Intézmények:Semmelweis Egyetem, Egészségügyi Közszolgálati Kar Egészségügyi Menedzserképző Központ Budapest, IME szerkesztőség
Évfolyam: VI. évfolyam
Lapszám:2007. / 8
Hónap:október
Oldal:5-12
Terjedelem:8
Rovat:EGÉSZSÉGPOLITIKA
Alrovat:EGÉSZSÉGPOLITIKA
Absztrakt:
A cikkben a szerzők megvizsgálják annak az új „öszvér” modellnek az ésszerűségét, amely a magyar társadalombiztosítás funkcionális privatizációját jelenti. Az ehhez a modellhez vezető – a két kormányzó párt közötti – egyeztetési folyamat elemzése alapján megállapítható, hogy a magyar társadalombiztosítás jelenlegi reformja a politikai improvizáció egyértelmű jeleit mutatja. Számos evidencia jelenik meg a publikációban arról, hogy a kialakított modell nem jelent előrelépést a versengő több-biztosítós rendszerek jellemző problémáinak leküzdésében vagy tompításában, azaz a kockázat szerinti szelekció, az alulkezelés és az adminisztrációs költségek többszöröződésének kérdésében. A helyzetet súlyosbítja, hogy az Egészségügyi Minisztérium javaslata példa nélküli jogokat biztosít az egészségügyi rendszer menedzsmentjében a biztosítótársaságoknak, így a szolgáltatási csomag tartalmának meghatározásában, a fejkvóta- számítás korrekciójában, a szolgáltatók megválasztásában és az egészségügyi szolgáltatások árainak meghatározásában.
Angol absztrakt:
New health insurance system model? The authors explore the rationale behind the proposed new, hybrid model of the functional privatization of the social health insurance financing system in Hungary. Analysing the history of the negotiation process and the resulting compromise between the two governing parties, they conclude that the current reform of the Hungarian social health insurance system bears the obvious signs of political improvisation. The evidence shows that the proposed model offers no effective mechanisms to prevent, or at least mitigate the well-known problems of competition between health insurance funds, including risk selection, under-treatment and multiplication of the costs of administration. Moreover, the proposal of the Ministry of Health provides unprecedented rights to the insurance companies over the management of the health care system, including the discretion over the content of the benefit package, the influence on the decision on the capitation formula for risk adjustments, the right to selective contracting and setting the price of health services.
E tanulmány tartalmaz részleteket a szerzők másutt megjelent írásaiból, elsődlegesen Sinkó Eszter: Edzői improvizáció, Népszabadság, 2007. október 5-i valamint Sinkó Eszter: Új utakon a társadalombiztosítás egészségbiztosítási rendszere, Weborvos, 2007. augusztus 14-i írásaiból. A tanulmány a Nemzeti érdek című folyóirat szíves hozzájárulásával jelenik meg.
A cikket sikeresen a könyvepolcára helyeztük!
Tisztelt Felhasználónk!
A cikket a könyvespolcára helyeztük. A későbbiekben
bármikor elérheti a cikket a könyvespolcán található listáról.
A cikk megtekintéséhez onine regisztráció szükséges!
Tisztelt Látogató!
Az Ön által megtekinteni kívánt cikk az IMEONLINE cikkadatbázisához tartozik, melynek olvasása online regisztrációhoz kötött.
A regisztrálást követően fogja tudni megtekinteni a cikk tartalmát!
A megadott cikk nem elérhető!
Tisztelt Felhasználónk!
Az Ön által megtekinteni kívánt cikk nem elérhető a rendszerben!
A megadott cikk nem elérhető!
Tisztelt Felhasználónk!
Az Ön által megtekinteni kívánt cikk nem elérhető a rendszerben!
Sikeresen szavazott a cikkre!
Tisztelt Felhasználónk!
Köszönjük a szavazatát!
A szavazás nem sikerült!
Tisztelt Felhasználónk!
Ön már szavazott az adott cikkre!
Cikk megtekintése
Tisztelt Felhasználónk!
A cikk több nyelven is elérhető! Kérjük, adja meg, hogy melyik nyelven kívánja megtekinteni az adott cikket!
Cikk megtekintésének megerősítése!
Tisztelt Felhasználónk!
Az Ön által megtekintetni kívánt cikk tartalma fizetős szolgáltatás.
A megtekinteni kívánt cikket automatikusan hozzáadjuk a könyvespolcához!
A cikket bármikor elérheti a könyvespolcok menüpontról is!
EGÉSZSÉGPOLITIKA Új egészségbiztosítási modell? Sinkó Eszter, Gaál Péter, Semmelweis Egyetem Menedzserképző Központ A cikkben a szerzők megvizsgálják annak az új „öszvér” modellnek az ésszerűségét, amely a magyar társadalombiztosítás funkcionális privatizációját jelenti. Az ehhez a modellhez vezető – a két kormányzó párt közötti – egyeztetési folyamat elemzése alapján megállapítható, hogy a magyar társadalombiztosítás jelenlegi reformja a politikai improvizáció egyértelmű jeleit mutatja. Számos evidencia jelenik meg a publikációban arról, hogy a kialakított modell nem jelent előrelépést a versengő több-biztosítós rendszerek jellemző problémáinak leküzdésében vagy tompításában, azaz a kockázat szerinti szelekció, az alulkezelés és az adminisztrációs költségek többszöröződésének kérdésében. A helyzetet súlyosbítja, hogy az Egészségügyi Minisztérium javaslata példa nélküli jogokat biztosít az egészségügyi rendszer menedzsmentjében a biztosítótársaságoknak, így a szolgáltatási csomag tartalmának meghatározásában, a fejkvóta-számítás korrekciójában, a szolgáltatók megválasztásában és az egészségügyi szolgáltatások árainak meghatározásában. New health insurance system model? The authors explore the rationale behind the proposed new, hybrid model of the functional privatization of the social health insurance financing system in Hungary. Analysing the history of the negotiation process and the resulting compromise between the two governing parties, they conclude that the current reform of the Hungarian social health insurance system bears the obvious signs of political improvisation. The evidence shows that the proposed model offers no effective mechanisms to prevent, or at least mitigate the well-known problems