Az egészségpolitikában időről-időre homloktérbe kerül a co-payment témája, esetleges bevezetése, azaz az ellátásokhoz való hozzáférést lakosság számára térítéshez kötő koncepció. Jelen tanulmány a téma szakirodalmát áttekintve elemzi a co-payment egyes formáit, előnyeit, hátrányait és a magyarországi bevezetés lehetőségeit. A szerző a költség-kontrollnak a rendszer fenntarthatósága szempontjából játszott szerepe, annak elsődleges fontossága miatt bevezetése mellett érvel, és újszerű technikákat is javasol a megvalósításra.
[1] BESKE, Fritz; Drambinski, Thomas; Golbach, Ute. 2005. Leistungskatalog des Gesundheitswesens im internationalen Vergleich, 2005.
[2] Canadian Health Services Research Foundation: Myth: User fees would stop waste and ensure better use of healthcare system, 2001. www.chsrf.ca
[3] Creese, Andrew: User fees: They don’t reduce costs, and they increase inequity. BMJ 1997; 315: 202-203 (26 July)
[4] Devánová, Andrea; Brada, Ivan: _udia zaplatia menej, stát via, Hospodárske noviny, 2006, máj.17.
[5] FCCP Publications: User Fees For Health Care in Sweden. A two-tier threat or a tool for solidarity? 2002. május http://www.fcpp.org/main/publication_detailprint.php?PubID26
[6] Francia egészségbiztosítás honlapja: http://www.msa.fr/front/id/msafr/S1096461900197/S1098192456447/S1105636338498
[7] Grabka, Markus M.; Schreyögg, Jonas; Busse, Reinhard: Die Einführung der Praxisgebühr und ihre Wirkung auf die Zahl der Arztkontakte und die Kontaktfrequenz – eine empirische Analyse, Discussion Papers, Berlin, Juli 2005 http://www.diw.de/deutsch/produkte/publikationen/diskussionspapiere/docs/papers/dp506.pdf
[8] Health Care Systems In Transition Country Profiles, www.euro.who.int
[9] Jemiai, Nadia; Thomson, Sarah, Mossialos, Elias: An overview of cost sharing for health service in the European Union, Euro Observer, 2004. autumn, Volume 6, No. 3.
[10] Mutual Information System on Social Protection in the EU Member States and the EEA (MISSOC), European Commission, 2006. http://europa.eu.int/comm/employment_social/social_protection/missoc_tables_en.htm
[11] Newhouse, J.P./Insurance experiment group (1993): Free for all? Lessons from the RAND health insurance experiment, Cambridge, Harvard University Press.
[12] Pressemitteilung 02.03.2005 – Bundesministerium für Gesundheit und Soziale Sicherung http://www.die-gesundheitsreform.de/presse/pressemitteilung/dokumente/2005_1/pm_2005-03-02-36.html
[13] Reggler, Jonathan: User fees would both yield money and encourage more responsible use of NHS. BMJ 1998; 316: 70 (3 January) http://www.health.gov.sk
[14] Szövetségi Egészségügyi és Nőpolitikai Minisztérium, Ausztria: http://www.bmgf.gv.at
[15] ZAJAC, R., PAZITNY, P., MARCINCIN, A.: Slovak Reform of Health Care: From Fees to Systemic Changes. Czech Journal of Economics and Finance, 54, 2004, a. 9-10
A cikket sikeresen a könyvepolcára helyeztük!
Tisztelt Felhasználónk!
A cikket a könyvespolcára helyeztük. A későbbiekben
bármikor elérheti a cikket a könyvespolcán található listáról.
A cikk megtekintéséhez onine regisztráció szükséges!
Tisztelt Látogató!
Az Ön által megtekinteni kívánt cikk az IMEONLINE cikkadatbázisához tartozik, melynek olvasása online regisztrációhoz kötött.
A regisztrálást követően fogja tudni megtekinteni a cikk tartalmát!
A megadott cikk nem elérhető!
Tisztelt Felhasználónk!
Az Ön által megtekinteni kívánt cikk nem elérhető a rendszerben!
A megadott cikk nem elérhető!
Tisztelt Felhasználónk!
Az Ön által megtekinteni kívánt cikk nem elérhető a rendszerben!
Sikeresen szavazott a cikkre!
Tisztelt Felhasználónk!
Köszönjük a szavazatát!
A szavazás nem sikerült!
Tisztelt Felhasználónk!
Ön már szavazott az adott cikkre!
Cikk megtekintése
Tisztelt Felhasználónk!
A cikk több nyelven is elérhető! Kérjük, adja meg, hogy melyik nyelven kívánja megtekinteni az adott cikket!
Cikk megtekintésének megerősítése!
Tisztelt Felhasználónk!
Az Ön által megtekintetni kívánt cikk tartalma fizetős szolgáltatás.
A megtekinteni kívánt cikket automatikusan hozzáadjuk a könyvespolcához!
A cikket bármikor elérheti a könyvespolcok menüpontról is!
