Intézmények:Semmelweis Egyetem, Bajcsy-Zsilinszky Kórház és Rendelőintézet, IME szerkesztőség
Évfolyam: V. évfolyam
Lapszám:2006. / 9
Hónap:november
Oldal:29-33
Terjedelem:5
Rovat:EGÉSZSÉG-GAZDASÁGTAN
Alrovat:TECHNOLÓGIA ÉRTÉKELÉS
Absztrakt:
Az akut gasztrointesztinális vérzések gyakorisága hazánkban 140/10000 lakos/év. Ezen életveszélyes állapotot előidéző vérzések 90%-az emésztőtraktus felső szakaszából származik, melyek mortalitása napjainkban is 5-20%. A fekélyből származó vérzések a fenti vérzések mintegy felét adják ki. A sürgősségi endoszkópos vizsgálat és főleg az endoszkópos vérzéscsillapító terápiák alkalmazása a vérzések döntő többségében sikeres. A sikeres endoszkópos vérzéscsillapítás után a kezelés fő célja a halált okozható újravérzések megakadályozása, melyre többféle gyógykezelés kipróbálása történt az elmúlt időszakban. Mind klinikai hatékonyság, mind költséghatékonyság alapján a legkedvezőbb eljárásnak a 40-80mg-os intravénás bólusban megkezdett, majd ezt követően 72 órán át 8 mg/óra dózisban folyamatos infúzióban adagolt protonpumpa gátló (PPI) kezelés bizonyult az orálisan adott PPI, a H2-blokkoló vagy placebo kezeléssel összehasonlításban.
[1] Cooper GS. Chak A. Way LE. Hammar PJ. Harper DL. Rosenthal GE.: Early endoscopy in upper gastrointestinal hemorrhage: associations with recurrent bleeding, surgery, and length of hospital stay. Gastrointestinal Endoscopy. 49(2):145-52, 1999 Feb.
[2] Rácz I.: A gastroduodenális fekélyek acut vérzéseinek diagnosztikája és terápiája; a stress fekély profilaxisa LAM 2004;14(1):19-25
[3] Quan C, Talley NJ.: Management of peptic ulcer disease not related to Helicobacter pylori or NSAIDs. Am J Gastroenterol. 2002;97:2950-61
[4] Marmo R, Rotondano G, Bianco MA, Piscopo R, Prisco A and Cipolletta L.: Outcome of endoscopic treatment for peptic ulcer bleeding: Is a second look necessary? A meta-analysis Gastrointestinal Endoscopy 57, (1) 2003:48-53 PMID: 12518133
[5] Lin HJ, Lo WC, Lee FY, Perng CL, Tseng GY.: A prospective randomized comparative trial showing that omeprazole prevents rebleeding in patients with bleeding peptic ulcer after successful endoscopic therapy. Arch Intern Med. 1998 Jan 12;158(1):54-8. PMID: 9437379
[6] Labenz J. Peitz U. Leusing C. Tillenburg B. Blum AL Borsch G.: Efficacy of primed infusions with high dose ranitidine and omeprazole to maintain high intragastric pH in patients with peptic ulcer bleeding: a prospective randomised controlled study. Gut. 1997 40(1):36-41, PMID: 9155573
[7] Kamada T. Hata J. Kusunoki H. et al.: Effect of famotidine on recurrent bleeding after successful endoscopic treatment of bleeding peptic ulcer. Aliment. Pharm. & Ther. 21 Suppl 2:73-8, 2005 PMID:15943851
[8] Bardou M., Toubouti Y., Benhaberou-Brun D., Rahme E., Barkun AN: Meta-analysis: proton-pump inhibition in high-risk patients with acute peptic ulcer bleeding. Alimentary Pharmacology & Therapeutics. 21(6):677- 86, 2005 Mar 15. PMID:15771753
[9] Leontiadis GI. Sharma VK. Howden CW.: Systematic review and meta-analysis of proton pump inhibitor therapy in peptic ulcer bleeding. [Review] [11 refs] BMJ. 330(7491):568, 2005 Mar 12. PMID: 15684023
[10] Leontiadis GI, Sharma VK, Howden CW.: Systematic review and meta-analysis: proton-pump inhibitor treatment for ulcer bleeding reduces transfusion requirements and hospital stay – results from the Cochrane Collaboration.[Article] Alimentary Pharmacology & Therapeutics. 22(3):169- 174, August 2005. PMID:16091053
[11] Levine JE, Leontiadis GI, Sharma VK, Howden CW: Meta-analysis: the efficacy of intravenous H2-receptor antagonists in bleeding peptic ulcer. Aliment Pharmacol Ther 2002; 16: 1137-1142.