of competition between health insurance funds, including risk selection, under-treatment and multiplication of the costs of administration. Moreover, the proposal of the Ministry of Health provides unprecedented rights to the insurance companies over the management of the health care system, including the discretion over the content of the benefit package, the influence on the decision on the capitation formula for risk adjustments, the right to selective contracting and setting the price of health services. Jelen rövid tanulmány megpróbálja értelmezni azokat a fejleményeket, amelyek az egészségbiztosítási rendszer átalakításával kapcsolatosan napjainkban történnek. A tanulmány írásának ideje alatt jelent meg az Egészségügyi Minisztérium szakmai koncepciója az átalakítás első részleteiről; amennyire az időkorlát megengedi, reflektálunk az anyagra. A MODELL HÁTTERÉÜL SZOLGÁLÓ KÖRNYEZET Első állítás: A 2006. évi választások után a győztes pártokból felálló kormány feje az SZDSZ-nek adta az egészségügyi tárcát. Ha hinni lehet a híreszteléseknek, nem szívesen tette. Volt saját programja – a „21 lépés” folytatása; volt saját jelöltje – korábbi minisztere, Rácz Jenő, és egyikük sem hasonlított ezek szabaddemokrata változatára. Második állítás: Számtalan szakértői tanulmány készült, amelyek egyértelműen bizonyították, hogy a versengő többbiztosítós modell bevezetése mellett szakmai érvek nem szólnak. Nemzetközi konferencián januárban neves külföldi szakértők kifogásolták a kormány tervezett döntését. Ezek az információk eljutottak a miniszterelnökhöz is. Harmadik állítás: A magánbiztosítók nehezen tudják eldönteni, hogy ennyire bizonytalanul körvonalazott piacra egyáltalán érdemes-e beszállniuk. Ráadásul minduntalan hangoztatják, hogy nem értenek ahhoz, amit reájuk bíznak, mivel nem biztosítási tevékenység az, amivel ilyen körülmények között foglalkozniuk kell, hanem ellátásszervezés. Ezek az információk eljutottak a miniszterelnökhöz is. Negyedik állítás: A Fidesz folyamatosan kommunikálja, hogy 2010-es győzelme esetén a biztosítói oldal átszervezését nem fogadja el, hanem visszaállítja a korábbi rendet. A legnagyobb ellenzéki párt láthatóan elszánt abban, hogy vállalását teljesítse. Ötödik állítás: Népszavazás lesz e témában, amely újabb bizonytalanságot hoz a „történetbe”. A népszavazás kimenetele ugyan megjósolhatatlan, de az bizonyos, hogy e tényező nem teszi kívánatossá a magánbefektetők számára a terepet. Mindezen ismeretek birtokában jogos a kérdés: mégis minek köszönhető a több-biztosítós modell hazai változata melletti döntés? A válasz megadásához ki kell lépnünk az egészségügy szűk kontextusából, és szélesebb összefüggésrendszerbe kell elhelyezni mindazt, ami történt. A tágabb megközelítés a pártpolitikai csatározások világába vezet el bennünket. Úgy tűnik, elsősorban az a megfontolás állhat e döntés mögött, hogy a szabaddemokraták arcvesztés nélkül úszhassák meg a reformnak nevezett változások legújabb szakaszát, mivel oly mértékben azonosították magukat a versengő biztosítók bevezetésének végigvitelével, hogy erre valamiképpen hasonlító modell nélkül nem maradhatott volna fenn a koalíció. Vélhetően hozzájárult a modell kiválasztásához az a momentum, hogy a miniszterelnök egy erős SZDSZ-ben érdekelt, s ez a helyzet egy tárcacsere után nyilvánvalóan nem állna fenn, a koalíció felbomlásáról nem is beszélve. Akármilyen megfontolásból született is a döntés, az mindenképpen magán hordozza a „folytatólagosan elkövetett” politikai improvizáció összes jellegzetességét. IME VI. ÉVFOLYAM 8. SZÁM 2007. OKTÓBER 5 EGÉSZSÉGPOLITIKA A MODELL Mielőtt ezen jellegzetességek azonosítására áttérnénk, tekintsük meg közelebbről a választott modellt. Az alábbi információk állnak a cikk megírásának pillanatában rendelkezésünkre: • A biztosítói oldal tervezett átalakítása a kötelező társadalombiztosítás keretei között értelmezhető átalakítás, mivel a járulékok mértékét és az egészségbiztosítási szolgáltatások körét változatlanul a Parlament állapítja meg. Itt jegyezzük meg, hogy az Egészségügyi Minisztérium dolgozatában már egy, az Országgyűlés kontrollján kívül eső bizottságot is nevesít (Díjtétel Bizottság), amely a dolgok jelen állása szerint jogosult lesz a szolgáltatáscsomag kiterjesztésére és szűkítésére egyaránt. • 2008 januárjában a tervek szerint 22, ún. kötelező egészségbiztosítási pénztár alakul arra a feladatra, hogy az OEP helyett gyakoroljon közvetlen irányítási jogot az összességében mintegy 1100 milliárdot kitevő alap felett. (Az 1600 milliárdos Egészségbiztosítási Alapból hozzávetőleg 1100 milliárd az egészségügyre fordított kiadások összege, a többi jövedelempótló támogatás. A táppénz-rendszer további sorsa egyelőre homályban van.) • A térségi pénztárszervezés színterévé a megye válik. Ennek megfelelően a 22 pénztárból minden megyének jut egy, kivéve a fővárost és Pest megyét, ahol négy pénztár alakul. Ez utóbbi pénztárak – szemben a többivel – nem lesznek összevonhatóak. • A magánbiztosítók vagy egyéb magánbefektetők a pénztárakhoz kisebbségi tulajdonosként (max. 49%-ban) szállhatnak be. • Az SZDSZ és az MSZP közötti tárgyalás eredményeképpen a 2007. szeptember 24-i megállapodás az alábbiak szerint fogalmaz a további részletekről: „A megyei alapú felosztás sarokpontjai: • A kisebbségi tulajdonrész (49%) pályázat útján nyerhető el. • Potenciális befektető lehet (a korábban már egyeztetett összeférhetetlenségi szabályokkal érintettek kivételével), aki a pénzügyi, illetve a szakmai feltételeket teljesíteni tudja. • A kisebbségi tulajdonrész megszerzésének korlátja, hogy az azonos befektetői körhöz tartozók legfeljebb annyi pénztárban lehetnek kisebbségi tulajdonosok, hogy a pénztárakhoz tartozók létszáma ne haladja meg a legalább másfél millió főt. • A megyei pénztárak egyesülhetnek, de a taglétszámnak 2008. október 1-re minden pénztárnál az alsó korlátot (legalább 500 ezer főt) el kell érnie, ugyanakkor nem haladhatja meg a felső korlátot (legalább 1,5 millió főt), az állami (51%-os) tulajdoni többség fenntartásával. A folyamat révén létrejövő pénztárakban legfeljebb két szomszédos megye lehet. • A megalakulást követően a megyei pénztárak 2008. július 31-ig a megyén kívüli ügyfeleket is toborozhatnak, majd a megyei, illetve az egyesülést követően kialakuló pénztárak közötti verseny (tagtoborzás) 2009 őszén, az átlépési időszakban nyílik meg újból. 