Napjaink Magyarországának egyik legjelentősebb kihívása a folyamatban lévő egészségügyi reform. Jelen összefoglaló a több-biztosítós rendszer kapcsán felvetődő kérdésekre keresi a választ, hiszen jelenleg az egészségpolitika azért a modellért érvel és vitázik, amelynél a biztosítók nem szednek járulékot, hanem azok az Egyesített Nemzeti Kockázati Alapba kerülnek, majd innen osztják szét a biztosítók számára. Persze a rendszer kialakításakor számtalan probléma kerül a felszínre, így a költséghatékonyság, a költségek növekedésének megfékezése és az ellátás minősége is. Nem hangsúlyozható eléggé a politikai pártok és a civil szféra együttműködésének fontossága a folyamatban.
Angol absztrakt:
The health care reform is an ongoing challenge in Hungary. After having summarized some actions of the past year author lists several questions of an insurancetype multi-payer financing system. Health policy makers in Hungary argue for a competing insurance market, where the companies do not collect the contribution, but they get a share from the National Taxation Agency. This also raises several questions concerning cost-effectiveness, cost-containment, and quality of the health system. Author underlines the importance of continuous discussions among political parties and civil organizations.
A regisztrálást követően fogja tudni megtekinteni a cikk tartalmát!
A megadott cikk nem elérhető!
Tisztelt Felhasználónk!
Az Ön által megtekinteni kívánt cikk nem elérhető a rendszerben!
A megadott cikk nem elérhető!
Tisztelt Felhasználónk!
Az Ön által megtekinteni kívánt cikk nem elérhető a rendszerben!
Sikeresen szavazott a cikkre!
Tisztelt Felhasználónk!
Köszönjük a szavazatát!
A szavazás nem sikerült!
Tisztelt Felhasználónk!
Ön már szavazott az adott cikkre!
Cikk megtekintése
Tisztelt Felhasználónk!
A cikk több nyelven is elérhető! Kérjük, adja meg, hogy melyik nyelven kívánja megtekinteni az adott cikket!
Cikk megtekintésének megerősítése!
Tisztelt Felhasználónk!
Az Ön által megtekintetni kívánt cikk tartalma fizetős szolgáltatás.
A megtekinteni kívánt cikket automatikusan hozzáadjuk a könyvespolcához!
A cikket bármikor elérheti a könyvespolcok menüpontról is!
EGÉSZSÉGPOLITIKA Biztosítási rendszerről, versenyről és költségekről Dr. Weltner János, Semmelweis Egyetem Napjaink Magyarországának egyik legjelentősebb kihívása a folyamatban lévő egészségügyi reform. Jelen összefoglaló a több-biztosítós rendszer kapcsán felvetődő kérdésekre keresi a választ, hiszen jelenleg az egészségpolitika azért a modellért érvel és vitázik, amelynél a biztosítók nem szednek járulékot, hanem azok az Egyesített Nemzeti Kockázati Alapba kerülnek, majd innen osztják szét a biztosítók számára. Persze a rendszer kialakításakor számtalan probléma kerül a felszínre, így a költséghatékonyság, a költségek növekedésének megfékezése és az ellátás minősége is. Nem hangsúlyozható eléggé a politikai pártok és a civil szféra együttműködésének fontossága a folyamatban. The health care reform is an ongoing challenge in Hungary. After having summarized some actions of the past year author lists several questions of an insurancetype multi-payer financing system. Health policy makers in Hungary argue for a competing insurance market, where the companies do not collect the contribution, but they get a share from the National Taxation Agency. This also raises several questions concerning cost-effectiveness, cost-containment, and quality of the health system. Author underlines the importance of continuous discussions among political parties and civil organizations. A KÜLSÔ KÖRNYEZET A KONVERGENCIAPROGRAM TÜKRÉBEN Napjainkban keveset törődnek az egészségügyi ellátások költségeivel, annál többen foglalkoznak a szolgáltatókkal, különösen ami ezek számát, kapacitását, feltételrendszerét, bezárását, működési rendellenességeit és költségeik térítését illeti. Az ellátórendszer átalakításának szerteágazó előzményei nem lehetnek e cikk témái, de annyit tudni kell, hogy az államháztartási hiány csökkentését a konvergencia-program részben az egészségügyi kiadások jelentős csökkentése árán vállalta rendezni. Ez a vállalás megingathatatlan. A kiadáscsökkentésre számtalan módszer állhatott volna rendelkezésre. A politika a közvetlen, fiskális eszközzel végrehajtható bevételelvonás mellett döntött, melynek eszköze az ágyszám csökkentéséhez kapcsolt