Kedves Olvasóink alábbiakban az Állami Számvevőszék 2006. június 1-jén megjelent, 0609-es számú jelentésének szerkesztett bevezetőjét és összegző megállapításait olvashatják. Minden bizonnyal jelentős érdeklődés nyilvánul meg a közbeszédet visszatérően tematizáló, felkavaró téma iránt. Az elemzést követő megállapítások alapján javaslatok fogalmazódtak meg a kormányzat felé. A teljes szöveg az Állami Számvevőszék honlapján (www.asz.hu) található, csakúgy, mint az ellenőrzésben a vezetőn kívül részt vevő többi munkatárs nevei is.
A regisztrálást követően fogja tudni megtekinteni a cikk tartalmát!
A megadott cikk nem elérhető!
Tisztelt Felhasználónk!
Az Ön által megtekinteni kívánt cikk nem elérhető a rendszerben!
A megadott cikk nem elérhető!
Tisztelt Felhasználónk!
Az Ön által megtekinteni kívánt cikk nem elérhető a rendszerben!
Sikeresen szavazott a cikkre!
Tisztelt Felhasználónk!
Köszönjük a szavazatát!
A szavazás nem sikerült!
Tisztelt Felhasználónk!
Ön már szavazott az adott cikkre!
Cikk megtekintése
Tisztelt Felhasználónk!
A cikk több nyelven is elérhető! Kérjük, adja meg, hogy melyik nyelven kívánja megtekinteni az adott cikket!
Cikk megtekintésének megerősítése!
Tisztelt Felhasználónk!
Az Ön által megtekintetni kívánt cikk tartalma fizetős szolgáltatás.
A megtekinteni kívánt cikket automatikusan hozzáadjuk a könyvespolcához!
A cikket bármikor elérheti a könyvespolcok menüpontról is!
EGÉSZSÉGPOLITIKA Jelentés az egészségügyi szakellátások privatizációjának ellenőrzéséről Dr. Beregi Anna, Állami Számvevőszék Kedves Olvasóink alábbiakban az Állami Számvevőszék 2006. június 1-jén megjelent, 0609-es számú jelentésének szerkesztett bevezetőjét és összegző megállapításait olvashatják. Minden bizonnyal jelentős érdeklődés nyilvánul meg a közbeszédet visszatérően tematizáló, felkavaró téma iránt. Az elemzést követő megállapítások alapján javaslatok fogalmazódtak meg a kormányzat felé. A teljes szöveg az Állami Számvevőszék honlapján (www.asz.hu) található, csakúgy, mint az ellenőrzésben a vezetőn kívül részt vevő többi munkatárs nevei is. BEVEZETÉS Az egészségügyben a 90-es évek óta folyamatosan nő a magánvállalkozások száma, szerepe és – ebből következően – részesedése az Országos Egészségbiztosítási Pénztár (a továbbiakban: OEP) gyógyító-megelőző kasszáiból. Jelentős a magánvállalkozások szerepe és részesedése a háziorvosi ellátás, a fogászat, a művesekezelések, a laboratóriumi és a CT/MR diagnosztika, az otthoni szakápolás területén. 1996-tól megkezdődött a fekvő- és járóbetegszakellátásban a költségvetési intézmények közhasznú társasággá alakulása, és működtetésbe adása magánszolgáltatóknak. Az ezredfordulótól gyakorlattá vált az orvosi közreműködői szerződésekben a vállalkozások – vagy kisebb mértékben – egyéni vállalkozók foglalkoztatása. A magánvállalkozások és a magántőke beáramlásának folyamatát a közvélemény, a szakma többnyire privatizációnak nevezi, holott a szó klasszikus értelmezésében privatizációról az egészségügyben nincs szó, mivel a folyamatban nem jellemző az állami/önkormányzati vagyon értékesítése. „Legáltalánosabb értelemben a privatizáció a közösségi szektor hatókörének csökkenését, pontosabban a magánszektor hatókörébe kerülését jelenti. A folyamat közgazdasági értelmezése szerint az állam (önkormányzat, társadalombiztosítás vagy más szerv) valamely intézményét nyereségorientált, profitja (hosszú távú) maximalizálásában érdekelt befektetőnek adja el, illetve ilyen intézmény létrehozását kezdeményezi. Az egészségügyi rendszerekben mindamellett, hogy a piaci mechanizmusok és az állami beavatkozás formáinak különféle variációi lehetnek jelen, a magánosítás