), akik (amelyek) az igazságosságot, a diszkrimináció-mentes hozzáférést tekintik elsődlegesnek – azaz elsődlegesen a társadalmi hatásokból indulnak ki –, elutasítják a co-payment alkalmazását, míg azok, akik a hatékonyság, a költség-kontroll kérdéseit tekintik elsődlegesnek – közgazdasági megközelítés – támogatják azt. E dolgozat alapcélja, hogy rámutasson arra, hogy a két megközelítés szembeállítása hibás: a hatékonyság és a költség-kontroll a hozzáférés biztosíthatósága érdekében mára már etikai kényszerré vált, tehát a költségérzékenység megjelenítése, a fogyasztás racionalizálása nem az igazságosságot, a közjavakhoz való hozzáférést gyengítő eszköz, hanem annak kemény feltétele. Alapvető, rendszerfilozófiai kérdés, hogy a társadalombiztosítás által finanszírozott egészségügyi szolgáltatás (a kötelezően finanszírozott alapcsomag) igénybevételekor fizetendő co-paymentet nem szabad bevételteremtő eszközként kezelni, illetve ebből a célból bevezetni. A társadalombiztosítás hiányának fedezésére, vagy a költségvetési hozzájárulás/járulékcsökkentés kompenzálására a co-payment alkalmatlan eszköz. A jól megválasztott co-payment „kiadás-racionalizáló”, azaz magatartásformáló eszköz, ami súlyt ad a beteg választásának, érdekeltté teszi az egészségben-tartásban, segíti az értéktudatos, tájékozott fogyasztói magatartás kialakulásában. Ez együtt kezelendő azonban a méltányosság elvével, egyidejűleg szükséges tehát a rászorulók számára az ellátás elérhetőségének biztosítása. ÉRVEK A CO-PAYMENT MELLETT A co-payment széleskörű alkalmazása mellett a leggyakrabban az alábbi érvek hangzanak el: • A költség-kontroll megvalósítása érdekében szükség van a költségérzékenységre betegoldalról is. Az egészségügyi fogyasztás a legtöbb vonásában irracionális. Az „eladói” nyomás (orvosok és gyártók) hatására a „fogyasztók” (a betegek) kizárólag és kompromisszum nélkül csak a legkorszerűbb technológiát szeretnék elfogadni, mennyiségi és eljárásrendi korlátozás nélkül. (Mintha a gépjárműgyártók/forgalmazók életvédelmi okokra hivatkozva elérnék, hogy csak 6 légzsákos, négykerék meghajtású ABS + EPS-t tartalmazó autók forgalmazhatók). Ez ellentétben áll a mindennapi gyakorlatunkkal, ahol a fogyasztást szubjektív vagy objektív árelőny analízis előzi meg. Ez az állapot nem tartható, az egészségügyi fogyasztást (a betegek igénybevételi szo- IME V. ÉVFOLYAM 5. SZÁM 2006. JÚNIUS 15 EGÉSZSÉGPOLITIKA 1. táblázat A co-payment alkalmazási lehetősége 16 IME V. ÉVFOLYAM 5. SZÁM 2006. JÚNIUS EGÉSZSÉGPOLITIKA • • • kásait) is közelíteni kell a racionális fogyasztói magatartáshoz (Reggler, 1998). Az egészségügyi szolgáltatások ingyenessége egyúttal azok értéktelenségét is jelenti a lakosság szemében. Ma a lakosság nincsen tisztában a kapott szolgáltatások belső tartalmával, költségével, ráfordítás-igényével. A járulékfizetést nem élik meg fizetésként, és a pénz sorsáról, a rájuk költött szolgáltatásokról sem rendelkeznek megfelelő információkkal. Ezért ez is – mint minden, ami ingyen van – értéktelen. Az értéktelenség, az ingyenesség természetesen pazarlásra ösztönöz. A hagyományos egészségügyi rendszerek a támogatásban történetileg determináltan különbséget tesznek az egyes technológiák között. Az orvosi ellátás hagyományosan térítésmentes, de már a patikában megszoktuk, hogy fizetni kell, és ugyanígy természetes, hogy