Az Állami Számvevőszék (ÁSZ) tanulmánya napjaink egy igen aktuális kérdését taglalja, hiszen az államháztartási hiány csökkentésére irányuló költségvetési megszorítások heves vitákat generáló átalakítások formájában az egészségügyet is elérték. A közpénzekből finanszírozott kórházak gazdálkodásának egy igen érzékeny pontját, a gyógyszergazdálkodást vizsgálja, mely hatással lehet az intézményeken kívüli gyógyszerforgalomra és a gyógyszerkasszára is. A következőkben az ÁSZ-jelentés megállapításait és javaslatait közöljük kivonatosan.
Angol absztrakt:
The official report of the State Audit Office gives an account of a very up-to-date problem, since the deficit of the state budget induced hard restrictions leading to profound conversions in the health care system, accompanied by violent discussions in the society. This report studies the drug management in public hospitals, which may have relevant impact on the whole Hungarian drug market including outpatient drug consumption and reimbursement budget. In the following we present the mean statements of the report and the proposals made by the State Audit Office to the government and the minister of health.
[1] A biztonságos és gazdaságos gyógyszer- és gyógyászatisegédeszköz- ellátás, valamint a gyógyszerforgalmazás általános szabályairól szóló törvényjavaslat indokolása.
[2] 0023 ÁSZ-jelentés az önkormányzati tulajdonban levő kórházak pénzügyi helyzetének, gazdálkodásának vizsgálatáról, 2000. július.
[3] 0301 ÁSZ-jelentés az állami és egyházi tulajdonban lévő kórházak, egyetemi klinikák gazdálkodásának ellenőrzéséről, 2003. január.
[4] 0448 ÁSZ-jelentés a gyógyszerek támogatási és finanszírozási rendszerének, a fogyasztás helyzetének ellenőrzéséről, 2004. október.
[5] 0109 ÁSZ-jelentés a közbeszerzésekről szóló törvény ellenőrzéséről, 2001. május.
[6] Gyógyszerfelhasználás és -finanszírozás és az Állami Számvevőszék ellenőrzési tapasztalatai az elmúlt években, ÁSZ Fejlesztési és Módszertani Intézet, Módszertani Füzetek, 2004. szeptember.
[7] A biztonságos és gazdaságos gyógyszer- és gyógyászatisegédeszköz- ellátás, valamint a gyógyszerforgalmazás általános szabályairól szóló törvényjavaslat indokolása.
[8] Az egészségügyi ellátásban használt szakmai kódrendszerek és finanszírozási paraméterek karbantartásának jogi szabályozásáról szóló 6/1998. (III. 11.) NM rendelet.
[9] Forrás: OEP FIFO
[10] A gyógyszertárak mőködési, szolgálati és nyilvántartási rendjéről szóló 15/1997. (VI. 20.) NM, valamint a módosításáról rendelkező 10/2006. (III. 14.) EüM rendelet, amelyekben a személyi és tárgyi minimumfeltételek meghatározása változatlan.
[11] A biztonságos és gazdaságos gyógyszer- és gyógyászatisegédeszköz- ellátás, valamint a gyógyszerforgalmazás általános szabályairól szóló 2006. évi XCVIII. törvény 77. §-a (2) bekezdésének a) pontja alapján felhatalmazást kapott az egészségügyi miniszter, hogy az intézeti gyógyszertár működésének részletes szakmai szabályait meghatározza.
[12] A társadalombiztosítási támogatással rendelhető gyógyszerekről és a támogatás összegéről szóló 1/2003. (I. 21.) ESzCsM rendelet, 7/A. §.
[13] Az intézeti gyógyszerellátásról szóló 34/2000. (XI. 22.) EüM rendelet, 9. §.
[14] 0109 ÁSZ-jelentés a közbeszerzésekről szóló törvény ellenőrzéséről, 2001. május.
[15] 0628 ÁSZ-jelentés a Magyar Köztársaság 2005. évi költségvetése végrehajtásának ellenőrzéséről. Függelék, C/3. pont – 281-297. oldal
[16] http://www.asz.hu/ASZ/jeltar.nsf/0/AF464157C359F3 44C12572D5004E9F25/$FILE/ 0707J000.PDF
A cikket sikeresen a könyvepolcára helyeztük!
Tisztelt Felhasználónk!
A cikket a könyvespolcára helyeztük. A későbbiekben
bármikor elérheti a cikket a könyvespolcán található listáról.
A cikk megtekintéséhez onine regisztráció szükséges!
Tisztelt Látogató!
Az Ön által megtekinteni kívánt cikk az IMEONLINE cikkadatbázisához tartozik, melynek olvasása online regisztrációhoz kötött.
A regisztrálást követően fogja tudni megtekinteni a cikk tartalmát!
A megadott cikk nem elérhető!
Tisztelt Felhasználónk!
Az Ön által megtekinteni kívánt cikk nem elérhető a rendszerben!
A megadott cikk nem elérhető!
Tisztelt Felhasználónk!
Az Ön által megtekinteni kívánt cikk nem elérhető a rendszerben!
Sikeresen szavazott a cikkre!
Tisztelt Felhasználónk!
Köszönjük a szavazatát!
A szavazás nem sikerült!
Tisztelt Felhasználónk!
Ön már szavazott az adott cikkre!
Cikk megtekintése
Tisztelt Felhasználónk!
A cikk több nyelven is elérhető! Kérjük, adja meg, hogy melyik nyelven kívánja megtekinteni az adott cikket!
Cikk megtekintésének megerősítése!
Tisztelt Felhasználónk!
Az Ön által megtekintetni kívánt cikk tartalma fizetős szolgáltatás.
A megtekinteni kívánt cikket automatikusan hozzáadjuk a könyvespolcához!
A cikket bármikor elérheti a könyvespolcok menüpontról is!
