A teljesítmény-volumen korlát (TVK) hatása az aktív fekvőbeteg-szakellátás teljesítménymutatóira, különös tekintettel az egyetetmi klinikák helyzetére
Cikk címe:A teljesítmény-volumen korlát (TVK) hatása az aktív fekvőbeteg-szakellátás teljesítménymutatóira, különös tekintettel az egyetetmi klinikák helyzetére
Intézmények:Egészségbiztosítási Intézet Egészségtudományi Kar Pécsi Tudományegyetem
Évfolyam: VI. évfolyam
Lapszám:2007. / 4
Hónap:május
Oldal:21-26
Terjedelem:6
Rovat:MENEDZSMENT
Alrovat:FINANSZÍROZÁS
Absztrakt:
A publikáció célkitűzése a teljesítmény-volumen korlát (TVK) hatásának számszaki elemzése az aktív fekvőbeteg szakellátás hagyományos teljesítmény-mutatóira. Az elemzésben szereplő adatok az intézmények által az Országos Egészségbiztosítási Pénztár (OEP) felé küldött jelentéseken alapulnak. Megvizsgáltuk az aktív fekvőbetegszakellátás súlyszám, finanszírozási esetszám és ápolási nap adatait 2003-2006. között, vizsgálva a tárgyidőszakban érvényesülő regressziós trendeket. Majd elemeztük a súlyszám éves átlagos forint értékének változását 2003-2006. között, degresszióval és degresszió nélkül. Meghatároztuk az egyes orvosi szakterületek és kórháztípusok degresszió miatti finanszírozási veszteségét. Eredményeink azt mutatják, hogy 2003-2006. között az összesített éves súlyszám érdemben nem változott, az éves finanszírozási esetszám – bár 2006-ban csökkent – 4 éves trendje emelkedést mutat, míg az éves összes ápolási nap egyértelműen csökkent. 2006-ban a legalacsonyabb Ft/súlyszám értékkel (messze a kb. 130 800 Ft-os országos átlag alatt) az országos intézetek (≈127 600 Ft) és az egyetemek (≈128 500 Ft), míg legmagasabb értékkel a fővárosi (≈132 600 Ft) és a megyei kórházak (≈132 000 Ft) teljesítménye került díjazásra. Összességében tehát levonhatjuk azt a következtetést, hogy a TVK, mint egy mechanikus, kizárólag fiskális jellegű eszköz, részben beváltotta a teljesítmény bizonyos mérséklésére vonatkozó elvárásokat. Azonban viselkedése eltér a szokásos „fűnyíró elvtől”, és igen eltérő hatással volt az intézményrendszer egyes szereplőire, különösen hátrányosan érintve az egyetemi klinikák finanszírozását.
Angol absztrakt:
The aim of our paper is to analyse the effect of the so-called performance volume limit (PVL) financing method on the acute hospital care. Data were derived from the nationwide administrative dataset of the National Health Insurance Fund Administration (OEP) covering the period 2003-2006. We analysed the trends in DRG cost-weights, cases and hospital days. Than we calculated the average annual reimbursement rate of DRG cost-weight with and without the application of PVL degression according to hospital type and medical professions. Our results showed that between 2003- 2006. the annual number of DRG cost-weights did not change, the trend of annual number of cases increased (except 2006), while the total number of hospital days decreased. We found the lowest reimbursement rate of DRG cost-weights at the national medical institutes (≈HUF 127.600) and university medical schools (≈HUF 128.500), while the highest was at the city hospitals of Budapest (≈HUF 132.600 Ft) and county hospitals (≈HUF 132.000). We can conclude that the implementation of performance volume limit (PVL) as a fiscal tool partly fulfilled the expectations towards the reduction of acute care hospital performance. However, the effect of performance volume limit was different on the different types of hospitals, and had a serious disadvantageous effect on the university medical schools.
Intézmény: Egészségbiztosítási Intézet Egészségtudományi Kar Pécsi Tudományegyetem
[1] Dózsa Cs.: HBCS verziófrissítés 4.3-ról 5.0-ra: a 2004. évi teljesítményfinanszírozás célkitűzései. Kórház, 2004. 11(6): 16-18.
[2] Dózsa Cs.: „Agresszív” HBCs politika Magyarországon: kérdések és válaszok a HBCs rendszer működésével és jövőjével kapcsolatban. IME- Az egészségügyi vezetők szaklapja, 2004, 3(4): 14-20.
[3] Szummer Cs.: Degresszív egészségpolitika Magyarországon? IME – Az egészségügyi vezetők szaklapja, 2004, 3(2): 11-14.
[4] Boncz I., Dózsa Cs., Kiss J., Kiss Zs.: A fix díjas (input) finanszírozás részleges alkalmazásának lehetőségei a HBCS finanszírozás tapasztalatai alapján (I. rész). Kórház, 2003, 10(8): 14-15.
[5] Boncz I., Dózsa Cs., Kiss J., Kiss Zs.: A fix díjas (input) finanszírozás részleges alkalmazásának lehetőségei a HBCS finanszírozás tapasztalatai alapján (II. rész). Kórház, 2003, 10(9): 12-13.
[6] Kiss Zs., Molnár A., Dublinszky P.: A teljesítményvolumen- korláton alapuló finanszírozás tapasztalatai. Egészségügyi Gazdasági Szemle, 2005, 43(1): 5-12.