költségtérítéskorlátozás (TVK) és a különféle lakossági hozzájárulások (vizitdíj, napidíj, költségtérítések) bevezetése, illetve növelése volt. Egyidejűleg több igen hatásos eszközzel léptek fel az egészségügyi piac szélesítésében érdekeltekkel, így például a gyógyszer- és gyógyászatisegédeszköz-piaci szerep- lőkkel szemben. Ehhez a folyamathoz tartozik a hálapénzzel kapcsolatos elvárások hangoztatása, a teljesítményjelentések meghamisításának emlegetése és a potyautasok fenyegetése. A forráskivonás sikerét mutatja az OEP első negyedévi „megtakarítása", az államháztartási hiány csökkenése, a befizetési fegyelem javulása. A sorban a következő feladatnak tekinti az egészségügyi kormányzat – minden bizonnyal a kormány teljes támogatásával – az egészségügyi költségvetés átalakítását. Eszerint az egészségügy kissé távolabb kerülne a szokásos költségvetési alkutól, kevesebb lenne a települési önkormányzatok szerepe, csökkenne lobbi-tevékenységük, és az egészségügyre szánt pénzek jórészt kikerülnének az állami költségvetés soraiból – csökkentve ily módon az állam terjedelmét és a közszolgák számát. E kiszervezés eszköze lenne a biztosító, egy olyan biztosító, mely nem az államkincstár vagy a pénzügyminisztérium egyik szervezeti egységeként működik, hanem önálló pénzintézetként a korábbinál több feladatot – ellátásszervezést, alapkezelést, irányított betegellátást – látna el. A következő oldalakon néhány, a biztosítókkal kapcsolatos kérdésen keresztül próbálom megvilágítani azokat az ellentmondásokat, amelyek az erről szóló vitákban a felszínre kerültek. A BIZTOSÍTÁS A (társadalom)biztosítást járulékon keresztül tartjuk fent. A járulék nem adó, hiszen ez utóbbit az adott időszakra választott kormánynak a programjához igazodó mértékben fizetjük a kormányprogram megvalósítása, az állam üzemeltetése céljából. A kormány az adó mértékéért és felhasználásáért politikai felelősséggel tartozik, melynek a parlamenti beszámolók és a választások során felelhet meg. A járulék ezzel szemben meghatározott és korlátozott célt, nevezetesen az egészségi állapot felmérését, helyreállítását és néhány további orvosi szolgáltatást, továbbá az ezekhez kapcsolódó pénzbeli juttatások fedezetét szolgálja. Mértéke az elismert egészségügyi szolgáltatások költségéhez igazodik, és felhasználását vagy az adott kockázatközösség biztosítójának testületei (pl. önkormányzat, felügyelet stb.), vagy az országgyűlés ellenőrzi. A biztosításokat életre hívó szociális érzékenységet néhány korai példán túl a polgáriasodás és az iparosodás, valamint az utóbbihoz kapcsolódóan a munkásosztály szolidaritásának kifejlődése gerjesztette. Megszületett az a gondolat, hogy az egymáshoz hasonló sorsúak (hasonló foglalkozás, hasonló baleseti és betegségkockázatok, hasonló jövedelem, hasonló életszínvonal, hasonló elvárások a szolgál- IME VI. ÉVFOLYAM 4. SZÁM 2007. MÁJUS 7 EGÉSZSÉGPOLITIKA tatások terén) egymás iránti felelősségérzete a közösségi öngondoskodásban is mutatkozzon meg, azaz létesüljenek, létesülhessenek olyan közösen összeadott pénzalapok, melyek baj esetén biztosítják a bajbajutott társ vagy hátramaradottjai számára a gyógyítást és/vagy annak költségét. A biztosítás fedezi továbbá a baleset, a betegség, a rokkantság vagy a kiöregedés következtében fellépő munkaképtelenség idejére a jövedelempótló járadékhoz-jutás lehetőségét [1]. A pénzbeli támogatások általában az egészséges időszakban elért keresettel, illetve az ennek hányadaként fizetett járulék mértékével függenek össze, és függetlenek a befizetett összegtől, illetve annak esetleges kamataitól. Azaz a befizetés jövedelemarányos, a kifizetés szükségletalapú. Az ilyen csoportos, szolidaritás alapú biztosítások általában jogszabályban rögzített módon és mértékben kötelezőek. Ettől eltérőek természetesen az egyéni üzleti életbiztosítások és a magánnyugdíj-biztosítások, ahol a kifizetés a korábbi befizetések mértékéhez igazodik. Az egészségügyi szolgáltatások fedezetéül szolgáló összegeket a biztosítást éppen fizető egészségesek adják össze az adott időpontban betegek számára (felosztó-kirovó rendszer). A korábbi befizetés nem a későbbi szolgáltatásvásárlást szolgálja. Nem képződik tőke, nincs kamatbevétel, nincs kockázata a tőke kezelésének, a befektetéseknek. E rendszer ritkán hangsúlyozott előnye, hogy az adott társadalom jövedelemtermelő, járulékfizető-képessége és az egészségügyi