Egy korábbi cikkemben bemutattam az Országos Egészségbiztosítási Pénztár (OEP) által vezetett nyilvántartásokat, az egészségbiztosítás ellátásainak igénybevételét megalapozó jogszabályi környezetet, magukat az ellátásra jogosultakat, valamint az OEP és az egyéb érintettek tevékenységét az adatbázisok rendezése, a jogosultságellenőrzési folyamatok kialakítása terén [1]. Mostanra sokkal pontosabb képünk van az ellátásokat járulékfizetés nélkül igénybe vevő „potyautasok” számáról, valamint arról az eljárásról is, amelyet a rendszer különböző szereplőinek (nyilvántartások vezetőinek, bejelentésre kötelezetteknek, egészségügyi szolgáltatóknak, az ellátást igénybevevőknek, valamint a finanszírozóknak) 2008. január 1-jét követően folytatniuk kell. Jelen cikk célja a nyilvántartás jelenlegi (2007. október végi) állapotának, az adatbázis megbízhatóságának növelése érdekében tett intézkedések, valamint a jogosultságellenőrzést szabályozó várható jogszabályok, kötelezettségek és a jövőre követendő folyamatok bemutatása.
Angol absztrakt:
A previous article introduced the most important databases built up by the Hungarian National Health Insurance Found (OEP), and the regulatory environment of health insurance management and data collection. Databases were set up in order to get up-to-date information about members who hold valid health insurance contract due to regular payments of the insurance fee. In spite of all the efforts done, previous databases were not accurate enough to allow health service providers to make confident judgement on which member can have the right to access care services and who can not. Because of the insufficient control many uninsured consumed unfounded health services, causing loss to OEP. Government decision of introducing a multiinsurance system in Hungary urged OEP professionals to set SOPs and clearly define duties and working processes for each steak-holders of the current health insurance system, moreover to build up more precise registries about valid memberships, in order to be able to manage a new multi-insurance system after 1st January, 2008. In this article we give an overview of the recent status of that work to increase the reliability of current OEP registries done until November 2007, and we summarize the future changes in regulatory environment affecting the whole health insurance system and the control mechanisms of access to services.
A regisztrálást követően fogja tudni megtekinteni a cikk tartalmát!
A megadott cikk nem elérhető!
Tisztelt Felhasználónk!
Az Ön által megtekinteni kívánt cikk nem elérhető a rendszerben!
A megadott cikk nem elérhető!
Tisztelt Felhasználónk!
Az Ön által megtekinteni kívánt cikk nem elérhető a rendszerben!
Sikeresen szavazott a cikkre!
Tisztelt Felhasználónk!
Köszönjük a szavazatát!
A szavazás nem sikerült!
Tisztelt Felhasználónk!
Ön már szavazott az adott cikkre!
Cikk megtekintése
Tisztelt Felhasználónk!
A cikk több nyelven is elérhető! Kérjük, adja meg, hogy melyik nyelven kívánja megtekinteni az adott cikket!
Cikk megtekintésének megerősítése!
Tisztelt Felhasználónk!
Az Ön által megtekintetni kívánt cikk tartalma fizetős szolgáltatás.
A megtekinteni kívánt cikket automatikusan hozzáadjuk a könyvespolcához!
A cikket bármikor elérheti a könyvespolcok menüpontról is!