lehetősége jelentősen különbözik a versenyszféráétól. Az állami kötelezettségvállalás ugyanis bizonyos formában továbbra is fennmarad, sőt az átalakítások működés közben történnek, s a társadalom egészét közvetlenül érintő változások jelentős politikai kockázattal járnak. Bár a piaci elemek kínálta versenyhelyzet az egészségügyi ellátórendszer és ezáltal a lakosság előnyére is válhat, ebben a versenyben még inkább szükség van a szakmai kontroll melletti szabályozásra, valamiféle központi felügyeletre és irányításra éppen a folyamatosság, a megfelelő működés biztosítása és a társadalom kettészakadásának megakadályozása érdekében.” (Privatizáció Magyarországon, Állami Számvevőszék Módszertani Füzetek, II. kötet 255-256. oldal). Mindezekre figyelemmel tehát az egészségügyi szakellátás területén nem valóságos privatizációról, hanem a magánszolgáltatók megjelenéséről, azoknak az egészségügyi szakellátásba való bevonásáról van szó. A 2005. évben a gyógyító-megelőző ellátások előirányzatából (679,3 Mrd Ft) finanszírozott szolgáltatások átlagosan 20%-át (136,6 Mrd Ft) magánszolgáltatók nyújtották. Az egyes ellátási formák között jelentős különbségek vannak. A háziorvosi ellátás 85%-át (53,5 Mrd Ft), a fogászati szolgáltatás 91%-át (16,7 Mrd Ft), a betegszállítás 47%-át (2,9 Mrd Ft), a művesekezelések 98,7%-át (15,1 Mrd Ft), a CT-MRI diagnosztika 28,2%-át (3,3 Mrd Ft), az otthoni szakápolási szolgáltatások 93%-át (2,9 Mrd Ft) magánszolgáltatók teljesítették. Részesedésük a járóbeteg-szakellátásban 14,3% (15,5 Mrd Ft), a fekvőbetegellátásban 4,6% (18,6 Mrd Ft) (az OEP finanszírozási adatai alapján). Az 1990-es évek közepétől az egészségügyi intézmények növekvő adósságállománya már jelezte, hogy a gyógyító-megelőző ellátást nyújtó ellátórendszernek a működőképessége fenntartásához mind a működés, mind a fejlesztések terén többletforrásokra van szüksége. Az 1994 után hivatalban volt kormányok egyaránt szerepet szántak a forrásbevonásban a magánszférának és kísérletet tettek az ehhez szükséges jogi háttér megteremtésére (2001. évi CVII. törvény az egészségügyi közszolgáltatások nyújtásáról, valamint az orvosi tevékenység végzésének formáiról, illetve a 2003. évi XLIII. törvény az egészségügyi szolgáltatókról és az egészségügyi közszolgáltatások szervezéséről). Az ÁSZ a társadalombiztosítás pénzügyi alapjai 1998. évi költségvetése végrehajtásáról készült jelentésében már foglalkozott a magánvállalkozások megjelenésével az egészségügyben, de önálló ellenőrzés keretében még nem vizsgálta a kérdést. A jelen vizsgálatot az tette időszerűvé, hogy a folyamatot hiányos szabályozás, állandó bizonytalanság jellemzi, miközben a szakellátások vállalkozásba, működésbe adása folyamatosan nő. Az ellenőrzés célja annak értékelése volt, hogy • az egészségügyi szakellátások privatizációjának kialakult gyakorlata mennyiben illeszkedik az egészségpolitikai célkitűzésekhez; IME V. ÉVFOLYAM 5. SZÁM 2006. JÚNIUS 9 EGÉSZSÉGPOLITIKA • az egészségügyi szakellátás területén eddig megindult, illetve lezárult folyamatok hatására javult-e a betegellátás, és megfelelően hasznosult-e az állami, illetve önkormányzati vagyon. Az ellenőrzés a folyamat sikerét, eredményességét a betegellátás javulásában, az egészségügyi intézmények fejlesztésében, az ellátórendszer hatékonyabb működésében jelölte meg, és az ellátás minőségét biztosító követelmények érvényesülésén, a minőség biztosításának alkalmazásán, az ellátás szervezettségének javulásán, az új eljárások elterjesztésén, az ingatlan és gép-műszer beruházások megvalósulásán keresztül értékelte. Az ellenőrzés alapvetően az 1993-2005 közötti időszakra irányult, de az egyeztetési