szolgáltatások költségnövekedése összhangját könnyebb megteremteni, mint az alapok kamatjövedelméből adódó fedezetnövekedés és az egészségügyi költségrobbanás összhangját. Ismert másrészt, hogy az egészségügyi összkiadások gyorsabban növekszenek, mint a vásárlóerő-egyenértékre átszámított lakosonkénti nemzeti össztermék. Ez értékválasztási kérdés, és ezért nehéz hazánkban egy ezzel ellentétes folyamatot vezényelni. A BIZTOSÍTÓ A társládákat, a betegségbiztosítási alapokat a befizetők, illetve az általuk választott testületek kezelték, majd később a munkáltatók magukhoz vonták a befizetés egy részét – jellemzően a felét –, annak érdekében, hogy érdemi beleszólásuk legyen a munkaerő költségének részeként megjelenő betegségbiztosítás mértékébe és felhasználásába. A társládákból pénzintézetek, biztosítók lettek, egy-egy biztosító egy-egy kockázatközösségre szerveződött. A kockázatközösségek foglalkozásonként vagy földrajzi területenként alakultak ki, majd különféle módon, de minden országban funkcionálisan és/vagy szervezetileg összeolvadtak. A fejlett országok többségében nemzeti kockázatközösség alakult ki. Ennek abszolút példája a brit National Health Service és a Szovjetunió állami egészségügyi rendszere, nem kevésbé a hazai SZTK. A nemzeti kockázatközösségek pénzügyeit az állam az adókkal együtt (GB), a forrásbegyűjtés tekintetében is elkülönített állami pénzalapok útján (H), össze- 8 IME VI. ÉVFOLYAM 4. SZÁM 2007. MÁJUS hangolt biztosítók szabályozásával (D), vagy magánbiztosítók felügyeletével (NL) rendezi. Vegyes rendszernek tekinthető az Egyesült Államoké, ahol a jövedelemmel rendelkezők vagy munkáltatójuk a magánbiztosítóktól vásárolnak biztosítást, a 65 év felettiek, a szegények és a veteránok adóbevételek terhére kapnak ellátást, és az a több mint 40 millió lakos, aki e szabályozott ellátásból kimarad, állami ellátást kap. E vegyes és nehezen kezelhető rendszer hibái miatt javasolja az Amerikai Orvosszövetség az egybiztosítós rendszer bevezetését, és ugyanezért, valamint a hatásosabb állami kontroll érdekében hozta szóba G.W. Bush elnök az adóból finanszírozott egészségügy paradigmáját a múlt hónapban. AZ EGY BIZTOSÍTÓRA ALAPOZOTT RENDSZERRÔL Az egészségügyi kiadásokat, így a természetbeni gyógyítási szolgáltatások és a betegséghez kapcsolódó pénzbeli kifizetések fedezete között a következő költségeket tartjuk nyilván: • a járulékfizetők nyilvántartása (akkor is, ha az alapnyilvántartást az APEH vezeti az adóazonosító, illetve az adó- és személyi szám alapján, és konvertálja TAJalapúvá), • a járulékbeszedés költsége a fizetésre kötelezettek (munkáltatók, vállalkozók, állami alapok) és címük nyilvántartása alapján, • az egészségügyi szolgáltatók tőkeköltségei (beruházás, vagyonszerzés és vagyonértékesítés, beruházási és fejlesztési előtakarékosság és/vagy ilyen célú hitelek törlesztése), • az egészségügyi szolgáltatók folyó kiadásai (működési költség és az ilyen célú kölcsönök térítése). Nem célszerű ideérteni az egészség-megőrzési célú költségeket, melyek hasznosak ugyan, de más forrásból kell ezeket támogatni. E körbe tartoznak az egészséges környezet, egészséges ételek, egészséges ivóvíz, egészséges életmód, valamint az egészségpénztárak sport, fitness, wellness térítései. Lezáratlan vita, hogy egy ilyen biztosító egy egyszerű kifizető, vagy egy olyan szolgáltatásvásárló, mely alkuszik az árra, mennyiségre és minőségre is. Mindkét esetben megkerülhetetlen egy ma még hiányzó, szakmai alapú, átlátható és nyilvános minőségügyi rendszer működtetése, mely bemutatja a közpénzek elköltésének indokoltságát, és a szolgáltatásvásárlás szempontjait szolgálja. Ha a biztosító a kötelező betegellátási biztosítás alapkezelője és kormányhatározatokon alapuló kifizetőhelye, akkor a beszedendő járuléktömeg, a járulékok személyi mértéke tekintetében az országgyűlés, az egyes ellátások és támogatások mértékének tekintetében az Egészségügyi Minisztérium, esetleg törvényi felhatalmazás esetén a saját határozatai szerint jár el. Tevékenységét pénzügyi tekintetben az Állami Számvevőszék, a járuléktömeg felhasználásának egészségügyi célszerűségét az Nemzeti Egészségü- EGÉSZSÉGPOLITIKA gyi Tanács és az Országgyűlés Egészségügyi Bizottsága ellenőrzik. Ha a kötelező betegellátási biztosítás biztosítóként működő megvalósítója egy egyszemélyes állami tulajdonú biztosító, akkor a beszedendő