Az elemzés az enoxaparinnal folytatott kiterjesztett profilaxis költséghatékonyságát vizsgálta csípőműtétek után Magyarországon az acenokumarol és profilaxis nélküli kezelés kombinációjához hasonlítva, valamint ahhoz a helyzethez képest, amikor nincs profilaxis. A költséghatékonyságot OEP nézőpontból, egy klinikai vizsgálat alapján döntésfa segítségével elemeztük. A költségek számolása során nemzetközi erőforrás-felhasználási adatokat és magyar árakat vettünk figyelembe. Az egy elkerült mélyvénás trombózisra (DVT-re) vagy tüdőembóliára (PE-re) eső inkrementális költség kiterjesztett enoxaparin profilaxis esetén 111-369 ezer forint volt, az egy megmentett életévre jutó költség pedig 1,456-4,849 millió forint közé esett. Az eredmények érzékenyek voltak a DVT fekvőbeteg-ellátásban való kezelésének arányára, a fekvőbeteg költségekre, valamint az acenokumarol használatának arányára.
Angol absztrakt:
The analysis examined the cost-effectiveness of extended prophylaxis with enoxaparin in Hungary with reference to a decision tree, compared to no prophylaxis, and a combination of acenocoumarol and no prophylaxis. The calculations were done from the perspective of the National Health Insurance Fund, based on a clinical trial. Costs were estimated with the help of international resource use data and Hungarian resource prices. With extended enoxaparin prophylaxis the incremental cost was HUF 111,000-369,000 per avoided DVT or PE, and HUF 1,456,000-4,849,000 per life-year gained. The results were sensitive to the proportion of DVT patients treated as inpatients, the hospitalization costs and the rate of acenocoumarol use.
A regisztrálást követően fogja tudni megtekinteni a cikk tartalmát!
A megadott cikk nem elérhető!
Tisztelt Felhasználónk!
Az Ön által megtekinteni kívánt cikk nem elérhető a rendszerben!
A megadott cikk nem elérhető!
Tisztelt Felhasználónk!
Az Ön által megtekinteni kívánt cikk nem elérhető a rendszerben!
Sikeresen szavazott a cikkre!
Tisztelt Felhasználónk!
Köszönjük a szavazatát!
A szavazás nem sikerült!
Tisztelt Felhasználónk!
Ön már szavazott az adott cikkre!
Cikk megtekintése
Tisztelt Felhasználónk!
A cikk több nyelven is elérhető! Kérjük, adja meg, hogy melyik nyelven kívánja megtekinteni az adott cikket!
Cikk megtekintésének megerősítése!
Tisztelt Felhasználónk!
Az Ön által megtekintetni kívánt cikk tartalma fizetős szolgáltatás.
A megtekinteni kívánt cikket automatikusan hozzáadjuk a könyvespolcához!
A cikket bármikor elérheti a könyvespolcok menüpontról is!
EGÉSZSÉG-GAZDASÁGTAN FARMAKOÖKONÓMIA Enoxaparinnal (Clexane®) végzett kiterjesztett profilaxis költséghatékonysága csípőműtétek után Muszbek Noémi, Healthcare Analytics Group, United BioSource Corporation, London Borsos Kinga, Sanofi-Aventis Zrt., Budapest Odhiambo Raymond, Sanofi-Aventis Zrt., Budapest Az elemzés az enoxaparinnal folytatott kiterjesztett profilaxis költséghatékonyságát vizsgálta csípőműtétek után Magyarországon az acenokumarol és profilaxis nélküli kezelés kombinációjához hasonlítva, valamint ahhoz a helyzethez képest, amikor nincs profilaxis. A költséghatékonyságot OEP nézőpontból, egy klinikai vizsgálat alapján döntésfa segítségével elemeztük. A költségek számolása során nemzetközi erőforrás-felhasználási adatokat és magyar árakat vettünk figyelembe. Az egy elkerült mélyvénás trombózisra (DVT-re) vagy tüdőembóliára (PE-re) eső inkrementális költség kiterjesztett enoxaparin profilaxis esetén 111-369 ezer forint volt, az egy megmentett életévre jutó költség pedig 1,456-4,849 millió forint közé esett. Az eredmények érzékenyek voltak a DVT fekvőbeteg-ellátásban való kezelésének arányára, a fekvőbeteg költségekre, valamint az acenokumarol használatának arányára. parin, mint az enoxaparin vagy