IME - AZ EGÉSZSÉGÜGYI VEZETŐK SZAKLAPJA

Tudományos folyóirat

   +36-30/459-9353       ime@nullimeonline.hu

   +36-30/459-9353

   ime@nullimeonline.hu

A virtuális navigáció és az ultrahangos kontrasztanyagok kombinált alkalmazása: az ultrahang-technika legújabb vívmányai az intervenciós radiológia szolgálatában

  • Cikk címe: A virtuális navigáció és az ultrahangos kontrasztanyagok kombinált alkalmazása: az ultrahang-technika legújabb vívmányai az intervenciós radiológia szolgálatában
  • Szerzők: Dr. Harmat Zoltán, Dr. Battyáni István
  • Intézmények: Pécsi Tudományegyetem Radiológiai Klinika, IME Szerkesztőség
  • Évfolyam: VI. évfolyam
  • Lapszám: 2007. / 10
  • Hónap: december
  • Oldal: 50-52
  • Terjedelem: 3
  • Rovat: KÉPALKOTÓ DIAGNOSZTIKA
  • Alrovat: KÉPALKOTÓ DIAGNOSZTIKA

Absztrakt:

A radiológiai diagnosztika és az intervenciós radiológiai beavatkozások tervezése, végrehajtása során a leggyakrabban alkalmazott képalkotó módszer az ultrahang. Számos esetben mégis nehézség adódik abból, hogy egy, az egyéb képalkotó modalitások által kimutatott elváltozás így nehezen vagy csak alig azonosítható. A virtuális navigációs rendszer ötvözi a különböző képalkotó technikák előnyös tulajdonságait, így ultrahangvezérelt intervenciós radiológiai beavatkozás végezhető el hagyományos úton, de mégis úgy, mintha CTvagy MR-vezérléssel történne. A fenti technika hatékonyságát tovább növelhetjük kontrasztanyagos ultrahangvizsgálattal kombinálva. Ennek során nemcsak a diagnosztikus tevékenység precizitása, hanem különösen az UH-vezérelt ablációs technikák alkalmazása esetén elért terápiás siker fokozható.

Angol absztrakt:

Ultrasound is the most often applied imaging method for the planning of the radiological diagnostics and the interventional radiological procedures. Altough, there are difficulty issues to recognize a lesion by ultrasound manifested by the other imaging modalities in a number of cases. The virtual navigation system melds the beneficial characteristics of the different imaging techniques, in this manner ultrasound controlled interventional radiological procedures on a traditional way can be done, as if using CT or MR guidance. We may increase the efficiency of the above technique with a contrast agent ultrasound examination. In the course of this not only the precision of the diagnostic activity, but particularly the therapeutic success of ultrasoundcontrolled ablation techniques can be increased.

Cikk Író(k) Státusz
Beköszöntő Tamás Éva
Illusztrációk a fejkvótás forrásallokáció számításhoz Magyarországon - még csak a logikát ismerjük… Dr. Nagy Balázs, Dr. Nagy József , Sipos Júlia
Jedlik Ányos program: misszió az egészségért IME Szerkesztőség
A Magyar Hypertonia Társaság kongresszusának margójára IME Szerkesztőség
Beszámoló a VII. Kontrolling Konferenciáról IME Szerkesztőség
Hivatás vagy érték? Szabó Bakos Zoltánné
Előszó a Versenyképes Gyógyszerpolitika rovatunkhoz Dr. Rudas Tamás
Versenyképes Gyógyszerpolitika Prof. Dr. Kaló Zoltán
Mennyire kiszolgáló és versenyképes a szakmai tudás? Dr. habil. Kiss István
Értékalapú prioritáskpzés a magyar egészségügy fejlődésének útja Fréderic Ollier
Hogyan használják a gazdasági értékelést Hollandiában és az Egyesült Királyságban a gyógyszerek ártámogatási döntéseinek meghozatalában? Redekop Ken
A gyógyszeripar-politika stratégiai eszközei a gazdaság versenyképességének növelésében Spanyolországban Prof. Guillem López-Casasnovas
Versenyképes gyógyszerpolitika: kerekasztal-beszélgetés (rövidített és szerkesztett formában) Prof. Dr. Kaló Zoltán
A virtuális navigáció és az ultrahangos kontrasztanyagok kombinált alkalmazása: az ultrahang-technika legújabb vívmányai az intervenciós radiológia szolgálatában Dr. Harmat Zoltán, Dr. Battyáni István
A fraktálok és a biológia - A vérkeringés bemutatása fraktál-modellekkel Dévényi Patrícia
Orvosbiológiai mérnökökképzése Interjú Dr. Jobbágy Ákos egyetemi tanárral Nagy András László