EGÉSZSÉGPOLITIKA Az Állami Számvevőszék állami és önkormányzati kórházak gyógyszergazdálkodásának ellenőrzéséről szóló jelentéséből (ÁSZ, 2007) Az Állami Számvevőszék (ÁSZ) tanulmánya napjaink egy igen aktuális kérdését taglalja, hiszen az államháztartási hiány csökkentésére irányuló költségvetési megszorítások heves vitákat generáló átalakítások formájában az egészségügyet is elérték. A közpénzekből finanszírozott kórházak gazdálkodásának egy igen érzékeny pontját, a gyógyszergazdálkodást vizsgálja, mely hatással lehet az intézményeken kívüli gyógyszerforgalomra és a gyógyszerkasszára is. A következőkben az ÁSZ-jelentés megállapításait és javaslatait közöljük kivonatosan. The official report of the State Audit Office gives an account of a very up-to-date problem, since the deficit of the state budget induced hard restrictions leading to profound conversions in the health care system, accompanied by violent discussions in the society. This report studies the drug management in public hospitals, which may have relevant impact on the whole Hungarian drug market including outpatient drug consumption and reimbursement budget. In the following we present the mean statements of the report and the proposals made by the State Audit Office to the government and the minister of health. BEVEZETÉS Az elmúlt években a közfinanszírozott gyógyszerkiadások növekedése megállíthatatlannak bizonyult, a magyarországi gyógyszerkiadás növekedése az európait meghaladó értékű [1]. Az Egészségbiztosítási Alap (E. Alap) egészségügyi kiadásainak jelentős hányadát képviseli a gyógyszerek beszerzésére, ártámogatására fordított összeg. 2005-ben Magyarországon az összes gyógyszertári bruttó fogyasztói áron számolt járóbeteg gyógyszerforgalom 546 Mrd Ft (2006-os előzetes adat szerint 599 Mrd Ft), az E. Alapból gyógyszertámogatásra (gyógyszerkassza) fordított összeg 349 Mrd Ft (2006-os előzetes adat szerint 383 Mrd Ft) volt. Az E. Alapból, a gyógyszerkasszán túl, 2005-ben a kórházak gyógyszerköltségére 57,2 Mrd Ft-ot fordítottak. (Feldolgozott 2006. évi adat 2007. március 30-án nem állt rendelkezésre.) A járóbeteg- és a fekvőbeteg-ellátás gyógyszer-finanszírozási rendszere eltérő. A járóbeteg-ellátás finanszírozása a közvetlen gyógyszertámogatáson keresztül valósul meg, így az ágazatirányító és finanszírozó részletes, egyénre bontható adatokkal rendelkezik a járóbeteg gyógyszerforgalomról. A fekvőbeteg-ellátásban a támogatás a teljesítmény-finanszírozásban elismert – nem részletezett – költségek között jelenik meg. Az intézményi finanszírozásból gyógyszerre fordított összeg meghatározása és hatékony felhasználása – az ellátási szükségletek szakmai teljesítésére figyelemmel – intézményvezetői hatáskör és felelősség. 2001-2005 között az egészségügyi intézményekben felhasznált gyógyszerkészítmények nagykereskedelmi áron számított értéke IMS adatok alapján közel 250%-kal emelkedett, mialatt az intézmények gyógyszerköltsége az OSAP adatok szerint „csupán” 57%-kal, mivel a térítésmentesen kapott készítmények értéke megközelíti az összes gyógyszerbeszerzés negyedét. A teljes tanulmány az ÁSZ honlapján található meg [16]. MÓDSZEREK Korábbi ellenőrzéseinkben az ÁSZ már foglalkozott a kórházak gyógyszerfelhasználásával. Az önkormányzati tulajdonban levő kórházak pénzügyi helyzetének, gazdálkodásának [2], valamint az állami és egyházi tulajdonban lévő kórházak, egyetemi klinikák gazdálkodásának [3] ellenőrzési tapasztalatai igazolták, hogy hiányoznak azok az ágazati nyilvántartási szabályok, amelyek alapján egységes előírások szerint tartanák nyilván a kórházakban felhasznált gyógyszereket. A gyógyszerek támogatási és finanszírozási rendszerének, a fogyasztás helyzetének ellenőrzéséről [4] szóló ÁSZ-jelentés pedig megállapította, hogy „az egészségügyi intézmények gyógyszerbeszerzéseire és -felhasználására a döntéshozónak nincs rálátása. Hiányzik az erre vonatkozó megfelelő részletezettségű, döntéshozatalt támogató adatgyűjtés.” A közbeszerzésekről szóló törvény ellenőrzéséről szóló ÁSZ-jelentés [5] szerint az egészségügyi intézmények a gyógyszerbeszerzéseknél mellőzték a törvény előírásait. A vizsgálatok alapján a kórházak adósságállományának kialakulásában, növekedésében – más okok mellett – a gyógyszerbeszerzések kiegyenlítetlen számlái is szerepet játszottak. A jelen publikációban összefoglalt ellenőrzéssel teljes körűvé vált a gyógyszertámogatási és finanszírozási rendszer értékelése. Az ellenőrzés előkészítésekor végzett felmérés szerint a 121 intézeti gyógyszertárral rendelkező kórház adatai alapján a kórházak 81%-ánál a gyógyszerköltség az OEP-től származó bevétel 1-10%-a, 18%-ánál 11-20%-a között mozgott, mindössze 1 kórháznál volt 21% felett. Az ellenőrzés figyelemmel volt arra, hogy az elmúlt években megindult a kórházi gyógyszertárak működtetésbe adása. Jelenleg 7 kórház gyógyszergazdálkodását végzi gazdasági társaság. IME VI. ÉVFOLYAM 7. SZÁM 2007. SZEPTEMBER 5 EGÉSZSÉGPOLITIKA • • • • Az ellenőrzés célja annak