[8] Székely T.: A TVK Bizottság munkája, lehetőségei és mozgástere. IME – Az egészségügyi vezetők szaklapja, 2005, 4(9): 7-10.
[8] Dankó D., Kiss N., Molnár Márk P., Révész É.: A teljesítményvolumen- korlát hatásai a kórházak magatartására a HBCs alapú finanszírozás kontextusában. I. rész. IME – Az egészségügyi vezetők szaklapja, 2006, 5(8): 20-28.
[9] Dankó D., Kiss N., Molnár Márk P., Révész É.: A teljesítményvolumen- korlát hatásai a kórházak magatartására a HBCs alapú finanszírozás kontextusában. II. rész. IME – Az egészségügyi vezetők szaklapja, 2006, 5(9): 5-12.
[10] Stevens AJ, Raftery J, Roderick P.: Can health technologies be assessed using routine data? Int. J. Technol. Assess. Health. Care, 2005, 21(1): 96-103.
[12] Szummer Cs.: HBCs karbantartás: az öt legfontosabb beavatkozási terület. IME – Az egészségügyi vezetők szaklapja, 2006, 5(6): 17-20.
[12] Imre L., Szabó T., Szummer Cs.: A HBCs finanszírozási technika, valamint a magyar kórházak kódolási gyakorlata az Egészségügyi Finanszírozási Tanácsadók Egyesülete (EFTE) kérdőíves felmérése alapján. IME Az egészségügyi vezetők szaklapja, 2005, 4(9): 18-22.
A cikket sikeresen a könyvepolcára helyeztük!
Tisztelt Felhasználónk!
A cikket a könyvespolcára helyeztük. A későbbiekben
bármikor elérheti a cikket a könyvespolcán található listáról.
A cikk megtekintéséhez onine regisztráció szükséges!
Tisztelt Látogató!
Az Ön által megtekinteni kívánt cikk az IMEONLINE cikkadatbázisához tartozik, melynek olvasása online regisztrációhoz kötött.
A regisztrálást követően fogja tudni megtekinteni a cikk tartalmát!
A megadott cikk nem elérhető!
Tisztelt Felhasználónk!
Az Ön által megtekinteni kívánt cikk nem elérhető a rendszerben!
A megadott cikk nem elérhető!
Tisztelt Felhasználónk!
Az Ön által megtekinteni kívánt cikk nem elérhető a rendszerben!
Sikeresen szavazott a cikkre!
Tisztelt Felhasználónk!
Köszönjük a szavazatát!
A szavazás nem sikerült!
Tisztelt Felhasználónk!
Ön már szavazott az adott cikkre!
Cikk megtekintése
Tisztelt Felhasználónk!
A cikk több nyelven is elérhető! Kérjük, adja meg, hogy melyik nyelven kívánja megtekinteni az adott cikket!
Cikk megtekintésének megerősítése!
Tisztelt Felhasználónk!
Az Ön által megtekintetni kívánt cikk tartalma fizetős szolgáltatás.
A megtekinteni kívánt cikket automatikusan hozzáadjuk a könyvespolcához!
A cikket bármikor elérheti a könyvespolcok menüpontról is!
MENEDZSMENT FINANSZÍROZÁS A teljesítmény-volumen korlát (TVK) hatása az aktív fekvőbeteg-szakellátás teljesítménymutatóira, különös tekintettel az egyetemi klinikák helyzetére Dr. Boncz Imre, PTE Orvostudományi és Egészségtudományi Koordinációs Központ, Budapesti Corvinus Egyetem A publikáció célkitűzése a teljesítmény-volumen korlát (TVK) hatásának számszaki elemzése az aktív fekvőbeteg szakellátás hagyományos teljesítmény-mutatóira. Az elemzésben szereplő adatok az intézmények által az Országos Egészségbiztosítási Pénztár (OEP) felé küldött jelentéseken alapulnak. Megvizsgáltuk az aktív fekvőbeteg-szakellátás súlyszám, finanszírozási esetszám és ápolási nap adatait 2003-2006. között, vizsgálva a tárgyidőszakban érvényesülő regressziós trendeket. Majd elemeztük a súlyszám éves átlagos forint értékének változását 2003-2006. között, degresszióval és degresszió nélkül. Meghatároztuk az egyes orvosi szakterületek és kórháztípusok degresszió miatti finanszírozási veszteségét. Eredményeink azt mutatják, hogy 2003-2006. között az összesített éves súlyszám érdemben nem változott, az éves finanszírozási esetszám – bár 2006-ban csökkent – 4 éves trendje emelkedést mutat, míg az éves összes ápolási nap egyértelműen csökkent. 2006-ban a legalacsonyabb Ft/súlyszám értékkel (messze a kb. 130 800 Ft-os országos átlag alatt) az országos intézetek (≈127 600 Ft) és az egyetemek (≈128 500 Ft), míg legmagasabb értékkel a fővárosi (≈132 600 Ft) és a megyei kórházak (≈132 000 Ft) teljesítménye került díjazásra. Összességében tehát levonhatjuk azt a következtetést, hogy a TVK, mint egy mechanikus, kizárólag fiskális jellegű eszköz, részben beváltotta a teljesítmény bizonyos mérséklésére vonatkozó elvárásokat. Azonban viselkedése eltér a szokásos „fűnyíró elvtől”, és igen eltérő hatással volt az intézményrendszer egyes szereplőire, különösen hátrányosan érintve az egyetemi klinikák finanszírozását. The aim of our