folyamat lezárásáig figyelemmel kísértük a változásokat. Az ellenőrzést teljesítmény-ellenőrzési módszerrel hajtottuk végre, amelynek során támaszkodtunk az Egyesült Királyság Számvevőszékének hasonló témakörű vizsgálati tapasztalataira, módszereire. Az ellenőrzésbe – a szakmai közvéleményre is tekintettel – a művese ellátást, a képalkotó és laboratóriumi diagnosztikai műszerfejlesztést, valamint a járó- és fekvőbetegellátást vontuk be. ÖSSZEGZÔ MEGÁLLAPÍTÁSOK, KÖVETKEZTETÉSEK, JAVASLATOK Az Alkotmány rendelkezése szerint a Kormány határozza meg az egészségügyi ellátás állami rendszerét, és gondoskodik az ellátás anyagi fedezetéről. Az egészségügyről szóló törvény az állam felelősségévé teszi az egészségügyi ellátórendszer megfelelő mennyiségű, minőségű, eloszlású, összetételű és hatékonyságú működése általános feltételeinek megteremtését. A vizsgált időszak kormányprogramjai a magánvállalkozások és a tőke bevonását tartották az egyik megfelelő eszköznek a költséghatékonyabb ellátórendszer kialakításához. A kormányprogramok és az azokra épülő intézkedési tervek, cselekvési programok azonban nem határozták meg a magánszolgáltatók bevonásának célját, szerepét, a szektorsemlegesség tartalmát, szakmai és területi megoszlását, ezzel összefüggésben az ellátó rendszer struktúra-átalakítását. Mindezek következtében a 90-es évek elején megindult spontán folyamat az egészségügyi szakellátásban ma is így zajlik. A 2001-ben, illetve 2003-ban megszületett törvények szabályozták a folyamatot, de a 2001. évi törvényt a 2003. évi helyezte hatályon kívül, a 2003. évit pedig az Alkotmánybíróság semmisítette meg. A hatályon kívül helyezett, illetve megsemmisítetett törvények fontos garanciális elemeket tartalmaztak, mint például az ellátást biztosító vagyon megőrzése, a szerződések kötelező tartalma, az egészségügyi célvagyon fogalmának bevezetése vagy a vagyoni biztosíték kikötése, de nem tartalmazták az államnak a folyamattal kapcsolatos stratégiai döntéseit és elvárásait. Az egészségügy átalakításában a magánszolgáltatók, illetve a magán- 10 IME V. ÉVFOLYAM 5. SZÁM 2006. JÚNIUS tőke bevonása, mint eszköz alkalmazása csak átfogó koncepció alapján lehetséges, pontos szerepének megjelölésével, a célzott támogatások meghatározásával. A hivatkozott törvényi garanciák hiánya – figyelemmel a folyamatos egészségügyi ellátás társadalmi fontosságára, az egészségügyi közpénzek volumenére és az ellátórendszer bonyolultságára – megmutatkozik a folyamat gyakorlatában. Kormányciklusokon átívelő egészségpolitikai célként fogalmazódott meg az egészségügyi ellátórendszer struktúrája átalakításának, illetve költséghatékonnyá tételének igénye, a túlzott, olykor párhuzamos kapacitások leépítésével, a járó- és fekvőbeteg-ellátás arányának megváltoztatásával, a teljesítmény elvű finanszírozásban részesülő intézmények indokolatlan teljesítménynövelésének a visszaszorításával. A spontán folyamat – a betegellátás javulásában megmutatkozó pozitív hatása mellett – az egészségpolitikai célkitűzések ellen is hat. Következménye az alacsony hatékonyságú intézményi struktúra fennmaradása (pl. kis kórházak működtetésbe adása), a teljesítmények felpörgetése (pl. diagnosztikai ellátások), a kapacitásokban a területi egyenlőtlenségek kialakulása (pl. művese állomások területi eloszlása). Az egészségpolitika célkitűzéseit figyelembe vevő kapacitás-befogadás alkalmas a spontán folyamat jelzett negatív hatásainak ellensúlyozására, fékezésére, de azt a gyakorlatban nem biztosította. A vonatkozó törvény 2001. előtt az OEP-nek a normatíván belüli kapacitásokra közvetlen szerződéskötési kötelezettséget írt elő, a normatíván felüli kapacitások