értékelése volt, hogy az ágazati és az intézményi irányítás elősegítette-e a kórházak gazdaságos, eredményes és hatékony gyógyszergazdálkodását, a kórházi gyógyszerfelhasználásban a szakmai és a gazdálkodási szempontok összhangja érvényesült-e; a kórházi gyógyszerbeszerzések alkalmazott technikái megfeleltek-e a gazdaságosság követelményének; az intézeti gyógyszertár gazdaságosan valósította-e meg szakmai és gazdálkodási, valamint speciális gyógyszerkészítési feladatait; a kórházak gyógyszerkiadásai arányban álltak-e az OEPtől származó bevételeikkel, eladósodásukban jelentőséggel bírt-e a gyógyszerkiadások növekedése. A gyógyszerek támogatási és finanszírozási rendszerének, a fogyasztás helyzetének ellenőrzéséről szóló jelentésünkben megfogalmazott javaslataink hasznosulását utóellenőrzéssel vizsgáltuk. Vizsgálatunkat a teljesítmény-ellenőrzés módszerével végeztük. A részletes ellenőrzési szempontokat előtanulmánnyal alapoztuk meg, figyelemmel voltunk az ÁSZ Fejlesztési és Módszertani Intézet tanulmányára [6]. Az ellenőrzés alapvetően a 2001-2005 közötti időszakra irányult, de az egyeztetési folyamat lezárásáig figyelemmel kísértük a változásokat, azonban azokat és a vonatkozó joganyagot naprakészen – a folyamatos változások miatt – csak részben tudtuk a jelentésben rögzíteni. Helyszíni ellenőrzést az Egészségügyi Minisztériumnál, az Országos Egészségbiztosítási Pénztárnál, az Országos Gyógyszerészeti Intézetnél, az ISPOTÁLY Holding Egészségügyi Befektető és Szolgáltató Kft.-nél, valamint 15 fekvő- 1. ábra A gyógyszerek útja a kórházban 6 IME VI. ÉVFOLYAM 7. SZÁM 2007. SZEPTEMBER beteg intézménynél végeztünk. Az intézményeket 96 kórház előzetesen bekért adatainak feldolgozása és meghatározott szempontok – lejárt tartozás, összes gyógyszerköltség és OEP-től származó bevétel aránya, illetve ágyszám, konszolidációs programban való részvétel, HBCS-re bontott adatfigyelés, onkológiai centrumok létrehozása – szerinti értékelése, továbbá az ágazatirányítónál és a finanszírozónál, egyes intézményeknél és szakmai szervezeteknél folytatott interjúk alapján választottuk ki. A kórházi gyógyszerfelhasználás folyamatábráját az 1. ábra mutatja be. Az előkészítés során 121 kórházat kerestünk meg kérdőívvel és tanúsítványi űrlappal, a helyszíni vizsgálat alatt közülük hetvenet további tanúsítványi űrlapokkal. A fekvőbeteg gyógyszerelés hatását a járóbeteg-gyógyszerfelhasználásra 13, a kórházaknál térítésmentesen, adományként „beszerzett” gyógyszernél vizsgáltuk, igénybe véve az Országos Egészségbiztosítási Pénztár (OEP) járóbeteg-forgalmi adatbázisát is. EREDMÉNYEK, ÖSSZEGZÉS ÉS MEGÁLLAPÍTÁSOK A támogatott gyógyszerkiadások növekedésének megállítása vagy ütemének csökkentése évek óta elérendő célként fogalmazódik meg. A megoldási javaslatok és a hozott intézkedések az orvosok gyógyszerfelírási és a betegek gyógyszerszedési szokásaira, valamint a gyógyszergyártókkal kötött megállapodásokra koncentráltak. Nem elemezték sem a kórházak gyógyszerfelhasználását, sem a gyógyszergyártók és -forgalmazók marketingtevékenységének hatását. Mindebből következik, hogy a szabályozott piachoz szükséges, a kórházak gyógyszergazdálkodására is kiterjedő ágazatirányítói és finanszírozói (biztosítói) szerep meghatározása és gya- EGÉSZSÉGPOLITIKA korlata nem alakult ki. Így az ágazati irányítás nem segítette elő a kórházak gazdaságos, eredményes és hatékony gyógyszergazdálkodását. A problémára a 2006. december 29.-től hatályos törvény, a biztonságos és gazdaságos gyógyszerés gyógyászatisegédeszköz-ellátás, valamint a gyógyszerforgalmazás általános szabályairól szóló törvény sem nyújt megoldást [7]. A kórházak gyógyszergazdálkodásában a jogszabályok nagy száma, esetenkénti diszharmóniája, folyamatos módosítása vagy annak elmaradása nem segítette a jogalkalmazást, rendelkezései betartásának ellenőrzését, szükség szerinti szankcionálását. A finanszírozást nem alapozta meg ágazati és intézeti adat- és költséggyűjtéssel, nem biztosította az intézeti gyógyszergazdálkodás működési minimumfeltételeinek érvényesülését. Az aktív fekvőbeteg-ellátás működését az OEP-től származó, a teljesítményelvű finanszírozásként működő HBCS rendszer biztosítja. A teljesítménydíjban (HBCS súlyszám) a finanszírozó az ellátás átlagos költségeit – benne az átlagos gyógyszerköltséget – téríti meg. A költség meghatározása/kialakítása rendszeres, megalapozott karbantartást igényel. A teljesítménydíj kialakítása nem átfogó költséggyűjtésen alapul (az utolsó 1998/99-ben volt), karbantartására a vizsgált időszakban nem került sor [8]. Az OEP-től származó bevétel alapját képező HBCS-k átlag gyógyszertartalma 8,94%, a 121 kórház gyógyszerköltsége az OEP-től származó bevétel 9,02%-a [9]. A két adat megfelelősége látszólagos, hiszen a kórházak gyógyszerbeszerzéseinek adatait a térítésmentes készítmények és a nyilvántartás problémái torzítják. A rendszeres ágazati adatgyűjtések az ágazatirányító megfelelő informáltságát célozzák, de az egymásnak ellentmondó