paper is to analyse the effect of the so-called performance volume limit (PVL) financing method on the acute hospital care. Data were derived from the nationwide administrative dataset of the National Health Insurance Fund Administration (OEP) covering the period 2003-2006. We analysed the trends in DRG cost-weights, cases and hospital days. Than we calculated the average annual reimbursement rate of DRG cost-weight with and without the application of PVL degression according to hospital type and medical professions. Our results showed that between 20032006. the annual number of DRG cost-weights did not change, the trend of annual number of cases increased (except 2006), while the total number of hospital days decreased. We found the lowest reimbursement rate of DRG cost-weights at the national medical institutes (≈HUF 127.600) and university medical schools (≈HUF 128.500), while the highest was at the city hospitals of Budapest (≈HUF 132.600 Ft) and county hospitals (≈HUF 132.000). We can conclude that the implementation of performance volume limit (PVL) as a fiscal tool partly fulfilled the expectations towards the reduction of acute care hospital performance. However, the effect of performance volume limit was different on the different types of hospitals, and had a serious disadvantageous effect on the university medical schools. BEVEZETÉS, CÉLKITÛZÉS Az elmúlt években igen éles vita bontakozott ki a teljesítmény-finanszírozás tapasztalatairól a finanszírozás-szakmai folyóiratokban [1, 2, 3]. Ezen dolgozatok általában arról szóltak, hogy a Magyarországon 1993-ban bevezetett teljesítmény-elvű finanszírozási rendszer milyen egészségpolitikai következményekkel járt. Az esetszámok folyamatos emelkedése, a teljesítmény-pörgetés, a jelentési kényszer ugyanúgy szerepelt a megállapítások között, mint a részletes betegforgalmi jelentések bevezetése, jelentős központi adatbázis (OEP) létrejötte, a betegutak és egyéb folyamatok elemzési lehetőségei, a kontrolling és információs rendszerek fejlődése. Vissza-visszatérően megjelentek a teljesítmény-elvű finanszírozás felcserélésével kapcsolatos gondolatok, beleértve a bázis-finanszírozás ismételt bevezetését [4, 5]. Ha a klasszikus bázis-finanszírozás nem is jött (még) vissza, a 2004-ben bevezetett teljesítmény-volumen korlát (TVK) meghatározó lépés volt a teljesítmény-elvű finanszírozási elemek mérséklésére és a bázis-jelleg erősítésére. A TVK témájában kevés számszerű adattal alátámasztott dolgozat jelent meg az elmúlt években [6, 7]. Készült azonban egészségpolitikai értékelés a TVK témájában a Budapesti Teljesítménymenedzsment Kutatóközpont munkatársainak munkájaként [8, 9]. Az eddigi értékelések főleg a TVK bevezetését követően degresszióval korrigáltan kifizetett összegekre vonatkoztak, nem nagyon készült elemzés arra vonatkozóan, hogy mekkora összegeket nem térített az OEP a TVK miatt. A degresszió fogalma szerint 2004 és 2006 júniusa között a 2003. évi teljesítmény 100%-át véve 98%-os bázisnak, az e feletti teljesítményt 0-5%-os többlet esetén 60%kal, 5-10%-os többlet esetén 30%-kal, míg 10% feletti többlet esetén 10%-kal térítették. 2006 júliusától a bázisérték IME VI. ÉVFOLYAM 4. SZÁM 2007. MÁJUS 21 MENEDZSMENT FINANSZÍROZÁS 95%-ra változott, és az e feletti többlet-teljesítmények után semmi nem került kifizetésre. Dolgozatunk célkitűzése a teljesítmény-volumen korlát (TVK) hatásának számszaki elemzése az aktív fekvőbetegszakellátás hagyományos teljesítménymutatóira, különös tekintettel a TVK miatt ki nem fizetett tételek elemzésére. ADATOK, MÓDSZEREK ÉS VALIDITÁS-ELLENÔRZÉS Az elemzésben szereplő adatok az intézményeknek az Országos Egészségbiztosítási Pénztár (OEP) felé küldött jelentésein alapulnak, és mindenhol az aktív fekvőbeteg-szakellátásra vonatkoznak. Első lépésben megvizsgáltuk az aktív fekvőbeteg-szakellátás súlyszám, finanszírozási esetszám (rész-számlák nélkül) és ápolási nap adatait 2003-2006. között, vizsgálva a tárgyidőszakban érvényesülő regressziós trendeket (1-3. ábra). A betegmozgások részletesebb bemutatása érdekében elemeztük a finanszírozási esetszámokat 2003-2006. között progresszivitási szintenkénti bontásban (4. ábra). A 2003. évi értéket vettük 100%-nak, ehhez viszonyítottuk a 2004-2005-2006-os évek adatait. Ezt követően megvizsgáltuk, hogy az éves átlagos