6 IME VI. ÉVFOLYAM 8. SZÁM 2007. OKTÓBER • • • • • • • • • A megyei alapú felosztás elvének érvényesülése a középmagyarországi régióban: • A főváros és Pest megye területét egységben kell kezelni és ily módon kell négy részre felosztani. • Az állam létrehozza a négy kötelező egészségbiztosítási pénztárat, és a kisebbségi részre irányuló pályázat az előzőekben említett módon történik. • A 4 pénztár a megalakulását követően a közép-magyarországi régió egész területén 2008. július 31-ig versenyezhet az ügyfelekért (toborzás), ezt követően a pénztárat nem választó biztosítottak a területi beosztás szerinti pénztár tagjai lesznek. • A közép-magyarországi régióban működő pénztárak egymással nem egyesülhetnek, de megengedhető az egyesülés megyei pénztárral a főszabály szerint.” A kötelező egészségbiztosítási pénztárak gazdasági társaság formájában működnek. A Kötelező Egészség Pénztárak (KEP-ek) elszámolható működési költségei az Egészségügyi Minisztérium legfrissebb anyaga alapján 4%-ban maximáltak. Megjegyezzük ezzel kapcsolatban, hogy Szlovákiában szintén 4%-ban korlátozott az ottani alapok számára a kimutatható működési kiadások szintje, ehhez képest a tényleges kiadások durván 7% körül mozognak. A KEP-ek szabad szerződéskötési, ezáltal szabad szelektálási jogot kapnak a szolgáltatók között, kivéve az alapellátást és a gyógyszertárakat. Szükségesnek tartjuk felhívni a figyelmet arra, hogy Nyugat-Európában a kórházi szolgáltatások szintjén nem szokás teljes szabadságot adni a pénztáraknak a szerződéskötésben. Az elszámolt árakban a tarifa-rendszerben megállapított térítési díjakhoz képest plusz-mínusz 10%-ban el lehet majd térni, ami együttesen akár 20%-os térítési díj eltérést is eredményezhet a szolgáltatók között. A minisztériumi koncepció összeállítói számára láthatóan nem ismert, hogy Csehországban már kísérleteztek az eltérő árak bevezetésével, de sikertelennek minősítették ezirányú próbálkozásukat, ezért abbahagyták ennek az eszköznek a használatát. Az ellátásra jogosult állampolgárok bő féléven keresztül válogathatnak a tagtoborzásban résztvevő pénztárak között. Pénztárat – amint az a közreadott dokumentumból látható – nem kötelező választani. A pénztárak közötti választási jogért cserébe az állampolgároknak le kell mondaniuk a szabad intézményválasztási jogukról. Az OEP 2008-ban megszűnik. A járulékok begyűjtése változatlanul központi kézben marad. Az OEP helyére lépő pénztárak az Egészségbiztosítási Alapból létszámarányosan, korrigált fejkvóta alapján kapják meg az adott térség(ek)hez tartozó pénzalapokat, amelyek felett gyakorolhatják az irányítási jogot. A modell 2009-ben indul „élesben”. A most elfogadott javaslat egy lényeges pontban különbözik a korábbi megállapodásban közzétett javaslattól: a pénztárak tagtoborzása ellentételes logika mentén szabá- EGÉSZSÉGPOLITIKA lyozott a fővárosban és a megyékben. A központi régióban előbb lesz tagtoborzás és csak utána térséghez sorolás, ezzel szemben a megyékben (Pest megyét kivéve) előbb kell a befektetőknek egy vagy több pénztárban részesedést szerezniük, csak utána lehet tagtoborzásba fogniuk. Ez a szocialisták kedvére történő változtatás, azonban ebbeli felfogásukat a központi régióra vonatkozóan már nem sikerült érvényesíteniük. Míg tehát „vidéken” minden ellátásra jogosult állampolgár automatikusan a lakhelye szerint illetékes biztosítási pénztárhoz tartozik, és az elindulást követő napon tud átlépni bármelyik más térségben működő pénztárhoz, addig a központi régióban lakó állampolgárok sokkal nagyobb nyomásnak lesznek kitéve mindjárt a kezdetekkor, mivel itt négy pénztár fog az állampolgárokért versenyezni. Térjünk vissza kiinduló alapvető kérdésünkre, vajon hány jel mutat arra, hogy a választott modell politikai improvizáció szüleménye. IMPROVIZÁCIÓ 1 – A DÖNTÉS KÖRÜLMÉNYEI A szabaddemokraták az eddigi találkozókon öt pontban biztosan elérték, ami akartak, ehhez képest a szocialisták csak három, számukra kedvező döntést tudhatnak magukénak. A szabaddemokraták öt sikerre vitt pontja: az OEP megszüntetése (1), a profitorientált működési elvű pénztárak (2), a magánbiztosítók, magánbefektetők bevonásának lehetősége (3), a választhatóság megteremtése a pénztárak között (4) és az előzetes tagtoborzás (5). A szocialisták három pontja: az 51 százalékos állami tulajdon (1), az OEP jogutód szervezete (2) és a megyei szintű pénztáralapítás (3). A főváros és környéke kiemelt kezelését indokolhatja, hogy itt találhatók legnagyobb számban szabaddemokrata szavazók, akik a választás lehetőségét – a liberális felfogás szerint – magasra értékelik. Erőteljes versengés lesz tehát e régióban, holott a szocialisták elutasították ennek a lehetőségét az előzetes tárgyalások során (1:0). Az elutasításhoz számtalan külföldi tanulmány szolgáltatott reális alapot, amelyek a tapasztalatok birtokában óvtak a biztosítói oldal versenyeztetésétől, jelezve: rengeteg hátránnyal kell szembenézni a működtetés során, miközben dokumentálható haszon nem vagy alig mutatkozik, és a szolgáltatások minőségének javulása is esetleges. Marad a térségi, megyei pénztári keretek megszilárdulását megelőző tagtoborzás is, pedig ezt nemcsak a szocialisták kifogásolták, de a