Szerző Intézmény
Szerző: Dr. Harmat Zoltán Intézmény: Pécsi Tudományegyetem Radiológiai Klinika
Szerző: Dr. Battyáni István Intézmény: IME Szerkesztőség

[1] Harmat Z., Battyány I.: Professzionális ultrahang navigáció az intervenciós radiológiában IME 2006. Képalkotó diagnosztikai különszám:17-19
[2] Gramiak R, Shah PM.: Echocardiography of the Aortic Root. Invest Radiol. 1968. 3: 356-366
[3] Harmat Z., Rostás T., Kiss B., Battyány I.: Ultrahang kontrasztanyagok az orvosi képalkotásban. Érbetegségek 2006. 1:5-14
[4] Harkányi Z.: Az ultrahang kontrasztanyagok klinikai alkalmazásáról: új korszak küszöbén. Lege Art Med 1998. 8:254-262
[5] Averkiou M., Powers J., Skyba D., Bruce M., Jensen S: Ultrasound contrast imaging research. Ultrasound Q, 2003. 19:27-37
[6] Battyány I., Dérczy K., Csete M., Váradi E., Harmat Z., Lévai A.: XXI. századi csúcstechnológia a PTE Térségi Szűrő és Diagnosztikai Központjában (TSZDK) I. rész. IME 2007. 6:42-44