EGÉSZSÉGPOLITIKA A co-payment alkalmazási lehetősége a korszerű egészségpolitikában Dr. Kincses Gyula, Egészségügyi Stratégiai Kutatóintézet Az egészségpolitikában időről-időre homloktérbe kerül a co-payment témája, esetleges bevezetése, azaz az ellátásokhoz való hozzáférést lakosság számára térítéshez kötő koncepció. Jelen tanulmány a téma szakirodalmát áttekintve elemzi a co-payment egyes formáit, előnyeit, hátrányait és a magyarországi bevezetés lehetőségeit. A szerző a költség-kontrollnak a rendszer fenntarthatósága szempontjából játszott szerepe, annak elsődleges fontossága miatt bevezetése mellett érvel, és újszerű technikákat is javasol a megvalósításra. ELÔZMÉNYEK – KÖRNYEZET Az egészségügyi rendszerek közös problémája, hogy a megváltozott szükséglet és technológiai környezet mellett hogyan lehet a fenntarthatóságot biztosítani. Az egészségügyi piac sajátosságai miatt az egészségügyben a verseny a piacok kiterjesztése következtében nem árcsökkentést, hanem globális költségnövekedést okoz. Miután az egészségügyi rendszerek az európai hagyományokon alapuló országokban mindenütt közfinanszírozási dominanciájúak, ez a költségnövekedés növeli az egészségügyi közkiadásokat, ami fokozza a redisztribúciós kényszert, rontja a versenyképességet. A fenti folyamat úgy az egyes országok, mint az EU szintjén felértékeli a költség-kontroll kérdését az egészségügyben. • az ellátási csomag szűkítése (egyes kockázatok kizárása, az igénybevétel szigorítása (beutalás, várólista, harmadik fél általi engedélyezés stb.), egyes technológiák kizárása, a szakmai eljárásrendek (protokollok) meghatározása. • A kiadás direkt korlátozása: bázis-finanszírozás, elszámolási felső korlát/degresszió/lebegő pont. • Költség-érzékenység megteremtése: szolgáltatók oldaláról: normatív finanszírozási technikák (fejkvóta, HBCs stb.) alkalmazása, leosztott érdekeltségi keretek, a betegek oldaláról a co-payment. A megfelelő eredmény érdekében a költség-kontroll valamennyi elemét alkalmazni kell, mert csak szinergista módon érhető el eredmény. Az egészségügy újabbkori történetének eddigi reformjai a finanszírozási egyensúlyt a hozzáférés korlátozásával (kapacitásszabályozás), vagy a finanszírozás korlátozásával (bázis-finanszírozás, volumenkorlát, degresszió), vagy a szolgáltatók költségérzékenységének javításával (normatív finanszírozás – HBCs, fejkvóta –, kassza-összekötés, keretleosztás – gyógyszerkeret, beutalás – stb.) próbálták megteremteni. A jövő egészségügye új eszközzel bővül: a beteget kell költségtudatos fogyasztóvá tenni, mert különben nem csökkenthető az egészségügyre nehezedő társadalmi nyomás. Ennek egyik lehetséges eszköze a co-payment. A CO-PAYMENT: DEFINÍCIÓK A költség-kontroll tehát a XXI. század Európájában elengedhetetlen eszköz • az egészségügyi rendszer fenntarthatósága érdekében (ez a rendszer így nem finanszírozható), • az igazságosság érdekében (ha a költségek elszabadulnak, akkor egyre nagyobb teher hárul az egyénre, amit pont a leginkább rászorultabbak nem tudnak követni), • a makrogazdasági összefüggések miatt (újraelosztási arány, bérköltség, versenyképesség). A költség-kontroll a fenntarthatóság és a hatékonyság kényszere miatt etikai követelménnyé válik, mert e nélkül nem lehet az equity-t (méltányos és igazságos hozzáférés az ellátásokhoz) biztosítani. Az alábbiakban – csupán felsorolás jelleggel – összefoglalom a költség-kontroll főbb, ismert technikáit: • 14 A kínálat korlátozása a kapacitások korlátozása: új kapacitások engedélyezésének, befogadásának szigorítása, a meglevő kapacitások lebontása; IME V. ÉVFOLYAM 5. SZÁM 2006. JÚNIUS • • • A co-payment kifejezés több értelmezéssel is használt: Általánosan a közfinanszírozású ellátások igénybevételekor a szolgáltatásért vagy a termékért a beteg által fizetett díjat értjük alatta, függetlenül attól, hogy a díjat a beteg „zsebből” fizeti-e (out of pocket), vagy valamilyen magán-előtakarékossági forma (egészségpénztár, kiegészítő biztosítás, egészség célú elő-takarékosság stb.) fizet helyette. Ez a megfogalmazás is kétféle értelmezésre ad lehetőséget. A tágabb értelmezés, amikor a beteg a közfinanszírozású szolgáltatás igénybevételekor bármilyen kiegészítő díjat fizet, ideértve a valamilyen „felárért” vásárolt többletszolgáltatást, pl. kezelő orvos megválasztása, külön szoba stb. is. Ez utóbbi, a beteg választása alapján keletkező díjat célszerű külön csoportként is megkülönböztetni (saját terminológiával: fakultatív co-payment). A co-payment másik, leszűkített értelemben vett használata: az igénybevételkor fizetendő (részben vagy egészében igénybevétel-arányos) díj, amelynek megfizeté- EGÉSZSÉGPOLITIKA se nélkül a beteg nem jut hozzá a közfinanszírozású szolgáltatásokhoz. (Kötelező co-payment, pl. vizitdíj, vagy a gyógyszer önrésze). A co-paymenttel kapcsolatos fogalmakat az 1. ábra helyezi el az egészségügyi forrásteremtés témakörében. Jelen tanulmány megkísérli rendszerbe foglalni a copayment alkalmazási lehetőségeit, de alapvetően az egészségügyi szolgáltatásokra koncentrál, és nem foglalkozik külön azokkal a területekkel, ahol a lakossági részleges térítés a minden országban hagyományos (gyógyszer, gyógyászati segédeszköz, fogászat) területeket érinti. 