befogadása a szakminiszter jogköre volt. 2001. január 1-jével az akkori kapacitás-lekötési szerződéses mennyiség befagyasztása után a szolgáltatók saját, már meglévő kapacitásaikra, továbbá többletkapacitásokra pályázhattak. A többletigényeket az e célra elkülönített célelőirányzatból, vagy a befogadás előtti év végéig felszabaduló forrásból kellett kielégíteni. Tekintve, hogy a vizsgált időszakban az OEP két alkalommal hirdetett meg szakmai pályázatot (egynapos beavatkozások, hospice ellátások), a befogadások döntően a szolgáltató kezdeményezésére, ajánlattételére történtek. 2006. január 1-jétől a törvény módosítása lehetővé teszi, hogy az OEP – a törvényben meghatározott feltételek szerint – a befagyasztott kapacitásokon túl továbbiakra pályázatot írjon ki. Rendelkezik arról is, hogy a kapacitáslekötés megszűnik, ha normatíván belül lekötött kapacitásra egy év alatt alapos indok nélkül nem jön létre finanszírozási szerződés és a megszűnés az ellátás biztonságát nem veszélyezteti. A rendelkezések lehetőséget adnak arra, hogy a kapacitás- lekötési, -befogadási eljárásban a szakmapolitikai célok érvényesüljenek. A rendelkezések azonban a 2001. január 1-jével rögzített kapacitásokhoz társuló strukturális ellentmondások feloldására önmagukban nem elégségesek. 1990. óta az egészségügy területén az első kezdeményezés a munkavállalói tulajdonszerzésre, illetve a már funkcionáló kis- és középvállalkozások technológiai fejlesztése támogatására az Egészségügyi Fejlesztési Hitelprogram (Hi- EGÉSZSÉGPOLITIKA telprogram) volt. A Hitelprogram szakmai, területi ellátási elvárásokat nem tartalmazott. A munkavállalói tulajdonszerzésre elkülönített 25 Mrd Ft-ból felhasználás nem történt. A technológiai korszerűsítésre elkülönített 15 Mrd Ftos keret terhére másfél év alatt 2,6 Mrd Ft-ot vett igénybe 92 vállalkozás, átlagosan 10 éves futamidővel. A pályázat elérendő szakmai célokat nem határozott meg, így a jelentős részben (66%) ingatlan vásárlásra, bővítésre, fejlesztésre pályázatot nyertek szerepe az egészségügyi ellátásban nem értékelhető. A már működő vállalkozásoknál a hitel visszafizetésének egyik forrása a mindenkori, OEP-től származó bevétel. Az Egészségügyi Fejlesztési Hitelprogram tapasztalata, hogy a munkavállalói tulajdonszerzés nem valósult meg; az állami támogatások (kamatkedvezmény és OEP-től származó bevétel) a magánszolgáltatók fizetőképes keresletet kielégítő magánellátásainak létrehozását is elősegítik; az OEP finanszírozás fedezetet nyújt nemcsak a működtetésre, hanem a fejlesztésre is. A kormányprogramok alapján a magánszolgáltatók, a magántőke bevonásának célja, hogy a magánszféra bekapcsolódásával pluszforrásokhoz jusson a közfinanszírozott egészségügy, verseny alakuljon ki a több szektorú, de szektorsemlegesen finanszírozott szolgáltatók között, szabályozott piaci körülmények mellett. A vizsgált időszakban az egészségpolitika e célok elérésében nem volt irányítója, orientálója a magánszolgáltatók, a magántőke bevonásának. Következményeként a folyamat döntően a magánszolgáltatók akaratából, elképzelései szerint alakult. A magánszolgáltatók, a magántőke bevonása az egészségügyi szakellátásba akkor sikeres, ha az a betegellátás javulását eredményezi. A vizsgált alvállalkozói, működtetési szerződések pontos, számszerűsíthető, az ellátás minőségére vonatkozó követelményeket elvétve tartalmaznak. Az általános elvárás a megfelelő, vagy a minimumfeltételeket teljesítő ellátás biztosítása, és/vagy az ÁNTSZ működési engedélyek megléte. Néhány szerződés ugyan előírta a minőségi mutatók kidolgozását, de azok vagy nem készültek el (Semmelweis Kórház Kht.), vagy nem a meghatározott