EGÉSZSÉGPOLITIKA Egészségügyi reform: a jogosultságok ellenőrzése 2008. január 1-jétől Dr. Farkasinszki Ildikó, Országos Egészségbiztosítási Pénztár Egy korábbi cikkemben bemutattam az Országos Egészségbiztosítási Pénztár (OEP) által vezetett nyilvántartásokat, az egészségbiztosítás ellátásainak igénybevételét megalapozó jogszabályi környezetet, magukat az ellátásra jogosultakat, valamint az OEP és az egyéb érintettek tevékenységét az adatbázisok rendezése, a jogosultság-ellenőrzési folyamatok kialakítása terén [1]. Mostanra sokkal pontosabb képünk van az ellátásokat járulékfizetés nélkül igénybe vevő „potyautasok” számáról, valamint arról az eljárásról is, amelyet a rendszer különböző szereplőinek (nyilvántartások vezetőinek, bejelentésre kötelezetteknek, egészségügyi szolgáltatóknak, az ellátást igénybevevőknek, valamint a finanszírozóknak) 2008. január 1-jét követően folytatniuk kell. Jelen cikk célja a nyilvántartás jelenlegi (2007. október végi) állapotának, az adatbázis megbízhatóságának növelése érdekében tett intézkedések, valamint a jogosultság-ellenőrzést szabályozó várható jogszabályok, kötelezettségek és a jövőre követendő folyamatok bemutatása. A previous article introduced the most important databases built up by the Hungarian National Health Insurance Found (OEP), and the regulatory environment of health insurance management and data collection. Databases were set up in order to get up-to-date information about members who hold valid health insurance contract due to regular payments of the insurance fee. In spite of all the efforts done, previous databases were not accurate enough to allow health service providers to make confident judgement on which member can have the right to access care services and who can not. Because of the insufficient control many uninsured consumed unfounded health services, causing loss to OEP. Government decision of introducing a multiinsurance system in Hungary urged OEP professionals to set SOPs and clearly define duties and working processes for each steak-holders of the current health insurance system, moreover to build up more precise registries about valid memberships, in order to be able to manage a new multi-insurance system after 1st January, 2008. In this article we give an overview of the recent status of that work to increase the reliability of current OEP registries done until November 2007, and we summarize the future changes in regulatory environment affecting the whole health insurance system and the control mechanisms of access to services. BEVEZETÉS A 2007-es év során számtalanszor kommunikálta mind az egészségügyi kormányzat, mind az egészségbiztosítási pénztár azt az elvet, hogy ez az év a felkészülés, a türelem éve. Minden érintett meg kell, hogy kapja a szükséges tájékoztatást arról a tényről, ha az OEP nyilvántartása szerint rendezetlen a biztosítási jogviszonya/egészségügyi ellátásra való jogosultsága, de senkit nem érhet emiatt hátrány, az egészségügyi szolgáltató ellátási kötelezettségét a beteg esetleges jogosulatlansága nem érinti. Mindenki lehetőséget kap, hogy a jogosultságát 2008. január 1-jéig rendezze, illetve az ahhoz szükséges információkat az OEP részére megadja, hiszen a jövő évtől már komoly következményekkel kell számolnia annak, aki jogosulatlanul kívánja igénybe venni az egészségbiztosítás ellátásait. Az 1. táblázat azt mutatja be, hogy a 2007. április eleji állapothoz képest – amikor kb. 9 millió emberről tudtuk, hogy biztosan rendelkezik biztosítási jogviszonnyal/jogosultsággal – mostanra több mint 500 ezer személy jogosultságát sikerült tisztázni. Így tehát jelenleg már 9,56 millió egyén jogviszonyát tartjuk nyilván az adatbázisban. Ez – tekintetbe véve, hogy mindössze 6 hónap leforgása alatt, több mint fél millió jogosultság tisztázódott – igen szép eredménynek mondható. Megnyugvásra azonban még nincs okunk, hiszen ha azt vesszük alapul, hogy a KSH adatai szerint ma mintegy 10 millió 60 ezer magyar állampolgár van, akkor még mindig 500 ezerre tehető azoknak a száma, akiknek az ellátások igénybevételére való jogosultsága rendezésre vár. Ha a különböző statisztikákra, visszajelzésekre, becslésekre alapozva valószínűsítjük, hogy a tényleges potyautasok – vagyis járulékfizetés nélküli ellátást igénybevevők – száma 250-300 ezerre tehető, akkor az év végéig a még hiányzó 200 ezer személyt mindenképpen meg kell találnunk. INTÉZKEDÉSEK A JOGOSULTSÁGOK RENDEZÉSE ÉRDEKÉBEN Az eddigi igen szép eredmények elérése érdekében az Országos Egészségbiztosítási Pénztár munkatársai komoly erőfeszítéseket tettek. 2007 áprilisától kezdődően, több ütemben mintegy 700 ezer db tájékoztató levelet küldtünk ki azoknak az ügyfeleinknek, akiknek a nyilvántartásunk szerint rendezetlen volt a biztosítási jogviszonya. Ezekhez a levelekhez minden esetben mellékeltünk egy ún. adateltérési nyilatkozatot, melynek kitöltésével és visszaküldésével az érintettek megindíthatták azt az eljárást, melynek célja, hogy felderítsük, mely szerv vagy foglalkoztató az adott személy bejelentésére kötelezett, felszólítsuk őt az elmaradt bejelentés meg- IME VI. ÉVFOLYAM 9. SZÁM 2007. NOVEMBER 15 EGÉSZSÉGPOLITIKA 1. táblázat A Bejelentett Személyek Jogviszony-nyilvántartásában (BSZJ) szereplő állampolgárok száma, kategóriánként tételére vagy a hibás bejelentés javítására. A folyamat végeredményeként tehát a jogosultság bekerül a nyilvántartásba. Az OEP által folytatott tájékoztató kampány megkezdésével egy időben lépett hatályba a 35/2007. (III.7.) Kormányrendelet, amely a finanszírozási szerződéssel rendelkező egészségügyi szolgáltatók jelentős része számára kötelezővé tette az ellátás nyújtása előtt a beteg jogosultságának ellenőrzését, és annak hiánya esetén a tájékoztatást erről a tényről. Mivel a jogszabály az ellenőrzési kötelezettség elmulasztásához fűződő szankciót késleltetve (2007. szeptember 1jétől) léptette hatályba, azt tapasztaltuk, hogy a szolgáltatók folyamatosan kapcsolódtak be az ellenőrzési folyamatba. Napjainkban már elmondhatjuk, hogy 967 különböző egészségügyi szolgáltató – köztük 530 háziorvosi szolgálat – kezdte meg az ellenőrzési és tájékoztatási kötelezettség teljesítését. Az OEP és az ellátó hálózat tevékenységének köszönhetően eddig 225 800 adateltérési nyilatkozatot juttattak el az ügyfelek a megyei egészségbiztosítási pénztárakhoz (MEP). A nyilatkozók 13,6%-a az orvosnál kapott tájékoztatásra, 86,4%-a a kiküldött tájékoztató levélre reagált. Az adatközlők 16,6%-a maga is elismerte, hogy valóban nem rendelkezik semmiféle jogosultsággal az ellátás igénybevételére, vagyis valóban potyautas. 83,4% azonban vitatta jogosulatlanságának tényét. Közülük a mai napig már 120 ezer személynek, vagyis a válaszolók 53%-ának sikerült közös erővel tisztázni a jogviszonyát. 16 IME VI. ÉVFOLYAM 9. SZÁM 2007. NOVEMBER A JOGOSULTSÁG-ELLENÔRZÉSI KÖTELEZETTSÉG VÁRHATÓ MÓDOSULÁSA Mint ahogyan azt már fentebb említettem, ez év áprilisában lépett hatályba az a kormányrendelet, amely a beteg jogosultságának előzetes ellenőrzési kötelezettségét előírta az egészségügyi szolgáltatók számára. Már a jogalkalmazás kezdeti időszakában számos gyakorlati probléma került felszínre, melyek az azóta eltelt időszakban továbbiakkal bővültek. Elkerülhetetlen volt tehát a szabályozás módosítása, mely napjainkban történt meg. (312/2007.XI.17. Kormányrendelet az egyes egészségbiztosítási tárgyú kormányrendeletek módosításáról.) Az