járuléktömeg, a járulékok személyi mértéke tekintetében ez esetben is az országgyűlés, az egyes ellátások és támogatások mértékének tekintetében viszont saját határozatai szerint jár el, melyeket a szerződött szolgáltatókkal való alku során alakít ki. Az alku lehetővé teszi a szolgáltatóként eltérő árakat, esetleg egy-egy szolgáltatón belül is eltérő árat, függően az adott régióban meglévő általános árszint, eltérő hotelszolgáltatási színvonal szerint. Ez esetben tehát már nem kezeli az alapot, hanem gazdálkodik a beszedett járuléktömeggel. Tevékenységét biztosítástechnikai és pénzügyi tekintetben a biztosításfelügyelet, a járuléktömeg felhasználásának célszerűségét illetően a járulékfizetők képviselőiből alakított saját önkormányzata ellenőrzi. E két ellenőrző testület éves jelentését megküldi a Nemzeti Egészségügyi Tanácsnak és az Országgyűlés Egészségügyi Bizottságának. Mindkét „egybiztosítós”, de az alább említett „több-biztosítós” esetben is a pénzügyi és az üzleti tevékenység minden részlete, ideértve a magánszolgáltatók felé kifizetett számlák részleteit is, nyilvános. Néhányan a kétféle működésmód közötti váltást egy időben elhúzódó folyamatként, mások egy egyszeri jogszabály alapú váltásként képzelik el. Van-e, lesz-e, és egyáltalán lehetséges-e a verseny az egészségügyben? A verseny mindig előre kitűzött célért, célokért folyik. Citius altius fortius – gyorsabban, magasabbra, erősebben. Ezt a célt tűzték ki az olimpikonok elé. Kevesebből, olcsóbban és több egészségnyereséget, tűzték ki elénk a lakosok nevében a politikusok. A kevesebb (vásárlóerő értéken) a költségvetésben található. Az olcsóbbat a biztosítók közötti verseny váltaná ki. A több egészségnyereség a szolgáltatók és lakosok/betegek együttműködésén múlik. Egynél több biztosító esetén már lehet versenyezni. A verseny tárgya lehet: • A kínált biztosítási termékek (alap és kiegészítő biztosítások) • Minél több járulékfizető (munkáltató, munkavállaló, szabadfoglalkozású) megnyerése • A szakmai és pénzügyi befektetők megnyerése. A BIZTOSÍTÁSI TERMÉKEK Az első kérdés az, hogy a biztosítás osztatlan, vagy osztható. • Az osztatlan azt jelenti, hogy csak egyféle betegségbiztosítási járulék van, és a kiegészítő szolgáltatások (eltérő várólista, eltérő hotelszolgáltatás, eltérő orvosi szolgáltatás, eltérő receptdíj stb.) nem vonhatók a biztosítási körbe, azokat készpénzért kell vásárolni. • Az osztható, többelemű járulék esetében a biztosító a kötelező járulékon felüli többféle befizetés esetén kínálhat további térítéseket, ha a biztosított eltérő várólistát, eltérő hotelszolgáltatást, eltérő orvosi szolgáltatást vesz igénybe, vagy olyan orvosi utalványt vált ki, melyhez neki is fizetnie kell (gyógyszer, gyógyászati segédeszköz, gyógyfürdő, útiköltség), illetve amikor a beteg jövedelme csökken (táppénz, rokkantsági nyugdíj stb.). A következő kérdés, hogy a járulékalap lehet-e haszon forrása. Első megközelítésben a válasz az, hogy a kötelező biztosítás díjából képződő alap nem, az osztható járulék azonban igen. A kiegészítő biztosításokból befolyó járulékon a biztosító osztozik a szolgáltatókkal, azaz a díj egy részét a térítési díjban átengedi, és/vagy olyan módszereket alkalmaz, mely a szolgáltató forgalmát (és ezzel kihasználtságát, nyereségességét) növeli. Ilyenek például a kártya alapú szolgáltatások. E helyzet versenyzik azzal a mai helyzettel, melyben a beteg közvetlenül a szolgáltatónál vásárolja meg a kiegészítő szolgáltatásokat. E vásárlás három, egymást nem kizáró formája az intézet által megszabott törvényes különdíj, az intézetet támogató alapítványba való befizetés és a paraszolvencia. Egy ilyen többelemű biztosítás felveti azt a kérdést, hogy szükséges-e a biztosítókat csoportosítani aszerint, hogy az alapbiztosítást és/vagy a kiegészítő biztosításokat is kezelhetik. A hasznot nem termelő alapbiztosításra valószínűleg kevés üzleti biztosító jelentkezne. A kiegészítő biztosítások esetén a leggyorsabb haszon olyan kiegészítő elemekkel érhető el, melyek nem igényelnek beruházást, azaz nem járulnának hozzá az elavult infrastruktúra megújulásához. Ezek közül a várólista megkerülése, az orvosválasztás, az étkezési és kényelmi szolgáltatások lehetnek sikeresek, melyek többségét a kötelező biztosításból fenntartott infrastruktúrán lehet kínálni. A helyes válasz valószínűleg az, hogy minden biztosító kínáljon alapbiztosítást, és