fizetni kell a gyógyfürdőben stb. Ez igazságtalan és indokolatlan: meg kell teremteni a technológiák egyenrangúságát. Ne az döntsön a támogatás mértékéről, hogy milyen típusú a technológia (orvosi eljárás, gyógyászati ellátás, gyógyszer, gyógyászati segédeszköz), hanem a kockázat jellege (milyen súlyos terhet jelent maga a megbetegedés) és az alkalmazott technológia költséghatékonysága. Egyes országokban a co-payment-et informális fizetés helyettesíti (pl. Magyarországon a hálapénz rendszer). Ez az informális fizetés egyrészt erősíti az egészségügyben a szürkegazdaság/korrupciós jelleget, másrészt a betegeket kiszolgáltatottá teszi: a hálapénz mellé nem állítható sem fogyasztóvédelem, sem felső korlát, sem szociális alapú felmentés/kompenzáció. (Megjegyzendő, hogy a hálapénz ellen elsősorban a fakultatív co-payment rendszere hat, azaz a legális szolgáltatásvásárlás engedélyezése.). ÉRVEK A CO-PAYMENT ELLEN A kötelező co-payment alkalmazása ellen is sorakoznak érvek. • A legfontosabb ellenérv, hogy a co-payment csökkenti az igénybevételt, azaz szelektálja az orvoshoz fordulási szándékokat, de ez a szelekció nem hasznosság szerint szelektál, nem szelektíven a felesleges igénybevételt szűri ki. A pénzügyi korlát a pénzügyi lehetőségek szerint szelektál, és ezzel pont a legrászorultabbakat zárhatja el az ellátástól, tehát igazságtalan. Ugyanakkor szakszerűtlen is a szelekció: nem fontosság, hatékonyság, hanem az aktuális pénzügyi pozíció alapján válogat (Creese, 1997) • A másik érv: az egészségügyi fogyasztás nem racionális, hanem (egy határig) ár-rugalmatlan, és alapvetően kínálatvezérelt. Ezért a co-payment bevezetése után csak a terhek nőnek, de nem következik be tartós, érdemi igénybevétel-korlátozás. A német és a szlovák példa azt mutatja, hogy a rendszer bevezetésekor van érezhe- tő hatás (Németországban ez 5-10% visszaesés volt szakterületenként az ambuláns ellátásban, Szlovákiában 15-20%), de ez egyszeri hatás, ami az évek alatt várhatóan kiegyenlítődik (Grabka et al., 2005). A CO-PAYMENT DILEMMÁI A mérték. Folyamatos vita tárgya a co-payment mértéke. Ha túl nagy összeget kell az orvosnál fizetni, akkor a veszélyek fokozottak: jelentős rétegek számára valós fenyegetéssé válik a hozzáférés veszélyeztetése. Ha a co-payment mértéke kellően alacsony, akkor a fogyasztás-orientáló hatás nem érvényesül megfelelően, és még az is kétséges, hogy az adminisztrációs költségét kitermeli-e egy bonyolult rendszerben (a számlázáson kívül a kivételek adminisztrálása, felső korlát figyelése, dokumentálása stb.). Az alacsony co-payment egyébként konzerválja, deklarálja az értéktelenséget. A kivételek. Kivételt két módon lehet tenni: • személyi kör (egyes betegek nem fizetnek), valamint • ellátás-típus szerint (sürgősség, alapellátás stb.) Az alapprobléma ismert: a személyes jövedelempozíció és az egészségügyi szükséglet általában fordítottan arányos, így a valóban rászorultakat a co-payment nehéz helyzetbe hozza. Ezért a fejlett demokráciákban a szegényeket, egyes korosztályokat (gyermekek és nyugdíjasok), vagy tartós és súlyos betegségben szenvedőket (diabétesz, daganat stb.) mentesíteni szokás a co-payment fizetés alól. Ez igazságos, ámde problémás. • Ezzel az ellátást igénybevevők zömét, a „nagyfogyasztókat” mentesítjük a co-payment alól, és ezért a co-payment hatékonysága erősen