adatok, párhuzamosságok, a nem egységes szerkezet, valamint az alacsony adatszolgáltatási fegyelem miatt nem alkalmasak a folyamatok megismerésére, a döntések előkészítésére, megalapozására. A kórházak gyógyszerfelhasználása – az adatok pontosítása nélkül – csak részben értékelhető. Az elrendelt négy országos adatgyűjtés közül kettő ad tájékoztatást a kórházak gyógyszerfelhasználásáról. Az egyik az intézeti gyógyszertárak költségfelhasználásáról szóló adatgyűjtés, amely nem alkalmas a gyógyszerfelhasználás költségszempontú követésére, mert a költségvizsgálat nem kellően részletes, nem termék- és esetszintű. A másik a gyógyszer-nagykereskedők adatszolgáltatása kórházi értékesítéseikről. A két adatgyűjtés országos adatai között lényeges a különbség (2005-ben 44,4 Mrd Ft). Az ágazati adatgyűjtés eredményét befolyásolja, hogy az intézmények gyógyszergazdálkodásának adatai nem pontosak és nem egységesek, például a gyógyszerbeszerzések intézményi nyilvántartására vonatkozó jogszabályok hiányosak és ellentmondóak. A rabatt fogalma nem definiált, az adomány és a térítésmentes orvosi minta (a továbbiakban: minta vagy termékminta) nyilvántartásának tartalma a számviteli és a szakmai szabályokban nincs összhangban. A rabatt, adomány, minta és az igen alacsony (például 1 Ft) képviseleti értéken eladott gyógyszerek nyilvántartása a kórházaknál nem egységes, 16 kórház gyakorlata jogszabálysértő. A rabattra vagy annak értékére a kórházak 25%-ánál nincs nyilvántartott adat, a helyszínen vizsgált – nem működtetésbe adott – 12 intézeti gyógyszertár háromféle nyilvántartási módszert alkalmaz. A nyilvántartások jelzett problémái a gyógyszerfelhasználásra gyűjtött költségadatokat is torzítják. Az adat- és költséggyűjtések, valamint a nyilvántartások hiányosságaiból következően a HBCS-k gyógyszertartalma és az intézmények gyógyszerfelhasználása között nincs közvetlen összefüggés, az intézmények valós gyógyszerfelhasználása nem ismert. A tételes és folyamatos költséggyűjtés mind az ágazatirányító és a finanszírozó, mind az intézmények számára szükséges a kiadások reális szintjének ismerete, a változó piaci viszonyokhoz alkalmazkodás és a bevételek tervezhetősége érdekében, amit az onkológiai kemoterápiás eljárások finanszírozása átalakításának féléves tapasztalatai is igazolnak. Az onkológiai kemoterápiás eljárásokban használt ún. különkeretes, az OEP által beszerzett gyógyszereket 2005. december 1-jétől a kijelölt 48 onkológiai centrum szerzi be. A finanszírozás átalakítása a különkeretes gyógyszerek 12 új, ún. csillagos HBCS-be (HBCS*) sorolásával történt, melyeket csak a kijelölt centrumok számolhatnak el az OEP-nek. A helyszíni vizsgálat szerint a HBCS*-kben elismert gyógyszerköltség fedezte a felhasználást, esetenként meghaladta azt. Az intézmények a gyógyszerek beszerzésénél az OEP árainál általában kedvezőbb árat értek el, illetve az olcsóbb, generikus készítményekre tértek át. 44 onkológiai centrum adatszolgáltatása alapján – egy készítmény kivételével – a rabattok nagysága meghaladta az OEP-nek nyújtott korábbi 10%ot. Az intézményeknél az egyes készítményekre jutó rabatt 13-37% között szórt. A kemoterápiás ellátások átalakítása ellenőrzésekor két – a vizsgálat szorosan vett tartalmához nem kapcsolódó, de jelentőségénél fogva rögzítendő – téma merült fel. Az egyik, hogy a különböző számítások szerint 4233 fővel (6,2%) csökkent az ellátott betegek száma, amit okozhat az, hogy az intézmények kevesebb „lelkiismereti” ellátást végeztek, vagy a TVK miatt szigorítják az elindítható kemoterápiás kezelések számát, vagy pontosabbá vált a teljesítmények jelentése. A másik, hogy egyes gyógyszerek adott daganattípus ellátására nincsenek törzskönyvezve. Az OEP FIFO felmérése szerint a jelenleg nyilvántartott 315 érvényes protokollból 136 felel meg az indikációs körnek. Klinikai vizsgálat végzésére vonatkozó engedély hiányában egy gyógyszerkészítmény jóváhagyott indikációján kívüli rendelése és alkalmazása engedély nélkül végzett klinikai vizsgálatnak minősül. Az intézeti gyógyszertárak működéséhez szükséges szakmai minimumfeltételek folyamatos felülvizsgálatának hiánya nem szolgálja a betegellátás biztonságát. A jogszabályban előírt minimumfeltételek teljesítése alól a hatályba lépése óta – ellátási érdekre hivatkozással – ideiglenes, majd végleges felmentést kaptak az intézmények [10]. A kérdőívvel megkeresett 121 kórház intézeti gyógyszertárának több mint a fele, a helyszínen vizsgáltaknak több mint kétharmada nem tett eleget az 1997 óta változatlan minimumfeltételeknek. A működtetésbe adott intézeti gyógyszertárak csak a jogsza- IME VI. ÉVFOLYAM 7. SZÁM 2007. SZEPTEMBER 7 EGÉSZSÉGPOLITIKA bályban előírt feltételek megléte esetén kaptak működési engedélyt, esetükben – ellátási érdekből – mentesítés nem fordult elő. A Minisztérium felkérésére végzett 2006. áprilisi felmérés szerint elegendő a gyógyszerészek szükséges létszámát 34%-kal, a szakdolgozókét 3%-kal alacsonyabban meghatározni. A felmérést jogszabálymódosítás