szabad döntése legyen, hogy kínál-e és milyen kiegészítő biztosítást. A betegségbiztosítással foglalkozó biztosító másféle biztosítást nem vállalhat, és ha más pénzintézettel – bankkal társul, akkor annak a pénzintézetnek még áttételesen sem lehet kapcsolata másféle biztosítást (pl. életbiztosítás) kínáló intézettel. Hasonlóképpen bank sem ajánlhat egészségügyi biztosításokat. Feltételnek kell tekinteni, hogy a Biztosításfelügyelet által évente jóváhagyandó üzleti tervében szereplő kötvényszámra az alapbiztosítás körében várható éves kifizetésnek megfelelő összegű alaptőkéje legyen (azaz ha egymillió biztosítottra tervez, akkor a tisztított egészségügyi költségvetés 10%-a). Ezt az OEP tekintetében helyettesítheti az állami garancia arra az átmeneti időszakra, amíg nem kerül privatizálásra vagy felszámolásra. Az átmeneti időszak célszerűen nem rövidebb 3 évnél és nem hosszabb 10 évnél. A BIZTOSÍTÓK VERSENYE A JÁRULÉKFIZETÔKÉRT A járulékokért folyó verseny következő eleme a biztosítók versenye a biztosítót választó járulékfizetőkért. A versenynek két síkja lehetséges: Ha a biztosítók mindegyike országos hatáskörrel műkö- IME VI. ÉVFOLYAM 4. SZÁM 2007. MÁJUS 9 EGÉSZSÉGPOLITIKA dik, akkor lehet versenyezni a járulékfizetőkért. Eldöntendő, hogy ki választ biztosítót? Maga a biztosított, vagy a munkáltató? Ha egy munkáltató többeknek (pl. ezer fő) vásárol biztosítást, kaphat-e kedvezményt? Továbbra is külön fizet a munkáltató és külön a munkavállaló? A versenyben várhatóan a következő tényezők játszhatnak szerepet: • A biztosítási járulék mértéke (várhatóan a jövőben is az országgyűlés határozza meg) • A beteg által térítendő díjak (hozzáfizetés, co-payment) esetei és mértéke • A biztosítóval szerződött szolgáltatók elérhetősége és a szolgáltatási lista teljessége • A szolgáltatások és szolgáltatók választéka • A szolgáltatások minősége (ha majd mérik) • Állami döntések (arra a körre, melynek járulékát a kincstár fizeti). Ha a több biztosító térségenként szerveződik (térségenként egy), akkor nincs verseny. Amennyiben továbbra is az APEH szedi a pénzt, és valamely, ma még nem létező mutatók alapján osztja szét a térségek között, akkor a térségek közötti verseny a mutatószámok alakításában merülhet ki. A térségenkénti járulékgyűjtés és/vagy felhasználás az alapkezelésre (Fund holding, Egyesült Királyság), illetve ennek az irányított betegellátásról szóló törvényjavaslatban megfogalmazott változatára emlékeztet. Ezek a megoldások elsősorban a költségek megfékezésére (cost containment) alkalmasak. Részletkérdés, hogy ha a munkáltató vásárolja a biztosítást, akkor az adózás előtti, ha a munkavállaló vagy a szabadfoglalkozású, akkor az adózott pénzből van. A SZOLGÁLTATÓK VERSENYE A BETEGEKÉRT ÉS BIZTOSÍTÓIKÉRT A szolgáltatók természetes célja kapacitásaik gazdaságos kihasználása, és ezáltal a működés fenntartása. Ehhez több-biztosítós rendszer esetén a lehető legtöbb biztosítóval és a lehető legnagyobb teljesítményre kell szerződniük, miközben el kell kerülniük a túlvállalást is, hiszen ebben az esetben feltehetően alvállalkozókat kellene bevonniuk a teljesítésbe. Másrészt akkor tudják kihasználni az így lekötött teljesítménymennyiséget, ha képesek a betegeket magukhoz vonzani, és számukra jó minőségű ellátást nyújtani. Nemcsak egy, de több, célszerűen minden biztosító elvárásainak meg kell felelniük annak ellenére, hogy a biztosítók tőlük függetlenül és esetleg eltérő elvek mentén alakítják ki feltételrendszerüket. E feltételek minden bizonnyal az Állami Népegészségügyi és Tisztiorvosi Szolgálat által ellenőrzött minimumfeltétel szint felett lesznek. A betegek választását jórészt lakóhelyük befolyásolja. Elvben a nyilvánosságra hozott minőségmutatók befolyásolhatnák a szolgáltató-választást, de ennek hatása nehezen látható előre. Heveny kórképek esetén például meghatározó az elsődleges osztályozást végző ügyeleti- és mentőszolgálatok szerepe. Más esetekben jelentős tényező lehet a családorvostól kapott javaslat, ezért lehet, hogy a szolgálta- 10 IME VI. ÉVFOLYAM 4. SZÁM 2007. MÁJUS tók piacépítő tevékenysége elsősorban majd a családorvosokra irányul. Természetesen versenyellenes a beutalási rend merev, tervgazdaságot idéző szerkezete, és felesleges a kötelező családorvosi tiszteletkör minden beutalóért. El kell dönteni, hogy a beteg (lakos) vagy biztosítójának a választása az