romlik. • A másik probléma politikai, illetve mentális: a mentesítések után csak az fizet co-payment-et, aki egyébként is finanszírozza a rendszert, és alig vesz igénybe szolgáltatást. Mint a fentiekből következik, a co-payment szerepe nem elsődlegesen a kiadások áthárítása a háztartásokra, hanem egy racionálisabb fogyasztói magatartás, valamint a szolgáltatási verseny kialakulásának elősegítése (a fakultatív copayment esetében). Az egészségpolitika XX. századi, immáron átértékelendő doktrínája az információs aszimmetria tétele, amely szerint a fogyasztó nem képes racionális döntésre az egészségügyben, ezért a beavatkozásoknál nem a keresleti, hanem a kínálati oldal szabályozása a cél. Ennek a mítosznak a fenntartásában az elméleti közgazdászok jó partnerre találnak az orvostársadalom véleményvezéreiben, akik a fehér köpeny mítoszának fenntartása miatt érdekeltek a beteg alulinformáltsági pozíciójának konzerválásában. Ez a szemlélet mára már meghaladott. Egyrészt, mert a technológiai fejlődés miatt az információs aszimmetria a fogyasztásban általános jellegűvé vált: a Trabant gyújtását még magunk állítottuk, és tudtuk ellenőrizni, hogy mit csinál a szerelő, de egy korszerű autószervizben ma már ugyanúgy nem tudjuk a szerviz által nyújtott zárt technológiák in- IME V. ÉVFOLYAM 5. SZÁM 2006. JÚNIUS 17 EGÉSZSÉGPOLITIKA dokoltságát, belső tartalmát megítélni, mint az egészségügyi technológiák esetében. Másrészt az internet terjedése – a nagymennyiségű információ könnyű hozzáférhetősége révén – alapvető változást hozott: a betegek jelentős része ezen a területen is széleskörűen tájékozódik, és megpróbál megalapozott, felelős döntést hozni a saját sorsával, életével kapcsolatban. Mindez azt involválja, hogy a jövő egészségügyében növelni kell a beteg döntési szabadságát, és az egészségügyi költségek egy hányadát nála kell hagyni (vissza kell osztani), így a beteget a közfinanszírozás tekintetében is költségtudatos (költségérzékeny) fogyasztóvá kell tenni. Ebben az értelemben a rendszer felfogható egy „egyszemélyes managed care”-nek is, ahol a beteg saját egészségének menedzserévé, kiadásainak kontrollálójává válik, és az eddigi irracionális magatartását érték- és költség-haszonelvű gondolkodás váltja fel. A co-payment kiszélesítése ebben fontos eszköz, akár annak kompenzált általános, akár fakultatív módjáról beszélünk. Ebbe a gondolkodásmódba illik az a szemlélet is, amely a szolgáltatás és a termék-támogatások egy részét állapot-támogatássá alakítja: adott körben nem az egyes termékek (gyógyszerek, segédeszközök) vagy szolgáltatások (gyógytorna, fizioterápia stb.) kapnak támogatást, hanem az állapota alapján a beteg kap céltámogatást, és a kezelőorvosával döntik el, hogy a lehetséges technológiák közül melyiket használják fel. A MAGYARORSZÁGI ALKALMAZÁS LEHETÔSÉGEI A co-payment kérdésének felvetése Magyarországon nem is olyan régen még eretnek felvetésnek tűnt – lásd a 2006-os választások ígéreteit és ellenzéki fenyegetéseit –, holott a magyar egészségügyben az önrészfizetés ma is létező gyakorlat, akár a termékek vásárlásához kötődően (gyógyszer, gyógyászati segédeszköz), akár a szolgáltatás igénybevételénél (ápolási osztály, fogászat stb.). Ne feledjük: a magyar egészségügyet szélesen átszövő paraszolvencia-rendszer is co-payment, és sajnos – a beteg vélekedése szerint – sok esetben