súlyszám forint érték hogyan változott 2003-2006. között (5. ábra). Az éves átlagos Ft/súlyszám értéket a havi súlyszámok súlyozott átlagával számoltuk ki, mégpedig kétféle módon. Az egyik számítás a kihirdetett országosan egységes alapdíjra (elméleti vagy degresszió nélküli Ft/súlyszám érték) épül, amikor meghatároztuk, hogy a vizsgált szegmensekben (országos összesen, szakmánkénti bontás, progresszivitási szintenkénti bontás) mennyi pénzt kellett volna kifizetni egy súlyszámra degresszió nélkül. A másik számítás szerint azt vizsgáltuk, hogy a degresszió miatt valójában mennyibe került egy súlyszám az egészségbiztosítási pénztárnak (tényleges vagy degresszált Ft/súlyszám érték). A degresszió hatását megvizsgáltuk szakmák szerinti bontásban is (6. ábra). Itt azt mutattuk ki, hogyha az egyes szakmák a kihirdetett országosan egységes, degresszió nélküli Ft/súlyszám alapdíj szerint kapták volna a finanszírozásukat, és nem a degresszióval csökkentett értéket, akkor mennyi lett volna a többletbevételük. A degresszió miatti veszteséget abszolút értékben (millió Ft) és a potenciális bevétel százalékában egyaránt megadtuk. Itt a 2006. finanszírozási évet vizsgáltuk, ami a 2005. október és 2006. szeptember közötti teljesítményeket, illetve a 2006. január és 2006. december közötti finanszírozást jelenti. A szakmákat az OEP szakmakódok szerint vizsgáltuk. Az 5. ábrán a kisebb szakmák – helyhiány miatt – nem kerültek feltüntetésre. Végezetül a TVK hatását az intézménycsoportok (progresszivitási szintek) szerint is megvizsgáltuk (7. ábra). Hasonlóan a szakmánkénti bontáshoz, itt is azt mutattuk ki, hogyha az egyes intézménycsoportok a kihirdetett országosan egységes, degresszió nélküli Ft/súlyszám alapdíj szerint kapták volna a finanszírozásukat, és nem a degresszióval csökkentett értéket, akkor mennyi lett volna a többletbe- 22 IME VI. ÉVFOLYAM 4. SZÁM 2007. MÁJUS vételük. A degresszió miatti veszteséget abszolút értékben (millió Ft) és a potenciális bevétel százalékában egyaránt megadtuk. Minden nagy adatbázis elemzésekor felvetődik a validitás kérdése, különösen vonatkozik ez az adminisztratív célból gyűjtött adatokra [10]. Ezen probléma kezelésének többféle módja van, kezdve a diszkrét hallgatástól a validitás ellenőrzésig és transzparenciáig. Esetünkben természetesen ez utóbbi helyes megoldást választottuk. Az 1. számú táblázatban feltüntettük az elemzés alapjául szolgáló adatsor főbb sarokszámait, melyből nagy vonalakban ellenőrizhető az elemzésbe bevont adatok volumene. A TVK hatásának számszerűsítésére számos módszertan kínálkozik. Ezek közül óhatatlanul is az intézmények általában azt használják, ami a legnagyobb veszteséget mutatja ki, míg az OEP vagy a hivatalos állami egészségpolitika a legkisebb veszteség kimutatásában érdekelt. Az általunk használt módszertan – reményeink szerint – megfelel az arany középút elvének. 1. táblázat Validitás-ellenőrzés: az elemzéshez felhasznált adatsor főbb sarokszámai (október-szeptember közötti teljesítmény-időszak és január-december közötti finanszírozás) EREDMÉNYEK Az 1. ábra mutatja az éves összes aktív fekvőbetegszakellátási súlyszámot 2003-2006. között. Az éves súlyszámösszeg a vizsgált 4 évben érdemben nem változott, vagyis a TVK valóban megfogta a HBCs súlyszám emelkedését. A 2. ábra az éves összes aktív fekvőbeteg-szakellátási finanszírozási esetszámot jelzi 2003-2006. között. Az éves finanszírozási esetszám 4 éves trendje emelkedést mutat (R2=0,7444), bár 2006-ban már ezen mutató értéke csökkent. 1. ábra Az éves összes aktív fekvőbeteg-szakellátási súlyszám (2003-2006) MENEDZSMENT FINANSZÍROZÁS eseteket láttak el. Az egyetemek pedig kevésbé tudták csökkenteni CMI értéküket. 