elsődleges? Azaz a pénz követi a beteget a szolgáltatóhoz (mely a jelenlegi térítési rendszerünk alapelve, de az elmúlt időben többszörösen sérült), vagy a beteg megy a pénzhez, azaz a biztosítójával szerződött szolgáltatóhoz? Ismét felvethető az a kérdés, hogy mekkora mozgástere lehet a biztosító és a szolgáltató közötti szerződésnek? A lakos biztosítási szerződése ugyanis meghatározza a biztosító fizetési kötelezettségét, és ha a lakos egy szolgáltatóhoz fordul, akkor a szolgáltató és a beteg szerződéses jellegű kapcsolata meghatározza a teendőket. Ha mindezeken túl: • a szakmai szabályok ismertek, és ezek egy része a minisztérium elismert protokolljaként vagy irányelveként jelenik meg, továbbá • az állam határozza meg az egészségügyi szolgáltatást nyújtó egyes intézmények szakmai minimumfeltételeit a tárgyi és személyi feltételek terén egyaránt, valamint • jogszabályban hirdetik ki az alapellátás, a krónikus ellátás, az otthonápolás, a járó- és fekvőbeteg szakellátás térítési díjait, és • jogszabályon alapuló közigazgatási határozat szabja meg az egyes jogi személyiségű ellátóhelyek ágyszámát és teljesítménykorlátait, akkor a biztosító és a szolgáltató közötti szerződés üres. Elvben a szolgáltatóknak tisztában kell lenniük szolgáltatásaik költségével (egyenként és összesen, hiszen a nyereséges kiegyenlítheti a veszteségest), annak érdekében, hogy a szerződéskötéskor ne a bekerülési ár alatt szerződjenek. Meg kell határozniuk kapacitásaikat és azt a minőséget, melyet a biztosítók és biztosítottaik elfogadnak, és amely biztosítására a biztosítók által térített összeg elegendő. Fenn kell tartaniuk épületeiket, illetve le kell cserélni a korszerűtlen épületeket olyanra, mely alkalmas a korszerű orvostechnika és hotelfunkciók befogadására, és ezek gazdaságos üzemeltetésére. Meg kell valósítani azokat a fejlesztéseket, melyek a korszerű szolgáltatásokhoz szükségesek, ha ilyeneket betegeik és azok biztosítói elvárnak. Tisztázni kell tulajdonosukkal, hogy továbbra is tulajdonosok kívánnak-e lenni, és vállalják-e a tulajdonosra háruló kötelezettséget, vagy megosztják a tulajdont a vonzáskörzet többi önkormányzatával, esetleg szakmai vagy pénzügyi befektetőnek adják át a tulajdonjogot. Mindezen esetek bármelyikében meg kell állapodni abban, hogy a tulajdonos pontosan hogyan járul hozzá a szolgáltató költségeihez. A siker feltehetőleg nem múlhat azon, hogy mekkora a különbség a szolgáltatók tulajdonosainak fizetőképessége között. Az egyenlő versenyfeltételekhez tartozik az is, hogy a beruházási forrásokat ne pályázható támogatások útján „nyerjék el” a szolgáltatók, hanem azok az avulás felszámo- EGÉSZSÉGPOLITIKA lásaként, illetve a hiteltörlesztés fedezeteként jelenjenek meg a térítési díjban. Ha mindez nem sikerülne, akkor egyre gyakrabban kerül a szolgáltató abba a helyzetbe, hogy a szolgáltatást elvárják, de a térítést megtagadják. Ilyenkor szoktak – tévesen – a különféle esküszövegekre hivatkozni. Hippokrátész azonban soha nem írta elő, hogy térítésmentesen (ingyen) kellene, illetve lehetne gyógyítani. A VERSENYRÔL MAGÁRÓL MOST ÉS A JÖVÔBEN Verseny csak ott van, hol versenyzők is vannak. A szolgáltatók mint versenyzők adottak, már napjainkban is, legalábbis a TVK bevezetése előtt már versengtek a betegekért. Nem kétséges, hogy az ágyszám és teljesítménykorlátozás a szolgáltatók közötti versenyt lehetetlenné teszi. Ez csak a korona mindazon versenyellenes lépéseken, melyek a versenyt szolgáló Homogén Betegség Csoportok bevezetése óta történtek, ideértve a csalások bátorítását, az ellenőrzés szándékos elmulasztását. Ugyanígy a mellesleg versenyellenes, de főként öncélú lobbik győzelmeként kell értékelni a HBCs-karbantartás szabotálását. Adósak vagyunk a járóbeteg-szakellátási pontrendszer tartalmának kiszámításával és a járóbeteg-csoportok képzésével is. Kérdés, hogy az árképzés ekkora rendetlensége közepette lehet-e a közpénzek elköltése terén versenyről beszélni? A szolgáltatók egyébként a versenyre felkészültek, többségüknél kellő számú, ilyen célra megfelelő szakember van. Ezzel szemben a biztosítók kevésbé felkészültek. Többségük csak a mainál jóval kiszámíthatóbb körülmények esetén kockáztatná a piacra lépést. Nyitott kérdés, hogy milyen tőkegaranciát képesek és hajlandók (esetleg a mögöttes bankokkal összefogva) felmutatni, és mekkora állami garanciára tartanak igényt, illetve mekkora