nem követte [11]. Az építészeti előírások (ágyszám x 0,6 m2) túlzóak a megváltozott tárolási, szállítási és készletezési gyakorlat miatt. A helyszínen vizsgált 11 onkológiai kemoterápiás ellátást végző intézményből mindössze 5 rendelkezett a citosztatikus keverékinfúziók készítéséhez szükséges ÁNTSZ-engedélylyel, miközben az intézmények mindegyike készítette a nevezett infúziókat. Az onkológiai ellátásra országosan kijelölt intézmények intézeti gyógyszertárai közül 18 rendelkezett a citosztatikus keverékinfúziók készítéséhez engedéllyel, ugyanakkor nem ismert, hogy az érintett osztályok megfelelnek-e a minimum- és egyéb szakmai feltételeknek. Az intézményi irányítás részben segítette elő a kórházak gazdaságos, eredményes és hatékony gyógyszergazdálkodását. A kórházak törekedtek a gyógyszerfelhasználásban a szakmai és gazdálkodási feladatok összhangjának megteremtésére. A kórházak belső szabályzatai szem előtt tartották az intézmény működőképességének fenntartásához szükséges folyamatos alkalmazkodást, és általában megfeleltek a jogszabályi előírásoknak. Néhány területen – ún. bevitt gyógyszerek, közbeszerzés, rabatt és adomány nyilvántartása – jogszabálysértő vagy jogszabályt megkerülő gyakorlatot alakítottak ki vagy vettek tudomásul. A kórházak a bevételeikről betegszintű adatokkal rendelkeznek. Ugyanakkor az intézmények – tételes adatgyűjtés hiányában – kiadásaikról nem rendelkeznek pontos adatokkal, nem ismerik, hogy egy beteg vagy betegség gyógyítása ténylegesen mennyibe került. Tapasztalataink szerint azok a kórházak sem végeztek tételes gyógyszerköltség-gyűjtést, ahol erre az informatikai feltétel adott. A vizsgált időszakban a kórházak intézkedéseket hoztak a kórházi kiadások, ezen belül a gyógyszerkiadások féken tartására úgy, hogy a szakmai és gazdálkodási szempontok egyaránt érvényesüljenek. Osztályos keretgazdálkodást vezettek be, gyógyszer alaplista alkalmazását írták elő, Gyógyszerterápiás Bizottságot működtettek. Jogszabály szerint a kórházban ápolt biztosított valamennyi gyógyszerre – a nem aktuálisan kezelt betegséget is értve ez alatt – térítésmentesen jogosult. [12] A 121 kórház nyilatkozata szerint 99 betartja az előírást, 22 (esetenként) kéri az aktuálisan nem kezelt betegségekre szedett gyógyszerek bevitelét, de arról csak 12 vezet nyilvántartást. A jogszabálysértő gyakorlat mellett a bevitt gyógyszerek nyilvántartásának hiánya a beteg gyógyszerelési biztonsága szempontjából is aggályos. A gyógyszerre fordított kiadások ellenőrzésének egyik eszköze az osztályos gyógyszerkeretek kialakítása, amely a kórházak 87%-ánál működik. A keretgazdálkodás akkor eredményes, ha megállapítása figyelemmel van az osztály tényleges teljesítményére, de csak felelős gazdálkodás mellett tartható. A keretgazdálkodás a vizsgált intézményeknél vagy bázis alapú, vagy az osztálytól elvárt teljesítményhez igazodó, 8 IME VI. ÉVFOLYAM 7. SZÁM 2007. SZEPTEMBER vagy vegyes rendszerű. Betartását ellenőrzik, túllépését indokolni kell, nem tervezett események, intézkedések következtében év közben módosít(hat)ják. A térítésmentesen kapott gyógyszerek általában nem terhelik az osztályos keretet, így alkalmazásuk „plusz keretet” biztosít. A gyógyszerfelhasználás átláthatóságának és számon kérhetőségének másik eszköze az ún. korszerű gyógyszerelési eljárások (unit dose, daily dose) alkalmazása, amelyre kísérletek vannak, de azok nem felelnek meg a nemzetközi gyakorlatnak. A gyógyszer alaplistát 121 kórházból 100 alkalmazza részben a gazdaságos és hatékony gyógyszergazdálkodás eszközeként (a szükséges gyógyszerkészlet biztosítása), részben a szakmai és gazdasági szempontok összehangolására (adott hatóanyagon belül a legolcsóbb készítmény alkalmazása). A helyszínen vizsgált alaplisták vagy hatóanyagra vagy készítményre, vagy mindkettőre készültek. Az alaplistán szereplő készítmények rendelését általában nem kötötték feltételhez, de az azon nem szereplő drága készítmények, antibiotikumok szakmai vezetői jóváhagyást igényeltek. Ezek az ún. engedélyes vagy tiltó listák szigorú korlátozást jelentettek az egyébként terápiás szabadságot biztosító alaplistákhoz viszonyítva. 13 intézmény alkalmazta az azonos hatóanyagok, terápiás lehetőségek közül a legolcsóbb készítmény kiválasztását. Ugyancsak 13 intézmény élt az alaplistán túl a gyógyszerrendelés korlátozásának valamely említett további eszközével. Miniszteri rendelet [13] Gyógyszerterápiás Bizottság (GYTB) működtetését írta elő a kórházak számára a gyógyszerellátási feladatok összehangolására, tételesen meghatározva feladatait. Így például: szakmai és gazdasági szempontú elemzések és értékelések, gyógyszerterápiás eljárások bevezetésének értékelése, minőségbiztosítási feladatok ellenőrzése. A GYTB-k jogszabályban meghatározott feladatai és a helyszínen tapasztalt működésük között nincs összhang. Az intézmények a GYTB számára olyan feladatokat jelölnek meg, amelyek operatív segítséget nyújtottak az intézmény gazdaságos működéséhez. A gyógyszerbeszerzések