kötelező jellegű (lásd még: vélt vagy valós hátrány elkerüléséért adott hálapénz). Ezért álságos az a vita, hogy be szabad-e vezetni Magyarországon a co-paymentet: egy ma is létező rendszer igazságosságosabbá, átláthatóbbá tételéről van szó, amely ebben a formában már magában hordozza a fogyasztóvédelem és a kompenzáció lehetőségét. Érvek és megoldási javaslatok a kötelező co-payment magyarországi bevezetésére Hazánkban a következő érvek azok, amelyek a co-payment általános bevezetését sürgetik: • Magyarországon ma nemzetközi összehasonlításban is kiemelkedően magas és szabados az ellátás igénybevétele, így ennek visszafogására szükség van. (Vélhetően 18 IME V. ÉVFOLYAM 5. SZÁM 2006. JÚNIUS a co-payment bevezetésének lesz eredménye, mert valós, Magyarországon élő problémát akarunk megoldani.) • Hazánkban igen alacsony a költségtudatosság szintje. • Magyarországon a közvélekedésben még mindig erősen alulértékelt a közfinanszírozású egészségügyi szolgáltatások értéke. • A magyar egészségügyben meghatározó hatású a hálapénz-rendszer, és ennek visszaszorításában a co-payment egy érdemi eszköz lehet (elsősorban a fakultatív co-payment eszközeivel kombinálva). Mint látjuk, az általános co-payment bevezetése ellen a legfőbb érv az, hogy csak az nem tudja megfizetni a co-paymentet, akinek igazán szüksége van az ellátásra. Ennek a problémának a kezelésére három elvi megoldás létezik: • az igazán rászorultak mentesítése a co-payment megfizetése alól, • a co-payment korlátozása olyan szintre, amelyet már gyakorlatilag bárki meg tud fizetni (havi limit stb.), • a betegek fizetőképességének megteremtése. Az első két technika, illetve ezek kombinációja igen elterjedt. Ezek a megoldások jól kezelik az alapproblémát, azaz a valóban rászorultakat nem zárják el az ellátás elől, de a rendszer hátrányait annak előnyeivel együtt küszöböli ki. A harmadik technika új, de komolyan megfontolandó. Elve: az általános felsőkorlátos co-payment bevezetése mellett a lakosokat a náluk hagyott/leosztott forrásokkal kell fizetőképessé, költségtudatos vásárlóvá alakítani a közfinanszírozási rendszerben is. Tehát be kell vezetni az általános és kötelező (kivételeket nem tartalmazó) co-payment rendszerét, de a finanszírozási rendszer átalakításával meg kell teremteni a lakosok fizetőképességét, ideértve a legszegényebbeket is. Ez a jelenlegi kétszintű egészségbiztosítás háromszintűvé alakítását igényli. A kötelező egészségbiztosítás rendszerében az egyéni járulék egy hányadát a co-payment fedezetére kötelezően kiegészítő biztosításba kell átengedni (második pillér). A rászorultak (nyugdíjasok, öngondoskodásra képtelenek) számára az OEP nyit egészségszámlát, és erre helyezi el az átlagos co-paymentnek megfelelő összeget. A munkajövedelemből vagy saját befizetésből származó forrásokat az egészség céljaira szabadon használhatja fel a befizető (ideértve a fakultatív co-paymentért vásárolt szolgáltatásokat és a primer prevenciót is), míg a központi (OEP) befizetések csak co-paymentre és egyes meghatározott központi prevenciós programok finanszírozására használhatók. A copayment felhasználása viszont már szabad: a beteg egyaránt kifizetheti belőle orvosi szolgáltatás önrészét, vagy a gyógyszer – orvostechnikai eszköz önrészét is. Ebben a modellben a leginkább rászorult (és legnagyobb fogyasztó) beteg-kör is költségtudatos