[12] Tytgat GN.: Helicobacter pylori: recent developments [Review] Eur J Gastroenterol Hepatol. 1995 Apr;7(4):289-91. PMID: 7600131
[13] Gisbert, JP; Khorrami, S; Carballo, F; Calvet, X; Gene, E; Dominguez-Munoz, JE.: H. pylori eradication therapy vs. antisecretory non-eradication therapy (with or without long-term maintenance antisecretory therapy) for the prevention of recurrent bleeding from peptic ulcer [Review] The Cochrane Database of Systematic Reviews The Cochrane Library, Copyright 2005, The Cochrane Collaboration Volume (4), 2005
[14] A. Leodolter, B. Glasbrenner, U. Peitz, G. Treiber, S. Kahl, P. Malfertheiner: Intravenous omeprazole acts more rapidly in H. pylori positive patients with peptic ulcer bleeding. European Helicobacter Study Group XVth International Workshop Gastrointestinal Pathology and Helicobacter Athens, September 11 – 14, 2002 A94 15.12
[15] Lee KK., You JH., Wong IC., Kwong SK., Lau JY., Chan TY., Lau JT., Leung WY., Sung JJ., Chung SS.: Cost-effectiveness analysis of high-dose omeprazole infusion as adjuvant therapy to endoscopic treatment of bleeding peptic ulcer. Gastrointestinal Endoscopy. 57(2):160-4, 2003 Feb. PMID: 12556776
[16] Spiegel BM., Ofman JJ., Woods K. Vakil NB.: Minimizing recurrent peptic ulcer hemorrhage after endoscopic hemostasis: the cost-effectiveness of competing strategies. American Journal of Gastroenterology. 98(1):86-97, 2003 Jan. PMID: 12526942 [17] Barkun AN, Herba K., Adam V., Kennedy W., Fallone CA., and Bardou M.: High-dose intravenous proton pump inhibition following endoscopic therapy in the acute management of patients with bleeding peptic ulcers in the USA and Canada: a cost-effectiveness analysis. Aliment Pharmacol Ther 2004; 19: 591-600. PMID: 14987328
[18] Erstad BL.: Cost-effectiveness of proton pump inhibitor therapy for acute peptic ulcer-related bleeding Crit Care Med 2004 Vol. 32, No. 6 1277-83 PMID: 15187506
A cikket sikeresen a könyvepolcára helyeztük!
Tisztelt Felhasználónk!
A cikket a könyvespolcára helyeztük. A későbbiekben
bármikor elérheti a cikket a könyvespolcán található listáról.
A cikk megtekintéséhez onine regisztráció szükséges!
Tisztelt Látogató!
Az Ön által megtekinteni kívánt cikk az IMEONLINE cikkadatbázisához tartozik, melynek olvasása online regisztrációhoz kötött.
A regisztrálást követően fogja tudni megtekinteni a cikk tartalmát!
A megadott cikk nem elérhető!
Tisztelt Felhasználónk!
Az Ön által megtekinteni kívánt cikk nem elérhető a rendszerben!
A megadott cikk nem elérhető!
Tisztelt Felhasználónk!
Az Ön által megtekinteni kívánt cikk nem elérhető a rendszerben!
Sikeresen szavazott a cikkre!
Tisztelt Felhasználónk!
Köszönjük a szavazatát!
A szavazás nem sikerült!
Tisztelt Felhasználónk!
Ön már szavazott az adott cikkre!
Cikk megtekintése
Tisztelt Felhasználónk!
A cikk több nyelven is elérhető! Kérjük, adja meg, hogy melyik nyelven kívánja megtekinteni az adott cikket!
Cikk megtekintésének megerősítése!
Tisztelt Felhasználónk!
Az Ön által megtekintetni kívánt cikk tartalma fizetős szolgáltatás.
A megtekinteni kívánt cikket automatikusan hozzáadjuk a könyvespolcához!
A cikket bármikor elérheti a könyvespolcok menüpontról is!