1. ábra A co-payment elhelyezkedése az egészségügy forrás oldalán NEMZETKÖZI KITEKINTÉS A co-payment alkalmazása ma igen elterjedt Európában. Az EU 25 tagállama közül csak 8 országban nem alkalmazzák ezt a módszert. A régi tagállamok közül csupán az Egyesült Királyságban, Hollandiában és Spanyolországban nincs co-payment, míg az új tagok fele nem alkalmazza ezt a módszert, ideértve Máltát is. Ugyanakkor, ha figyelembe vesszük azt a tényt, hogy az új tagállamok gyakorlatától történetileg idegen a co-payment alkalmazása, akkor az 50%os bevezetést itt is mindenképpen az eszköz terjedésének bizonyítékaként kell értékelni. A co-payment a legtöbb országban az ellátórendszer minden szintjén megtalálható. Általános trendnek mondható, hogy a hozzájárulás jellemzően nem százalékos, hanem fix összegű, illetve ahol százalékos, ott jellemző a felső korlát alkalmazása. Tehát a betegre nehezedő teher nem arányos a betegség költségességével, és a betegség csak egy bizonyos határig jelent terhet a betegnek. Szintén általános trend, hogy egyes csoportok (gyerekek, nyugdíjasok, egyes betegségben szenvedők, szegények stb.) mentesítést kapnak a fizetés alól (MISSOC, 2006). Alapvetően új – és filozófiájában példaértékű – a szlovák megközelítés, amely az egyes technológiákat egyenrangúként kezeli, és az állapotokhoz rendel a technológiákra egyformán érvényes támogatási elveket. (Zajac et al., 2004). Az EU tagállamok co-payment alkalmazási gyakorlatát az 1. táblázat tartalmazza. A CO-PAYMENT ALKALMAZÁSÁNAK ELVI KÉRDÉSEI A co-payment alkalmazásával igen gazdag irodalom foglalkozik (Newhouse et al, 1993). A megítélés elődlegesen értékválasztás kérdése. Azok a szerzők (politikák), akik (amelyek) az igazságosságot, a diszkrimináció-mentes hozzáférést tekintik elsődlegesnek – azaz elsődlegesen a társadalmi hatásokból indulnak ki –, elutasítják a co-payment alkalmazását, míg azok, akik a hatékonyság, a költség-kontroll kérdéseit tekintik elsődlegesnek – közgazdasági megközelítés – támogatják azt. E dolgozat alapcélja, hogy rámutasson arra, hogy a két megközelítés szembeállítása hibás: a hatékonyság és a költség-kontroll a hozzáférés biztosíthatósága érdekében mára már etikai kényszerré vált, tehát a költségérzékenység megjelenítése, a fogyasztás racionalizálása nem az igazságosságot, a közjavakhoz való hozzáférést gyengítő eszköz, hanem annak kemény feltétele. Alapvető, rendszerfilozófiai kérdés, hogy a társadalombiztosítás által finanszírozott egészségügyi szolgáltatás (a kötelezően finanszírozott alapcsomag) igénybevételekor fizetendő co-paymentet nem szabad bevételteremtő eszközként kezelni, illetve ebből a célból bevezetni. A társadalombiztosítás hiányának fedezésére, vagy a költségvetési hozzájárulás/járulékcsökkentés kompenzálására a co-payment alkalmatlan eszköz. A jól megválasztott co-payment „kiadás-racionalizáló”, azaz magatartásformáló eszköz, ami súlyt ad a beteg választásának, érdekeltté teszi az egészségben-tartásban, segíti az értéktudatos, tájékozott fogyasztói magatartás kialakulásában. Ez együtt kezelendő azonban a méltányosság elvével, egyidejűleg szükséges tehát a rászorulók számára az ellátás elérhetőségének biztosítása. ÉRVEK A CO-PAYMENT MELLETT A co-payment széleskörű alkalmazása mellett a leggyakrabban az alábbi érvek hangzanak el: • A költség-kontroll megvalósítása érdekében szükség van a költségérzékenységre betegoldalról is. Az egészségügyi fogyasztás a legtöbb vonásában irracionális. Az „eladói” nyomás (orvosok és gyártók) hatására a „fogyasztók” (a betegek) kizárólag és kompromisszum nélkül csak a legkorszerűbb technológiát szeretnék elfogadni, mennyiségi és eljárásrendi korlátozás nélkül. (Mintha a gépjárműgyártók/forgalmazók életvédelmi okokra hivatkozva elérnék, hogy csak 6 légzsákos, négykerék meghajtású ABS + EPS-t tartalmazó autók forgalmazhatók). Ez ellentétben áll a mindennapi gyakorlatunkkal, ahol a fogyasztást szubjektív vagy objektív árelőny analízis előzi meg. Ez az állapot nem tartható, az egészségügyi fogyasztást (a betegek igénybevételi szo- IME V. ÉVFOLYAM 5. SZÁM 2006. JÚNIUS 15 EGÉSZSÉGPOLITIKA 1. táblázat A co-payment alkalmazási lehetősége 16 IME V. ÉVFOLYAM 5. SZÁM 2006. JÚNIUS EGÉSZSÉGPOLITIKA • • • kásait) is közelíteni kell a racionális fogyasztói magatartáshoz (Reggler, 1998). Az egészségügyi szolgáltatások ingyenessége egyúttal azok értéktelenségét is jelenti a lakosság szemében. Ma a