fogyasztóvá válik. Számukra is életbe lép az általános co-payment, de miután ennek átlagos fedezetét egyéni számlájukra megkapják, ez nem jelent számukra kiszolgáltatottságot, kizárást az ellátástól. Ha a beteg a co-payment fedezetére kapott pénzt az egészségügyi szolgáltatások igénybevételére EGÉSZSÉGPOLITIKA költi, akkor a jelenlegi helyzethez képest nem éri károsodás, de ha ebből megtakarít (racionalizálja az egészségügyi ellátás igénybevételét), akkor ezt a megtakarítást gyógyszertárban vagy gyógyászati segédeszköz boltban is elköltheti. Így ez a réteg is motiválttá válik az igénybevétel racionalizálásában. Fontos megjegyzés, hogy ez a megoldás nem jelent többletforrás-igényt a rendszerben. A leosztott keret nem többlet-támogatás, mert az amúgyis a betegek által igénybevett támogatás egy kis hányadát osztja le előre a betegnek az egészségbiztosítás. Közgazdaságilag ugyanis nem történik más, mint hogy a betegekre jutó támogatás egy részét előre odaadjuk a betegeknek, akik ezt vagy befizetik a szolgáltatóknak az ellátás igénybevételekor (azaz előáll a jelen helyzet), vagy másfajta támogatásként veszik igénybe (termék-ár támogatás). Ezzel változatlan támogatás mellett kevesebb egészségügyi szolgáltatást vesznek igénybe, azaz teljesítmény-visszafogás, a kassza szintjén megtakarítás jön létre, amely a szolgáltatások minőségének javítására, illetve a díjtételek növelésére fordítható. A FAKULTATÍV CO-PAYMENTRÔL A közfinanszírozású rendszerben az igénybevétel racionalizálásában, a költségtudatosság megteremtésében fontos eszköz a kötelező co-payment. Ugyanakkor azt is látni kell, hogy a kötelező co-payment rendszer nem oldja meg a szolgáltatói verseny problémáját, és csak korlátozottan alkalmas a hálapénz rendszer felszámolására. A hálapénzt alapvetően a kiszolgáltatottság-érzés megszüntetésével és az eddig illegálisan megvásárolható szolgáltatások legálissá tételével lehet kiküszöbölni. Ezekre a problémákra nem a kötelező, hanem a fakultatív, azaz a beteg választásából fakadó co-payment ad választ. A fakultatív co-payment a beteg választásából fakadó, megvásárolt többletszolgáltatás, amit a közfinanszírozású szolgáltatás igénybevételekor a közfinanszírozású szolgáltatás mellé „pluszban” vásárol. Ennek az elvével, szükségességével mindenki egyetért, amikor azonban a megvásárolható szolgáltatásokat kell felsorolni, akkor a fürdőszobás kórteremnél kifullad a lendület, az innovatívok esetleg hozzáteszik a menü szerinti étkezést és az Internetet. Ez a megközelítés nem vezet sehova. A kiegészítő szolgáltatások piacának élénkítése csak a „II-es csomag” – azaz a kötelező egészségbiztosítás terhére nyújtott ellátások – pontosabb – és szükségszerűen szűkítő – meghatározása révén lehetséges. A rendező elv az lehet, hogy a szolidaritás elvű közfinanszírozású rendszer feladata a szükségletek lehetőség szerinti és költséghatékony kielégítése, az erre rakódó igények finanszírozása pedig a magánfinanszírozás, illetve az erre szerveződő kiegészítő biztosítás feladata. Ehhez a biztosítottak és a szolgáltatók számára egyértelművé kell tenni, hogy a kötelező egészségbiztosítás keretében • • • • milyen kockázatok esetében, milyen szolgáltatásokat és milyen szakmai tartalommal, milyen hozzáférési garanciák mellett, milyen eljárásrendben vehetnek igénybe. A fakultatív co-payment alkalmazási