alkalmazott technikái közül a gazdaságosság követelményének a közbeszereztetés felelt meg. A közbeszerzési eljárás nyilvánossága, átláthatósága és kiszámíthatósága alapján ítéltük meg, hogy a kórház érvényesítette – a szakmai szempontok mellett – az azonos hatóanyagból a legolcsóbb gyógyszer vásárlásának elvét. A gyógyszergyártók és gyógyszerforgalmazók marketingtevékenysége a kórházakban jelentős, hatása a kórházak gyógyszergazdálkodására egyértelműen pozitív. A marketingtevékenység hatása a járóbeteg gyógyszerfelhasználására ismert, de azt nem vizsgálta sem az ágazatirányító, sem a finanszírozó. Jelen ellenőrzés az összefüggést – azaz a gyógyszergyártók térítésmentesen adott készítményeinek továbbfogyasztását a járóbeteg gyógyszerforgalomban – bizonyította. A helyszínen vizsgált 15 kórház a 2001-2005 közötti időszakban a saját beszerzésű gyári gyógyszerkészítmények 33%-át közbeszerzési eljárás keretében, 67%-át a korábban kötött keretszerződéseken alapuló megrendelések és egyéb módon (szabadkézi vétel) vásárolta. A betegellátás folyama- EGÉSZSÉGPOLITIKA tosságát 51,4 Mrd Ft összegű gyári előállítású gyógyszer beszerzésével biztosították, amelynek – az országos adatokkal egyezően – 80%-a saját beszerzés, 20%-a minta, adomány, mennyiségi rabatt volt. A 2. ábra a beszerzéseket értékben mutatja be. 2. ábra A kórházak gyári gyógyszerbeszerzései A vizsgált közbeszerzésekben az ajánlatok elbírálásának szempontja az összességében legelőnyösebb ajánlat volt. A részszempontok meghatározásakor a gazdaságosságra törekvés dominált. Legnagyobb súlyszámmal értékelték a rabattot is magában foglaló ellenszolgáltatás értékét. Az értékelés és a bírálat folyamatát valamennyi esetben dokumentálták. A vizsgált kórházakból 12 közbeszerzésen kívül is szerzett be gyógyszert, általában a tendernyertestől további szerződések alapján, 3 intézmény teljes gyógyszerszükségletét közbeszerzési eljárás mellőzésével biztosította. Indokként a gazdaságosságot, a kedvezményeket, az ellátás folyamatosságát és a jó partneri kapcsolatok megőrzését említették. A kórházak gyógyszerbeszerzése a közbeszerzési törvény hatálya alá tartozik. Az ellenőrzés – az ÁSZ korábbi jelentéseivel egybehangzó – tapasztalatai szerint a kórházak nagy számban mellőzték a közbeszerzési eljárást. A vizsgált időszakban a 121 kórházból 31 (25,6%), a 44 onkológiai centrumból 32 intézmény (72,3%) egyáltalán nem folytatott le közbeszerzést, indokként az eljárással járó többletfeladatokat és -költséget, a soron kívüli igények kielégítését és az akciós ajánlatok igénybevételének elmaradását, továbbá a közbeszerzéssel vagy anélkül elérhető feltételek hasonlóságát említették. A közbeszerzés céljának – nyilvánosság, átláthatóság, kiszámíthatóság – elmaradását ugyanakkor nem hiányolták. A felügyeleti ellenőrzések nem kifogásolták a közbeszerzés elmulasztását (kivéve Szent Margit Kórház, 2003). Jogorvoslati eljárás is csak kivételesen (SZTE, Nagykállói Szakkórház), az érdekeltek kezdeményezésére, eljárási hiba miatt fordult elő. Az ÁSZ korábbi jelentésének [14] megállapításával összhangban továbbra is bizonytalanság volt a Kbt. értelmezésében, például a becsült érték meghatározásában, az árubeszerzések költségvetési éven belüli egybeszámításában. Az új Kbt. gyógyszerbeszerzésekre vonatkozó előírásai ellenmondásosak. Így például a gyógyszerbeszerzésre a törvény általános szabályait kell alkalmazni, miközben az egészségügyi szolgáltatásokat az egyszerűsített eljárások körébe sorolja. A kórházi gyógyszerellátáshoz a gyógyszergyártók és -forgalmazók – marketingtevékenységük részeként – rabattot, adományt és mintát adnak az intézményeknek. A marketingtevékenység kettős hatású: egyrészt hozzájárul a kórházak gyógyszerköltségének csökkentéséhez, másrészt befolyásolja az adott készítmény járóbeteg-forgalmi részesedését, megismertetve a készítményeket az orvosokkal és – rajtuk keresztül – a betegekkel. A helyszínen vizsgált intézmények 2005. évi adatai szerint 13 újonnan bevezetett készítménynél a térítésmentesen kapott gyógyszer mennyisége minden esetben meghaladta a vásárlás mértékét, 3 terméknél vásárlás sem volt. Két kórház TAJ-szintű nyilvántartása alapján, az OEP járóbeteg-forgalmi adatbázisa segítségével vizsgáltuk a 13 említett készítmény továbbfogyasztását, egyes ellátottakra vonatkozóan, a kórházi kezelést követő hónapokban. Az adatok azt mutatják, hogy a krónikus betegségre kórházban beállított készítményt fogyasztja a betegek 8090%-a a járóbeteg-forgalomban is. A promóciós módszer mind az originális, mind a generikus készítményeknél alkalmazott technika. Hatására a gyógyszertámogatás kiáramlás alacsonyabb támogatású készítményeknél csökkentő, originális készítményeknél – rövid és hosszú távon egyaránt – azonos vagy növelő. Az intézeti gyógyszertárak szakmai és gazdálkodási feladataikat a gazdaságosság szempontjait érvényesítve látták el. Az intézeti gyógyszertár és annak vezetője, az intézeti főgyógyszerész meghatározó szerepet játszott a kórház