KÉPALKOTÓ DIAGNOSZTIKA A virtuális navigáció és az ultrahangos kontrasztanyagok kombinált alkalmazása: az ultrahang-technika legújabb vívmányai az intervenciós radiológia szolgálatában Dr. Harmat Zoltán, Dr. Battyány István, Pécsi Tudományegyetem Klinikai Központ, Radiológiai Klinika A radiológiai diagnosztika és az intervenciós radiológiai beavatkozások tervezése, végrehajtása során a leggyakrabban alkalmazott képalkotó módszer az ultrahang. Számos esetben mégis nehézség adódik abból, hogy egy, az egyéb képalkotó modalitások által kimutatott elváltozás így nehezen vagy csak alig azonosítható. A virtuális navigációs rendszer ötvözi a különböző képalkotó technikák előnyös tulajdonságait, így ultrahangvezérelt intervenciós radiológiai beavatkozás végezhető el hagyományos úton, de mégis úgy, mintha CT- vagy MR-vezérléssel történne. A fenti technika hatékonyságát tovább növelhetjük kontrasztanyagos ultrahangvizsgálattal kombinálva. Ennek során nemcsak a diagnosztikus tevékenység precizitása, hanem különösen az UH-vezérelt ablációs technikák alkalmazása esetén elért terápiás siker fokozható. Ultrasound is the most often applied imaging method for the planning of the radiological diagnostics and the interventional radiological procedures. Altough, there are difficulty issues to recognize a lesion by ultrasound manifested by the other imaging modalities in a number of cases. The virtual navigation system melds the beneficial characteristics of the different imaging techniques, in this manner ultrasound controlled interventional radiological procedures on a traditional way can be done, as if using CT or MR guidance. We may increase the efficiency of the above technique with a contrast agent ultrasound examination. In the course of this not only the precision of the diagnostic activity, but particularly the therapeutic success of ultrasoundcontrolled ablation techniques can be increased. BEVEZETÉS A képalkotó diagnosztikában az ipari technika rohamos fejlődésével jelentős változás, újítás megy végbe napjainkban. Ezen törekvések egyike a különböző képalkotó modalitások előnyös tulajdonságainak ötvözése, így új, kombinált technikák, készülékek létrehozása. A folyamat első, sikeres képviselője a PET-CT volt, de ma már a SPECT-CT, a DSA-CT/ MR/UH kombinációk sem ritkák. A fejlesztések egyik iránya az UH-CT/MR kombináció kialakítása volt, melynek során született meg a virtuális navigációs rendszer. A technika részletes bemutatása a szerzők egy korábbi cikkében olvasható (1). Röviden összefoglalva a módszer lényege a következő: 50 IME VI. ÉVFOLYAM 10. SZÁM 2007. DECEMBER A virtuális navigáció alkalmazása során az UH-CT-MR képalkotó technikák előnyös tulajdonságait aknázzuk ki és összesítjük oly módon, hogy azok egy ultrahangos vizsgálat során alkalmazhatók legyenek. A betegről készült CT, MR vagy akár PET-CT vizsgálatok képanyaga a készülékbe importálva megfelelő azonosítás, ún. illesztés után az ultrahangvizsgálat képeivel fuzionálható, így az alapvetően statikus, metszeti képalkotó technikák által szolgáltatott képek valós időben, a tér bármely kívánt síkjában rekonstruálva jeleníthetők meg a real-time UH-vizsgálat során alkotott képekkel párhuzamosan. Ezt a képalkotó módszert a piacon jelenleg kapható készülékek közül a legtökéletesebben az ESAOTE MyLab 70 XVG csúcskategóriás ultrahang berendezés nyújtja. Működése során a vizsgált személy körül egy mágneses teret alkot, melyen belül az ultrahang transducerre felszerelt jeladó helyzetének és pontos mozgásának felismerésével határozza meg a képfúzióhoz szükséges adatokat. A virtuális navigáció alkalmazása indokolt azokban az esetekben, amikor egy CT/MR-el látható, de ultrahanggal egyébként nem vagy nehezen felismerhető elváltozás azonosítása szükséges diagnosztikus vagy intervenciós radiológiai beavatkozás tervezése, végzése miatt. Nagy segítséget nyújt a rekeszkupola alatti, retroperitoneális, kismedencei képletek célzott biopsziájához, egyéb intervencióihoz (1, 2. ábra). A terápiás intervenciós radiológiai beavatkozások során a daganatok térfogatának, határainak pontos ábrázolása, valamint ezt követően a terápiás eredmény azonnali kontrollálása sok esetben ezen technika alkalmazásával egyszerűen elvégezhető, így kiválthatók további CT vagy MR