EGÉSZSÉG-GAZDASÁGTAN PHARMAKOÖKONOMIA A protonpumpa-gátlók adásának költsége és haszna az akut peptikus fekélyvérzések kezelésében Takáts Alajos, Wacha Judit, Weltner János, Semmelweis Egyetem Egri Gábor, Bajcsy-Zsilinszky Kórház Az akut gasztrointesztinális vérzések gyakorisága hazánkban 140/10000 lakos/év. Ezen életveszélyes állapotot előidéző vérzések 90%-az emésztőtraktus felső szakaszából származik, melyek mortalitása napjainkban is 5-20%. A fekélyből származó vérzések a fenti vérzések mintegy felét adják ki. A sürgősségi endoszkópos vizsgálat és főleg az endoszkópos vérzéscsillapító terápiák alkalmazása a vérzések döntő többségében sikeres. A sikeres endoszkópos vérzéscsillapítás után a kezelés fő célja a halált okozható újravérzések megakadályozása, melyre többféle gyógykezelés kipróbálása történt az elmúlt időszakban. Mind klinikai hatékonyság, mind költséghatékonyság alapján a legkedvezőbb eljárásnak a 40-80mg-os intravénás bólusban megkezdett, majd ezt követően 72 órán át 8 mg/óra dózisban folyamatos infúzióban adagolt protonpumpa gátló (PPI) kezelés bizonyult az orálisan adott PPI, a H2-blokkoló vagy placebo kezeléssel összehasonlításban. BEVEZETÉS Az akut gasztrointesztinális vérzés életet veszélyeztető állapot, mely kórházi ellátást igényel. Epidemiológiai adatok alapján Magyarországon évente 140 esetet regisztrálnak 100 000 lakosonként, szemben a Nyugat-Európában és az Egyesült Államokban jegyzett 60-100 esettel. A gasztrointesztinális vérzések döntő többsége, mintegy 90%-a a felső gasztrointesztinális traktusból származik, melyből a peptikus fekélyekből származó vérzések 45-50%-ot tesznek ki. A sürgős endoszkópos vizsgálat és vérzéscsillapító endoszkópos kezelés a vérzések jelentős számában sikeres. Az endoszkóposan nem csillapítható vérzések akut műtétet igényelnek. Cooper és munkatársai azt tapasztalták, hogy a korai endoscopia és az endoscopos vérzéscsillapítás következtében szignifikánsan csökkent az újravérzések száma, a műtéti megoldások szükségessége és a kezelési idő is az ún „magas kockázatú” betegekben, amelyekhez a Forrest szerinti beosztás Ia, Ib és IIa csoportjába tartozókat soroljuk 1. táblázat Vérző fekélyek endoszkópos képe a módosított Forrest-beosztás szerint [1] (1. táblázat). Jelen dolgozatban a sikeres vérzéscsillapítás után az újravérzés megakadályozását célzó gyógyszeres kezelések klinikai hatásosságát és költséghatékonyságát vizsgáljuk. A PEPTIKUS FEKÉLY ÚJRAVÉRZÉSÉNEK KOCKÁZATA A vérző peptikus fekélyek esetében endoszkópos kezelés nélkül is spontán megszűnik a vérzés az esetek 75-80%ában, azonban 1-2 napon belül az esetek ötödében újravérzés kialakulásával kell számolni. A hatékony endoszkópos vérzéscsillapítás után is 10-15% az újravérzés kockázata. A vérző és újravérző fekélybetegek mortalitása napjainkban is magas, 20-30% körüli. Az endoszkópos és gyógyszeres kezelés egyik legfőbb célja megakadályozni az újravérzést, melynek kiújulási kockázata függ a fekély endoszkópos képétől. A már említett magas kockázatú betegben (Forrest Ia, Ib és IIa) az újravérzés az esetek egyharmadában jelentkezik, addig a IIb stádiumban már 15% alatti a kockázat, míg a Forrest III stádiumban az újravérzés gyakorlatilag nem fordul elő [3, 4]. Az intragasztrikus aciditás csökkentése a peptikus vérző fekélybetegeknél előnyös, ugyanis a thrombocyta aggregáció a savas közegben megszűnik, továbbá a pH emelésével a fibrinolítikus folyamatok is megelőzhetőek. GYÓGYSZERES KEZELÉS A savszekréció gátlásával az a célunk, hogy a primer haemostasis biztosítása után a gyomor pH minél előbb 6 feletti értékre kerüljön, ekkor ugyanis megszűnik a peptikus aktivitás, növekszik a thrombocyta aggregáció, és gátlódnak a fibrinolítikus folyamatok. Lin és munkatársai 1998-ban közölt randomizált prospektív vizsgáltukban 100 peptikus vérző fekélybeteget vontak be, akiket két 50 fős csoportra osztottak. Az első csoport az ún. cimetidin csoport tagjai 300 mg cimethidin iv. bólus után napi 1200 mg cimetidint kaptak folyamatos infúzióban 3 napig, ezt követően