gyógyszergazdálkodásában, a döntések előkészítésében, végrehajtásában és ellenőrzésében, így tevékenysége minden tárgyalt témakörben megjelenik. Az intézeti gyógyszertárak működési költségei mérsékelten – elsősorban a közalkalmazottak központi béremelését tükrözve – emelkedtek, a gyógyszerkiadások az OEP-től származó bevételekhez viszonyítva csökkentek, a vényforgalmat lebonyolító intézeti gyógyszertárak (a továbbiakban vényforgalmú patika vagy patika) eredményét részben az alaptevékenységre forgatták vissza. A gyógyszerfelhasználás ellenőrzését a készletek alakulásán és nyomon követésén, a csökkentésükre tett intézkedések végrehajtásán mértük. Az intézeti gyógyszertárak átlagos készlete 12,8 nap, az osztályoké 6,6 nap. A helyszínen vizsgált intézményekből 2 esetben követhető számítógépes nyilvántartásban az osztályos gyógyszerkészlet, a többi kórházban az osztályok felhasználását a gyógyszerkeret meghatározásával és betartatásával, a főgyógyszerész helyszíni ellenőrzésével és leltározással végzik. 3 intézményben külön intézkedést hoztak az osztályos gyógyszerkészletek csökkentésére, például havi leltározás bevezetésével. A konszignációs raktár (a beszállító raktára a felhasználónál) létesítésének általános indoka a kórház készletének minimalizálása. 112 kórház adatai azt mutatják, hogy a konszignációs raktárt működtető és nem működtető kórházak átlagos gyógyszerkészlete közözött (11,46 és 12,32 nap) szignifikáns különbség nincs. IME VI. ÉVFOLYAM 7. SZÁM 2007. SZEPTEMBER 9 EGÉSZSÉGPOLITIKA A vényforgalmú patikák működtetése az intézmények számára előnyös, mert egy közepes nagyságú patika évente 30-40 M Ft árrést realizál, amely az intézeti gyógyszertár költségeinek egy részét fedez(het)i. A kórházak közel 50%-a működtet vényforgalmú patikát. Az eredmény – szabályzatban vagy anélkül – meghatározott részét érdekeltségi rendszerben felosztják. A kórházak működtetésbe adásának gyakorlatát az utóbbi években követte az intézeti gyógyszertárak működtetésbe adása. A működtetésbe adás önkormányzati határozat alapján, közbeszerzési eljárással vagy pályáztatással történt, a szerződéses feltételek hasonlóak voltak, de alkalmazkodtak a szerződők helyi igényeihez. A kórházak minden esetben előnyösnek ítélték az együttműködést, de azt írásban nem dokumentálták. Az Ispotály Kft. 2001 óta működtet intézeti gyógyszertárakat, jelenleg 7 szerződéssel rendelkezik. A vizsgált 5 intézeti gyógyszertárban a Kft. 677 M Ft beruházást végzett. Kialakították az egyéni elektronikus gyógyszernyilvántartási rendszer feltételeit, azonban alkalmazása részleges. A kórházak gyógyszerkiadásai az OEP-től származó bevételhez viszonyítva csökkenő tendenciát mutatnak. A kórházak eladósodásában a gyógyszerkiadások növekedése nem játszik meghatározó szerepet. Az 3. és 4. ábra a vizsgált kórházak gyógyszerkiadásait mutatja be az OEP-től származó bevétel százalékában, illetve nominál értékben. A gyári előállítású gyógyszerek szállítói állománya 2005. december 31-én – az OEP-től származó bevétel arányában – 0,7-3,6%, az összes szállítói tartozásból 10,6-35,8% között volt. Lejárt gyógyszertartozása 6 kórháznak volt, ebből 3 intézményé meghaladta a 100 M Ft-ot, de az összes szállítói állományból nem képviseltek meghatározó részt (9,95%, 14,96%, 23,96%). Mindhárom intézmény részesült a 2003. évi adósságkonszolidációs program keretében támogatásban. Az intézmények mindegyike hozott intézkedéseket lejárt gyógyszertartozásainak csökkentésére: adósság átütemezéssel, fizetési határidők meghosszabbításával (30-60 napról 90-120 nap), keretgazdálkodás bevezetésével és rendszeres ellenőrzésével. A vizsgált időszakban (2001-2005) az intézmények gyógyszerellátása folyamatos volt, gyógyszerhiány vagy gyógyszerkiadások miatti eladósodás nem volt jellemző. Mindehhez legnagyobb mértékben a gyógyszerfelhasználás több mint negyedét kitevő, a gyógyszergyártók és -kereskedők által rabatt, ajándék vagy mintaként adományozott készítmények járultak hozzá. A gyógyszergyártók és -kereskedők marketingtevékenységének hatását a kórházi gyógyszergazdálkodásra, illetve hosszú távú hatását a járóbetegforgalomban kifizetett támogatás mértékére sem az ágazatirányító, sem a finanszírozó nem vizsgálta, nem elemezte. A kórházak biztonságos és hatékony gyógyszergazdálkodása, valamint a gyógyszerkassza növekedésének, illetve növekedési ütemének megállítása egyaránt szükségessé teszi a feltárt hatások folyamatos elemzését, értékelését, adekvát befolyásolását. JAVASLATOK 3. ábra A kórházak gyógyszerbeszerzéseinek alakulása az OEP-bevétel %-ában 4. ábra A kórházak összes gyári gyógyszerbeszerzése 10 IME VI. ÉVFOLYAM 7. SZÁM 2007. SZEPTEMBER Az ÁSZ korábbi jelentése, „A gyógyszerek támogatási és finanszírozási rendszerének, a fogyasztás helyzetének ellenőrzéséről” 22 javaslatot fogalmazott meg a kormánynak és az egészségügyi miniszternek. A javaslatok egy része (27%) jogszabályalkotással, -módosítással, egy része (23%) intézkedéssel – részben vagy egészben – hasznosult. A