eredeti előírás csak a finanszírozási szerződéssel rendelkező járó-fekvő ellátást nyújtó szolgáltatók számára tette kötelezővé online rendszerben – tehát elektronikus úton – e jogosultság-ellenőrzést. A központi nyilvántartáshoz elektronikus hozzáféréssel nem rendelkező, alapellátást nyújtó szolgáltatók a hozzájuk bejelentkezett betegekre vonatkozóan offline módszerrel – az OEP által biztosított összesítő alapján – is eleget tehettek a kötelezettségüknek. Már a bevezetéskor látható volt, hogy ez a helyzet nem tartható sokáig, hiszen a háziorvosok így gyakorlatilag egy hónapig ugyanazon listából tudnak csak ellenőrizni, az alapellátást nyújtó fogászati szolgáltatók pedig még így sem, hiszen nekik nincs bejelentkezett betegkörük. EGÉSZSÉGPOLITIKA 1. ábra Jogviszony-ellenőrzés, egészségügyi ellátás és finanszírozás 2008. január 1-től 2008. január 1-jétől tehát minden finanszírozási vagy ártámogatási szerződéssel rendelkező eü. szolgáltató – beleértve tehát a gyógyszertárakat, a gyógyászati segédeszköz-forgalmazókat, gyógyászati ellátást nyújtókat is – online rendszeren keresztül lesz köteles a betegek ellátásra való jogosultságát ellenőrizni. A kivételek – tehát az ellenőrzési kötelezettség alól mentesülők – köre is bővül, hiszen a gyakorlatban tapasztalhatóvá vált, hogy néhány ellátás esetében nem, vagy csak igen körülményesen végezhető el az ellenőrzés, vagy éppenséggel a tájékoztatási kötelezettség nem teljesíthető a beteg jelenlétének hiányában. Így tehát a jövőben nem kell az ellenőrzést elvégezni betegszállítás/mentés esetén, az otthoni szakápolás nyújtásakor, a védőnői szolgáltatásban, a mozgó szakorvosi, illetve az iskola- és ifjúság-egészségügyi ellátások esetében, valamint a beteg közvetlen jelenlétét nem igénylő diagnosztikai vizsgálatok, transzplantációs ellátások és a boncolás elvégzésekor. Az ellenőrzési kötelezettség teljesítésének igen bonyolult megvalósíthatósága miatt szintén elmarad a jogosultság vizsgálata, ha az ellátást nem a székhelyén vagy a telephelyén nyújtja a szolgáltató. Tapasztalataink alapján a legtöbb értelmezési problémát a kúraszerű ellátások esetében jelentette az ellenőrzési kötelezettség elvégzésének gyakorisága – a művese-kezelések kétharmadában elmaradt az ellenőrzés –, a jogszabály módosítás erre a problémára is megoldást kínál, hiszen kimondja, hogy a kúraszerű, illetve gyógyászati ellátások esetében a 30 napot meghaladó ellátások esetében elegendő a beteg jogosultságát legalább havonta egyszer ellenőrizni. Érdemes a kötelezettség teljesítését komolyan venni, hiszen annak elmulasztása azzal a következménnyel jár, hogy járó- fekvő szakellátást nyújtó intézmények esetében 2007. november 1-jét követően, gyógyszertárak, gyógyászatisegédeszköz-forgalmazók, gyógyászati ellátást nyújtók esetében 2008. január 1-jét követően, alapellátást nyújtók esetében 2008. július 1-jét követően az adott ellátáshoz kapcsolódó finanszírozási/támogatási összeg 90%-át kaphatja csak meg az az intézmény, amely az ellenőrzést nem végezte el. KÖVETKEZMÉNYEK AZ ELLÁTÁST IGÉNYBEVEVÔ JOGOSULTSÁGÁNAK HIÁNYÁBAN A Magyar Köztársaság Alkotmánya kimondja, hogy minden állampolgárnak joga van a legmagasabb egészséges élethez, melyhez az állam az ellátásokat a társadalombiztosítás útján biztosítja. A társadalombiztosítás ellátásaira jogosultakról szóló 1997. évi LXXX. tv. (Tbj.) pedig kimondja, hogy a társadalombiztosítás rendszerében a részvétel kötelező. Vagyis jelenleg minden magyar állampolgár vagy biztosított vagy ellátásra jogosult valamilyen jogviszony (pl. munkaviszony, nyugdíjas IME VI. ÉVFOLYAM 9. SZÁM 2007. NOVEMBER 17 EGÉSZSÉGPOLITIKA státusz, kiskorúság, tanulói/hallgatói jogviszony, szociális vagy