pedig napi 2x400 mg per os cimethidint két hónapon keresztül, az omeprazol csoport tagjai 40 mg iv bólus omeprazol kezdés után napi 160 mg-ot kaptak folyamatos infúzióban 3 napig, majd napi 1x20 mg per os omeprazolt két hónapig. Az intragasztrikus pH érték az első 24 órában szignifkánsan magasabb volt az omeprazol csoportban, mint a cimethidin csoportban (84,4% v.s.53,3%l). IME V. ÉVFOLYAM 9. SZÁM 2006. NOVEMBER 29 EGÉSZSÉG-GAZDASÁGTAN PHARMAKOÖKONOMIA Az újravérzés előfordulása mind az első 3 napban mind az első 2 hétben szignifikánsan kisebb volt a PPI-t szedők között a H2-receptorblokkolóval kezeltekkel szemben (0 vs. 2 illetve 8 vs. 12 eset). A transzfúzióigény, a sebészeti beavatkozás száma, a mortalitás és a kórházi ápolási idők között azonban nem találtak szignifikáns különbséget [5]. Labenz és munkatársai 1997-ben közölt vizsgálatunkban nyombél fekélyes betegeket kezeltek, vagy omeprazollal (80 mg iv. bólusban, majd 8 mg/h infúzióban), vagy ranitidinnal (50 mg iv bólusban, majd 0,25 mg/testsúlykg/h infúzióban). Mindkét csoportban vizsgálták a gyomor pH értékét és azt tapasztalták, hogy kezdetben a pH minkét csoportban gyorsan 6 fölé emelkedet, azonban a kezelés második 12 órájában a ranitidin csoportban szignifikánsan nagyobb valószínűséggel, csökkent (20,1%) az intragasztrikus pH 6 alá, szemben az omeprazol csoporttal, ahol ez csak az esetek 0,15%-ban fordult elő. Amikor gyomorfekélyes vérző betegeket vizsgáltak meg hasonló módon, akkor ez az arány 0,1% ill. 46,1% volt az omeprazol javára [6]. Kamada és kollégái Japánban 400 vérző pepticus fekélyes beteg vizsggálati adatait elemezték 1995-ben. A betegek közül a sikeres endoszkópos vérzéscsillapító kezelést követően 207 főt napi 40 mg famotidin és 193-at napi 40 mg omeparozole iv. infúziós adásával kezeltek. Egyedül a kórházi kezelés időtartamában volt szignifikáns különbség az omeparozole csoport javára (18,4 vs. 25,1 nap, p=0,009), az egyéb paraméterekben, mint a gyorsabb gyógyulás, a transzfúziók száma, vagy a mortalitás nem volt statisztikailag szignifikáns különbség, hasonlóan az újravérzések számához (9 vs. 8%) [7]. Bardou és munkatársai 2005 márciusában megjelent tanulmányukban meta-analízist készítettek a MEDLINE adatbázisban 1990-2003 között megjelent cikkek alapján. Tizennyolc értékelhető vizsgálatot találtak, melyek összesen 1855 beteg adatait tartalmazták. Meta-analízisükben megállapították, hogy a magas dózisú intravénás PPI kezelés (4080 mg i.v. bólusban, majd 72 órán át 6 mg/h folyamatos infúzióban) a placebóhoz képest az újravérzés gyakoriságát 14,6%-kal, a műtéti beavatkozás szükségességét 5,4%-kal, a mortalitást pedig 2,7%-kal szignifikánsan csökkentette mindhárom esetben. A magas dózisú intravénás kezelés a H2-blokkoló kezeléssel szemben szignifikánsan (20,6%-kal) csökkentette az fekély újravérzések számát. A magas dózisú orális PPI terápia (a szokásos dózis naponta kétszer) placebóval szemben csak a fekély újravérzésének gyakoriságát csökkentette szignifikánsan. A magas-dózisú PPI kezelések szignifikánsan csökkentik a fekély újravérzések számát, az intravénás magas dózisú kezelések, a nagy rizikójú betegcsoportokban (Forrest 1a-2b), valamint a sebészeti beavatkozások szükségességét és a mortalitást. Az emelt dózisú oralis PPI kezelés (a korai eredmények alapján) az újravérzést csökkenti. A normál dózisú oralis kezelésnél a magas dózisú intravánás kezelés hatékonyabbnak mutatkozott. Mindhárom kezelés szignifikánsan eredményesebb volt mind a placebó, mind a H2-receptorblokkoló kezeléssel összehasonlítva [8]. 