javasolt intézkedések közül nem készült el a gyógyszerellátás teljes rendszerére kiterjedő, átgondolt, hosszabb távra kiszámítható, komplex, prioritásokat is figyelembe vevő stratégia. A költségvetés előirányzatának átgondolt, megalapozott tervezése, a kiszámítható gyógyszerpiac érdekében a Magyar Állam és a Gyógyszergyártók 2004. júniusában 3 évre szóló szerződést kötött. „A Magyar Állam és a Gyártók szerződése és módosítása hatálya alatt a gyógyszertámogatás kiadásai jelentősen emelkedtek. A lakosság terhei csupán 2004-ben voltak szinten tarthatóak, a rákövetkező években a szerződés a piacot nem tudta stabilizálni. A szerződés módosítása – annak ellenére, hogy az eredeti szerződés ezt nem engedte meg – jelzi, hogy a szerződés megkötése nem volt átgondolt a felek részéről, hiszen a betartására vonatkozó szándék a kassza erőteljes ütemű növekedésével párhuzamosan megváltozott. Ilyen módon a kiszámíthatóság, tervezhetőség nem teljesült.” [15] EGÉSZSÉGPOLITIKA A fentiek alapján az Állami Számvevőszék a következő javaslatokat tette a Kormánynak: • Számoltassa be az egészségügyi minisztert a kórházi gyógyszergazdálkodással, illetve a gyógyszerek támogatási és finanszírozási rendszerével, a fogyasztás helyzetével kapcsolatos ÁSZ-javaslatok megvalósítására tett intézkedésekről. • • • Az egészségügyi miniszternek: • • Kezdeményezze az intézményi gyógyszerellátás területén a közbeszerzésről szóló törvény alkalmazásához szükséges speciális eljárási rendek kialakítását, megalkotását; gondoskodjon arról, hogy a felügyelt intézmények a gyógyszerbeszerzéseknél a közbeszerzési törvény rendelkezései szerint járjanak el. Szabályozza a gyógyszerellátással kapcsolatos országos adatgyűjtések olyan átalakítását, amely egységes rend- • • szerével segíti az ágazati döntések megalapozását. Vizsgálja felül és szabályozza az intézeti gyógyszertár működéséhez szükséges minimumfeltételeket, valamint szerezzen érvényt a hatályos szakmai minimumfeltételek betartásának. Gondoskodjon – a kórházak finanszírozását megalapozó – HBCS súlyszámok folyamatos karbantartásáról a szükséges költséggyűjtések alapján. Szorgalmazza – a kórházi gyógyszerellátás tervezhetősége és a betegellátás minősége ellenőrzésének céljából – a kórházi gyógyszerfelhasználás egységes tartalmú, tételes nyilvántartását. Biztosítsa, hogy a kemoterápiás ellátások protokolljaiban csak az adott indikációban törzskönyvezett gyógyszerek szerepeljenek. Vizsgálja meg a szolid tumorok kemoterápiás ellátásában mutatkozó betegszám-csökkenés okait, és annak eredményei alapján hozza meg a szükséges intézkedéseket. IRODALOMJEGYZÉK [1] A biztonságos és gazdaságos gyógyszer- és gyógyászatisegédeszköz-ellátás, valamint a gyógyszerforgalmazás általános szabályairól szóló törvényjavaslat indokolása. [2] 0023 ÁSZ-jelentés az önkormányzati tulajdonban levő kórházak pénzügyi helyzetének, gazdálkodásának vizsgálatáról, 2000. július. [3] 0301 ÁSZ-jelentés az állami és egyházi tulajdonban lévő kórházak, egyetemi klinikák gazdálkodásának ellenőrzéséről, 2003. január. [4] 0448 ÁSZ-jelentés a gyógyszerek támogatási és finanszírozási rendszerének, a fogyasztás helyzetének ellenőrzéséről, 2004. október. [5] 0109 ÁSZ-jelentés a közbeszerzésekről szóló törvény ellenőrzéséről, 2001. május. [6] Gyógyszerfelhasználás és -finanszírozás és az Állami Számvevőszék ellenőrzési tapasztalatai az elmúlt években, ÁSZ Fejlesztési és Módszertani Intézet, Módszertani Füzetek, 2004. szeptember. [7] A biztonságos és gazdaságos gyógyszer- és gyógyászatisegédeszköz-ellátás, valamint a gyógyszerforgalmazás általános szabályairól szóló törvényjavaslat indokolása. [8] Az egészségügyi ellátásban használt szakmai kódrendszerek és finanszírozási paraméterek karbantartásának jogi szabályozásáról szóló 6/1998. (III. 11.) NM rendelet. [9] Forrás: OEP FIFO [10] A gyógyszertárak mőködési, szolgálati és nyilvántartási rendjéről szóló 15/1997. (VI. 20.) NM, valamint a módosításáról rendelkező 10/2006. (III. 14.) EüM rendelet, amelyekben a személyi és tárgyi minimumfeltételek meghatározása változatlan. [11] A biztonságos és gazdaságos gyógyszer- és gyógyászatisegédeszköz-ellátás, valamint a gyógyszerforgalmazás általános szabályairól szóló 2006. évi XCVIII. törvény 77. §-a (2) bekezdésének a) pontja alapján felhatalmazást kapott az egészségügyi miniszter, hogy az intézeti gyógyszertár működésének részletes szakmai szabályait meghatározza. [12] A társadalombiztosítási támogatással rendelhető gyógyszerekről és a támogatás összegéről szóló 1/2003. (I. 21.) ESzCsM rendelet, 7/A. §. [13] Az intézeti gyógyszerellátásról szóló 34/2000. (XI. 22.) EüM rendelet, 9. §. [14] 0109 ÁSZ-jelentés a közbeszerzésekről szóló törvény ellenőrzéséről, 2001. május. [15] 0628 ÁSZ-jelentés a Magyar Köztársaság 2005. évi költségvetése végrehajtásának ellenőrzéséről. Függelék, C/3. pont – 281-297. oldal [16] http://www.asz.hu/ASZ/jeltar.nsf/0/AF464157C359F3 44C12572D5004E9F25/$FILE/ 0707J000.PDF IME VI. ÉVFOLYAM 7. SZÁM 2007. SZEPTEMBER 11