lakosság nincsen tisztában a kapott szolgáltatások belső tartalmával, költségével, ráfordítás-igényével. A járulékfizetést nem élik meg fizetésként, és a pénz sorsáról, a rájuk költött szolgáltatásokról sem rendelkeznek megfelelő információkkal. Ezért ez is – mint minden, ami ingyen van – értéktelen. Az értéktelenség, az ingyenesség természetesen pazarlásra ösztönöz. A hagyományos egészségügyi rendszerek a támogatásban történetileg determináltan különbséget tesznek az egyes technológiák között. Az orvosi ellátás hagyományosan térítésmentes, de már a patikában megszoktuk, hogy fizetni kell, és ugyanígy természetes, hogy fizetni kell a gyógyfürdőben stb. Ez igazságtalan és indokolatlan: meg kell teremteni a technológiák egyenrangúságát. Ne az döntsön a támogatás mértékéről, hogy milyen típusú a technológia (orvosi eljárás, gyógyászati ellátás, gyógyszer, gyógyászati segédeszköz), hanem a kockázat jellege (milyen súlyos terhet jelent maga a megbetegedés) és az alkalmazott technológia költséghatékonysága. Egyes országokban a co-payment-et informális fizetés helyettesíti (pl. Magyarországon a hálapénz rendszer). Ez az informális fizetés egyrészt erősíti az egészségügyben a szürkegazdaság/korrupciós jelleget, másrészt a betegeket kiszolgáltatottá teszi: a hálapénz mellé nem állítható sem fogyasztóvédelem, sem felső korlát, sem szociális alapú felmentés/kompenzáció. (Megjegyzendő, hogy a hálapénz ellen elsősorban a fakultatív co-payment rendszere hat, azaz a legális szolgáltatásvásárlás engedélyezése.). ÉRVEK A CO-PAYMENT ELLEN A kötelező co-payment alkalmazása ellen is sorakoznak érvek. • A legfontosabb ellenérv, hogy a co-payment csökkenti az igénybevételt, azaz szelektálja az orvoshoz fordulási szándékokat, de ez a szelekció nem hasznosság szerint szelektál, nem szelektíven a felesleges igénybevételt szűri ki. A pénzügyi korlát a pénzügyi lehetőségek szerint szelektál, és ezzel pont a legrászorultabbakat zárhatja el az ellátástól, tehát igazságtalan. Ugyanakkor szakszerűtlen is a szelekció: nem fontosság, hatékonyság, hanem az aktuális pénzügyi pozíció alapján válogat (Creese, 1997) • A másik érv: az egészségügyi fogyasztás nem racionális, hanem (egy határig) ár-rugalmatlan, és alapvetően kínálatvezérelt. Ezért a co-payment bevezetése után csak a terhek nőnek, de nem következik be tartós, érdemi igénybevétel-korlátozás. A német és a szlovák példa azt mutatja, hogy a rendszer bevezetésekor van érezhe- tő hatás (Németországban ez 5-10% visszaesés volt szakterületenként az ambuláns ellátásban, Szlovákiában 15-20%), de ez egyszeri hatás, ami az évek alatt várhatóan kiegyenlítődik (Grabka et al., 2005). A CO-PAYMENT DILEMMÁI A mérték. Folyamatos vita tárgya a co-payment mértéke. Ha túl nagy összeget kell az orvosnál fizetni, akkor a veszélyek fokozottak: jelentős rétegek számára valós fenyegetéssé válik a hozzáférés veszélyeztetése. Ha a co-payment mértéke kellően alacsony, akkor a fogyasztás-orientáló hatás nem érvényesül megfelelően, és még az is kétséges, hogy az adminisztrációs költségét kitermeli-e egy bonyolult rendszerben (a számlázáson kívül a kivételek adminisztrálása, felső korlát figyelése, dokumentálása stb.). Az alacsony co-payment egyébként konzerválja, deklarálja az értéktelenséget. A kivételek. Kivételt két módon lehet tenni: • személyi kör (egyes betegek nem fizetnek), valamint • ellátás-típus szerint (sürgősség, alapellátás stb.) Az alapprobléma ismert: a személyes jövedelempozíció és az egészségügyi szükséglet általában fordítottan arányos, így a valóban rászorultakat a co-payment nehéz helyzetbe hozza. Ezért a fejlett demokráciákban a szegényeket, egyes korosztályokat (gyermekek és nyugdíjasok), vagy tartós és súlyos betegségben szenvedőket (diabétesz, daganat stb.) mentesíteni szokás a co-payment fizetés alól. Ez igazságos, ámde problémás. • Ezzel az ellátást igénybevevők zömét, a „nagyfogyasztókat” mentesítjük a co-payment alól, és ezért a co-payment hatékonysága erősen romlik. • A másik probléma politikai, illetve mentális: a mentesítések után csak az fizet co-payment-et, aki egyébként is finanszírozza a rendszert, és alig vesz igénybe szolgáltatást. Mint a fentiekből következik, a co-payment szerepe nem elsődlegesen a kiadások áthárítása a háztartásokra, hanem egy racionálisabb fogyasztói magatartás, valamint a szolgáltatási verseny kialakulásának elősegítése (a fakultatív copayment esetében). Az egészségpolitika XX. századi, immáron átértékelendő doktrínája az információs aszimmetria tétele, amely szerint a fogyasztó nem képes racionális döntésre az egészségügyben, ezért a beavatkozásoknál nem a keresleti, hanem a kínálati oldal szabályozása a cél. Ennek a mítosznak a fenntartásában az elméleti közgazdászok jó partnerre találnak az orvostársadalom véleményvezéreiben, akik a fehér köpeny