30 Leontiadis és mtsai 2005-ben a Cochrane Adatbázisban megjelent áttekintő referátumukban 21 klinikai vizsgálat (2915 beteg adatai) alapján azt találták, hogy a PPI kezelés szignifikánsan csökkentette a fekély újravérzést és a műtéti beavatkozás szükségességét placebóval vagy H2-blokkoló kezeléssel szemben, viszont a mortalitásban nem találtak szignifikáns különbséget a különböző terápiás csoportok között [9, 10]. Levine, Leontidas és munkatársai 2002-ben 1984-2000 között megjelent 50 randomizált, placebo-kontrollált vizsgálat meta-analízisét végezték el H2-receptroblokkoló intravénás alkalmazásánál vérző peptikus fekélyben. Az eredmények a következőkben foglalhatók össze: a duodenalis vérző fekélyek iv. H2-RA kezelése nem csökkentette szignifikánsan az újravérzések, a szükséges műtétek vagy a halálozás arányát. A gyomorfekélyek körében kis, de szignifikáns csökkenés volt látható az újravérzésben. A végső konklúzióként leírják, hogy az iv. H2-RA kezelésnél hatékonyabb, és költség-hatékonyság szempontjából is kedvezőbb az iv. PPI kezelés a sikeres endoszkópos vérzéscsillapító kezelés után [11]. HELICOBACTER PYLORI INFEKCIÓ ÉS A FEKÉLY ÚJRAVÉRZÉS ÖSSZEFÜGGÉSE Tytgat 1995-ben írt összefoglaló cikkéből tudjuk, hogy a Helicobacter pylori sikeres eradikációja szignifikánsan csökkenti a pepticus fekély újravérzésének gyakoriságát a nem eradikált betegcsoporttal összehasonlítva [12]. A Cochrane Adatbázisban megjelent, 2005-ben Gisbert és munkatársai által írt tanulmány 7 klinikai vizsgálat 578 beteg adatai alapján készített meta-analízis eredményeit közli, mely szerint a Helicobacter pylori eradikáltak csoportjában a pepticus fekély újravérzése 2,9% volt, mely szignifikánsan alacsonyabb a nem eradikált és hosszútávú savcsökkentő kezelésben nem részesülő csoportban észlelt 20%-os újravérzési rátával szemben. Három klinikai vizsgálat felhasználásával 470 beteg összevont adatai alapján végeztek meta-analízist 2 csoport között: Helicobacter sikeresen eradikált csoport és nem eradikált, de hosszútávú folyamatos savcsökkentő terápiában részesülő betegcsoport között szignifikáns különbség volt a H. pylori eradikált csoport javára (1,6% versus 5,6%). A szerzők az eredmények alapján javasolják, hogy vérző pepticus fekély esetén vizsgálni kell a betegek Helicobacter statusát és pozitivitás esetén az eradikációs kezelés elvégzését [13]. Némileg módosítja a helyzetet Leodolter és munkatársainak 2002-ben az European Helicobacter Study Group Athénben megrendezett XV. Workshop-ján bemutatott munkája, amely szerint a Helicobacter pozitív vérző pepticus fekélybetegekben az intravénás PPI (40 mg bólusban, majd 8 mg/h folyamatos infusióban adott omeprazol) gyorsabban emelte az intragasztrikus pH-t 4 fölé mint a Helicobacter pylori negatív betegeknél [14]. Az eredményeket részletesen a 2. táblázatban mutatjuk be. Adataik alapján az eradikációs kezelés a sikeres IME V. ÉVFOLYAM 9. SZÁM 2006. NOVEMBER EGÉSZSÉG-GAZDASÁGTAN PHARMAKOÖKONOMIA endoszkópos vérzéscsillapítást követő intravénás PPI kezelés után javasolt csak, de ekkor mindenképen érdemes elvégezni. 2. táblázat Intravénás protonpumpa kezelés hamarabb emeli az intragasztrikus pH-t 4 fölé a Helicobacter pylori pozitív vérző peptikus fekélybetegegnél [14] KÖLTSÉG-HATÉKONYSÁGI VIZSGÁLATOK EREDMÉNYEI Lee KK. és munkatársainak Hongkongi munkacsoportja egy randomizált, kontrollált klinikai vizsgálatban 232 akut peptikus fekélyvérző beteget, sikeres terápiás endoszkópia után 80mg iv. bólusban, majd 72 órán át 8 mg/óra infúzióban adott omeprazollal kezeltek vagy placebóval. Az iv. PPI adása placebóval szemben szignifikánsan csökkentette az újravérzés gyakoriságát és a sebészeti beavatkozás szükségességét. A nagydózisú intravénás omeprazol kezelést költséghatékonyabbnak találták, mint a placebó kezelést sikeres endoszkópos vérzéscsillapító terápia után. Az omeprazol terápia összköltsége alacsonyabb volt HK$ 28,764 (US$ 3688) a kontroll csoport kezelési költségeinél HK$ 36,992 (US$ 4743) [15]. Spiegel és munkatársai 2003-ban közölt munkájában költség-hatékonysági vizsgálatot végeztek négy sikeres endoszkópos kezelést követő módszer összehasonlításával a fekély újravérzés minimalizálása érdekében. A módszerek a következők: 1. sikeres endoszkópos vérzéscsillapítás után klinikailag követték a betegeket és kontroll endoszkópiát csak tényleges újravérzés esetén végeztek, 2. a sikeres endoszkópos vérzéscsillapítás után iv. PPI kezelést folytattak és csak az újravérzés klinikai jelei esetén végeztek újból endoszkópiát, 3. 