belépni szándékozó magánbiztosítók is, utalva arra, hogy nincs sok értelme az adófizető állampolgárok pénzét toborzásra, marketingre költeni, mivel egyelőre nincs termék, amivel kampányolni tudnának az első esztendőkben (2:0). Úgy érveltek, hogy a szolgáltatáscsomag és a befizetések szempontjából egyaránt kötött rendszerről van szó, ezek meghatározása ugyanis elvileg a Parlament feladata marad, hacsak, ahogyan már jeleztük, nem kerül a minisztériumi koncepcióban nevesített Díjtétel Bizottsághoz. A térségi pénztárszervezés színterévé a jövőben a megye válik, valahol félúton a régió és a háziorvosi körzet között. A méretnagyság meghatározása körül bontakozódott ki az egyik legnagyobb, legemlékezetesebb vita (2:1). A szocialisták álláspontja az egybefüggő térségek koncepciójának helyességéről ugyan nem győzte meg a szabaddemokratákat, de a megállapodás érdekében ezt még bevállalhatónak vélték. Megszűnik az OEP, mivel ez az intézmény a paternalista állam egyik megjelenési formájaként értelmezett a szabaddemokraták szemében (3:1). A szocialisták azonban annyit elértek, hogy legyen jogutód szervezet (3:2). A magántőke bevonásra kerül a pénztárakba (4:2), ez a szabaddemokraták sikere, de 49%-ban maximált tulajdoni hányadra tehetnek szert, legalábbis induláskor (4:3). Profitorientált működési elv jellemzi majd a KEP-eket (5:3), amely a részvénytársasági szervezeti formát ölti majd magára. IMPROVIZÁCIÓ 2 – A VÁLASZTOTT MODELL AZ EGÉSZSÉGÜGYI RENDSZEREK PALETTÁJÁN Ahhoz, hogy azonosíthassuk a választott modell típusát, meg kell ismerkednünk az e téren jelentkező kínálattal. A minisztériumi anyagban használt ábra jó kiindulópont az elemzéshez (lásd 1. ábra), azonban nagyon sok tekintetben finomításra szorul. Az egészségügyi rendszerek jobbára két nagy alaptípusát illő egymástól megkülönböztetni. Az egyik az állami típusúnak nevezett rendszer, amelyet javarészt adóból finanszíroznak, és amelyben az egészségügyi intézmények döntően köztulajdonban vannak – ez a típus Beveridge-modellként vonult be az egészségügyi rendszerek történetébe; e modellnek Nagy-Britannia a hazája, de ide tartozóak a skandináv országok is. A másik típust a társadalombiztosítási rendszerek képviselik, amelyek döntően járulékalapú finanszírozást honosítanak meg, e modellcsoportban a szolgáltatások ellentételezése az állami költségvetéstől elkülönült alap(ok)ból történik, és inkább vegyes tulajdonviszony jellemző az egészségügyi intézményekre – ez az ún. Bismarck-modell. E típus néhány részelemét tovább boncolgatva, újabb kategóriákat alkothatunk. A bismarcki modellen belül találhatjuk meg az egy illetőleg a több alapból történő finanszírozási rendszerek családjait. Klasszikus egybiztosítós modellként számon tartott országok soraiban üdvözölhetjük a gazdag Szlovéniát, vagy a Baltikum országait, de minden körültekintő elemzés Franciaországot is inkább idesorolja, tekintettel arra, hogy a lakosság 80%-a egy alapnál biztosított, és funkcionálisan ez az egy szolgáltatásvásárló van. A több önálló biztosítási alappal rendelkező országok csoportján belül újabb megkülönböztető ismérvként értelmezhető az alapok működési elve szerinti eltérés, valamint a biztosítottak választási lehetősége a meglévő alapok között. Míg a nonprofit elven működők családjában még szép számmal találhatunk országokat (például Németországot, Belgiumot, Csehországot, kevésbé körültekintő elemzéseknél Ausztriát és Franciaországot), közöttük egyébként csak három országban van engedélyezve verseny (Németországban, Belgiumban és Csehországban), addig a profitorientált, versengő biztosítók ka- IME VI. ÉVFOLYAM 8. SZÁM 2007. OKTÓBER 7 EGÉSZSÉGPOLITIKA pal rendelkező szervezetet újra centralizálták, belátva, hogy a szétaprózottság magas költségeket generál. Miután sok tekintetben ismeretlen modellről van szó, ezért várhatóan kiszámíthatatlan hatásokkal is szembe kell nézni a működtetés során, amelyek komoly kockázatokat vetítenek előre politikai, társadalompolitikai és gazdasági értelemben egyaránt. Ez természetesen nem jelenti azt, hogy az egészségbiztosítás reformjában csak a már működő modellek közül kell Magyarországnak választania. A társadalomtudományi innovációnak legalább olyan mértékű fontossága van az egészségügyi rendszerek működésének javításában, mint a betegségek megállapítását és gyógyítását lehetővé tevő egészségügyi technológiák folyamatos fejlesztésének. A kérdés elsősorban úgy vetődik fel, hogy a rendelkezésre álló tapasztalatok, illetve megoldatlan problémák alapján milyen várható következményekkel kell számolnunk a különböző elemek kombinációjára épülő „öszvér” modellek vonatkozásában. A rendszerben lévő meghatározó működési mechanizmusok, illetve ösztönzők elemzése ugyanis lehetőséget ad a betegellátás eredményében bekövetkező változások előrevetítésére. 1. ábra Európai biztosítási rendszerek az ESKI felosztása szerint Forrás: Egészségügyi Stratégiai Kutatóintézet, 2007. tegóriájában csak két ország található: Hollandia és Szlovákia (Svájc azért nem tartozik ebbe a csoportba, mert ott még nincs kötelező társadalombiztosítási rendszer sem). E két ország sem teljesen azonos háttérrel rendelkezik, már ami a pénztárak tulajdonosi körére vonatkozik: Hollandiában csak magánbiztosítókat engedtek a piacra, ezzel szemben Szlovákiában kettő állami és négy magánbiztosító közötti választás lehetősége adott a polgárok számára. A lakosság kétharmada szlovák szomszédainknál az állami alapokhoz csatlakozott. Összefoglalva a modellazonosítás eredményét, azt látjuk, hogy az Európai Unión belül mindössze két ország tartozik ahhoz a rendszercsaládhoz, ahol profitorientált, egymással versengő alapok finanszírozzák az egészségügyi közszolgáltatásokat, ennek alapján pedig a minisztériumi dolgozatban szereplő ábra már teljesen másképpen néz ki (lásd 