kritériumokat ellenőrizték (Dr. Batthyány Strattmann László Kórház Kft.). A működtetők önkormányzat előtti beszámoltatása nem rendszeres, nem terjed ki a szerződésben foglaltak tételes vizsgálatára. Jó ellenőrzési gyakorlatot folytat a Budaörsi Önkormányzat. A szakmai ellenőrzés követendő példáját a Debreceni Egyetem Orvos- és Egészségtudományi Centrumnál (DEOEC) tapasztaltuk. A minőségi követelmények pontos meghatározása és ellenőrzése azért fontos, mert az ellátás tartós romlása általánosan használt szerződésbontási feltétel. Szerződésbontás az ellátás minőségének romlása miatt a vizsgált időszakban nem fordult elő. A helyszíni vizsgálatba vont átalakult járó- és fekvőbeteg-intézmények több mint fele nem alakított ki belső minőségügyi rendszert, amellyel megsértették a vonatkozó törvényi rendelkezésben foglaltakat. A minőségügyi rendszert üzemeltető 8 szolgáltató mindegyikét független cég auditálta, 2 szolgáltató tanúsítása a helyszíni vizsgálat alatt zajlott. A minőségügyi rendszer egyik eleme a betegelégedettség mérése. A tapasztalatok hasznosítása az átalakult, illetve működtetésbe adott intézményeknél rendszeres. A helyszíni vizsgálatba vont járóbeteg-szakellátó intézmények reuma szakrendelésén végzett ÁSZ betegelégedettségi felmérés 1273 feldolgozott kérdőíve alapján a betegek megítélése szerint a különböző tulajdonformájú szolgáltatók szakmai működésében – egy kivételével – kirívó különbség nincs. Az adatok tanúsága szerint a magánszolgáltatók szignifikánsan nagyobb mértékben törekedtek a járóbeteg-szakellátásban az ellátás szervezettségének javítására. A járóbeteg-szakrendelőkben a várakozási idő rövidülését szolgálja az időpont-kérési lehetőség bevezetése. A szolgáltatott adatok szerint az előjegyzéssel elérhető szakrendelések száma és aránya minden szolgáltató csoportban évről évre növekedett. A vizsgált mintában a működtetésbe adott szakrendelők esetén az arány 2000-2004 között 39,7%-ról 66,2%-ra nőtt. 2004-ben a vizsgált közhasznú társaságoknál 58,7%, a költségvetési intézményeknél 37,7%, az újonnan alakult járóbeteg-szakrendelések esetén 80,9% az előjegyzéssel igénybe vehető szakrendelések száma. Az ingatlan és gép-műszer beruházás, felújítás a helyszíni vizsgálatba vontaknál minden esetben pozitív hatást gyakorolt a betegellátásra. A helyszínen minőségi szempontból vizsgált alvállalkozói szerződésekből 54% tartalmazott ingatlanberuházást, ennek 43%-a új ingatlan építésére vonatkozott, a többi építészeti átalakításra. Mindezek a korszerű és nagyobb kapacitást eredményező fejlesztéshez szükséges műszaki feltételek megteremtését szolgálták. A minőségi szempontból vizsgált alvállalkozói szerződések 92%-a tartalmazott műszerberuházást. A műszerberuházást igénylő szakmákban fontos kritérium, hogy az intézmény a közbeszerzési eljárás kiírásakor pontosan definiálja műszerfejlesztési igényét, és a továbbiakban gondoskodjon a szolgáltatás mindenoldalú ellenőrzéséről. Jó gyakorlatot folytat a DEOEC, mert a műszerbeszerzésekhez részletes igényt fogalmazott meg, a szolgáltatást pedig folyamatosan, szervezett formában ellenőrizte. Az önkormányzati tulajdonú átalakult intézményeknél a beruházási forrásokat az önkormányzat fedezi. A közfeladat közhasznú társasági formában történő ellátásának egyik célja, hogy a jövőbeni gazdaságos működés eredményeként keletkező nyereséget visszaforgassák az egészségügyi ellátás, elsősorban a műszerezettség korszerűsítésére. A közfinanszírozott működtetésbe adott járó- és fekvőbetegintézményeknél megvalósult ingatlan-beruházások minőségjavító hatását a már régebb óta működő járóbeteg-szakrendeléseknél vizsgáltuk. Két szolgáltató megvásárolta a