orális antikoaguláns javasolt posztoperatív ellátásban. Több tanulmány is bizonyítja a kórházi antikoaguláns profilaxis jelentőségét a műtéti beavatkozást követően [11-14]. Klinikai tapasztalatok alapján a kórházi kezelés befejezése után is folytatott (kiterjesztett) profilaxis hatékonyabb, mint a kizárólag fekvőbeteg profilaxis [15-17]. A kiterjesztett profilaxis szignifikánsan lecsökkenti a tünetekkel járó VTE előfordulási arányát a csípőműtéten átesett betegek esetén is (OR 0,33; 95%-os konfidencia intervallum: 0,19-0,56) [17] anélkül, hogy növelné a nagyobb vérzések számát. Bergqvist és munkatársai [18] egy svéd klinikai vizsgálatban vizsgálták az enoxaparinnal végzett kiterjesztett profilaxist csípőműtétek után. Az elemzés célja a csípőműtétek utáni kiterjesztett, 21 napos enoxaparin profilaxis magyarországi költséghatékonyságának kiszámítása. The analysis examined the cost-effectiveness of extended prophylaxis with enoxaparin in Hungary with reference to a decision tree, compared to no prophylaxis, and a combination of acenocoumarol and no prophylaxis. The calculations were done from the perspective of the National Health Insurance Fund, based on a clinical trial. Costs were estimated with the help of international resource use data and Hungarian resource prices. With extended enoxaparin prophylaxis the incremental cost was HUF 111,000-369,000 per avoided DVT or PE, and HUF 1,456,000-4,849,000 per life-year gained. The results were sensitive to the proportion of DVT patients treated as inpatients, the hospitalization costs and the rate of acenocoumarol use. MÓDSZEREK Az elemzés Magyarországon enoxaparinnal (Clexane®) végzett kiterjesztett profilaxis költséghatékonyságát vizsgálja az acenokumarol csípőműtétek után és profilaxis nélküli kezelés kombinációjához, valamint ahhoz a helyzethez képest, amikor nincs profilaxis. Az elemzés a DVT és a PE előfordulását a klinikai vizsgálat végéig, azaz 21 napig követte a kórházi bennfekvés után. Döntésfa (1. ábra) segítségével 100, csípőműtéten átesett beteget elemeztünk, akik a kórházból való elbocsátás után nem kapnak járóbeteg-ellátásban profilaxist, vagy az esetek egy részében acenokoumarol vagy warfarin kezelést kapnak, vagy folytatják az enoxaparin kezelést. BEVEZETÉS A mélyvénás trombózis (DVT) vérrög képződése a test mély ereiben, leggyakrabban a láb ereiben tapsztalható. Kiváltó oka gyakran műtét, és számos komplikációval járhat. A tüdőembólia (PE) pedig azonnali komplikációt jelent mintegy 600.000 embernél évente az Egyesült Államokban [1]. Csípő- és térdműtétnél a nem megfelelő profilaxis miatt DVT léphet fel. Csípőműtétek 23%-36%-ában [2-5], a térdműtétek 9%-20% -nál [6-9] alakul ki a betegeknél DVT. Az Amerikai Szív- és Tüdőgyógyászok Szakmai Kollégiuma (ACCP) irányelvet adott ki az ortopédiai artroplasztika közben fellépő DVT profilaxisáról [10]. Kis molekulasúlyú he- 42 IME VI. ÉVFOLYAM 9. SZÁM 2007. NOVEMBER 1. ábra Döntésfa EGÉSZSÉG-GAZDASÁGTAN FARMAKOÖKONÓMIA Csípőműtét után az Egyesült Államokban a kiterjesztett profilaxis során átlagosan a betegek 30%-át kezelik warfarinnal. A betegek többsége nem kap profilaxist. [19] Magyar adatok hiányában ugyanezeket az arányokat használtuk az acenokumarol/warfarin és profilaxis nélküli kezelés kombinációjához. Konzervatív megközelítéssel, Freedman és munkatársainak tanulmánya [20] alapján feltételeztük, hogy a vénás tromboembólia (VTE) kockázata megegyezik a különböző terápiák esetén, azaz a DVT és a PE előfordulási aránya acenokumarol/warfarin kezelés esetén ugyanannyi, mint az enoxaparinnál. Az egészségnyereséget az elkerült események (DVT és/vagy PE) és megnyert életévek (life-years, LYs) számával mértük. Ez utóbbinál a tüdőembóliában két százalékos mortalitással [21], és