2. ábra Az éves összes aktív fekvőbeteg-szakellátási finanszírozási esetszám (2003-2006) A 3. ábrán látható, hogy az éves összes aktív fekvőbeteg-szakellátási ápolási nap jelentős mértékben (R2=0,8978) csökkent 2003-2006. között. Ezt tekinthetjük akár egyfajta intézményi válaszreakciónak is. 3. ábra Az éves összes aktív fekvőbeteg-szakellátási ápolási nap (20032006) A 4. ábra szemlélteti az éves összes aktív fekvőbetegszakellátási finanszírozási esetszám változását progresszivitási szintenként. Egyértelműen kijelenthető, hogy míg a városi (99,6%), fővárosi (98,2%) és megyei (102,7%) kórházak esetszáma 2003-hoz képest nem, vagy csak minimális mértékben emelkedett, addig az egyetemek (113,3%) és az országos intézetek (114,3%) esetszáma jelentős mértékben nőtt. Vagyis beigazolódott az a közkeletű vélekedés, mely szerint a progresszivitási rend alacsonyabb szintjén lévő kórházakból az egyetemek és az országos intézetek felé tolódott el a betegmozgás. A case-mix index (CMI) elemzés szerint az országos CMI 2006-ban a 2003-as érték 97,2%-a volt. A városi kórházaknál ez 93,8% volt, a fővárosi kórházaknál 95,9%, a megyei kórházaknál 97,3%, míg az egyetemeknél 98,9%. Vagyis a városi és fővárosi kórházak relatíve jobban csökkentették CMI értéküket (alacsonyabb súlyszám értékű betegek felé tolták el az ellátást), azáltal, hogy kevésbé súlyos 4. ábra Az éves összes aktív fekvőbeteg-szakellátási finanszírozási esetszám változása progresszivitási szintenként 2003-2006. között (2003 = 100%) A finanszírozási oldalt vizsgálva az 5. ábra szemlélteti az éves Ft/súlyszám térítési díj elméleti értékét (degresszió nélkül) és tényleges értékét (degresszióval csökkentve) 2003-2006. között. A kihirdetett országosan egységes HBCs Ft/súlyszám alapdíj szerint az elméleti vagy degresszió nélküli Ft/súlyszám érték 2004-ben átlagosan 117 547 Ft, 2005-ben 132 064 Ft, 2006-ban pedig 135 333 Ft lett volna. Ezzel szemben a tényleges vagy degresszált Ft/súlyszám értékek a következők voltak: 2004-ben 115 352 Ft, 2005-ben 128 638 Ft és 2006-ban 130 791 Ft. A kihirdetett országosan egységes Ft/súlyszám alapdíjhoz képest tehát 2004-ben 2195 Ft (1,9%), 2005-ben 3426 Ft (2,6%), 2006-ban pedig 4542 Ft (3,4%) került elvonásra súlyszámonként. A degresszió hatásaként 2004-ben 5,8 milliárd Ft, 2005-ben 9,1 milliárd Ft, 2006-ban pedig 12,1 milliárd Ft nem került kifizetésre a kórházak számára. 5. ábra Az éves Ft/súlyszám térítési díj elméleti értéke (degresszió nélkül) és tényleges értéke (degresszióval csökkentve) 2003-2006. között A degresszió miatti veszteséget abszolút értékben és a potenciális bevétel százalékában a 2006. finanszírozási évben szakmánkénti bontásban szemlélteti a 6. ábra. Az elmé- IME VI. ÉVFOLYAM 4. SZÁM 2007. MÁJUS 23 MENEDZSMENT FINANSZÍROZÁS leti vagy degresszió nélküli Ft/súlyszám érték és a tényleges vagy degresszált Ft/súlyszám érték közötti különbség számos szakma esetében elérte vagy megközelítette az 1 milliárd forintot. Az abszolút értékben a legnagyobb veszteséget elszenvedő szakmák a következők voltak: „12 Onkológia” 1.111 millió Ft, „04 Szülészet-nőgyógyászat” 977 millió Ft, „01 Belgyógyászat” 973 millió Ft, „02 Sebészet” 849 millió Ft, „40 Kardiológia” 848 millió Ft, „15 Intenzív betegellátás” 807 millió Ft, „03 Traumatológia” 662 millió Ft, „24 Sugártherápia, onkoradiológia” 547 millió Ft, „05 Csecsemő- és gyermekgyógyászat” 511 millió Ft, „07 Szemészet” 439 millió Ft. A potenciális bevételük százalékában a legnagyobb veszteséget elszenvedő szakmák a következők voltak: „12 Onkológia” 6,0%, „34 Idegsebészet” 5,0%, „24 Sugártherápia, onkoradiológia” 4,9%, „30 Endokrinológia” 4,3%, „28 Haematológia” 4,1%, „16 Fertőző betegellátás” 4,0%, „29 Allergológia és klinikai immunológia” 4,0%, „08 Bőrgyógyászat” 3,8%, „14 Reumatológia” 3,6% és „04 Szülészetnőgyógyászat” 3,5%. 7. ábra A TVK hatása az intézménycsoportokra (progresszivitási szintekre) 8. ábra Az egy aktív súlyszámra kifizetett éves átlagos forint érték progresszivitási szintenként (2006) 6. ábra A degresszió miatti veszteség abszolút értékben (millió Ft, bal függőleges tengely) és a potenciális bevétel százalékában (bevétel %-a, jobb függőleges tengely) a 2006. finanszírozási évben szakmánkénti bontásban (2005. október és 2006. szeptember közötti teljesítmények) A progresszivitási szintenként (kórháztípusonként) végzett elemzés (7. ábra) a következő eredményt hozta: degresszió miatti veszteséget abszolút értékben és a potenciális bevétel százalékában történő számításkor: országos intézetek 1.679 millió Ft (5,7%), egyetemek 3.474 millió Ft (5,1%), megyei kórházak 2.778 millió Ft (2,5%), fővárosi kórházak 1.013 millió Ft (2,0%), városi kórházak 2.655 millió Ft (3,2%), gyermekkórházak 254 millió Ft (4,9%), szanatóriumok 20 millió Ft (3,4%), szakkórházak 188 millió Ft (2,0%). A 8. ábra mutatja az egy aktív súlyszámra kifizetett éves átlagos forint értéket progresszivitási szintenként. Szembetűnő, hogy a legalacsonyabb értékkel (messze a kb. 130 800 Ft-os országos átlag alatt) az országos intézetek (≈127 600 Ft) és az egyetemek (≈128 500 Ft), míg legmagasabb értékkel a megyei (≈132 000 Ft) és fővárosi kórházak (≈132 600 Ft) teljesítménye szerepel. 