mítoszának fenntartása miatt érdekeltek a beteg alulinformáltsági pozíciójának konzerválásában. Ez a szemlélet mára már meghaladott. Egyrészt, mert a technológiai fejlődés miatt az információs aszimmetria a fogyasztásban általános jellegűvé vált: a Trabant gyújtását még magunk állítottuk, és tudtuk ellenőrizni, hogy mit csinál a szerelő, de egy korszerű autószervizben ma már ugyanúgy nem tudjuk a szerviz által nyújtott zárt technológiák in- IME V. ÉVFOLYAM 5. SZÁM 2006. JÚNIUS 17 EGÉSZSÉGPOLITIKA dokoltságát, belső tartalmát megítélni, mint az egészségügyi technológiák esetében. Másrészt az internet terjedése – a nagymennyiségű információ könnyű hozzáférhetősége révén – alapvető változást hozott: a betegek jelentős része ezen a területen is széleskörűen tájékozódik, és megpróbál megalapozott, felelős döntést hozni a saját sorsával, életével kapcsolatban. Mindez azt involválja, hogy a jövő egészségügyében növelni kell a beteg döntési szabadságát, és az egészségügyi költségek egy hányadát nála kell hagyni (vissza kell osztani), így a beteget a közfinanszírozás tekintetében is költségtudatos (költségérzékeny) fogyasztóvá kell tenni. Ebben az értelemben a rendszer felfogható egy „egyszemélyes managed care”-nek is, ahol a beteg saját egészségének menedzserévé, kiadásainak kontrollálójává válik, és az eddigi irracionális magatartását érték- és költség-haszonelvű gondolkodás váltja fel. A co-payment kiszélesítése ebben fontos eszköz, akár annak kompenzált általános, akár fakultatív módjáról beszélünk. Ebbe a gondolkodásmódba illik az a szemlélet is, amely a szolgáltatás és a termék-támogatások egy részét állapot-támogatássá alakítja: adott körben nem az egyes termékek (gyógyszerek, segédeszközök) vagy szolgáltatások (gyógytorna, fizioterápia stb.) kapnak támogatást, hanem az állapota alapján a beteg kap céltámogatást, és a kezelőorvosával döntik el, hogy a lehetséges technológiák közül melyiket használják fel. A MAGYARORSZÁGI ALKALMAZÁS LEHETÔSÉGEI A co-payment kérdésének felvetése Magyarországon nem is olyan régen még eretnek felvetésnek tűnt – lásd a 2006-os választások ígéreteit és ellenzéki fenyegetéseit –, holott a magyar egészségügyben az önrészfizetés ma is létező gyakorlat, akár a termékek vásárlásához kötődően (gyógyszer, gyógyászati segédeszköz), akár a szolgáltatás igénybevételénél (ápolási osztály, fogászat stb.). Ne feledjük: a magyar egészségügyet szélesen átszövő paraszolvencia-rendszer is co-payment, és sajnos – a beteg vélekedése szerint – sok esetben kötelező jellegű (lásd még: vélt vagy valós hátrány elkerüléséért adott hálapénz). Ezért álságos az a vita, hogy be szabad-e vezetni Magyarországon a co-paymentet: egy ma is létező rendszer igazságosságosabbá, átláthatóbbá tételéről van szó, amely ebben a formában már magában hordozza a fogyasztóvédelem és a kompenzáció lehetőségét. Érvek és megoldási javaslatok a kötelező co-payment magyarországi bevezetésére Hazánkban a következő érvek azok, amelyek a co-payment általános bevezetését sürgetik: • Magyarországon ma nemzetközi összehasonlításban is kiemelkedően magas és szabados az ellátás igénybevétele, így ennek visszafogására szükség van. (Vélhetően 18 IME V. ÉVFOLYAM 5. SZÁM 2006. JÚNIUS a co-payment bevezetésének lesz eredménye, mert valós, Magyarországon élő problémát akarunk megoldani.) • Hazánkban igen alacsony a költségtudatosság szintje. • Magyarországon a közvélekedésben még mindig erősen alulértékelt a közfinanszírozású egészségügyi szolgáltatások értéke. • A magyar egészségügyben meghatározó hatású a hálapénz-rendszer, és ennek visszaszorításában a co-payment egy érdemi eszköz lehet (elsősorban a fakultatív co-payment eszközeivel kombinálva). Mint látjuk, az általános co-payment bevezetése ellen a legfőbb érv az, hogy csak az nem tudja megfizetni a co-paymentet, akinek igazán szüksége van az ellátásra. Ennek a problémának a kezelésére három elvi megoldás létezik: • az igazán rászorultak mentesítése a co-payment megfizetése alól, • a co-payment korlátozása olyan szintre, amelyet már gyakorlatilag bárki meg tud fizetni (havi limit stb.), • a betegek fizetőképességének megteremtése. Az első két technika, illetve ezek kombinációja igen elterjedt. Ezek a megoldások jól kezelik az alapproblémát, azaz a valóban rászorultakat nem zárják el az ellátás elől, de a rendszer hátrányait annak előnyeivel együtt küszöböli ki. A harmadik technika új, de komolyan megfontolandó. Elve: az általános felsőkorlátos co-payment bevezetése mellett a lakosokat a náluk hagyott/leosztott forrásokkal kell fizetőképessé, költségtudatos vásárlóvá alakítani a közfinanszírozási rendszerben is. Tehát be kell vezetni az általános és kötelező (kivételeket nem tartalmazó) co-payment rendszerét, de a finanszírozási rendszer átalakításával meg kell teremteni a lakosok