24 órával a sikeres endoszkópos vérzéscsillapítás után minden betegnél „second look” endoszkópia történt, 4. csak a az újravérzés megas rizikójú csoportba tartozó fekély betegeknél történt rutin second look endoszkópia. A 2. módszer volt mind klinikailag mind költségszempontból is a leghatékonyabb: a 9% alatti újravérzés és a napi 10 dollár alatti költségek miatt ( mivel a second look endoszkópia szükségessége is lényegesen lecsökkent) [16]. Barkun és munkatársai 2004-ben közölt költség-hatékonysági analízisükben 5,9%-ban találtak újravérzést a hatékony endoszkópos vérzéscsillapító kezelés után, ha a betegek nagy dózisban kaptak iv. proton-pumpagátló kezelés 72 órán keresztül, szemben azokkal, akik PPI kezelést nem kaptak, ezek esetében az újravérzés rátája 22,9% volt. A költséghatékonysági elemzések alapján az intravénás PPI kezelést kapók kezelési költsége szignifikánsan alacsonyabb volt. Az USA-ban 9112 US$ szemben 11 819 US$, Kanadában 3293 CAN$ szemben 4284 CAN$, az újra- vérzéses esetek és nem újravérző esetek tekintetében a különbség még markánsabban jelentkezett 11 802 US$ vs. 7993 US$ az Egyesült Államokban, míg Kanadában 5220 CAN$ és 2696 CAN$ volt. (17). Brian L. Erstad összefoglaló költség és hatékonyság elemző cikkében 2004-ben USD-ben adta meg egyes beavatkozások és kezelési elemek alapköltségét három nagy tanulmány elemzése alapján, melyeket részletesen a 3. táblázatban mutatunk be. Itt szimtén négy terápiás stratégiát hasonlítottak össze az egyes kezelési stratégiák átlagos költsége alapján. A kezelési stratégiák: • diagnosztikus endoszkópia oralis PPI kezelés, • diagnosztikus/terápiás endoszkópia és intravénás PPI kezelés, • diagnosztikus/terápiás endoszkópia és orális PPI kezelés, • diagnosztikus/terápiás endoszkópia PPI kezelés nélkül. A részletes adatok a 4. táblázatban láthatóak. Ennek alapján minden paraméterben a 2. kezelési stratégia bizonyult a legjobbnak [18]. 3. táblázat Egyes beavatkozási és kezelési elemek költségei Erstad 2004 cikke alapján [18] 4. táblázat Terápiás protokollok költségei Erstad 2004 meta-analízise alapján [18] A legköltséghatékonyabb terápiának a 2. kezelési stratégia bizonyult, amikor diagnosztikus, vagy terápiás endoszkópiát követően a betegek iv. PPI kezelésben részesültek. ÖSSZEFOGLALÁS Fenti eredmények alapján az eredményes endoszkópos kezelés után bevezetett intravénás PPI kezelés mind klinikailag mind a költségek szempontjából a legkedvezőbb eljárás, szemben az oralis PPI, a H2-blokkoló intravénás vagy IME V. ÉVFOLYAM 9. SZÁM 2006. NOVEMBER 31 EGÉSZSÉG-GAZDASÁGTAN PHARMAKOÖKONOMIA oralis kezeléssel, vagy placebo kezeléssel a vérző peptikus fekély betegek körében. A nemzetközi irodalmi közleményekben pontos, számszerű adatok vannak a kezelések költségéről (mind Amerikából, mind Ázsiából), sajnos hazai adatok nem állnak rendelkezésre, ennek fő oka, hogy jelenleg a magyarországi beavtkozások pontos árai sem állnak rendelkezésre, az e tárgykörben történt szóbeli közlésekben történt számítások alapján a valódi költségek többszörösen meghaladják az OEP által német pontokban vagy HCSB-ben meghatározott összegeket. A Helicobacter pylori pozitivitás a késői újravérzések arányát növeli, de az acut fázisban a PPI kezelés hatékonyabb a Helicobacter pylori pozitív betegeknél, mint a negatívoknál. Ezért az eradikáció szükséges, de csak az akut kezelés befejezése után. IRODALOMJEGYZÉK [1] Cooper GS. Chak A. Way LE. Hammar PJ. Harper DL. Rosenthal GE.: Early endoscopy in upper gastrointestinal hemorrhage: associations with recurrent bleeding, surgery, and length of hospital stay. Gastrointestinal Endoscopy. 49(2):145-52, 1999 Feb. [2] Rácz I.: A gastroduodenális fekélyek acut vérzéseinek diagnosztikája és terápiája; a stress fekély profilaxisa LAM 2004;14(1):19-25 [3] Quan C, Talley NJ.: Management of peptic ulcer disease not related to Helicobacter pylori or NSAIDs. Am J Gastroenterol. 