2. ábra). E családba készül Magyarország is betársulni, újabb önálló kategóriát alkotva: az állam alapítja meg a pénztárakat, de ezekben 49% erejéig kisebbségi tulajdonosként magánbefektetőket, magánbiztosítókat is szívesen látna. Kuriózum lesz ez a javából, már csak azért is, mert míg a másik két országhoz hasonló típus létezik az Európán kívül eső világban, például Chilében és Amerikában, addig a vegyes tulajdonú pénztárokkal rendelkező magyar modell megvalósulása esetén teljesen példa, így minta nélkül állóvá válik. A magyar átalakulás választott iránya nemzetközi tendenciaként, az ún. mainstreambe illeszkedően ezek után nehezen írható le, annál is inkább, mert az utolsó tíz esztendőben Európában nem tértek át egybiztosítós rendszerről több-biztosítósra, ellenben fordított esetre találhatunk országot. Észtország példája kínálkozik ide, ahol a sok önálló alap- 8 IME VI. ÉVFOLYAM 8. SZÁM 2007. OKTÓBER A MODELL MÛKÖDÉSÉNEK VÁRHATÓ HATÁSAI A politikai improvizáció alapján körvonalazódó modell vizsgálatakor arra keressük a választ, milyen konzekvenciákat von maga után az a döntés, hogy Magyarország áttér a versengő több-biztosítós modellre. A várható konzekvenciák megbecsülésénél az európai mellett a más országok tapasztalatait is hasznosítjuk. Bizonytalanságot jelent a modell jövőbeni működésének megítélésében, hogy egyelőre nem lehet tudni, a magánbefektetők hajlandók-e beszállni a rendszerbe. Bizonytalansági érzésüket vitathatatlanul csökkentette az Egészségügyi Minisztérium napokban közzétett koncepciója, amely egyértelműen a magánbefektetők szempontjainak figyelembevételével készült, és nem számolt azok következményeivel. Az ár, amit a kormány szándékozik fizetni a magántőke beszállásáért cserébe, tancélos esetet produkál, minden egészségügyi rendszerekkel foglalkozó tanulmányban külön fejezetként fognak megemlékezni róla abban a kontextusban, hogy mi az a hiba, amit nem szabad kormányoknak elkövetni egy egészségügyi rendszer átalakításakor. Elemzésünket az áttekinthetőség kedvéért a három legalapvetőbb egészségpolitikai szempontból készítettük el. Felmerülő dilemmák a méltányosság, igazságosság nézőpontjából: • A közpénzből finanszírozott biztosítási csomag az egészségügyben nincs pontosan meghatározva, ebből fakadóan minden olyan változtatás, amelyik valamelyik szereplőt abba a helyzetbe juttatja, hogy e csomag felett akár közvetett rendelkezési jogot gyakorolhasson, különös figyelmet érdemel. Amennyiben olyan szereplőt juttatunk e kényes pozícióba, amely profitorientáltsága következtében a EGÉSZSÉGPOLITIKA 2. ábra Európa egészségügyi rendszerei a szolgáltatásvásárlói funkció elemzése alapján Forrás: Az Egészségügyi Stratégiai Kutatóintézet ábrája alapján Evetovits és Gaál, 2007. csomag szűkítésében érdekelt, az a betegellátás szempontjából rendkívül kedvezőtlen hatású elemként értékelhető. Jelen esetben az önálló pénztárak menedzsmentje arra lesz ösztönözve, hogy a rendszerben keletkező egészségügyi célú kiadásokat csökkentse, mivel a pénztárak (magán)tulajdonosai – érthető módon üzleti befektetésként értelmezve jelenlétüket – erre késztetik őket. Tekintettel arra, hogy e pénztárak működési kiadásai bevallottan meghaladják az OEP működési kiadásait – és ekkor még nem érintettük a befektetői hozamok kérdését –, a menedzsment kénytelen lesz az egészségügyi célú kiadásokon spórolni. E cél elérését sokféle eszközzel tudják biztosítani. Ebből az egyik jellemző és lehetséges eszköz a biztosításcsomag szűkítése, amely éppen a csomag nem eléggé kontúrozott meghatározásából fakadhat. Minden alkalmat megragadnak majd a pénztárak vezetői, hogy e szűkítést kérvényezzék, az ezzel kapcsolatos döntéseket mielőbb „keresztülverjék” a döntéshozókon, apró lépésekben, szisztematikusan megkurtítva a szolgáltatások körét, mélységét. E szűkítéshez az ismertetett konstrukció alapján a mindenkori kormány segítséget nyújt, mivel a pénztárak többségi állami tulajdona okán közvetlenül érdekelt lesz abban, hogy az alapok ne legyenek veszteségesek, illetve az államháztartásra háruló közterhek csökkenjenek. Ez azt jelenti, hogy az állam, annak ellenére, hogy többségi tulajdonosként lesz jelen, ezen a téren nem fog ellenpontot, ellensúlyt képezni a magántulajdonossal szemben. A biztosítási csomag meghatározása körüli bonyodalmakat fokozza az Egészségügyi Minisztérium közzétett kon- cepciója, amely messze továbbmegy az eredeti elképzelésekhez képest, és a Díjtétel Bizottság hatáskörébe utalja a közfinanszírozásba történő be- és kifogadásokat, mintegy intézményes biztosítékul arra, hogy a befektetők e bizottságon keresztül rendre felülírhassák az amúgy is bizonytalan kontúrokkal rendelkező csomagot. A szolgáltatáscsomag körüli vita központba kerülése egyébként egyáltalán nem kockázatmentes az állam számára. A szolgáltatáscsomag homályos meghatározása eddig ugyanis lehetővé tette a mindenkori kormány számára, hogy ne kelljen azzal a zavarba ejtő kérdéssel foglalkoznia, hogy a rendelkezésre bocsátott pénz valóban elég-e a lényegében minden egészségügyi szolgáltatásra kiterjedő szolgáltatáscsomag mindenki számára azonos minőségben történő nyújtására. Az egészségügyi minisztériumi propaganda túl nagy hangsúlyt helyez a rendszerben meglévő pazarlásra (pl. indokolatlan, párhuzamos ellátások, indokolatlan hospitalizáció), miközben nem törődik azzal, hogy mennyit „spórol” a jelenlegi rendszer azon, hogy egyes emberek az indokolt ellátásokhoz sem férnek hozzá. Márpedig rengeteg bizonyíték áll rendelkezésre a tekintetben (nemcsak külföldön, hanem Magyarországon is), hogy a terápiás eljárásrendek szerinti gyógyítás összességében nem csökkenti, hanem éppen ellenkezőleg, növeli az egészségügyi kiadásokat. A kellő időben kiszűrt, megfelelően gondozott szív- és érrendszeri betegek ugyanis hozzájuthatnak