fizetőképességét, ideértve a legszegényebbeket is. Ez a jelenlegi kétszintű egészségbiztosítás háromszintűvé alakítását igényli. A kötelező egészségbiztosítás rendszerében az egyéni járulék egy hányadát a co-payment fedezetére kötelezően kiegészítő biztosításba kell átengedni (második pillér). A rászorultak (nyugdíjasok, öngondoskodásra képtelenek) számára az OEP nyit egészségszámlát, és erre helyezi el az átlagos co-paymentnek megfelelő összeget. A munkajövedelemből vagy saját befizetésből származó forrásokat az egészség céljaira szabadon használhatja fel a befizető (ideértve a fakultatív co-paymentért vásárolt szolgáltatásokat és a primer prevenciót is), míg a központi (OEP) befizetések csak co-paymentre és egyes meghatározott központi prevenciós programok finanszírozására használhatók. A copayment felhasználása viszont már szabad: a beteg egyaránt kifizetheti belőle orvosi szolgáltatás önrészét, vagy a gyógyszer – orvostechnikai eszköz önrészét is. Ebben a modellben a leginkább rászorult (és legnagyobb fogyasztó) beteg-kör is költségtudatos fogyasztóvá válik. Számukra is életbe lép az általános co-payment, de miután ennek átlagos fedezetét egyéni számlájukra megkapják, ez nem jelent számukra kiszolgáltatottságot, kizárást az ellátástól. Ha a beteg a co-payment fedezetére kapott pénzt az egészségügyi szolgáltatások igénybevételére EGÉSZSÉGPOLITIKA költi, akkor a jelenlegi helyzethez képest nem éri károsodás, de ha ebből megtakarít (racionalizálja az egészségügyi ellátás igénybevételét), akkor ezt a megtakarítást gyógyszertárban vagy gyógyászati segédeszköz boltban is elköltheti. Így ez a réteg is motiválttá válik az igénybevétel racionalizálásában. Fontos megjegyzés, hogy ez a megoldás nem jelent többletforrás-igényt a rendszerben. A leosztott keret nem többlet-támogatás, mert az amúgyis a betegek által igénybevett támogatás egy kis hányadát osztja le előre a betegnek az egészségbiztosítás. Közgazdaságilag ugyanis nem történik más, mint hogy a betegekre jutó támogatás egy részét előre odaadjuk a betegeknek, akik ezt vagy befizetik a szolgáltatóknak az ellátás igénybevételekor (azaz előáll a jelen helyzet), vagy másfajta támogatásként veszik igénybe (termék-ár támogatás). Ezzel változatlan támogatás mellett kevesebb egészségügyi szolgáltatást vesznek igénybe, azaz teljesítmény-visszafogás, a kassza szintjén megtakarítás jön létre, amely a szolgáltatások minőségének javítására, illetve a díjtételek növelésére fordítható. A FAKULTATÍV CO-PAYMENTRÔL A közfinanszírozású rendszerben az igénybevétel racionalizálásában, a költségtudatosság megteremtésében fontos eszköz a kötelező co-payment. Ugyanakkor azt is látni kell, hogy a kötelező co-payment rendszer nem oldja meg a szolgáltatói verseny problémáját, és csak korlátozottan alkalmas a hálapénz rendszer felszámolására. A hálapénzt alapvetően a kiszolgáltatottság-érzés megszüntetésével és az eddig illegálisan megvásárolható szolgáltatások legálissá tételével lehet kiküszöbölni. Ezekre a problémákra nem a kötelező, hanem a fakultatív, azaz a beteg választásából fakadó co-payment ad választ. A fakultatív co-payment a beteg választásából fakadó, megvásárolt többletszolgáltatás, amit a közfinanszírozású szolgáltatás igénybevételekor a közfinanszírozású szolgáltatás mellé „pluszban” vásárol. Ennek az elvével, szükségességével mindenki egyetért, amikor azonban a megvásárolható szolgáltatásokat kell felsorolni, akkor a fürdőszobás kórteremnél kifullad a lendület, az innovatívok esetleg hozzáteszik a menü szerinti étkezést és az Internetet. Ez a megközelítés nem vezet sehova. A kiegészítő szolgáltatások piacának élénkítése csak a „II-es csomag” – azaz a kötelező egészségbiztosítás terhére nyújtott ellátások – pontosabb – és szükségszerűen szűkítő – meghatározása révén lehetséges. A rendező elv az lehet, hogy a szolidaritás elvű közfinanszírozású rendszer feladata a szükségletek lehetőség szerinti és költséghatékony kielégítése, az erre rakódó igények finanszírozása pedig a magánfinanszírozás, illetve az erre szerveződő kiegészítő biztosítás feladata. Ehhez a biztosítottak és a szolgáltatók számára egyértelművé kell tenni, hogy a kötelező egészségbiztosítás keretében • • • • milyen kockázatok esetében, milyen szolgáltatásokat és milyen szakmai tartalommal, milyen hozzáférési garanciák mellett, milyen eljárásrendben vehetnek igénybe. A fakultatív co-payment alkalmazási területe tehát a beteg igényeiből fakadó, – prioritás, technológia vagy költségesség miatt – társadalmilag nem kielégíthető választások: • a költséghatékony és protokoll-szerű eljárástól eltérő technológia igénybevétele (egyedi érzéstelenítési mód választása, esztétikailag más eredményt adó technológia választása, a protokollban szereplő gyógyszerek helyett „originálisok” választása stb.). • szakmailag nem indokolható