IME - INTERDISZCIPLINÁRIS MAGYAR EGÉSZSÉGÜGY

Tudományos folyóirat - Az egészségügyi vezetők szaklapja

   +36-30/459-9353       ime@nullimeonline.hu

   +36-30/459-9353

   ime@nullimeonline.hu

Az egészségbiztosítási rendszer átalakítási kísérletének legújabb kori története, 2006-2008. I. rész

  • Cikk címe: Az egészségbiztosítási rendszer átalakítási kísérletének legújabb kori története, 2006-2008. I. rész
  • Szerzők: Dr. Sinkó Eszter
  • Intézmények: IME szerkesztőség
  • Évfolyam: VII. évfolyam
  • Lapszám: 2008. / 5
  • Hónap: június
  • Oldal: 5-12
  • Terjedelem: 8
  • Rovat: EGÉSZSÉGPOLITIKA
  • Alrovat: EGÉSZSÉGPOLITIKA

Absztrakt:

Izgalmas fordulatokban bővelkedett a magyar egészségügy a 2006-os választások óta. Jelentős változások történtek az egészségbiztosítás hatósági felügyeletében, a szolgáltatói struktúrában – és csaknem az egész rendszer menedzsmentjében. Elemző összefoglalásunk visszatekint e két mozgalmas esztendő történéseire, felidézi a mögöttes politikai mozgatórugókat. Cikkünk a szerző tollából a „Magyarország politikai évkönyve 2007” című összeállításban megjelent összefoglalón alapul, azt elsősorban a végjáték legfrissebb történéseivel egészíti ki az egészségügyi döntéshozók számára is fontos információkkal megtűzdelve.