azokhoz a drága invazív beavatkozásokhoz, műtétekhez, amelyet az elhanyagolt beteg a késői ellátás vagy elhalálozás miatt nem kap meg. IME VI. ÉVFOLYAM 8. SZÁM 2007. OKTÓBER 9 EGÉSZSÉGPOLITIKA • • 10 A költségek csökkentésének egy másik lehetséges és a szakirodalom által leírt esete az egészségügyi szolgáltatásokhoz való hozzáférés szűkítése. A betegek várhatóan az eddiginél hosszabb sorbanállás után vehetik igénybe az ellátást, ennek köszönhetően csökkenő költséget generálnak a szolgáltatások igénybevételekor. Azok a betegek, akik tehetősebbek, a megnövekedett sorokat – szerencsésebb esetben – a magánszolgáltatóknál vágják le, szerencsétlenebb esetben a sorok megkerülésére a közszolgáltatói szektorban paraszolvenciát adnak, amely ennek köszönhetően, ahelyett hogy elsorvadna, soha nem látott virágzásnak indul. Az igazságosság, az equity ügye a modellválasztás következtében súlyos csapást szenved el. A minisztériumi tervezet ezzel szemben arról ír, hogy a pénztárak majd azzal fognak versenyezni az ügyfelekért, hogy a várakozási időt lerövidítik. Ennek az érvelésnek a hibája nagyon egyszerűen bemutatható. Képzeljük el, hogy mi történne akkor, ha egy pénztár azzal próbálna meg ügyfeleket magához csábítani, hogy a csípőprotézis műtéteket fél-egy éven belül elérhetővé teszi a várakozók számára, szemben mondjuk az országosan átlagos 5 éves várakozási idővel. Kik lesznek azok az emberek, akik egy ilyen akció eredményeként azonnal megpróbálnak biztosítót váltani? Természetesen azok a krónikus mozgásszervi problémával küszködő betegek, akik csípőprotézis beültetésére szorulnak, illetve azok, akiknek a közeljövőben erre várhatóan szükségük lesz. Az ellátáshoz való hozzáférés javításával tehát a pénztár saját pénzügyi helyzetét rontja, mert tömegesen megnyeri magának azokat, akik igazán betegek és drága ellátásra szorulnak. Ez vajon miért lenne érdeke bármely nyereségérdekelt gazdasági szereplőnek? Ellenvetésként felmerülhet az, hogy a rövidebb várólista az egészségesek számára is vonzó lehet. Ez valóban így is van. Irreális feltételezés azonban azt gondolni, hogy az egészséges emberek azzal fogják az idejük egy jelentős részét tölteni, hogy az egyes pénztárak különböző egészségügyi szolgáltatásokra vonatkozó várólistáit böngészik, és ezeknek az információknak a birtokában évről évre biztosítót váltanak. Egyáltalán: egy egészséges ember számára van-e egyértelmű választási lehetőség, ha a különböző ellátásokkal kapcsolatos várólisták különböző biztosítóknál a legrövidebbek? Melyik várólistára érdemes megmozdulnia egy olyan egészséges embernek, akinek fogalma sincs arról, melyik szolgáltatásra lesz majd szüksége. Ráér majd akkor dönteni, ha ténylegesen megbetegszik, akkor viszont már csatlakozik a (társadalmi célokkal egyébként összhangban működő, tehát jó) biztosítót csődbe vivő betegek táborához. A megnövekedett sorbanállás mellett az átalakulás újabb gyümölcse, hogy a területi egyenlőtlenségek sem csökkennek majd. Ez utóbbival kapcsolatosan könnyen belátható, hogy a pénztárak számára a térségi különbségek csökkentésének egyedül vállalható útját egy-egy térség elérhető szolgáltatói kapacitásainak bővítése jelentené, amivel szemben a pénztáraknak, ha el akarják kerülni a IME VI. ÉVFOLYAM 8. SZÁM 2007. OKTÓBER • • kapacitásbővülésből származó kiadásnövekedést, más térségekben kellene kapacitáscsökkentést elérniük. Csakhogy Szlovákiában sem tudtak a biztosítók annyira erős pozícióba kerülni, hogy intézmények bezárását kezdeményezhessék, s ez idehaza sem alakulna másképpen; azaz a kötelező pénztárak csak akkor lennének képesek az egyenlőtlenséget csökkenteni, ha kapacitásokat bővítenének, szűkítés nélkül. Ez azonban kiadásnövekedést eredményezne. Nem járható út. A megfontolások körét még egy további momentum bővítheti, ami újfent csökkenti annak esélyét, hogy a pénztárak némely térségben kapacitásredukcióban gondolkodjanak: minden ilyen típusú kezdeményezés kedvezőtlen színben tüntetné fel a magánbefektetőket, s ez a kibontakozódni látszó politikai légkörben jelentős mértékű bizalomvesztéssel, „bizalomveszteséggel” járna együtt, ami akár milliókban mérhető veszteséget okozhatna a többi üzletágban. Ez szintén vállalhatatlan. Éppen emiatt a pénztárak, hacsak nem tulajdonolhatnak egészségügyi intézményeket, nem fognak jelentős mértékű kapacitáskorrekciókat végrehajtani. Ennek következtében a területi egyenlőtlenségek sem tudnak korrigálódni. (Amennyiben a pénztárak tulajdonába kerülnének egészségügyi intézmények, kiegészítő termékeik eladhatósága érdekében valószínűsíthetően vállalnának többletkapacitást is.) Az állampolgárok közötti szelekció e modell esetében is beindul a pénztárak között, ahogyan az a korábban bevezetésre szánt SZDSZ-es modell esetében oly sokszor kárhoztatott volt. A szelekcióra ösztönzés ugyan valamivel lassabb ütemben, később indul be, mint a szabaddemokrata vegyes modellben, ettől függetlenül releváns kérdés, mi védi meg a beteget a kockázatszelekció következményeitől. Erre nem jó válasz az, hogy a korrigált fejkvóta kezeli ezt a problémát, mert amint az a szakirodalomból ismert, a korrigált fejkvóta alapú forráselosztás az inhomogenitásból fakadó kockázatok mindössze 30%-át képes lefedni, a posztkorrekciós kockázati szelekció pedig csak a tényleges kiadások figyelembevételével küszöbölhető ki. Ezért egyéb korrekciós mechanizmusokat szükséges működtetni. A szelekció elleni eredményes védelem nehezen megoldható és rendkívül költséges. (Pontosabban: láttunk eredményes kezelési módszert a hollandoknál, de a korrekcióért cserébe fizetett ár a magyar költségvetés számára megfizethetetlenül magas lenne, arról nem is beszélve, hogy az utólagos veszteségkompenzáció éppen az oly nagyon kívánatos hatékony működés ösztönzése ellen hat.) Amennyiben a pénztárak menedzselési