munkanélküli ellátás vagy szociális rászorultság stb.) alapján. Aki pedig semmilyen alapjogviszonnyal nem rendelkezik – tehát sem a munkáltatója, sem a központi költségvetés nem teljesít rá vonatkozóan egészségbiztosítási járulékbefizetést – az köteles saját maga után egészségügyi szolgáltatási járulékot fizetni. Ezt a kötelezettséget egyébként más szerv vagy személy (pl. az eltartója) is átvállalhatja helyette. A törvény értelmében már ez a járulékfizetési kötelezettség – és nem annak tényleges teljesítése – jogosulttá teszi ezeket a személyeket is az egészségbiztosítás természetbeni ellátásainak igénybevételére. A döntéshozók a fenti elveken nem kívántak változtatni, így tehát 2008. január 1-jét követően sem tagadható meg senkitől az ellátás az esetleges jogviszony hiányára való tekintettel, sőt a költségek megtérítése sem követelhető a betegtől, hiszen az OEP a továbbiakban is finanszírozza ezeket az ellátásokat is. Változás következik be ugyanakkor az ellátást követő eljárásban. Ugyanis – a jelenleg a Parlament előtt lévő szabályozás tervezete értelmében – azokról a személyekről, akik az egészségügyi szolgáltatónál azt a tájékoztatást kapták, hogy rendezetlen a jogosultságuk – az OEP köteles lesz havonta adatot szolgáltatni az APEH felé, amely szerv pedig intézkedik az esetlegesen elmaradt járulékfizetési kötelezettség teljesítése – elévülési időre visszamenőleges kamatokkal, késedelemi pótlékokkal, mulasztási bírsággal együttesen történő megfizettetése – érdekében. Jelentős – az ügyfelek és az OEP jogviszony-rendezési törekvéseit támogató – változás lesz, hogy a jövő évtől lehetőség lesz arra, hogy amennyiben az egyén valamilyen okirattal tudja valószínűsíteni a jogosultságát, akkor a jogviszony tisztázásáig, bejelentési kötelezett általi teljesítéséig a nyilvántartás vezetője (OEP) az adott személyt a jogosultak között tünteti fel. Ezt az ún. okirati bizonyítást könnyíti, hogy az érintett kérésére a bejelentésre kötelezett szerv 3 munkanapon belül igazolást lesz köteles kiadni arról, hogy a bejelentést mikor és milyen adattartalommal teljesítette. Az 1. folyamatábra az egészségügyi ellátások, a jogosultság-ellenőrzés, és rendezés jövő évi eljárását mutatja be. ÖSSZEFOGLALÁS A valódi biztosítás alapú egészségügyi ellátás megvalósul a leírt szabályozások következetes alkalmazásával. Igaz ugyan, hogy sok munkát, odafigyelést, áldozatvállalást követel meg mind az ellátást nyújtó egészségügyi intézményektől, mind az ellátásokat igénybevevő betegektől, mind a nyilvántartásokat működtető, a szabályok végrehajtását kikényszerítő közintézményektől, köztisztviselőktől, de csak így valósulhat meg az a törekvés, hogy mindenki fizessen vagy mindenki után fizessen valaki egészségbiztosítási járulékot, és a valódi „potyautasok” minél nagyobb részét sikerüljön beterelni az egészségbiztosítás keretei közé. Vagyis mindenki a lehetőségeihez képest vegye ki a részét a szolidaritáson és közös kockázatvállaláson alapuló társadalombiztosítás terheiből. IRODALOMJEGYZÉK [1] Farkasinszki I: Az ellátásra jogosultak és a jogosultságok ellenőrzése. IME VI. évf. 4. szám, 2007. május, 13. old. A SZERZÔ BEMUTATÁSA Dr. Farkasinszki Ildikó 1990-ben végezte el a tanárképző főiskolát, majd 1996-ban az államigazgatási főiskolát. 2002-ben szerzett jogi diplomát a Szegedi Tudományegyetem Állam- és Jogtudományi Karán. Pályafutását 1996- 18 IME VI. ÉVFOLYAM 9. SZÁM 2007. NOVEMBER ban Hunya Község Önkormányzatának jegyzőjeként kezdte. 2000-2005 között az Országos Egészségbiztosítási Pénztár Békés Megyei Pénztára Jogi és Igazgatási Osztályvezetője volt. Jelenleg az Országos Egészségbiztosítási Pénztár Nyilvántartási és Ügyvitelszervezési Főosztály főosztályvezetője.