az átlagos magyar várható élettartammal számoltunk. ERÔFORRÁS-FELHASZNÁLÁS ÉS KÖLTSÉGEK Az elemzés finanszírozói szemszögből (Országos Egészségpénztár, OEP) készült, ezért csak a közvetlen egészségügyi költségeket vettük figyelembe. Az erőforrás-felhasználás során a profilaxis gyógyszerköltségével, az acenokumarol/warfarin monitorozásával, az ambuláns ellátással (vizit és DVT vizsgálata), valamint a kórházi kezelésekkel számoltunk. Az elemzésben az alábbi feltételezésekkel éltünk: • • • • • Az ambuláns enoxaparin injekció beadásának költsége nulla. A protokoll által megkívánt, de a gyakorlatban nem használt erőforrás-felhasznást, mint a rendszeres flebográfiát nem vettük figyelembe; így feltételeztük, hogy csak a tünetekkel járó VTE-t kezelik. A tüdőembóliát mindig kórházi keretek között kezelik, míg DVT-vel a betegekek 25%-át fekvőbeteg-ellátásban, 75%-át pedig ambulánsan kezelik. A betegeket acenokumarol profilaxis esetén átlagosan hetente monitorozzák. A gyógyászati segédeszközöket, mint a rugalmas pólya, nem vettük figyelembe. A klinikai vizsgálatban és az irodalomban fellelhető adatokat [19] amerikai orvosokkal készített strukturált interjú alapján egészítettük ki. A gyógyszerek esetén az érvényes bruttó fogyasztói árral számoltunk [22]. A különbözö dózisok közül a klinikai vizsgálatnak megfelelőt vettük figyelembe. Mivel a warfarin Magyarországon jelenleg nem elterjedt, a modellben acenokumarolt használtuk. Fekvő- és járóbeteg-költségek esetén a 2006 decemberében érvényes aktív alapdíjjal és német pont díjjal (136 000 Ft és 1,36 Ft) kalkuláltunk [23, 24] (1. táblázat). 1. táblázat Erőforrások ára KÖLTSÉGHATÉKONYSÁG SZÁMÍTÁSA Az inkrementális költséghatékonysági ráta (incremental cost-effectiveness ratio, ICER) kiszámítása során az új terápia plusz költségét elosztottuk az elkerült plusz események vagy a megmentett életévek számával. A kevesebb, mint egy éves időhorizont miatt diszkontálásra nem volt szükség. Érzékenységi elemzés során megváltoztattuk a következő paramétereket: • • • • a DVT fekvőbeteg-ellátásban való kezelésének arányát: 0% és 100%-ra, a fekvőbeteg költségeket növeltük 20%-kal, az acenokumarol használatát felemeltük 40%-ra, a DVT előfordulási arányát megváltoztattuk kiterjesztett profilaxissal, valamint profilaxis nélkül kilenc térd- és csípőműtét utáni kiterjesztett profilaxis klinikai vizsgálatának meta-analízise alapján 1,4% és 4,3%-ra [17]. EREDMÉNYEK A klinikai vizsgálat és a feltételezések alapján a DVT aránya 1,7% volt profilaxissal, 8,6% kiterjesztett profilaxis hiányában, valamint 6,5% acenokumarol/nincs profilaxis kombinációja esetén. Diagnosztizált és kezelt PE csak profilaxis hiányában (1,5%), valamint a kombinációval (1,05%) fordult elő. Az egy betegre jutó költség 20 454 Ft volt enoxaparinnal, 4849 Ft az acenokumarol / nincs profilaxis kombinációjával, és 5841 Ft profilaxis hiányában. A legnagyobb költséget a gyógyszerköltség és a fekvőbeteg-ellátás jelentette (2. táblázat). 2. táblázat Az egy betegre jutó várható költségek csípőműtét után IME VI. ÉVFOLYAM 9. SZÁM 2007. NOVEMBER 43 EGÉSZSÉG-GAZDASÁGTAN FARMAKOÖKONÓMIA 100 beteg esetén az elkerült események száma kiterjesztett enoxaparin profilaxissal 4,8 a kombinációhoz, és 6,9 a profilaxis hiányához képest. A megfelelő megmentett életévek 0,37 és 0,52. Az egy elkerült DVT-re vagy PE-re eső inkrementális költség ennek megfelelően 323 ezer Ft a kombinációhoz, és 212 ezer Ft a profilaxis hiányához képest. Az egy megmentett életévre eső inkrementális költség pedig 4,246 millió és 2,784 millió Ft (3. táblázat). 