intézményválasztás, • szakmailag nem indokolható orvosválasztás, • ápolási, illetve hotelkörülmények megválasztása (ideértve bármilyen catering funkciót), nem tisztán egészségügyi indokok alapján igénybe vett ellátások. Ez a lista természetesen szerzett jogokat sért. Ugyanakkor ezek a jogok ma is álságosak, hiszen jó részüket csak hálapénz ellenében gyakorolhatjuk. A ma érvényes szabályozás kizárja azt, hogy számla ellenében vásároljuk meg a szülés levezetőjének, vagy a szülés technikája megválasztásának jogát, vagy a gyermek mandulájának kivételét, az érzéstelenítés módját. A lakosság ma is megvásárolja eze- 2. ábra Az egészségügyi kiadások forrásainak megoszlása egyes országokban ket a többleteket, de tisztázatlan és számonkérhetetlen viszonyok között, ismerhető és kompenzálható tarifák nélkül. Bár a co-payment feladata nem lehet a források pótlása, a co-payment hasznossága akkor érvényesül, ha ez a szolgáltatást nyújtók személyi ösztönzésére fordítódik. Ennek hatékonysága érdekében keresni kell azokat az adó- és elszámolási lehetőségeket, amelyek a hálapénz nagyobb hányadának felhasználását teszik lehetővé. Amennyiben a hálapénzt sikerül legális szolgáltatás-vásárlássá alakítani, ez teremti meg a fogyasztóvédelem és az átalánydíjas vagy előrefizetett konstrukciók, a kiegészítő biztosítások terjedését. Erre égetően szükség van, mert Magyarországon nemzetközi összehasonlításban átlagos a magánfinanszírozás aránya, de ennek meghatározó része IME V. ÉVFOLYAM 5. SZÁM 2006. JÚNIUS 19 EGÉSZSÉGPOLITIKA eseti, „zsebből” fizetett díj (out of pocket), és alacsony a kockázatközösségben előrefizetett rész (kiegészítő biztosítás) (lásd 2. ábra). • • ÖSSZEGZÉS Mind a nemzetközi példák, mind a magyar egészségügy jelen problémái miatt Magyarországon is alkalmazandó eszköz a co-payment-rendszer bevezetése. Ez az eszköz – egy adott szinten – alkalmas a költség kontroll érvényesítésére, az ingyenességből fakadó túlzott igénybevétel (moral hazard) csökkentésre. A fontosabb funkció a beteg tudatos vásárlóvá alakítása, mert a beteg a co-payment megfizetésével a szolgáltatással szemben állított követelményeinek, és a fogyasztóvédelem erősödésének a jogát is megvásárolja. Ezért véleményem szerint Magyarországon is elkerülhetetlen a co-payment bevezetése, de olyan típusú co-payment bevezetése javasolt, amely • mértéke alacsony, azaz nem forrásteremtő célú, • időszakonként (negyed év?) felsőkorlátos, • általános, mindenkire nézve kötelező, • a rászorultak pedig kompenzációt kapnak az E-alapból, nem felmentést. A co-payment ellenzőinek be kell látniuk, hogy érvelésük nem megalapozott, mert egyrészt az európai gyakorlat nem igazolja a félelmeket, másrészt ma is komoly, ellenőrizetlen és kompenzálhatatlan terhei vannak a lakosságnak. Ami a legfontosabb: létezhet olyan co-payment rendszer, amelyik lakossági tehernövekedés nélkül javítja a költség-tudatosságot. Ezt a célrendszert jól valósítja meg az általam javasolt „kompenzált co-payment” rendszer, amely • az egészségügy „nagyfogyasztói” számára is megjeleníti a költségérzékenységet, így érdemben csökkenti az egészségügyre nehezedő igénybevételi nyomást, • • • • a valóban rászorult réteg számára úgy teremti meg a költségérzékenységet, hogy nem növeli terheiket, és nem zárja el őket az ellátástól, javítja a betegek költségtudatosságát, preferálja az egészségtudatos életmódot, segíti a kiegészítő biztosítások megerősödését. A bevezetéshez figyelembe kell venni: A megvalósítás csak az egész egészségbiztosítás informatikai fejlesztésével együtt realitás (intelligens kártya, amely képes kezelni a co-payment felső korlátjának problémáját, és egyéni számla jelleggel elektronikus pénztárcaként működik a rászorultak kompenzálásánál). Az egészségügy egy nagy tehetetlenség-tömegű rendszer, amely a változtatási szándékokat alulreagálja. Ezért várhatóan úgy a félelmek, mint a várakozások eltúlzottak: a bevezetés politikai kockázata megfelelő kommunikáció mellett nem komoly, ugyanakkor ez az eszköz nem képes önmagában megoldani sem a finanszírozhatósági, sem az igénybevételi problémákat. Tehát az így elért „megtakarítás” alacsonyabb lesz, mint a bevezetők remélik, és a szemléletformálást is csak a lakosság egy részénél lehet elérni. Érdemi, az egész rendszert modernizáló és a hálapénzt visszaszorító változás csak a kötelező és a „fakultatív” co-payment rendszer együttes bevezetésével érhető el, amelyet nem külön eszközként, hanem a biztosítási reform részeként célszerű bevezetni. KÖSZÖNETNYILVÁNÍTÁS A tanulmány megírásában – elsősorban a nemzetközi rész összeállításában – Borbás Ilona, Verdes Norbert és Ajtonyi Zsuzsa munkatársaim voltak segítségemre. IRODALOMJEGYZÉK [1] BESKE, Fritz; Drambinski, Thomas; Golbach, Ute. 2005. Leistungskatalog des Gesundheitswesens im internationalen Vergleich, 2005. [2] Canadian Health Services Research Foundation: Myth: User fees would stop waste and ensure better use of healthcare system, 2001. www.chsrf.ca [3] Creese, Andrew: User fees: They don’t reduce costs, and they increase inequity. BMJ 1997; 315: 202-203 (26 July) [4] Devánová, Andrea; Brada, Ivan: _udia zaplatia menej, stát via, Hospodárske noviny, 2006, máj.17. [5] FCCP Publications: User Fees For Health Care in Sweden. A two-tier threat or a tool for solidarity? 