A cikk további részleteihez előfizetői regisztráció és belépés szükséges! Belépéshez kattintson ide
EGÉSZSÉGPOLITIKA Az egészségbiztosítási rendszer átalakítási kísérletének legújabb kori története, 2006-2008. I. rész Sinkó Eszter, SE Egészségügyi Menedzserképző Központ Mottó: „Bizonyosságaimról tudom, hogy szubjektívek.” Ferge Zsuzsa Izgalmas fordulatokban bővelkedett a magyar egészségügy a 2006-os választások óta. Jelentős változások történtek az egészségbiztosítás hatósági felügyeletében, a szolgáltatói struktúrában – és csaknem az egész rendszer menedzsmentjében. Elemző összefoglalásunk visszatekint e két mozgalmas esztendő történéseire, felidézi a mögöttes politikai mozgatórugókat. Cikkünk a szerző tollából a „Magyarország politikai évkönyve 2007” című összeállításban megjelent összefoglalón alapul, azt elsősorban a végjáték legfrissebb történéseivel egészíti ki az egészségügyi döntéshozók számára is fontos információkkal megtűzdelve. The last two years since the 2006 parliamentary elections were rich in serious and sudden changes in the Hungarian health politics. Many changes occurred in the survey of the Hungarian Health Insurance System, in health provider infrastructure and in the whole management of the system. This review elucidates the mainstream events and the political motivations behind. The article is based on the review published in the „Political yearbook of Hungary 2007” by the author, completed by the latest interesting events in the matter. BEVEZETÉS Emlékezetes évek maradnak a 2006-os és 2007-es esztendők a magyar egészségügy történetében. A rendszer korábban soha nem látott mértékben és ütemben változott e két esztendő alatt. A változások oly mélységekig is elhatoltak, ami annak előtte elképzelhetetlen volt. Az átalakítás következményei – a maguk teljességében – ma még beláthatatlanok. Molnár Lajos akár személyes sikerének is tekintheti a történteket, mivel ennyire „bátran”, a különböző szintű ellenállásokkal és a várható konzekvenciákkal mit sem törődve, rajta kívül talán senki nem mert volna az ágazat feltételrendszerébe, megkövesedett működési mechanizmusaiba beavatkozni. Mi kellett ehhez a bátorsághoz? Részben személyes eltökéltség, hit abban, hogy a liberális gondolkodásmód érvényre juttatása – amely e kontextusban mindössze annyit jelentett, hogy minden, ami a piac logikájával intézményesül, az automatikusan jó a társadalomnak – segít az egészségügyön is, mint a társadalom egyik alrendszerén. Minél több piaci hatás érvényesül, annál több haszon lesz érzékelhető az egészségügy szereplői, így az orvosok, nővérek és a betegek számára a mindennapi működés során, szólt a Molnár Lajos-i egyszerű képlet. E meggyőződésen kívül kellett valami más is, hogy e ciklus első egészségügyi minisztere ennyire könnyű kézzel volt képes az ágazathoz hozzányúlni: nem tudott eleget az ellátó rendszer működésének bonyolultságáról, makró szintű összefüggéseiről, gyakorló kórházigazgatóként azonban tapasztalt már személyes sikert az üzleti szemlélet érvényre juttatásában a szolgáltató szektorban, így igazolva látta elképzeléseinek helyességét. Lemondása után Horváth Ágnes kinevezésével egy hasonló felfogású szakember került pozícióba, aki már államtitkárként megfelelő elkötelezettséget mutatott a szabad demokrata intézkedések és javaslatok iránt. Mindezek együtt talán magyarázhatják, hogyan sikerült az SZDSZ-nek mintegy másfél esztendő alatt keresztül vinni/verni az egészségügyön olyan változásokat, amelyek más országban – a mindig nehézkes, időigényes egyeztetések sorozata miatt – legalább tizenöt esztendő alatt mennek végbe. A szocialisták, a kezdeti időszakot leszámítva, teljesen lemondtak az ágazat irányításáról, míg a biztosítási rendszer átalakításában ambivalens magatartást tanúsítva, hol akadályozták, hol támogatták a tárca és a kormányfő álláspontját. Jelen tanulmány a Magyarország politikai évkönyvében megjelent értékelés kivonata. Elsősorban egészségpolitikai szempontból próbálja meg értelmezni azokat a fejleményeket, amelyek az egészségbiztosítási rendszer átalakításával kapcsolatosan történtek. A SZABAD DEMOKRATÁKÉ AZ EGÉSZSÉGÜGYI TÁRCA Ha hinni lehet a szocialista körökből kiszivárogtatott információknak, egyáltalán nem volt magától értetődő, hogy Gyurcsány Ferenc 2006-ban Molnár Lajosnak illetve az SZDSZ-nek adja az egészségügyi tárcát. Még a kormány összetételének hivatalos kihirdetése előtti napon is úgy tűnt, hogy