kontrollvizsgálatok. Az ultrahang-módszerek egyik nagy előnye, hogy a doppler (és manapság már számos egyéb) technika segítségével a szövetek vérátáramlásának paraméterei is jól ábrázolhatók. Ezen áramlásvizsgálat érzékenysége a szövetek halmozási dinamikájának megítélésében azonban messze elmarad a kontrasztanyagos CT/MR-vizsgálatok lehetőségeitől. A kontrasztanyag-halmozás mértéke és dinamikája meghatározásának jelentőségét az adja, hogy ennek segítségével bizonyos szövettípusok karakterizálhatók, az elváltozások jó- vagy rosszindulatú jellege nagy biztonsággal meghatározható. Az ultrahang-technikában is természetesen megjelent az igény a kontrasztanyag felhasználására, melyre azonban csak az elmúlt 5-7 évben nyílt valós eredményeket nyújtó lehetőség. Az első próbálkozások az 1960-as években történtek, amikor Gramiak és Shah egy, az aorta ascendensbe vezetett katéteren keresztül fecskendezett be felrázott (így levegőbuborékokkal dúsí- KÉPALKOTÓ DIAGNOSZTIKA 1. ábra Subphrenikusan elhelyezkedő kis májgóc virtuális navigációs megjelenítése 3. ábra Rádiófrekvenciás abláció során a melegedés hatására buborékképződés, így az ultrahangos vizsgálat során reflexiós artefaktok képződnek MÓDSZER 2. ábra Subphrenikusan elhelyezkedő májgóc képfúziós megjelenítése rádiófrekvenciás abláció során tott) fiziológiás sóoldatot a keringésbe, miközben M-módú UH-vizsgálatot végzett [2]. A módszer előnye az volt – és manapság is ezt használjuk ki –, hogy a buborékok jelentős akusztikus impedanciaváltozást, így kifejezett ultrahang reflexiót okoznak, mely így a kontrasztanyaggal dúsított területeket jól ábrázolja. Eleinte nagy hátrányt jelentett, hogy ez az effektus mintegy 10 másodpercig tartott csak, ezt követően a buborékok szétpukkadtak és a fokozott reflektivitást kiváltó tényező megszűnt. 1980-ban Carrol és munkatársai tettek jelentős előrelépést, amikor zselatinburokba zárt nitrogénmolekulákat alkalmaztak kontrasztanyagként. A buborékok mérete még mindig nagy volt (80 µm), ezáltal a tüdőn nem jutottak át, így többfázisú vizsgálatok végzésére alkalmatlanok voltak, azonban fokozott stabilitásuk miatt az egyes vizsgálatok 20-30 másodpercig is eltarthattak [3, 4]. A kezdeti próbálkozásokat követően egyre nagyobb iparággá nőtte ki magát az ultrahang kontrasztanyag-gyártás, és ez a rohamos fejlődés a mai napig tart. A manapság forgalomban lévő második generációs UH kontrasztanyagokkal 5-7 percig tartó, többfázisú vizsgálatok végezhetők, melyek során a szövetek áramlásának halmozási dinamikája pontosan feltérképezhető [5]. Amennyiben lehetőség van az egyes képalkotó módszereket együttesen, kombinációban alkalmazni és ez diagnosztikus hatékonysággal is bír, úgy azt meg kell tenni. A Pécsi Tudományegyetem Radiológiai Klinikáján a virtuális navigációs technikát 2005 májusa [1], az ultrahang kontrasztanyagokat 2004 decembere óta alkalmazzuk a napi rutinban [3]. A két módszer együttes alkalmazásának előnye elsősorban az intervenciós radiológiai terápiás beavatkozások során nyilvánul meg. Tudjuk jól, hogy manapság a daganatos betegségek kezelésének elfogadott, számos esetben a sebészi rezekcióval egyenértékű alternatívája a rádiófrekvenciás terápia. A beavatkozás során elektródát juttatunk, szúrunk a kezelendő daganatos gócba, és elektromágneses hullámok segítségével a céltérfogatot melegítjük. A hőterápia folytán a szövetek 70-100 °C-ra is felmelegednek, mely sejtelhalással jár (3. ábra). A módszert napjainkban a máj, vese, tüdő, csontok daganatos megbetegedéseiben alkalmazhatjuk [7]. Az ilyen beavatkozások nyomon követéséhez, célzásához világszerte legáltalánosabban elfogadott képalkotó módszer az ultrahang. Alkalmazásának korlátozó tényezője azonban az, hogy a hőkezelés során, a melegítés hatására egy erőteljes reflexióképződés jön létre, mely a kiindulási képet jelentősen megváltoztatja, az ultrahangos vizsgáló elől az eredeti elváltozást eltakarja. A virtuális navigáció használatával azonban lehetőség nyílik arra, hogy a rádiófrekvenciás kezelés során – a képfúzió segítségével – folyamatosan nyomon követhessük a kiindulási és a kezelt terület kiterjedését, az ablált terület nagyságát. Tehát azon túl, hogy a navigációs rendszer az adott gócos elváltozás felkeresésében, a kezelendő céltérfogat meghatározásában, az