betegellátást szolgáló épületet, és azt teljeskörűen IME V. ÉVFOLYAM 5. SZÁM 2006. JÚNIUS 11 EGÉSZSÉGPOLITIKA felújította, egy harmadik az egynapos sebészeti ellátás feltételeit teremtette meg, javítva ezzel az ellátás körülményeit. A 4 fekvőbeteg-intézménynél a működtetésbe adás óta eltelt rövid idő miatt a szerződési feltételeket vizsgáltuk. Ingatlanberuházásra 2 működtetésbe adási szerződés tartalmazott megkötést (Kiskunhalasi Semmelweis Kórház Kht., Várpalota Kórház Kht.), megvalósult ingatlanberuházásra is 2 esetben (Dr. Batthyány Strattmann L. Kórház Kft., Kiskunhalasi Semmelweis Kórház Kht.) került sor. A közfinanszírozott járó- és fekvőbeteg-intézmények működtetésbe adásának általános indoka a biztonságos ellátáshoz, a forrásigényes fejlesztésekhez szükséges tőke bevonása, ezzel szemben a vizsgált szolgáltatók közül erre 44%-ban volt példa. A hitelek visszafizetésének forrása – teljesen vagy részben – az OEP-től származó bevétel. A magánvállalkozások, a tőke bevonása pozitívan hat a betegellátásra az annak minőségét biztosító követelmények érvényesülésével, a minőség biztosításának alkalmazásával, az ingatlan és gép-műszer beruházások megvalósulásával, illetve folyamatos karbantartásával, fejlesztésével. A szolgáltatások alvállalkozásba vagy működtetésbe adásának azonban negatív hatásai is vannak. Az OEP finanszírozást meghaladó vállalkozói díjak közvetetten negatív hatást gyakorolnak a betegellátásra, mert azokat az intézmény a többi ellátásra fordítható OEP finanszírozás terhére tudja kifizetni. Az OEP finanszírozást meghaladó díjazás jellemzően a laboratóriumi ellátásban fordult elő. A vállalkozó a fekvőbeteg-ellátásban elvégzett laborvizsgálatokra az intézménynek kifizetett összegnél magasabb, a járóbeteg-ellátásban fizetett díjra szerződik, ezen túlmenően előfordul a teljesített – a finanszírozás alapját képező – pont alatti és feletti teljesítmény eltérő díjazása, valamint a teljesítmény szerinti díjazás mellett átalánydíj kikötése is, ami adott esetben többszörös túlfizetést jelent az intézmény számára. A művese-kezeléseknél az 1998. évi kassza zárás után a kezelések számának ugrásszerű növekedése mellett az egy kezelésre jutó OEP finanszírozás az 1994. évi szint alatti. Mindezek ellenére a magánszolgáltatók új kezelőhelyeket létesítenek, elmondásuk szerint az „előre menekülésben” érdekeltek. A teljesítmények „felpörgetése” is a közvetett negatív hatások közé tartozik. A laboratóriumi vizsgálatok száma – egy kivételével – valamennyi tanúsítvánnyal megkeresett fekvőbeteg-intézménynél növekedett, ami a működtetésbe adott laboratóriumi szolgáltatásoknál még magasabb. A laboratóriumi vizsgálatok számának növekedése önálló szakmai vizsgálatot igényel. A költségvetési keretek túllépését megakadályozni szándékozó központi intézkedések (kassza zárás, finanszírozás „lebegtetése”, volumen korlátos finanszírozás, kapacitások „befagyasztása”) biztosít(hat)ják a költségvetési előirányzatnak megfelelő teljesítést, de tervezhetetlen a magánszolgáltatók számára, akik befektetéseik megtérüléséhez a teljesítmények növelésében, új kezelőhelyek létesítésében, további működtetési vagy alvállalkozói szerződések megkötésé- 12 IME V. ÉVFOLYAM 5. SZÁM 2006. JÚNIUS ben és a normatíván felüli kapacitások befogadtatásában érdekeltek. A közreműködői szerződések, amelyek a 2000-es évek elején váltak általános gyakorlattá, szinte a teljes szakmai palettát felölelik. Megkötésük elsődleges indoka a szakorvosok (egészségügyi szakdolgozók) hiánya, a magasabb szintű, hatékonyabb és gazdaságosabb feladatellátás, a bérkiadás megtakarítása, egyes tevékenységeknél a teljesítmény növelésének, az előjegyzési