2002;97:2950-61 [4] Marmo R, Rotondano G, Bianco MA, Piscopo R, Prisco A and Cipolletta L.: Outcome of endoscopic treatment for peptic ulcer bleeding: Is a second look necessary? A meta-analysis Gastrointestinal Endoscopy 57, (1) 2003:48-53 PMID: 12518133 [5] Lin HJ, Lo WC, Lee FY, Perng CL, Tseng GY.: A prospective randomized comparative trial showing that omeprazole prevents rebleeding in patients with bleeding peptic ulcer after successful endoscopic therapy. Arch Intern Med. 1998 Jan 12;158(1):54-8. PMID: 9437379 [6] Labenz J. Peitz U. Leusing C. Tillenburg B. Blum AL. Borsch G.: Efficacy of primed infusions with high dose ranitidine and omeprazole to maintain high intragastric pH in patients with peptic ulcer bleeding: a prospective randomised controlled study. Gut. 1997 40(1):36-41, PMID: 9155573 [7] Kamada T. Hata J. Kusunoki H. et al.: Effect of famotidine on recurrent bleeding after successful endoscopic treatment of bleeding peptic ulcer. Aliment. Pharm. & Ther. 21 Suppl 2:73-8, 2005 PMID:15943851 [8] Bardou M., Toubouti Y., Benhaberou-Brun D., Rahme E., Barkun AN: Meta-analysis: proton-pump inhibition in high-risk patients with acute peptic ulcer bleeding. Alimentary Pharmacology & Therapeutics. 21(6):67786, 2005 Mar 15. PMID:15771753 [9] Leontiadis GI. Sharma VK. Howden CW.: Systematic review and meta-analysis of proton pump inhibitor therapy in peptic ulcer bleeding. [Review] [11 refs] BMJ. 330(7491):568, 2005 Mar 12. PMID: 15684023 32 IME V. ÉVFOLYAM 9. SZÁM 2006. NOVEMBER [10] Leontiadis GI, Sharma VK, Howden CW.: Systematic review and meta-analysis: proton-pump inhibitor treatment for ulcer bleeding reduces transfusion requirements and hospital stay – results from the Cochrane Collaboration.[Article] Alimentary Pharmacology & Therapeutics. 22(3):169174, August 2005. PMID:16091053 [11] Levine JE, Leontiadis GI, Sharma VK, Howden CW: Meta-analysis: the efficacy of intravenous H2-receptor antagonists in bleeding peptic ulcer. Aliment Pharmacol Ther 2002; 16: 1137-1142. [12] Tytgat GN.: Helicobacter pylori: recent developments [Review] Eur J Gastroenterol Hepatol. 1995 Apr;7(4):289-91. PMID: 7600131 [13] Gisbert, JP; Khorrami, S; Carballo, F; Calvet, X; Gene, E; Dominguez-Munoz, JE.: H. pylori eradication therapy vs. antisecretory non-eradication therapy (with or without long-term maintenance antisecretory therapy) for the prevention of recurrent bleeding from peptic ulcer [Review] The Cochrane Database of Systematic Reviews The Cochrane Library, Copyright 2005, The Cochrane Collaboration Volume (4), 2005 [14] A. Leodolter, B. Glasbrenner, U. Peitz, G. Treiber, S. Kahl, P. Malfertheiner: Intravenous omeprazole acts more rapidly in H. pylori positive patients with peptic ulcer bleeding. European Helicobacter Study Group XVth International Workshop Gastrointestinal Pathology and Helicobacter Athens, September 11 – 14, 2002 A94 15.12 [15] Lee KK., You JH., Wong IC., Kwong SK., Lau JY., Chan TY., Lau JT., Leung WY., Sung JJ., Chung SS.: Cost-effectiveness analysis of high-dose omeprazole infusion as adjuvant therapy to endoscopic treatment of bleeding peptic ulcer. Gastrointestinal Endoscopy. 57(2):160-4, 2003 Feb. PMID: 12556776 [16] Spiegel BM., Ofman JJ., Woods K. Vakil NB.: Minimizing recurrent peptic ulcer hemorrhage after endoscopic hemostasis: the cost-effectiveness of competing strategies. American Journal of Gastroenterology. 98(1):86-97, 2003 Jan. PMID: 12526942 EGÉSZSÉG-GAZDASÁGTAN PHARMAKOÖKONOMIA [17] Barkun AN, Herba K., Adam V., Kennedy W., Fallone CA., and Bardou M.: High-dose intravenous proton pump inhibition following endoscopic therapy in the acute management of patients with bleeding peptic ulcers in the USA and Canada: a cost-effectiveness analysis. Aliment Pharmacol Ther 2004; 19: 591-600. PMID: 14987328 [18] Erstad BL.: Cost-effectiveness of proton pump inhibitor therapy for acute peptic ulcer-related bleeding Crit Care Med 2004 Vol. 32, No. 6 1277-83 PMID: 15187506 A SZERZÔK BEMUTATÁSA Dr. Takáts Alajos Tamás a Semmelweis Orvostudományi Egyetem Általános Orvostudományi Karán 1980-ban kapott orvosi diplomát.1986-ban belgyógyászatból, 1992-bengastroenterológiából szerzett szakképesítést. 