elektróda pontos helyzetének beállításában segítséget nyújt, lehetőséget ad a kezelés alatti esetleges elektróda-repozicionálásra, a szövődmények kialakulásának csökkentésére. IME VI. ÉVFOLYAM 10. SZÁM 2007. DECEMBER 51 KÉPALKOTÓ DIAGNOSZTIKA jelentős mértékben csökken, és nem utolsó sorban a terápiára fordított költségek mértéke így lefaragható. ÖSSZEFOGLALÁS 4. ábra Rádiófrekvenciás abláció utáni ultrahang kontrasztanyagos vizsgálat A kezelés eredményességének felmérésére a manapság is elfogadott képalkotó módszer a dinamikus CT- vagy MR-vizsgálat a terápia után egy hónappal. Amennyiben a rádiófrekvenciás kezelés előtt, majd azt követően közvetlenül kontrasztanyagos ultrahangvizsgálatot is végzünk, meghatározhatjuk az adott elváltozás kontraszthalmozási dinamikáját mindkét alkalommal, s így lehetőség nyílik ezek öszszehasonlítására is. Az ablációs kezelést követően a kezelt területen létrejött sejtelhalás miatt vérkeringés, így kontraszthalmozás nincs, ennek kiterjedése pontosan mérhető (4. ábra). Amennyiben a virtuális navigációval meghatározott célterületen mégis kontraszthalmozást látunk, az a szövetek életképességét jelzi, így a terápiás beavatkozásunk mértéke vagy kiterjedése elégtelen volt. Ilyen esetben azonnal reablációt kell végezni. Terápiánk sikerességét tehát még a műtőasztalon lemérhetjük, ezzel a beteget egy esetleges későbbi, ismételt procedúrától menthetjük meg. Az időveszteség csökkentésével a daganat recidíva lehetősége Az elmúlt évtizedekben az ipari fejlesztések, a számítógépek forradalmi fejlődésével párhuzamosan az alapvetően a technika újdonságaira éhes képalkotó diagnosztika is rohamosan fejlődött. Új, korábban el sem képzelt módszerek kerültek be a napi rutin radiológiai diagnosztikus munkába, mint például a multidetektoros computer tomográfia, melynek a rendkívül gyors, 64 szeletes változata a klinikum számára is elérhető már [6], valamint a legújabb combo készülékek, mint például a DSA-MRI, PET-CT, SPECT-CT. Mindezen vizsgálómódszerek megfelelő indikációval alkalmazva számos esetben rendkívül leegyszerűsítik a betegek kivizsgálásának menetét, gyors, megbízható diagnózist adnak. Nem szabad azonban figyelmen kívül hagyni, hogy közben a hagyományos radiológiai módszerek és az ultrahang technika is folyamatosan fejlődik. Az ultrahanggal sok esetben egyszerűbben és olcsóbban megválaszolhatók azok a kérdések, melyeket lényegesen drágábban lehet csak a fent említett technikákkal megmondani. A nemzetközi irodalomban évek óta halmozódó tapasztalat is alátámasztja azt, hogy a kontrasztanyagos ultrahangvizsgálat egyenlő rangú alternatívája a fejlettebbnek tartott képalkotó diagnosztikus módszereknek, természetesen megfelelő indikációs körben alkalmazva. A virtuális navigációs rendszer alkalmazása kétséget kizáróan még keresi a helyét a képalkotó diagnosztikában és az intervenciós radiológiában, azonban az elmúlt néhány év tapasztalata egyértelműen alátámasztja e technika létjogosultságát. Klinikánkon a napi rutinban alkalmazzuk mindkét új ultrahangos módszert. Eddigi tapasztalataink arra utalnak, hogy a rádiófrekvenciás ablációk sikere, biztonsága a kombinált módszerek segítségével jelentősen fokozható, valamint e technika alkalmazható továbbá a percutan alkoholos ablációk, a kemoembolizációk eredményességének megítélésére is. IRODALOMJEGYZÉK [1] Harmat Z., Battyány I.: Professzionális ultrahang navigáció az intervenciós radiológiában IME 2006. Képalkotó diagnosztikai különszám:17-19 [2] Gramiak R, Shah PM.: Echocardiography of the Aortic Root. Invest Radiol. 1968. 3: 356-366 [3] Harmat Z., Rostás T., Kiss B., Battyány I.: Ultrahang kontrasztanyagok az orvosi képalkotásban. Érbetegségek 2006. 1:5-14 [4] Harkányi Z.: Az ultrahang kontrasztanyagok klinikai alkalmazásáról: új korszak küszöbén. Lege Art Med 1998. 8:254-262 [5] Averkiou M., Powers J., Skyba D., Bruce M., Jensen S: Ultrasound contrast imaging research. Ultrasound Q, 2003. 19:27-37 [6] Battyány I., Dérczy K., Csete M., Váradi E., Harmat Z., Lévai A.: XXI. századi csúcstechnológia a PTE Térségi Szűrő és Diagnosztikai Központjában (TSZDK) I. rész. IME 2007. 6:42-44 Dr. Harmat Zoltán, Dr. Battyány István bemutatása lapunk 2007. Képalkotó különszámában olvasható. 52 IME VI. ÉVFOLYAM 10. SZÁM 2007. DECEMBER