idő csökkentésének ösztönzése volt, továbbá motiválta az ügyeleti, készenléti szolgálat biztosításában az orvosok munkavégzésére vonatkozó foglalkoztatási időkorlát is. A Kjt. tiltja, hogy a munkáltató a vele közalkalmazotti jogviszonyban álló közalkalmazottal munkaköri feladatai ellátására munkavégzésre irányuló további jogviszonyt létesítsen. Az egészségügyi tevékenység végzésének egyes kérdéseiről rendelkező törvény pedig előírja, hogy az egy naptári napra eső egészségügyi tevékenységek időtartama a 12 órát akkor sem haladhatja meg, ha az egészségügyi dolgozó több egészségügyi szolgáltatóval áll munkavégzésre irányuló jogviszonyban vagy alkalmazottként és vállalkozóként is tevékenykedik. A vizsgált fekvőbeteg-ellátó intézmények (26,3%-ban tételesen dokumentálható módon) saját közalkalmazottaik gazdasági társaságaival kötöttek közreműködői szerződést, ugyanazt az orvost közalkalmazottként és társas vállalkozás tagjaként is foglalkoztatták. A kialakult gyakorlat – az érintett közalkalmazottak vonatkozásában – a Kjt. idézett szabályának, az ügyeleti készenléti szolgálat ellátására kötött szerződések a foglalkoztatási időkorlátra vonatkozó rendelkezés megkerülését szolgálják. A szakemberek időkorlát nélküli foglalkoztatása saját egészségüket és a betegellátás biztonságát is veszélyezteti. A Fővárosi Önkormányzat Bajcsy-Zsilinszky Kórházában folytatott orvosi műszakszervezés jó gyakorlat. A Kórház nem folytat jogsértő gyakorlatot sem az orvosok munkában töltött ideje, sem a kifizetett bér tekintetében, és betartja a munkaidő-korlátot is. (Az erről szóló cikket lásd lapunk 33. oldalán – A szerk.) Az egészségügyi szakellátást biztosító vagyon, illetve vagyoni jogok hasznosulását meghatározta az alvállalkozói, vagy működtetési szerződések tartalma. Az egyes szakfeladatok alvállalkozásba, működtetésbe adásának egyik oka a terület szakmai fejlesztése, a másik a gyors technikai fejlődés követésének elmaradása a tulajdonosi és intézményi forráshiány következtében. Az intézményi átalakulásoknál az önkormányzatokat a gazdaságos működés, az önkormányzati költségvetés védelme, és a működtetésbe adás útján a későbbi tőkebevonás motiválta. Az egyes szakfeladatok működtetésbe adásánál mind az előkészítésben, mind a pályáztatásban az önkormányzatok és az intézmények nagyobb gondossággal járnak el, mint az alvállalkozói szerződéseknél. Indoka ennek, hogy a működtetésbe adásnál az elvégzett beruházások nagyságrendje hosszú távú szerződést igényel, illetve az újonnan beszerzett gép-műszerek folyamatos rendelkezésre EGÉSZSÉGPOLITIKA állását az esetleges szerződésbontást követően is biztosítani kell. A pályáztatást meghatározza a magánszolgáltatói kezdeményezés, így jellemző, hogy egy pályázó nyújtott be érvényes pályázatot. Az is előfordult, hogy fekvőbeteg-ellátó intézmény pályáztatás nélkül került gazdasági társaság tulajdonába. A tőkebevonást mind a kormányprogramok, mind az önkormányzatok olyan eszköznek tekintik, amelyek pótolják, kiegészítik az egészségügy fejlesztéséhez szükséges – de állami, önkormányzati költségvetésben rendelkezésre nem álló – forrásokat. A befektetői oldalon viszont tőkebevonásnak tekintik nemcsak az általuk felvett hitelt, köztük a kedvezményes állami hitelt is, hanem a pályázaton nyert öszszegeket és a működtetésbe vett és/vagy tulajdonolt fekvőbetegintézmény által felvett hitelt vagy a neki nyújtott kölcsönt is. A működtetésbe adott intézmény által felvett hitel vagy kölcsön visszafizetése, amelynek forrása az OEPtől származó bevétel, – az egyébként alulfinanszírozottnak ítélt egészségügyben – önmagában is aggályokat vet fel, és nem zárja ki a befektetői oldalon a