a valószínűsége egy ilyen garancia lehívásának. Hogyan lehet megakadályozni egy biztosító fantomizálását? A biztosítók versenyének előnye a minőség javulása lehetne. Ehhez a minőségmérés mutatószámait előre ki kell hirdetni, és az induló állapotot kellő mérés alapján rögzíteni. Nem várható, hogy a biztosítói verseny csökkentené a természetbeni szolgáltatásokra fordított összegeket, és önmagában nem alkalmas a paraszolvencia megszüntetésére sem, mivel a biztosítónak is ugyanúgy érdeke, mint az államnak, hogy ne az ő pénzéből jusson az egészségügyi dolgozó jövedelemhez. A paraszolvencia ráadásul segít a minőség hiányának leplezésében, a hiánygazdaság fenntartásában. A szolgáltatónak lényegében közömbös, hogy hány biztosító van. Ha a biztosítottak elérhető közelségében nincs túl sok szolgáltató – azaz Budapest kivételével mindenhol – akkor előbb-utóbb mindegyik kiteheti az „Alle Kassen” táblát. Kérdés tehát, hogy valójában ki lehet egy több-biztosítós modell nyertese? Ameddig a „több” biztosító nem érzi úgy, hogy ő (is) nyertes lehet, addig miért is lépne piacra? Példaként szolgálhat a kórházak kötelező felelősségbiztosításá- nak az esete, melyben egy kivételével minden biztosító kivonult a piacról, és a talpon maradó is igen korlátozott szolgáltatást nyújt. A KÖLTSÉGEK Az egészségügyi költségek gyors növekedése közvetlenül (kötelező biztosítások járulékai) és közvetve (adók, önkéntes biztosítás vásárlása) növeli a munkaerő költségeit, és ezáltal csökkenti a versenyképességet. A fejlett országok, az ország-szövetségek, a földrészek közötti és a földi (globalizált) gazdasági versenyben érintett társadalmak többsége igyekszik szabadulni az általános és egyenlően hozzáférhető egészségügyi ellátás kötelmeitől, azaz költségeitől, és igyekszik egyre inkább az egyéni döntések ("öngondoskodás") felé terelni a lakosokat. Ez kétféleképpen csökkenti a nemzeti szintű egészségügyi kiadásokat: egyrészt a lakosok egy része csak olyan biztosítást vásárol, amilyenre megérzése szerint szüksége lesz, és ez általában kevesebb a valóban szükségesnél, másrészt a lakosok egyéb személyes kiadásaik terhére fizetnek az egészségügyi ellátásért. Mindkét csoport kisebb kockázatra számít a valóságosnál, illetve olcsóbb biztosítást vásárol, mint amilyet egy kötelező/állami rendszer nyújt. A közgazdák egy része az egészségügyi költségeket az állami kiadások azon csoportjába sorolja, mely a gazdaság számára hasznot nem hoz, mások figyelembe veszik az egészséges munkavállalók, illetve egészséges lakosság értékét. Egyesek tekintettel vannak az egészségügy mint szolgáltató ágazat és az egészségipar mint termelő ágazat nemzeti összterméket növelő értékére is. További számítások szerint az egészségügyi költségvetés több mint 80 százaléka rövid úton visszaforog a kincstárba, mint az egészségügyi kiadások többségét jelentő bérből fizetett adók (SZJA, ÁFA), az egészségügy által vásárolt áruk vámja és forgalmi adója, valamint az egészségügy kiszolgálását végző szolgáltatók adói. Az állami rendszert azért is kifogásolják, mert többek szerint az állami forrásokkal gondatlanabbul bánnak, mint a magánvagyonnal, magánberuházással, és néha számolatlanul, ellenőrizetlenül jutnak baráti, klientúra-zsebekbe a közpénzek. Mások szerint e különbség igaz volt a régi családi vállalkozások korában, de mára a nagyvállalatok, hálózatok e tekintetben sem különböznek az államtól, legfeljebb a jogi megítélése más a magánvállalatból meggazdagodónak. PROBLÉMÁK Az állami tervezés a költségvetés részeként kezeli az egészségügyi kiadásokat. Ezen belül az egészségügy versenyez az egyéb állami kötelezettségekkel, mint adósságszolgáltatás, közlekedési beruházások és szállítástámogatások, mezőgazdaság, oktatás, kultúra támogatása, köztisztviselők alkalmazása, adókedvezmények fedezete, euró- IME VI. ÉVFOLYAM 4. SZÁM 2007. MÁJUS 11 EGÉSZSÉGPOLITIKA pai támogatások hazai részének előteremtése stb. A magánbiztosítók a biztosítottak oldaláról és a szolgáltatók oldaláról is állandó nyomás alatt állnak az újabb és újabb eljárások, gyógyszerek és szolgáltatások befogadása céljából. Hasonlóképpen nyomás alatt állnak a járulékcsökkentés érdekében. Alacsonyabb járulék ellenére bővülő szolgáltatás a szolgáltatók költséghatékonyabb működése esetén lehetséges, amit újabb és újabb – tipikusan csődöt mondó – finanszírozási rendszerekkel és módszerekkel próbálnak