24 IME VI. ÉVFOLYAM 4. SZÁM 2007. MÁJUS MEGBESZÉLÉS, KÖVETKEZTETÉSEK Mint említettük, elemzésünk célja a TVK-nak az aktív fekvőbeteg-szakellátásra gyakorolt számszerűsíthető hatásainak bemutatása volt. A számokból levonható egzakt következtetéseket a 2. táblázatban foglaltuk összes. A következtetések levonásakor – ragaszkodva a számok tükrözte tényekhez – az alábbiakat állapíthatjuk meg. Az éves összes súlyszámérték érdemben nem változott 2003-2006. között, vagyis a TVK elérte azt a célt, hogy a finanszírozás alapját képező teljesítmény-mutató (a súlyszám) ne emelkedjen tovább. Az éves finanszírozási esetszám – bár 2006-ban csökkent – 4 éves trendje emelkedést mutat, vagyis az intézmények nem küldték el a betegeket, hanem továbbra is ellátták őket. Ez az esetszám-emelkedés azonban főleg az egyetemi klinikákat és az országos intézeteket érintette. A 2006. évi esetszám-csökkenésnél spekulatív jelleggel talán fel lehet vetni a várólisták kialakulásának kezdetét. Az éves összes ápolási nap egyértelműen csökkent 2003-2006. között, ami azt jelenti, hogy a kórházak belső tartalékaikat mozgósítva próbálták növelni a hatékonysá- MENEDZSMENT FINANSZÍROZÁS got, nevezetesen az ápolási idő mérséklésével. Kiemelt eredménye elemzésünknek annak számszerű bizonyítása, hogy a progresszivitási rend alacsonyabb szintjén lévő (városi, fővárosi és megyei) kórházakból az egyetemek és az országos intézetek felé tolódott el a betegmozgás. Az egyes szakmákra igen eltérő hatást gyakorolt a TVK, mivel éves bevételükhöz viszonyított veszteségük bevételük 0,5-1%-ától akár 4-6%-áig is terjedhet, abszolút értékben pedig elérheti akár az 1 milliárd forintot is. Vagyis a TVK-nak volt egyfajta piaci átrendeződési hatása is szakmánkénti bontásban vizsgálva az adatokat. A TVK-rendszer bevezetésének egyértelmű vesztesei az országos intézetek (5,7% veszteség), az egyetemek (5,1% veszteség) és a gyermekkórházak (4,9% veszteség) voltak, ugyanis itt volt a legnagyobb mértékű bevételcsökkenés a potenciális bevétel nagyságához viszonyítva. Különösen szemléletes ez annak tükrében, hogy míg az országos intézetek az aktív ágyak 6,1%-ával rendelkeznek, addig a degresszió miatti összes országos veszteség 13,9%-át szenvedték el. Az egyetemek az ágyak 11,8%-án a veszteség 28,8%-át viselték, a gyermekkórházak pedig az ágyak 1,8%-án a veszteség 2,1%-át kapták. A többi intézménytípus viszonylag jól elkerülte a méltánytalan veszteséget, hiszen a megyei kórházak az országos aktív ágyszám 32,3%-át képviselve a degresszió miatti veszteségnek csupán 23,0%-át viselték, a fővárosi kórházak 15,1%-os ágyszám részesedésen a veszteség 8,4%át viselték, míg a városi kórházak az aktív ágyak 29,2%-án a veszteség 22,0%-át viselték. Sokkal nehezebb helyzetben vagyunk, ha a számok egészségpolitikai interpretációjával próbálkozunk. Ez esetben ugyanis a deskriptív elemzésen túlmenően, ok-okozati összefüggések elemzésére is vállalkozni kellene. Ehelyütt egészségpolitikai interpretációra tehát nem vállalkozunk, csupán annyi megjegyzést teszünk, hogy a TVK-nak az egyetemi klinikák finanszírozására gyakorolt feltűnően hátrányos hatása a szektorsemleges finanszírozás elvét alapvetően kérdőjelezi meg. Mindeközben azonban sokkal kevesebb figyelem irányult a meglévő HBCs-rendszer aktualizálására, és számos területen (pl. kódkarbantartás) óriási elmaradások halmozódtak fel [11, 12]. Ugyanakkor határozottan kijelenthetjük elemzésünk alapján, hogy a bázis-jellegű finanszírozáshoz való visszatérés kísérlete ezidáig nem volt igazán sikeres és a bázis-finanszírozás fénykorát jelentő 1970-es és 1980-as évekhez való nosztalgikus visszatérés nem ajánlott. Összességében tehát levonhatjuk azt a következtetést, hogy a TVK, mint egy mechanikus, kizárólag fiskális jellegű eszköz, beváltotta a teljesítmény bizonyos mérséklésére vonatkozó elvárásokat. Azonban viselkedése eltér a szokásos „fűnyíró elvtől”, és igen eltérő hatással volt az intézményrendszer egyes szereplőire, különösen hátrányosan érintve az egyetemi klinikák finanszírozását. További alkalmazása esetén finomhangolása és a tényleges betegforgalomhoz