2002. május http://www.fcpp.org/main/publication_detailprint.php?PubID26 20 IME V. ÉVFOLYAM 5. SZÁM 2006. JÚNIUS [6] Francia egészségbiztosítás honlapja: http://www.msa.fr/front/id/msafr/S1096461900197/ S1098192456447/S1105636338498 [7] Grabka, Markus M.; Schreyögg, Jonas; Busse, Reinhard: Die Einführung der Praxisgebühr und ihre Wirkung auf die Zahl der Arztkontakte und die Kontaktfrequenz – eine empirische Analyse, Discussion Papers, Berlin, Juli 2005 http://www.diw.de/deutsch/produkte/publikationen/ diskussionspapiere/docs/papers/dp506.pdf [8] Health Care Systems In Transition Country Profiles, www.euro.who.int [9] Jemiai, Nadia; Thomson, Sarah, Mossialos, Elias: An overview of cost sharing for health service in the European Union, Euro Observer, 2004. autumn, Volume 6, No. 3. EGÉSZSÉGPOLITIKA [10] Mutual Information System on Social Protection in the EU Member States and the EEA (MISSOC), European Commission, 2006. http://europa.eu.int/comm/employment_social/social_protection/missoc_tables_en.htm [11] Newhouse, J.P./Insurance experiment group (1993): Free for all? Lessons from the RAND health insurance experiment, Cambridge, Harvard University Press. [12] Pressemitteilung 02.03.2005 – Bundesministerium für Gesundheit und Soziale Sicherung http://www.die-gesundheitsreform.de/presse/ pressemitteilung/dokumente/2005_1/pm_2005-03-0236.html [13] Reggler, Jonathan: User fees would both yield money and encourage more responsible use of NHS. BMJ 1998; 316: 70 (3 January) http://www.health.gov.sk [14] Szövetségi Egészségügyi és Nőpolitikai Minisztérium, Ausztria: http://www.bmgf.gv.at [15] ZAJAC, R., PAZITNY, P., MARCINCIN, A.: Slovak Reform of Health Care: From Fees to Systemic Changes. Czech Journal of Economics and Finance, 54, 2004, a. 9-10 A SZERZÔ BEMUTATÁSA Dr. Kincses Gyula 1976-ban végzett a Debreceni Orvostudományi Egyetemen. 1980 – fül-orr-gégész szakorvosi szakvizsga. 1976-tól 1991-ig a DOTE-n dolgozott fül-orr-gégészként. 1990-től 1994-ig országgyűlési képviselő. 1991-től 1998-ig a GYÓGYINFOK igazgatóhelyettese. 1998-tól 2001-ig a Miniszterelnöki Hivatalhoz tartozó Stratégiai Elemző Központban dolgozott. 2001-től a Medinfo, az átalakulást követően ESKI igazgatója. Alapos vizsgálódást igényelne a vizitdíj bevezetése A publikált nyers statisztikai adatok arról tanúskodnak, hogy az EU15 tagországokkal összehasonlítva magas a magyar felnőtt lakosság háziorvoshoz fordulási gyakorisága. E kimutatások azonban figyelmen kívül hagyják a háziorvosbeteg találkozások hátterében meghúzódó szervezeti tényezőket, folyamatokat. A nyers adatok azt sem támasztják alá, hogy a vizitdíj lenne a kulcstényező, mely visszafogja az orvos-beteg találkozások számát. A háziorvos-beteg találkozások jelentős hányadát a gyógyszerfelírások generálják, ráadásul az orvos egy alkalommal csak egy havi gyógyszeradagot írhat fel, így egy krónikus betegnek e célból akár évi 12 alkalommal is meg kell jelennie orvosánál. Emellett számos szakellátás igénybevételéhez a betegnek háziorvosi beutalásra is szüksége van. Ugyancsak a nyers adatok nemzetközi összehasonlítási lehetőségét korlátozza, hogy Magyarországon az orvosok több olyan tevékenységet is végeznek, amit máshol szakdolgozók. Mielőtt döntés születne a vizitdíj bevezetéséről, s kiemelten az alapellátást is érintve, célszerű volna számos szervezeti kérdést, folyamatot elemezni, melyek közvetlen hatást gyakorolnak a betegforgalomra. A mindenki által kifizethető vizitdíj bevezetésével növelni lehet a betegek felelősségét, s arra lehet ösztönözni őket, hogy csak akkor menjenek orvoshoz, ha valóban szükséges. Emellett a vizitdíj bevezetése csekély mértékben növeli az egészségügyi kasszát – számításunk szerint attól függően, hogy az alapellátásban is bevezetnék-e vagy sem évi 20 vagy 30 milliárd forinttal (200 forintos vizitdíj esetén) –, valamint megzavarja a hálapénz fizetés „intézményét”. A vizitdíj bevezetésével szemben a legsúlyosabb ellenérv, hogy a legszegényebbek akkor sem tudják, vagy akarják majd kifizetni még az alacsony összegű díjat sem, ha indokolt az ellátásuk, s így az időben nem kezelt betegek későbbi, a betegség előrehaladottabb stádiumában történő kezelése rontja az életkilátásokat, s jelentősebb terhet ró az egészségügyi kasszára. GKI-EKI Egészségügykutató Intézet Kft. IME V. ÉVFOLYAM 5. SZÁM 2006. JÚNIUS 21