többszörös megtérülés lehetőségét. A kérdéskör egyértelmű rendezését indokolttá teszi a tőkebefektetéssel párhuzamosan jelentkező ún. piacvásárlás ténye vagy szándéka is, figyelemmel új monopol helyzetek kialakulásának lehetőségére is. A Kiskunhalasi Semmelweis Kórház Kht. esetében a tőkebevonás – részben vagy egészben – a Kórház Kht. hitelfelvételéből és nem a befektető magántőkéjéből valósul meg. Tekintettel arra, hogy az egészségügyi ellátást biztosító önkormányzati vagyon nemcsak az ellátás biztonságát szolgálja, hanem fejlesztések, átalakulások forrása is lehet, a járó- és fekvőbeteg-ellátás működtetésbe adásának jelenlegi gyakorlata aggályokat vet fel. Megtartására nem jelent garanciát az, hogy az ingatlanvagyon az önkormányzat tulajdonában marad, mert – megfelelő szerződési feltételek hiányában – szerződésbontáskor vagy a szerződés lejártakor a beruházások, fejlesztések értékének megtérítési kötelezettsége azt kérdésessé teszi. Az ingatlanvagyon elajándékozása pedig – más, egészségügyi ellátás biztosítására szolgáló ingatlan hiányában – veszélyezteti a kötelező, vagy önként vállalt egészségügyi ellátás biztosítását. A Siklósi Kórház Kht. működtetésbe adásakor az Önkormányzat az egészségügyi feladatai biztosítását szolgáló vagyonát ingyenesen a vállalkozói tulajdonba került Kórház Kht.-ra ruházta át, valamint tudomásul vette, hogy tíz év eltelte után az egészségügyi funkciót a vállalkozó megváltoztathatja, amihez nem szükséges az Önkormányzat hozzájárulása. Az átalakult, illetve működtetésbe adott intézményeknél, valamint magán egészségügyi szolgáltatóknál gyakorlat, hogy fejlesztést, beruházását részben vagy egészben az OEP-től származó bevétel terhére valósítanak meg. A költségvetési egészségügyi intézmények ugyanakkor a „piaci viszonyok” miatt kénytelenek az OEP finanszírozást meghaladó vállalkozási díjak kifizetésére, mert önmaguk és a tulajdonos önkormányzatok sem képesek lépést tartani az orvostechnikai fejlődéssel. Egyre nagyobb a költségvetési intézmények „versenyhátránya”, hiszen hitelfelvételére önállóan nem jogosultak, a fejlesztési forráshiányok miatt az OEP finanszírozást meghaladó szerződési feltételek elfogadására kényszerülnek. Mindez a szektorsemlegesség – finanszírozáson túli – fogalmának újragondolását igényli. Az önkormányzati tulajdonú közhasznú társasággá alakult intézményeknél a pályáztatás nem merül fel. Az ellátást szolgáló ingatlan az önkormányzat tulajdonában marad, az eszközöket általában a szolgáltatást végző használatába/ tulajdonába kerülnek, de előfordul, hogy azok is önkormányzati tulajdonban maradnak (Dél-Budai Egészségügyi Szolgáltató Kht., VESZ Debrecen Kht.). Rendszeres fenntartói támogatásban részesülnek, fejlesztéseiket, beruházásaikat pályázati pénzekből, saját forrásból és tulajdonosi hozzájárulásból fedezik. A helyszíni ellenőrzés megállapításainak hasznosítása mellett javasoljuk a Kormánynak: • Dolgozzon ki átfogó egészségpolitikai koncepciót, amelynek keretében határozza meg a magántőke, a magánvállalkozások lehetséges szerepét, szakmai területeit, az állami támogatások alapelveit, és mindezekre figyelemmel szabályozza az egészségügyi szakellátások működésének rendszerét. • Kezdeményezze – az egészségpolitikai koncepcióval összefüggésben – a korlátozott forgalomképességű ingatlanvagyonnal való rendelkezés törvényi újraszabályozását annak érdekében, hogy az ellátási kötelezettség fennállásáig az ellátást szolgáló ingatlan ne legyen elidegeníthető, elajándékozható. Összeállította: Dr. Pásztélyi Zsolt Dr. Imre László A jelentésből részleteket az Állami Számvevőszék hozzájárulásával közlünk. Szerk. IME V. ÉVFOLYAM 5. SZÁM 2006. JÚNIUS 13