1997-2000 között a Semmelweis Egyetem Doktori iskolájában PhD képzésen vett részt. Szakdolgozatán jelenleg dolgozik „Helicobacter pylori terápiás vonatkozásai” témakörben. 19801981-ben a Komárom megyei Kórház III. sz. Belgyógyászati Osztályán, Tatabányán segédorvosként dolgozott. 19811999. között a budapesti Újpesti (jelenleg Károlyi Sándor) Kórház III. sz. Belgyógyászati Osztályán tevékenykedett, 1996-tól főorvos, 1991-től gasztroenterológiai ambulancia vezetője beosztásban.1999-2003 között a budapesti BajcsyZsilinszky Kórház I. Belgyógyászati és Gasztroenterológiai Osztályán dolgozott főorvosi beosztásban, az osztályvezető főorvos helyetteseként, fő feladata a gasztroenterológiai am- bulancia újraszervezése, megerősítése volt. 2004. a Bp. XV. Kerületi Szakrendelőben gasztroenterológiai szakrendelést vezetett. 2005-től a Semmelweis Egyetem ÁOK I. sz. Sebészeti Klinikáján dolgozik klinikai főorvosként, mint belgyógyász és gasztroenterológus konzultáns. 1991-től a Magyar Gasztroenterológus Társaság (MGT) tagja. A MGT keretein belül működő Magyar Helicobacter pylori Munkacsoport alapító tagjaként, jegyzőkönyv vezetői és titkári feladatokat lát el. 2000-től a MGT tisztségviselője, a felügyelő bizottság tagja. Számos hazai és nemzetközi kongresszuson szerepelt előadás vagy poszter szerzőjeként Helicobacter pylori témakörben. 1996-ban „Tallózás a famotidin szakirodalomban” c. házi orvosok számára írt kiadványt, 1997-ben NSAIDs és famotidin kapcsolatáról jelent meg a Richter G. Rt. gondozásában közleménye. 1998-ban Springer Beteg Oktató Könyvek sorozatában „Tudnivalók a fekélybetegségről” címmel adták ki első könyvét. A 2000-ben megjelent Consensus füzetek sorozatban „HELICOBACTER PYLORI” címmel MGT-MEDICOM kiadványban 2 fejezet társszerzője volt. Dr. Wacha Judit 1981-ben fejezte be tanulmányait a Semmelweis Orvostudományi Egyetem Általános Orvostudományi Karán. Pályáját a Kistarcsai Kórház gasztroenterológiai profilú belgyógyászati osztályán kezdte. 1986-ban belgyógyászatból, 1990-ben gasztroenterológiából szerzett szakvizsgát. Munkahelyén a 80as évek közepe óta működött gasztroenterológiai vérző szubintenzív részleg, így 20 éve foglalkozik a gastrointestinális vérzések ellátási lehetőségeivel. Másik ér- deklődési területe a colorectalis tumorok és a gyulladásos bélbetegségek kezelése, gondozása. 1993-tól a Jahn Ferenc Kórház sebészeti osztálya mellett működő Gasztroenterológiai Szakrendelés vezetőjeként vett részt a terület gasztroenterológiai ellátásában. A gyógyító tevékenység mellett életének fontos részét képezi az orvostovábbképzés, oktatás, melynek szervezésében és a képzésben is aktívan részt vesz. Ismereteit az utóbbi 10 év alatt számos nemzetközi konferencián való részvételével igyekezett napra késszé tenni. 3 éve belgyógyász főorvosként a Semmelweis Egyetem ÁOK I. sz. Sebészeti Klinikájának munkatársa. Dr. Egri Gábor 1987-ben szerezte orvosi diplomáját. Eleinte a Semmelweis Egyetem Sebészeti Tanszékén (Fővárosi János Kórház Sebészeti Osztály), majd 1992-től a Fővárosi Önkormányzat Bajcsy-Zsilinszky Kórház Sebészeti Osztályán dolgozik. Általános-, majd mellkas-sebészetből szakvizsgázott, mellkassebészetből európai szakvizsgát is tett. 1998-tól 2000-ig a Bajcsy Kórház minőségügyi vezetője volt, a kórház minőségügyi rendszerének felépítését és ISO 9002 szerinti tanúsítását a fővárosi kórházak közül elsőként végezte el. Nagy-Britanniában, Hollandiában, Németországban, Kanadában és Japánban járt sebészeti, illetve egészségügyi szervezési tanulmányúton. PhD diszszertációját a tüdőrák immunológiai vonatkozásának témájában írja. 2006ban Regionális Tüdő- és Mellkassebészeti Szakfelügyelő Főorvosi kinevezést kapott. A Magyar Sebész Társaság, a Magyar Mellkassebészeti Társaság, az Európai Mellkassebész Társaság és a Magyar Tüdőgyógyász Társaság tagja. Dr. Weltner János bemutatását lapunk V. évfolyamának 7. számában olvashatják. IME V. ÉVFOLYAM 9. SZÁM 2006. NOVEMBER 33