jogának meghatározó hányadát a magánbiztosítók kapják, ugyancsak fontos kérdéssé válhat, vajon etikai szempontból mennyire kezelhető az a helyzet, hogy az állampolgárok egészségügyi célú befizetései, az ezeken való spórolás a magánbiztosítók/magánbefektetők vagyonát gyarapítja. Ez azért nem felesleges és mondvacsinált kérdés, mert a biztosítók – legalábbis egyelőre – mindössze 50 milliárd forintnyi befektetést szánnak erre a területre, amit az állam némi zsa- EGÉSZSÉGPOLITIKA • rolással ugyan felvihet a duplájára, mondjuk 100 milliárd forintra, de a kezelt 1100 milliárdhoz képest ez mégiscsak elhanyagolható nagyságrend. Kiváltképpen jogos a dilemma, ha arra gondolnunk, hogy csak a vizitdíjból, napidíjból idén várhatóan durván 20 milliárd forintnyi bevételre lehet számítani. Erre a felvetésre nem jó válasz az, hogy szigorú szerződéskötésekkel képesek lesznek ezt a problémát kezelni. Nem fogják tudni kezelni. Nehéz ugyanis mindent aprólékosan körbebástyázni szerződésekkel, oly kényes, nehezen azonosítható folyamatokról van szó. A javaslat szabad szerződéskötési jogot kíván adni a pénztáraknak valamennyi szolgáltatás terén. Túl azon a megfontoláson, mennyire életszerű a javaslat jelen körülményeink közepette, Európában is példa nélkül álló eset lenne, ha ez bekövetkezne. Nem létezik ilyen gyakorlat, kivéve a szakorvosi konzulensi szolgáltatások szintjét, de sem a háziorvosi, sem a kórházi ellátások szintjén nem tekinthető relevánsnak az ötlet. Még Hollandiában is, amely pedig feltétel nélkül mintaországként nyilvántartott a szabaddemokraták körében, a kórházi szolgáltatások mintegy 8-10%-ában adott a szabad szerződéskötés lehetősége a biztosítók részére. Az USA-ban a biztosítóknak korlátozás nélkül rendelkezésére áll ez az eszköz, a szabad árképzéssel egyetemben, ám az eredmény erősen kifogásolt: az állampolgárok azonos megbetegedések esetében nem kapnak azonos ellátást. Ez a hatás nálunk is bekövetkezne, anélkül, hogy hivatalosan megbontanánk az egységes szolgáltatási csomagot. Felmerülő dilemmák a hatékonyság nézőpontjából • Hol érzékelhető ebben a modellben a hatékonyságjavulás? Hallgatólagosan azzal a feltételezéssel él a modell, hogy a magánbiztosítók, a pénztárak menedzsmenti pozíciót elfoglalva eredményesebben tudják szervezni az ellátást, s ez az egész rendszer szempontjából hatékonyabb működéshez fog vezetni. Erre vonatkozóan semmilyen evidencia nem áll rendelkezésre. Arról azonban létezik evidencia, hogy ahol versengő több-biztosítós modell működik, s ez a modell abba a családba tartozik majd, nos, esetükben nem mutatható ki hatékonyságjavulás. Egyszerűen azért, mert a verseny nem a hatékony működés (még kevésbé az egyre jobb minőségű ellátás) területén zajlik. • Fontos felhívni még egy tényezőre a figyelmet: más az egész rendszer hatékonyságának a javulása és más az alapok működtetésével kapcsolatos üzemgazdaságossági javulás. Ne tévesszen meg egyetlen politikust sem, hogy a modell bevezetésével az alapok várhatóan gyakrabban zárnak pozitív szaldóval, mivel ez a helyzet akként is előállhat, hogy a szolgáltatói TVK-t, azaz az elszámolható teljesítményvolument egyszerűen lecsökkentik a döntést hozók, ahogyan azt az elmúlt években is tették. Ez azonban köszönő viszonyban sincs az ellátás akár allokációs, akár technikai szintű hatékonyságának a javulásával. Valódi, érdemi változás csak akkor következhetne be, ha több beteget és/vagy eredményesebben gyógyítanának meg az új modellben, mint jelenleg. Ehelyett azonban hosszabb várólistákkal, kiüresedő szolgáltatásokkal kell szembenéznünk, amelyek az eredményességet csökkentik. • A magánbiztosítók, magánbefektetők nem lesznek abban érdekeltek, hogy jobban szervezzék meg az ellátást, hogy szakmai protokollokkal bíbelődjenek, betegutakat kövessenek és háziorvosokat képezzenek, mert az nehézkes, sokrétű feladat, és csak hosszabb távon megtérülő tevékenység. Az egészségbiztosítási alapok tekintetében egyszerűen költségmegtakarításra játszanak a már ismertetett technikákkal felvértezve (szolgáltatás kiüresítés, sorbanállás növelés, kockázat szerinti szelekció). Az egyszerű költségmegtakarítási technikák alkalmazását indokolja az is, hogy a magánbiztosítóknak nincs tapasztalatuk a kötelező egészségbiztosítási szolgáltatások nyújtásában, finanszírozásában nemcsak nálunk, de Európában sem. A holland modell (közel húsz éves előkészítés után) tavaly indult el, és Szlovákiában is csak 2006 óta vannak jelen profitorientált magánbiztosítók ezen a piacon. (Előtte nonprofit szervezetként ügyködtek a biztosítók, részben magánbefektetőkkel a háttérben, de ezek nem voltak valódi biztosítók.) Tapasztalatlanságukat a magánbiztosítók/magánbefektetők maguk is elismerik. Felmerülő dilemmák a megvalósítás szempontjából • A javasolt modell nemzetközileg ismeretlen, s ez önmagában is sok jogi, szervezési, gazdasági, valamint etikai problémát jelez a megvalósítás során. Ismételten megkérdőjelezendő, szabad-e egy modellt előzetes hatásvizsgálatok, hatástanulmányok nélkül ilyen gyorsan bevezetni; egy olyan modellt, amelyet előzetesen sehol, senki nem tesztelt. • A következő tisztázandó kérdés, miért szállnának be a magánbiztosító-társaságok ebbe a modellbe, amely számukra ismeretlen terep, tele veszéllyel? Az Egészségügyi Minisztérium anyaga e téren eligazítást ad számunkra: egyrészt megadja a belépni szándékozó kisebbségi tulajdonosnak a menedzsmentjogok többségét, vagy akár teljes körét, másrészt lehetővé teszi, hogy a két bizottság, az ún. Fejkvóta illetve a Díjtétel Bizottságon keresztül meghatározó mértékű kontrollt tudjanak gyakorolni a bevételek és kiadások felett. Mindezeken felül a nemzetközi gyakorlatban teljesen szokatlan módon szabad kezet ad a pénztáraknak a kiadások kordában tartására vonatkozó eszközhasználatban, ebbe