4. táblázat Érzékenységi elemzés 3. táblázat Eredmények 100 beteg esetén Amennyiben minden DVT-t ambulánsan kezelnek, az ICER enoxaparinnal 15%-kal nőtt a profilaxis hiányához, és 10%-kal a kombinációhoz képest. Ezzel ellentétben, minden DVT fekvőbeteg-ellátásban való kezelése során az ICER 30-46%-kal csökkent. A DVT és PE kórházi kezelési költségének 20%-os emelkedése 7-12%-kal csökkentette az ICER-t. Emellett az acenokumarol használatának 30%ról 40%-ra való emelkedésével az enoxaparin költséghatékonysága a kombinációhoz képest 17%-kal csökkent (4. táblázat). A metaanalízis alapján a modellben a költséghatékonysági ráta 643 959 Ft / elkerült DVT (a PE előfordulási arányát az elemzés nem mutatta be) ahhoz képest, amikor nincs profilaxis; és 908 771 Ft / elkerült DVT a kombinációhoz képest. MEGBESZÉLÉS A vizsgálat az kiterjesztett profilaxis költséghatékonyságát vizsgálta a csípőműtéten átesett betegek esetén egy svéd klinikai vizsgálat alapján. Az elemzés során a magyar költségek mellett, magyar adatok hiányában nemzetközi, valamint amerikai erőforrás-felhasználási adatokat használtunk fel. Mivel ez utóbbiak nem feltétlenül egyeznek meg a magyar erőforrás-felhasználással, érzékenységi elemzés során teszteltük hatásukat az eredményre. Az egy elkerült DVT-re vagy PE-re eső inkrementális költség kiterjesztett enoxaparin profilaxis esetén 111 – 369 ezer forint (594 – 1 975 $), az egy megmentett életévre jutó költség pedig 1,456 – 4,849 millió forint közé esett, ami 7,795 – 25,960 $ az MNB hivatalos devizaárfolyama alapján [25]. Az ICER jelentősen csökkent, amennyiben nőtt a DVT fekvőbeteg-ellátásban való kezelésének aránya, valamint a fekvőbeteg-ellátás költségei. Korábbi nemzetközi elemzések az enoxaparinnal végzett kiterjesztett profilaxis esetén magasabb ICER-t mutatnak. Warfarinhoz képest, O’Brien és munkatársai 29 120 $ / LYG-t, azaz egy pótlólagosan megnyert életév költségét, míg Menzin és munkatársai 12 000 $ / elkerült halálesetet számolt [26,27]. Bergqvist és Jönsson cikkében az ICER a profilaxis hiányához képest 12 788 $ / elkerült DVT és 227 950 $ / LYG [21]. Az eredmények ugyanakkor aggregált adatokra épültek, így konfidencia intervallumokat nem tudtunk meghatározni. Az elemzésben – bár az OEP szempontjából készült –, az erőforrás felhasználás esetén feltételeztük, hogy a nemzetközi gyakorlat megfelel a magyarnak. Bár az érzékenységi elemzés alapján meghatároztuk az ICER lehetséges intervallumát, magyar adatok gyűjtése az Országos Egészségpénztár adatbázisából, vagy egészségügyi kérdőívek segítségével fontos lépés lesz az eredmények pontosításában. IRODALOMJEGYZÉK [1] Hirsh J, Hoak J. Management of deep vein thrombosis and pulmonary embolism: a statement for healthcare professionals. Circul 1996; 94:2212-2245. [2] Turpie AGC, Levine MN, Hirsh J et al. A randomized controlled trial of a low-molecular-weight heparin (enoxaparine) to prevent deep-vein thrombosis in patients undergoing elective hip surgery. N. Engl J Med 1986;315: 925-929. 44 IME VI. ÉVFOLYAM 9. SZÁM 2007. NOVEMBER [3] Hoek J, Nurmohamed MT, ten Cate H, et al. Prevention of deep vein thrombosis (DVT) following total hip replacement by a low molecular weight heparinoid (ORG 10172). Thromb Haemost 1989;62(suppl):522-528. [4] Hull RD, Raskob GE, Gent M, et al. Effectiveness of intermittent pneumatic leg compression for preventing deep vein thrombosis after total hip replacement. JAMA 1990;263:2313-2317. EGÉSZSÉG-GAZDASÁGTAN FARMAKOÖKONÓMIA [5] Lassen MR, Borris LC, Christiansen HM et al. Prevention of thromboembolism in 190 hip arthroplastics: comparison of LMW heparin and placebo. Acta Orthop Scand 1991;62:33-38. [6] Cohen SH, Erhlich GE, Kauffman MS, et al. Thrombophlebitis following knee surgery. J Bone Joint Surg 1973;55A:106-112. [7] Stulberg BN, Insall JN, Williams GW, et al. Deep-vein thrombosis following total knee replacement: an analysis of 638 arthroplastics. J Bone Joint