területe tehát a beteg igényeiből fakadó, – prioritás, technológia vagy költségesség miatt – társadalmilag nem kielégíthető választások: • a költséghatékony és protokoll-szerű eljárástól eltérő technológia igénybevétele (egyedi érzéstelenítési mód választása, esztétikailag más eredményt adó technológia választása, a protokollban szereplő gyógyszerek helyett „originálisok” választása stb.). • szakmailag nem indokolható intézményválasztás, • szakmailag nem indokolható orvosválasztás, • ápolási, illetve hotelkörülmények megválasztása (ideértve bármilyen catering funkciót), nem tisztán egészségügyi indokok alapján igénybe vett ellátások. Ez a lista természetesen szerzett jogokat sért. Ugyanakkor ezek a jogok ma is álságosak, hiszen jó részüket csak hálapénz ellenében gyakorolhatjuk. A ma érvényes szabályozás kizárja azt, hogy számla ellenében vásároljuk meg a szülés levezetőjének, vagy a szülés technikája megválasztásának jogát, vagy a gyermek mandulájának kivételét, az érzéstelenítés módját. A lakosság ma is megvásárolja eze- 2. ábra Az egészségügyi kiadások forrásainak megoszlása egyes országokban ket a többleteket, de tisztázatlan és számonkérhetetlen viszonyok között, ismerhető és kompenzálható tarifák nélkül. Bár a co-payment feladata nem lehet a források pótlása, a co-payment hasznossága akkor érvényesül, ha ez a szolgáltatást nyújtók személyi ösztönzésére fordítódik. Ennek hatékonysága érdekében keresni kell azokat az adó- és elszámolási lehetőségeket, amelyek a hálapénz nagyobb hányadának felhasználását teszik lehetővé. Amennyiben a hálapénzt sikerül legális szolgáltatás-vásárlássá alakítani, ez teremti meg a fogyasztóvédelem és az átalánydíjas vagy előrefizetett konstrukciók, a kiegészítő biztosítások terjedését. Erre égetően szükség van, mert Magyarországon nemzetközi összehasonlításban átlagos a magánfinanszírozás aránya, de ennek meghatározó része IME V. ÉVFOLYAM 5. SZÁM 2006. JÚNIUS 19 EGÉSZSÉGPOLITIKA eseti, „zsebből” fizetett díj (out of pocket), és alacsony a kockázatközösségben előrefizetett rész (kiegészítő biztosítás) (lásd 2. ábra). • • ÖSSZEGZÉS Mind a nemzetközi példák, mind a magyar egészségügy jelen problémái miatt Magyarországon is alkalmazandó eszköz a co-payment-rendszer bevezetése. Ez az eszköz – egy adott szinten – alkalmas a költség kontroll érvényesítésére, az ingyenességből fakadó túlzott igénybevétel (moral hazard) csökkentésre. A fontosabb funkció a beteg tudatos vásárlóvá alakítása, mert a beteg a co-payment megfizetésével a szolgáltatással szemben állított követelményeinek, és a fogyasztóvédelem erősödésének a jogát is megvásárolja. Ezért véleményem szerint Magyarországon is elkerülhetetlen a co-payment bevezetése, de olyan típusú co-payment bevezetése javasolt, amely • mértéke alacsony, azaz nem forrásteremtő célú, • időszakonként (negyed év?) felsőkorlátos, • általános, mindenkire nézve kötelező, • a rászorultak pedig kompenzációt kapnak az E-alapból, nem felmentést. A co-payment ellenzőinek be kell látniuk, hogy érvelésük nem megalapozott, mert egyrészt az európai gyakorlat nem igazolja a félelmeket, másrészt ma is komoly, ellenőrizetlen és kompenzálhatatlan terhei vannak a lakosságnak. Ami a legfontosabb: létezhet olyan co-payment rendszer, amelyik lakossági tehernövekedés nélkül javítja a költség-tudatosságot. Ezt a célrendszert jól valósítja