beleértve az egyedi vizsgálati és terápiás eljárásrendek kialakítását is, valamint a finanszírozási technikák megválasztásának lehetőségét. A minisztérium által elkészített koncepció e pontokon alapvetően felülírja a júliusi koalíciós megállapodást, mivel abban még tulajdoni hányad arányos menedzsmentjogmegosztásról nyilatkoztak a felek, és szó sem esett arról, hogy a biztosítási csomag ilyen könnyedséggel felülírhatóvá válik, de arról sem, hogy a terápiás eljárások egyedi, pénztári szintű kialakításnak „örvendenek“. • A megvalósíthatóság szempontjából külön ki kell emelni a törvénykezés megszabott ütemét. Ilyen típusú megoldásra törvényt alkotni rendkívüli nehézséget jelent, mivel maga a modell sem kiforrott még. Az alaptörvény parlamenti benyújtására meghatározott eredeti határidő egy hónap- IME VI. ÉVFOLYAM 8. SZÁM 2007. OKTÓBER 11 EGÉSZSÉGPOLITIKA • • • pal későbbi időpontra történő halasztása is megoldhatatlannak tűnő feladvány jelen állás szerint. Ennek ellenére várható, hogy a koalíciós pártok benyújtanak valamit október második felében, amely inkább alibi törvénynek lesz tekinthető, kevés kiolvasható konkrétummal. Nemcsak a törvények előkészítésére rövid a rendelkezésre álló idő, de a biztosítók és tulajdonosaik számára is komoly kihívást jelent, hogy jóformán egy-két hónap alatt kell dönteniük arról: beszálljanak vagy sem. Ez alatt kell átlátniuk az alapvető folyamatokat az egészségügyben, ez alatt kell stratégiát alkotniuk, valamint üzleti tervet készíteniük, illetve elkezdeni képezni magukat erre a piacra. A megyei alapon szerveződő pénztárak a technikai kivitelezés során könnyedén rá tudnak épülni a Megyei Egészségpénztárak (MEP-ek) meglévő hálózatára, azzal a különbséggel, hogy nem az OEP megyei szerveiként szolgálnak, hanem önálló kis biztosítókként, amelyek bevételeikből autonóm módon gazdálkodnak. Ebben az értelemben igaza van a frissen kinevezett államtitkárnak, Kincses Gyulának, hogy a modell akkor is megvalósítható, ha a magánbefektetők elmaradnak. Ebben az esetben 100%-ban állami tulajdonban működő pénztárak finanszírozzák a közszolgáltatásokat. A körvonalazódó modellben a verseny különböző színterei állhatnak elő, ennek következtében nemcsak a központi régió állampolgárai körében, de az egyes megyékért is kiélezett küzdelem várható. A fővárosi lakosok körében • különösen éles lehet a verseny, mivel a belépni szándékozó magánbiztosítók mögött meghúzódó anyacégek a kiegészítő egészségbiztosítási vagy más üzletági termékeiket a magasabb jövedelmek miatt részükre könnyebben tudják értékesíteni. A fővárosi versenynek köszönhetően – az egyik lehetséges forgatókönyv szerint – elképzelhető, hogy e vetélkedés átterjed a megyékre is, erőteljes válogatást gerjesztve az egész ország területén. Egyes megyékért várhatóan külön versenyfutás indul, miután pontosan lehet tudni, melyik térségben lehet befektetett munka nélkül jövedelemhez jutni, ha a fejkvótákat kor és nem szerint korrigálják, mint korábban az irányított betegellátási modellkísérletben. A koncepció jelenleg ismert fázisában semmi sem teszi lehetetlenné, semmi sem akadályozza meg, hogy ún. kukamegyék alakuljanak ki, vagyis olyan megyék, ahova egy magánbiztosító sem akar befektetni, ellenben ahova a magas költségigényű betegek áthelyezhetőek, áttelepíthetőek. Ezek a megyék pedig a korábbi kormánypárti kommunikáció alapján úgy tűnik, az állam nyakán maradnak majd. Összegezve elemzésünk eredményét, a bemutatott modellben az állampolgárok kiszolgáltatottsága növekszik, mivel választási szabadságuk az intézmények körében jelentősen leszűkül, emellett az ellátás biztonsága, kiszámíthatósága tovább romlik, a minőségben jelenleg is megmutatkozó egyenetlenségek felerősödnek. E tanulmány tartalmaz részleteket a szerzők másutt megjelent írásaiból, elsődlegesen Sinkó Eszter: Edzői improvizáció, Népszabadság, 2007. október 5-i valamint Sinkó Eszter: Új utakon a társadalombiztosítás egészségbiztosítási rendszere, Weborvos, 2007. augusztus 14-i írásaiból. A tanulmány a Nemzeti érdek című folyóirat szíves hozzájárulásával jelenik meg. A SZERZÔK BEMUTATÁSA Dr. Sinkó Eszter, közgazdász, egészségpolitikus. Az egészségügy központi irányításában makrogazdasági tervezéssel foglalkozott, majd az egészségügyi reform első hullámakor az akkori Szociális és Egészségügyi Minisztérium Reformtitkárságának munkatársaként az egészségügyi intézményrendszer irányításának, finanszírozásának átalakítása volt a szakterülete. Az Egészség- biztosítási Önkormányzat választott tagja volt az önkormányzat működésének teljes időtartama alatt. Egyik vezetőjeként dolgozott a Sedgwick Noble Lowndes multinacionális cég Magyarországon működő képviseletének, amely az egészségügy és nyugdíj területén kormányzati tanácsadással foglalkozott. Jelenleg a Semmelweis Orvostudományi Egyetem Egészségügyi Menedzserképző Központjának egyik vezető oktatója, kutatója. Fő érdeklődési területe az egészségügy működésének egészségpolitikai értékelése. Dr. Gaál Péter 1993-ban végzett a Semmelweis Orvostudományi Egyetem Általános Orvostudományi Karán, 1995ben szerzett Master of Science fokozatot egészségügyi menedzsmentből a Londoni Egyetemen, 2004-ben pedig ugyanott sikerrel védte meg PhD-értekezését a magyarországi hálapénz jelenségének témakörében. A PhD-dol- gozat anyagából készített egyik angol nyelvű cikkével 2005ben elnyerte az Európai Egészségügyi Menedzsment Társaság (EHMA) és a Karolinska Egyetem (Karolinska Medical Management Centre) közös kutatási díját, amelyet PhD doktori értékezésből készített legjobb publikációért ítélnek oda. A Semmelweis Egyetem Egészségügyi Menedzserképző Központjának oktatója és kutatója, de részt vesz különböző hazai és nemzetközi szakértői munkákban is. Szakterülete az egészségpolitika. 12 IME VI. ÉVFOLYAM 8. SZÁM 2007. OKTÓBER