közvetíteni a szolgáltatók és a biztosítottak felé. A hatékonyabb forrásfelhasználásnak nem szabad romló minőség árán megvalósulnia, ezért minőségbiztosítási, minőségellenőrzési elemeket is alkalmazni kell. Természetesen a magánbiztosítók felé fizetett kötelező és/vagy önkéntes biztosításból vásárolt egészségügyi szolgáltatás is egészségügyi kiadás, mint ahogy a lakosok zsebből teljesített egészségügyi vásárlásai is azok (ez is egy lehetséges módja a fekete jövedelmek fehérítésének). Makrogazdasági szinten nem tűnik túl durva egyszerűsítésnek azt állítani, hogy mindegy, hogy milyen úton és hány áttéttel jutnak a források az egészségügyi szolgáltatókhoz, a nemzeti össztermékhez viszonyított arány a lényeg. Legtisztább rendszer az általános és kötelező biztosítás, ahol az elsődleges jövedelemtulajdonosok jövedelmük arányában járulékot fizetnek, a saját jövedelem nélküliek biztosítását az állam a különféle adójövedelmeiből feltöltött alapokon át (GYES/GYED, gyermek, tanuló, munkanélküli, szociális alapból eltartott, fogvatartott, menekült, menedékes, rokkant) fedezi, és a nyugdíjjárulék terhére vagy szintén az adóbevételek terhére fedezik a nyugdíjasok betegségbiztosítását. Hazánkban jószerével követhető az OEP költségvetésén átfolyó kiadások mennyisége, és látható az állami költségvetés egyes fejezeteiben nevesített beruházások és egyéb támogatások mértéke. Nem világos azonban a különféle tulajdonosi források mértéke, a hitelekből felhasznált összeg, a lakossági közvetlen kiadások jelentős része és a szolgáltatókhoz kapcsolódó alapítványok hozzájárulása. ZÁRÓ GONDOLATOK Hazánk gazdasági fejlődése folyamatosnak tűnik, és várhatóan folyamatosan fog növekedni az egy főre jutó össztermék. Valószínű, hogy egyúttal a lakosok anyagi helyzete közötti különbség is növekedni fog. Az egyre gazdagabbak egyre elégedetlenebbek az egészségügyi szolgáltatások mai minőségével, különösen vásárlói szerepüket és a fekvőbeteg szakellátás hotelszolgáltatásait, továbbá a járóbeteg szakellátás várótermeit illetően. Az elszegényedők egyre kevésbé vásárlók e piacon, egyre kiszolgáltatottabbak, egyre betegebbek, és továbbra is a feketemunka tartalékseregét képezik. A nemzetközi tapasztalatok szerint az egy főre jutó össztermékből egyre nagyobb hányad jut az egészségügyre az országok többségében. Ezen egymástól némileg független folyamatok közül a szociális polarizáció a több-biztosítós megoldásnak kedvez, a másik kettő inkább az állami egészségügy és/vagy állami feladatok mellett szolgáltatásvásárlói feladatokat is vállaló OEP mellett szól. A kívánt verseny valóban kívánatos, de valódi minőségjavuláshoz a minőségügyi eszközök alkalmazása és a szolgáltatók versenye nélkülözhetetlen. A több biztosító léte önmagában nem káros, ha kellő állami felügyelete működik, és olyan állami garancia áll mögötte, mely hosszú távon biztosítja a járulékfizetők teljes biztonságát, valamint a tőke és nyereségkivonás (más piacra, más országba) kellő korlátozását, felügyeletét. IRODALOMJEGYZÉK [1] http://www.oep.hu/portal/page?_pageid=34,32914&_dad=portal&_schema=PORTAL A SZERZÔ BEMUTATÁSA Dr. Weltner János, a Budapesti Orvostudományi Egyetemen 1968-ban avatták orvosdoktorrá. Az I. Sebészeti Klinikán kezdte orvosi pályáját, 1972-ben lett sebész szakorvos. A sebészeti szakterületek mellett szervezési feladatokkal is foglalkozott, ennek nyomán került az Országos Sebészeti Intézet állományába, melynek igazgatóhelyettese volt 2001. végéig. Sebészeti tudományos tevékenysége kezdetben a műtéti kockázat elemzésére, majd a vastagbél és végbél rosszindulatú daganatainak és ezek májáttéteinek kezelésére 12 IME VI. ÉVFOLYAM 4. SZÁM 2007. MÁJUS irányult. Jelenleg a laparoscopos vastagbélsebészet alkalmazásával foglalkozik. Egészségpolitikával, betegcsoportosítással, betegségcsoportokon alapuló költségtérítéssel és ezek informatikai vonatkozásaival, a GYÓGYINFOK és a Népjóléti Minisztérium szakértőjeként foglalkozott. Egészségügyi informatikával az Országos Sebészeti Intézet feladat ellátásával kapcsolatban 1972-ben foglalkozott először, amikor az ország minden sebészeti betegre kiterjedő adatgyűjtésének feldolgozását szervezte. 1984-től munkatársaival együtt dolgozta ki a Semmelweis Egyetem azóta is fejlesztett beteg informatikájának alapjait. Jelenleg Budapest fővárosi sebész szakfelügyelő főorvos. 2002-től az IME szerkesztőbizottságának tagja.