történő korrekciója feltétlenül szükségeltetik. A korrekcióban elsődleges szerepet kell kapnia az egyetemi klinikák tényleges betegforgalomhoz és progresszív ellátáshoz igazított finanszírozásának. A dolgozat lektorálása kapcsán felvetődött kérdések közül feltétlenül említést érdemel, hogy ezen időszakban természetesen más finanszírozási szabályok is változtak (pl. garanciális szabály, HBCs visszanormálás stb.), melyek hatásait nehéz elkülöníteni a TVK hatásától. Ugyancsak érdekes kérdés, hogy a számok mögött milyen ok-okozati összefüggések húzódnak meg. 2. táblázat A teljesítmény-volumen korlát (TVK) számszerű hatása az országos aktív fekvőbeteg szakellátás teljesítmény-mutatóira 2003-2006. között IME VI. ÉVFOLYAM 4. SZÁM 2007. MÁJUS 25 MENEDZSMENT FINANSZÍROZÁS IRODALOMJEGYZÉK [1] Dózsa Cs.: HBCS verziófrissítés 4.3-ról 5.0-ra: a 2004. évi teljesítményfinanszírozás célkitűzései. Kórház, 2004. 11(6): 16-18. [2] Dózsa Cs.: „Agresszív” HBCs politika Magyarországon: kérdések és válaszok a HBCs rendszer működésével és jövőjével kapcsolatban. IME- Az egészségügyi vezetők szaklapja, 2004, 3(4): 14-20. [3] Szummer Cs.: Degresszív egészségpolitika Magyarországon? IME – Az egészségügyi vezetők szaklapja, 2004, 3(2): 11-14. [4] Boncz I., Dózsa Cs., Kiss J., Kiss Zs.: A fix díjas (input) finanszírozás részleges alkalmazásának lehetőségei a HBCS finanszírozás tapasztalatai alapján (I. rész). Kórház, 2003, 10(8): 14-15. [5] Boncz I., Dózsa Cs., Kiss J., Kiss Zs.: A fix díjas (input) finanszírozás részleges alkalmazásának lehetőségei a HBCS finanszírozás tapasztalatai alapján (II. rész). Kórház, 2003, 10(9): 12-13. [6] Kiss Zs., Molnár A., Dublinszky P.: A teljesítményvolumen-korláton alapuló finanszírozás tapasztalatai. Egészségügyi Gazdasági Szemle, 2005, 43(1): 5-12. [8] Székely T.: A TVK Bizottság munkája, lehetőségei és mozgástere. IME – Az egészségügyi vezetők szaklapja, 2005, 4(9): 7-10. [8] Dankó D., Kiss N., Molnár Márk P., Révész É.: A teljesítményvolumen-korlát hatásai a kórházak magatartására a HBCs alapú finanszírozás kontextusában. I. rész. IME – Az egészségügyi vezetők szaklapja, 2006, 5(8): 20-28. [9] Dankó D., Kiss N., Molnár Márk P., Révész É.: A teljesítményvolumen-korlát hatásai a kórházak magatartására a HBCs alapú finanszírozás kontextusában. II. rész. IME – Az egészségügyi vezetők szaklapja, 2006, 5(9): 5-12. [10] Stevens AJ, Raftery J, Roderick P.: Can health technologies be assessed using routine data? Int. J. Technol. Assess. Health. Care, 2005, 21(1): 96-103. [12] Szummer Cs.: HBCs karbantartás: az öt legfontosabb beavatkozási terület. IME – Az egészségügyi vezetők szaklapja, 2006, 5(6): 17-20. [12] Imre L., Szabó T., Szummer Cs.: A HBCs finanszírozási technika, valamint a magyar kórházak kódolási gyakorlata az Egészségügyi Finanszírozási Tanácsadók Egyesülete (EFTE) kérdőíves felmérése alapján. IMEAz egészségügyi vezetők szaklapja, 2005, 4(9): 18-22. A SZERZÔ BEMUTATÁSA Dr. Boncz Imre 1993-ban végzett általános orvosként a Pécsi Orvostudományi Egyetemen. 1996-ban közgazdasági szakoklevelet szerzett a Janus Pannonius Tudományegyetem Közgazdaságtudományi Karán. Világbanki ösztöndíjjal a rotterdami egyetemen folytatott tanulmányokat, ahol 1997-ben Master of Science fokozatot kapott (Erasmus University Rotterdam, The Netherlands Institute for Health Sciences). 2002-ben Európai Unió szakértő diplomát szerzett a Pécsi Tudományegyetem Természettudományi Karán. 2007-ben tudományos minősítést (Ph D. fokozat) nyert a Pécsi Tudományegyetemen. Több külföldi egyetemen vett részt tanulmányúton, kreditpontos kurzuson (University of Oslo, University of Cambridge, University of Ghent, Karolinska Institute Stockholm, Katholieke Universiteit Nijmegen, Maastricht Limburg University). 1993-1999 között a Pécsi Orvostudományi Egyetem Egészségügyi Főiskolai Karán dolgozott, jelenleg a Kar Egészségbiztosítási és Egészségpolitikai Tanszékének tiszteletbeli docense. Oktatási területe az egészségügy finanszírozása, egészségbiztosítás, népegészségügy. 1999-2006 között az Országos Egészségbiztosítási Pénztárnál dolgozik, kezdetben a Vas Megyei Egészségbiztosítási Pénztár igazgatója, a Nyugat-Dunántúli Egészségügyi Területi Főosztály vezetőjeként Szombathelyen, majd az OEP Szakmapolitikai és Koordináló Főosztály főosztályvezetője Budapesten. Jelenleg a Pécsi Tudományegyetem Orvostudományi és Egészségtudományi Koordinációs Központ stratégiai igazgatója és a Budapesti Corvinus Egyetem címzetes egyetemi tanára. Folytatás a következő oldalon. 