meg az általam javasolt „kompenzált co-payment” rendszer, amely • az egészségügy „nagyfogyasztói” számára is megjeleníti a költségérzékenységet, így érdemben csökkenti az egészségügyre nehezedő igénybevételi nyomást, • • • • a valóban rászorult réteg számára úgy teremti meg a költségérzékenységet, hogy nem növeli terheiket, és nem zárja el őket az ellátástól, javítja a betegek költségtudatosságát, preferálja az egészségtudatos életmódot, segíti a kiegészítő biztosítások megerősödését. A bevezetéshez figyelembe kell venni: A megvalósítás csak az egész egészségbiztosítás informatikai fejlesztésével együtt realitás (intelligens kártya, amely képes kezelni a co-payment felső korlátjának problémáját, és egyéni számla jelleggel elektronikus pénztárcaként működik a rászorultak kompenzálásánál). Az egészségügy egy nagy tehetetlenség-tömegű rendszer, amely a változtatási szándékokat alulreagálja. Ezért várhatóan úgy a félelmek, mint a várakozások eltúlzottak: a bevezetés politikai kockázata megfelelő kommunikáció mellett nem komoly, ugyanakkor ez az eszköz nem képes önmagában megoldani sem a finanszírozhatósági, sem az igénybevételi problémákat. Tehát az így elért „megtakarítás” alacsonyabb lesz, mint a bevezetők remélik, és a szemléletformálást is csak a lakosság egy részénél lehet elérni. Érdemi, az egész rendszert modernizáló és a hálapénzt visszaszorító változás csak a kötelező és a „fakultatív” co-payment rendszer együttes bevezetésével érhető el, amelyet nem külön eszközként, hanem a biztosítási reform részeként célszerű bevezetni. KÖSZÖNETNYILVÁNÍTÁS A tanulmány megírásában – elsősorban a nemzetközi rész összeállításában – Borbás Ilona, Verdes Norbert és Ajtonyi Zsuzsa munkatársaim voltak segítségemre. IRODALOMJEGYZÉK [1] BESKE, Fritz; Drambinski, Thomas; Golbach, Ute. 2005. Leistungskatalog des Gesundheitswesens im internationalen Vergleich, 2005. [2] Canadian Health Services Research Foundation: Myth: User fees would stop waste and ensure better use of healthcare system, 2001. www.chsrf.ca [3] Creese, Andrew: User fees: They don’t reduce costs, and they increase inequity. BMJ 1997; 315: 202-203 (26 July) [4] Devánová, Andrea; Brada, Ivan: _udia zaplatia menej, stát via, Hospodárske noviny, 2006, máj.17. [5] FCCP Publications: User Fees For Health Care in Sweden. A two-tier threat or a tool for solidarity? 2002. május http://www.fcpp.org/main/publication_detailprint.php?PubID26 20 IME V. ÉVFOLYAM 5. SZÁM 2006. JÚNIUS [6] Francia egészségbiztosítás honlapja: http://www.msa.fr/front/id/msafr/S1096461900197/ S1098192456447/S1105636338498 [7] Grabka, Markus M.; Schreyögg, Jonas; Busse, Reinhard: Die Einführung der Praxisgebühr und ihre Wirkung auf die Zahl der Arztkontakte und die Kontaktfrequenz – eine empirische Analyse, Discussion Papers, Berlin, Juli 2005 http://www.diw.de/deutsch/produkte/publikationen/ diskussionspapiere/docs/papers/dp506.pdf [8] Health Care Systems In Transition Country Profiles, www.euro.who.int [9] Jemiai, Nadia; Thomson, Sarah, Mossialos, Elias: An overview of cost sharing for health service in the European Union, Euro Observer, 2004. autumn, Volume 6, No. 3. EGÉSZSÉGPOLITIKA [10] Mutual Information System on Social Protection in the EU Member States and the EEA (MISSOC), European Commission, 2006. http://europa.eu.int/comm/employment_social/social_protection/missoc_tables_en.htm [11] Newhouse, J.P./Insurance experiment group (1993): Free for all? Lessons from the RAND health insurance experiment, Cambridge, Harvard University Press. [12] Pressemitteilung 02.03.2005 – Bundesministerium für Gesundheit und Soziale Sicherung http://www.die-gesundheitsreform.de/presse/ pressemitteilung/dokumente/2005_1/pm_2005-03-0236.html [13] Reggler, Jonathan: User fees would both yield money and encourage more responsible use of NHS. BMJ 1998; 316: 70 (3 January) http://www.health.gov.sk [14] Szövetségi Egészségügyi és Nőpolitikai Minisztérium, Ausztria: http://www.bmgf.gv.at [15] ZAJAC, R., PAZITNY, P., MARCINCIN, A.: Slovak Reform of Health Care: From Fees to Systemic Changes. Czech Journal of Economics and Finance, 54, 2004, a. 9-10 A SZERZÔ BEMUTATÁSA Dr. Kincses Gyula 1976-ban végzett a Debreceni Orvostudományi Egyetemen. 1980 – fül-orr-gégész szakorvosi szakvizsga. 1976-tól 1991-ig a DOTE-n dolgozott fül-orr-gégészként. 1990-től 1994-ig országgyűlési képviselő. 1991-től 1998-ig a GYÓGYINFOK igazgatóhelyettese. 1998-tól 2001-ig a Miniszterelnöki Hivatalhoz tartozó Stratégiai Elemző Központban dolgozott. 2001-től a Medinfo, az átalakulást követően ESKI igazgatója. Alapos vizsgálódást igényelne a vizitdíj bevezetése A publikált nyers statisztikai adatok arról tanúskodnak, hogy az EU15 tagországokkal összehasonlítva magas a magyar felnőtt lakosság háziorvoshoz fordulási gyakorisága. E kimutatások azonban figyelmen kívül hagyják a háziorvosbeteg találkozások hátterében meghúzódó szervezeti tényezőket, folyamatokat. A nyers adatok azt sem támasztják alá, hogy a vizitdíj lenne a kulcstényező, mely visszafogja az orvos-beteg találkozások számát. A háziorvos-beteg találkozások jelentős hányadát a gyógyszerfelírások generálják, ráadásul az orvos egy alkalommal csak egy havi gyógyszeradagot írhat fel, így egy krónikus betegnek e célból akár évi 12 alkalommal is meg kell jelennie orvosánál. Emellett számos szakellátás igénybevételéhez a betegnek háziorvosi beutalásra is szüksége van. Ugyancsak a nyers adatok nemzetközi összehasonlítási lehetőségét korlátozza, hogy Magyarországon az orvosok több olyan tevékenységet is végeznek, amit máshol szakdolgozók. Mielőtt döntés születne a vizitdíj bevezetéséről, s kiemelten az alapellátást is érintve, célszerű volna számos szervezeti kérdést, folyamatot elemezni, melyek közvetlen hatást gyakorolnak a betegforgalomra. A mindenki által kifizethető vizitdíj bevezetésével növelni lehet a betegek felelősségét, s arra lehet ösztönözni őket, hogy csak akkor menjenek orvoshoz, ha valóban szükséges. Emellett a vizitdíj bevezetése csekély mértékben növeli az egészségügyi kasszát – számításunk szerint attól függően, hogy az alapellátásban is bevezetnék-e vagy sem évi 20 vagy 30 milliárd forinttal (200 forintos vizitdíj esetén) –, valamint megzavarja a hálapénz fizetés „intézményét”. A vizitdíj bevezetésével szemben a legsúlyosabb ellenérv, hogy a legszegényebbek akkor sem tudják, vagy akarják majd kifizetni még az alacsony összegű díjat sem, ha indokolt az ellátásuk, s így az időben nem kezelt betegek későbbi, a betegség előrehaladottabb stádiumában történő kezelése rontja az életkilátásokat, s jelentősebb terhet ró az egészségügyi kasszára. GKI-EKI Egészségügykutató Intézet Kft. IME V. ÉVFOLYAM 5. SZÁM 2006. JÚNIUS 21