a korábbi egészségügyi miniszter, Rácz Jenő kapja a pozíciót. Végül nem így történt. A szabad demokraták régóta szerették volna megszerezni a tárcát, de az idő korábban nem kedvezett nekik. Tulajdonképpen az első Gyurcsány kormány felállásakor, 2004 szeptemberében merült először fel annak a lehetősége, hogy a szocialisták az SZDSZ-nek adják a tárca irányítását, de a szabad demokraták akkor még nem éltek a kínálkozó alkalommal. Maguk is osztották a politikusok körében elfo- IME VII. ÉVFOLYAM 5. SZÁM 2008. JÚNIUS 5 EGÉSZSÉGPOLITIKA gadott álláspontot, miszerint választási ciklus közepén nem lehet nagyívű átalakításba fogni. Stratégiai gondolkodással a 2006-os országgyűlési választási programjukat és kampányukat lényegében az egészségügyre alapozták, azon belül is elsősorban az ún. versengős több-biztosítós modell bevezetésére. (Nota bene: a SZDSZ volt az egyetlen párt, amelyik valamiféle koherens egészségügyi programot egyáltalán meghirdetett a 2006-os választás során – a többi párt csak jelzéseket adott közre elképzeléseiről. Nehéz beletörődni abba, hogy a pártok meggyőződésévé vált, programokkal nem lehet választást nyerni.) Gyurcsány Ferenc ennek ellenére nehezen állt kötélnek. Nem véletlenül. A kormányt és a kormányprogramot alakító tárgyalások során, amikor az egészségügy lehetséges reformjairól vitatkoztak, az álláspontok megismerésére bekért javaslatok a szabad demokraták részéről mindig egy-két oldalas vázlatok formájában álltak elő, míg a Rácz vezette minisztérium kidolgozott tanulmányokkal érkezett a találkozókra. Az SZDSZ nagy szerencséjére akkoriban egyre gyakrabban feltűnt Magyarországon Peter Pazitny, a Dzurinda kormány elsőszámú szakértője, a 2004-es, sok tekintetben rendkívül szellemes részletekkel bíró szlovák reform egyik kieszelője, akit megkértek, prezentálja véleményét és javaslatait a szükséges magyar reformról a miniszterelnök előtt is. Pazitny ismerte valamelyest a magyar rendszert, mivel a Semmelweis Egyetem Egészségügyi Menedzserképző Központban szerzett szakmenedzseri diplomát. A 2004-es szlovák reform – tartalmi elemeit tekintve – lényegesen meghaladta az akkori szabad demokrata átalakítási elképzeléseket, így Pazitny jó tanácsokkal tudott szolgálni. Felhívta a figyelmet arra is, hogy a kormánynak, amennyiben az egészségügyi közkiadásokat kordában kívánja tartani, a biztosítói oldal átalakítása mellett erőteljesen kell foglalkoznia a kórházi szolgáltatói szektor és a gyógyszerkiadások átstrukturálásával, mivel ezek képezik a legnagyobb tételeket a kiadások között. Bemutatkozása az SZDSZ sikerét jelentette. A KORMÁNYPROGRAM A tárca odaítélése azonban nem jelentette automatikusan a szabad demokrata javaslat győzelmét. A 2006. május végére összeállt Kormányprogram jobbára még az első Gyurcsány kormány 100 lépés programjából merített javaslatokat az egészségügy átalakítására vonatkozóan. A biztosítási rendszer tervezett változtatásairól keveset állít: „[...] 2007 végéig létrehozzuk a biztosítási alapon működő egészségügy szabályozási, intézményi, pénzügyi, működési, felügyeleti és garanciális feltételeit. [...] A szervezett és szabályozott piac feltételeinek kialakítását követően a tapasztalatok birtokában dönt a kormány az egészségbiztosítási piac több biztosító felé történő megnyitásáról” [1]. A szocialisták, bár elveszítették a tárcát, mindent elkövettek annak érdekében, hogy a szabad demokrata tervek élét elvegyék, a döntések elodázásával semlegesítsék azo- 6 IME VII. ÉVFOLYAM 5. SZÁM 2008. JÚNIUS kat. Arra játszottak, minél később születik meg e nagy horderejű kérdésben a kormányzati álláspont, annál több esély kínálkozik arra, hogy a javaslatból ne legyen semmi. Akkoriban még meglévő erejüket mutatja, hogy elérték: a Kormányprogram csak 2007 végére ígért döntést ebben a kérdésben. Alapvetően megváltozott a kormányzat, s benne a miniszterelnök helyzete, amint kiderült, hogy radikális intézkedések meghozatala nélkül az államháztartás hiánya kezelhetetlenné válik. Megalkotásra került az „Új Egyensúly Programja”, amely deklarálta az azonnali költségcsökkentő intézkedések meghozatalának szükségességét minden közkiadást generáló szektorban, így az egészségügyben is. Az Új Egyensúly Programját azonban nem fogadták kedvezően sem itthon, sem külföldön az üzleti körök, s ez jelentősen leszűkítette a miniszterelnök későbbi mozgásterét. Azután jött szeptember, amikor is napvilágra kerültek az Öszödön történtek, amelyek