26 IME VI. ÉVFOLYAM 4. SZÁM 2007. MÁJUS MENEDZSMENT FINANSZÍROZÁS SZERKESZTÔSÉGI KOMMENTÁR Alapvetően egyet értve Boncz Imrének a fenti cikkben megfogalmazott megállapításaival, néhány lektori megjegyzést kell tenni az értékeléssel kapcsolatban, amelyek a számok és a végkövetkeztetések közötti ok-okozati kapcsolat erősségét némileg korlátozzák. E szempontokat szerző megvitatta a Magyar Egyészség-gazdaságtani Társaság 2007. május 3-i ülésén is. Mivel a téma fontos finanszírozáspolitikai kérdéseket feszeget, amennyiben Kedves Olvasóinknak további megjegyzései lennének, várjuk a hozzászólásokat a témához, amelyeket egészségpolitikai rovatunkban, a korábban megszokott módon, szívesen közzéteszünk! • • A cikk az egészségügyi ellátó intézményeket statikus szervezetként kezeli, azaz nem vizsgálja, miért nem tettek például az egyetemek semmit az un. „vattabetegek” (szakértői egyetértés van abban, hogy ezek aránya általánosan eléri a 20%-ot az ellátás minden szintjén...) számának csökkentéséért, illetve ezek arányát miért nem emelték a városi-fővárosi-megyei kórházak, ha továbbküldték a súlyos betegeket az egyetemi és országos centrumokba, ezzel az esetszám növekedését elérve ez utóbbi intézményekben (lásd a cikk 4. ábrája). Ez mindenképpen menedzsment-problémákra hívja fel a figyelmet a progresszivitás csúcsán, hiszen ezen intézmények (főleg a vatta-) betegszám visszafogásával, illetve a várólisták kialakításával az elektív ellátások területén csökkenthették volna az outputot. Ez azt is jelenti, hogy a szabályozott piacon nem tudták a piaci mozgástér által kínált lehetőségeket az egyetemek és országos intézetek érvényesíteni, és maguk is rontották helyzetüket nem finanszírozott ellátások megvalósításával. A CMI összehasonlítás érvényességét (lásd az „Eredmények” részben) aláássa, hogy a 2003-2006 közötti • • • időszakban is voltak jelentős HBCs-elmozdulások: visszanormálás, egyes „vatta” HBCs-k megszüntetése, súlyszámuk csökkentése, illetve a fekvő-járó díjtétel harmonizáció jegyében számos kis műtétes ellátás díjának csökkentése. E változások valószínűleg rontották a városi-fővárosi-megyei kórházak relatív helyzetét, ezért volt relatíve nagyobb a case-mix csökkenésük. E mellett 2005-ben beépültek a kemoterápiás gyógyszerek a HBCs-be, emelve az onkológiai osztályok case-mixét, és mivel ezek az ellátások inkább a progresszivitás csúcsán történnek – ez a finanszírozási változás javította relative az egyetemek és országos intézetek case-mixét. A felsorolt változásokkal egyébként korrigálták az egyes intézmények volumenkorlátját, tehát az egyetemi intézmények relatív jobb helyzetbe kerültek a többi szolgáltatóhoz képest, a progresszivitás magasabb szintjét képviselő ellátások tekintetében. Az esetszám 2006-os csökkenésében (lásd 2. ábra) leginkább az országos garanciaszabály 2006. január 1-től történő bevezetésének volt szerepe, amely azt eredményezte, hogy összevonódott több ápolási eset egy finanszírozott esetté. E mellett még a fekvő-járó garanciaszabály bevezetése is csökkentő hatással volt, hiszen bevezetésével több fekvő eset nem kapott finanszírozást. Mivel 2007 áprilisa előtt szakmánként nem határozták meg a volumenkorlátot, a szakmánkénti összehasonlítás ebben az esetben csak azt mutatja meg, milyen szakmák fordulnak elő az átlagosnál gyakrabban a progresszivitás csúcsán, ahol a volumenkorlátot nem tartották be. A 3. ábrán látható módon csökkent az ápolási napok száma, amely jelentős és kifejezi a TVK nagyon erős költségcsökkentő hatását. Ugyanis a korlátos bevételek és a növekvő költségek (köztük a nem kompenzált béremelések) igen erős motivációt jelentettek a költségek ápolási napokon történő lefaragására, hogy fenntarthassák az intézmények az egyensúlyi gazdálkodást. Dr. Pásztélyi Zsolt felelős szerkesztő VIII. Outsourcing Konferencia 2007. október 17. VII. Kontrolling Konferencia 2007. november 28. Best Western Hotel Hungaria – 1074 Budapest, Rákóczi út 90. LARIX Kiadó Kft. 1089 Budapest, Kálvária tér 3. II. 29. • Telefon/fax: 333 2434, 210 2682 www.imeonline.hu • ime@imeonline.hu • www.larix.hu • larix@larix.hu IME VI. ÉVFOLYAM 4. SZÁM 2007. MÁJUS 27