Surg 1984;66A:194201. [8] Lynch AF, Bourne RB, Rorabeck CH, et al. Deep vein thrombosis and continuous passive motion after total knee arthroplasty. J Bone Joint Surg 1988;70A:11-14. [9] Stringer MD, Steadman CA, Hedges AR, et al. Deep vein thrombosis after elective knee surgery. J Bone Joint Surg 1989;71B:492-497. [10] Clagett CPl Anderson FA, Heit J. et al. Prevention of venous thromboembolism. Chest 1995;108(suppl)31253129. [11] Verstraete M. Forthnightly Review: prophylaxis of venous thromboembolism. Br Med J 1997;314:123-131. [12] Lensing AWA, Prandoni P, Prins MH, Buller HR. Deep vein thrombosis. Lancet 1999;353:479-485. [13] Murray DW, Britton AR, Bulstrode CJ. Thrombo-prophylaxis and death after total hip replacement. J Bone Joint Surg (Br) 1996;78(6):863-870. [14] Clagett GP, Anderson FA, Jr, Geerts W, et al. Prevention of venous thromboembolism. Chest 1998;114(5 Suppl): 531S-60S. [15] Lassen MR, Borris LC, Anderson BS, et al. Efficacy and safety of prolonged thromboprophylaxis with a low molecular weight heparin (dalteparin) after total hip arthroplasty – the Danish prolonged prophylaxis (DAPP) study. Thrombosis Res 1998;89:281-287. [16] Dahl O, Andreasson G. Aspelin T, et al. Prolonged thromboprophylaxis following hip replacement surgery – results of a double blind, prospective, randomised, placebo-controlled study with dalteparin (Fragmin). Thromb Haemost 1997;77:26-31. [17] Eikelboom JW, Quinlan DJ, Douketis JD. Extended-duration prophylaxis against venous thromboembolism after total hip or knee replacement: a recent meta-analysis of the randomised trials. Lancet 2001; 358:9-15. [18] Bergqvist D, Benoni G, Björgell O, et al. Low-molecularweight heparin (Enoxaparin) as prophylaxis against venous thromboembolism after total hip replacement. N Engl J Med 1996;335:696-700. [19] White RH, Gettner S, Newman J et al. Predictors of rehospitalization for symptomatic venous thromboembolism after total hip arthroplasty. N Engl J Med 2000;343:1758-1764. [20] Freedman KB, Brookenthal KR, Fitzgerald RH, et al. A meta-analysis of thromboembolic prophylaxis following elective total hip arthroplasty. J Bone Joint Surg Am 2000;82A(7):929-938. [21] Bergqvist D, Jönsson B. Cost-effectiveness of prolonged administration of a low molecular weight heparin for the prevention of deep venous thrombosis following total hip replacement. Value in Health 1999;2(4):288-294. [22] Országos Egészségbiztosító Pénztár (OEP). 2007. január 16-tól érvényes teljes gyógyszertörzs. http://www.oep.hu/portal/page?_pageid=35,34923&_ dad=portal&_schema=PORTAL (megnyitva 2007. február 7-én) [23] Országos Egészségbiztosító Pénztár (OEP). Alapdíjak és országosan összesített teljesítményadatok havi bontásban. http://www.oep.hu/portal/page?_pageid=35,32921 &_dad=portal&_schema=PORTAL (megnyitva 2007. február 7-én) [24] Egészségügyi Minisztérium – Országos Egészségbiztosítási Pénztár (EüM-OEP). Besorolási Kézikönyv a Homogén Betegcsoportok Képzéséhez. 2005. június [25] Az MNB legfrissebb hivatalos devizaárfolyamai http://www.mnb.hu/engine.aspx?page=napiarfolyamok (megnyitva 2007. szeptember 5-én) [26] O’Brien BJ, Anderson DR, Goeree R. Cost-effectiveness of enoxaparin versus warfarin prophylaxis against deepvein thrombosis after total hip replacement. Can Med Assoc J 1994;150(7):1083-1090. [27] Menzin J, Colditz GA, Regan MM. Cost-effectiveness of enoxaparin versus low dose warfarin in the prevention of deep vein thrombosis after total hip replacement surgery. Arch Int Med 1995; 155:757-764. A SZERZÔK BEMUTATÁSA Muszbek Noémi és Borsos Kinga bemutatása lapunk VI. évfolyamának 3. számában, Odhiambo Raymond bemutatása pedig lapunk V. évfolyamának 10. számában olvasható. IME VI. ÉVFOLYAM 9. SZÁM 2007. NOVEMBER 45