politikai értelemben tették hiteltelenné a miniszterelnököt. A „nagyobb reformot” típusú gazdasági követelések, valamint az őszödi beszéd nyilvánosságra kerülését követő politikai események együttes láncolata végképp megingatta a kormányfő helyzetét, aki – pozíciója megőrzése érdekében – a koalíciós szerződés mindenáron való fenntartásában vált érdekeltté. Később, kritikus pillanatokban ez döntő momentumnak bizonyult. Az SZDSZ kormányzati pozíciója megerősödött. „TÖBBEN, JOBBAN, TOVÁBB” – ZÖLD KÖNYV AZ EGÉSZSÉGÜGYRÔL Ebbe a miliőbe érkezett 2006. július végén a Zöld Könyv „Többen, jobban, tovább” címmel, amely alapvetően a tárca elképzeléseit foglalta össze az egészségügy átalakításának lehetséges irányairól [2]. A kiadványt többszöri tárgyalások után ugyan jóváhagyta a kormány, mégsem tekinthető minden egyes megállapítása kormányzati álláspontnak. Annál is inkább, mivel az SZDSZ vezette Egészségügyi Minisztérium – szemben a kormányprogrammal – egyáltalán nem óvatoskodott a biztosítási rendszer átalakításával kapcsolatosan, ehelyett egyértelműen letette a voksát a több-biztosítós modell magánbiztosítói alapú változata mellett. Egyúttal kifejezte abbeli igényét (finomabban szólva, elvárását), hogy a kormány e témában 2006. végére hozzon döntést, az eredeti tervekhez képest egy évvel korábban. A Zöld Könyv közérthető nyelven igyekezett el/megmagyarázni, miért van szükség az egészségügy átalakítására. A minisztérium úgy tűntette fel a kiadványt, mintha ezzel valódi párbeszédet kezdeményezett volna a társadalommal az átalakítás főbb irányairól, de hamar kiderült, hogy a biztosítási rendszer átalakítását kivéve minden egyes kérdésben már a kiadvány közreadása előtt megszületett a kormány döntése (lásd a 2006. július 31-i kormánydöntést), így nem volt igazi tétje annak, hogyan reagálnak az egyes szakértők és a szakmai szervezetek a javaslatokról. Pedig sok kritikával illették a megnyilatkozók a nem túl körültekintően össze- EGÉSZSÉGPOLITIKA állított anyagot [3, 4]. A kommunikációs szakértőknek nem sikerült jól belőni a könyvecske műfaját sem: szakértőknek ugyanis túl pontatlannak bizonyult a dokumentum [5], míg a laikus közvélemény számára az 54 oldalas terjedelem emészthetetlenül hosszúnak tűnt. E dokumentum néhány részletét mégis fontosnak tartjuk kiemelni, mivel napjaink vitáihoz érdekes adalékul szolgálhatnak. Az egyik kiemelés éppen az egészségbiztosítási modellválasztás indoklásáról szól, kiegészítve egy sajátosan összeállított Európa térképpel (1. ábra), amelynek egyetlen funkciója, hogy meggyőzze az olvasókat, miért a versengő több-biztosítós egészségügyi rendszer mellett tette le a minisztérium a voksát. „Tudta, hogy: • az államosításokig Magyarországon is több-biztosítós rendszer működött? • az EU régi tagállamaiban, ott, ahol biztosítási elven működik az egészségügy, általában több biztosító közül választhatnak a betegek? • több országban a kötelező egészségbiztosítás mellé ugyanannál a biztosítónál kiegészítő egészségbiztosítást is lehet kötni? • a több-biztosítós rendszer nem azonos az üzleti biztosításokkal, és Európában a több-biztosítós rendszer mindenütt szolidaritás elvű? • a több-biztosítós rendszerben nem kellene a polgároknak a mainál többet fizetni? • a biztosítók minden bejelentkezett biztosítottat kötelesek elfogadni, nem válogathatnak a biztosítottak között, ezért nem alakulhat ki külön szegény és gazdag egészségügy? • Ott, ahol létezik vizitdíj, az egymással versengő biztosítók ennek költségeit részben vagy egészben átvállalhatják?” [2] 1. ábra Európai egészségügyi rendszerek [2] E dokumentumot ismételten átolvasva, különös bájt kölcsönöz a 2007 decemberében és még később zajló vitákban megismerhető szocialista érvelésnek, miért nem többbiztosítós modell az általuk 2007. december 17-én megszavazott törvény. E momentumra elemzésünk későbbi részében visszatérünk. Itt hívjuk fel a figyelmet arra, hogy e térkép módosított változatát és a hozzá kapcsolódó értékelést megtalálhatják az IME Az egészségügyi vezetők szaklapja egyik korábbi cikkében [6]. Második aspektus: már ebben a kiadványban érzékelhetővé vált a kormány abbeli próbálkozása, hogy az állampolgárokat az orvostársadalom ellen hangolja: „[...], az orvosok társadalma kettészakadt: a rendszer haszonélvezőire, a hálapénzt, a beszállítói kenőpénzeket zsebre tévő elitre, és a betegekért áldozatokat vállaló „kizsákmányolt” második vonalra.” Később a kormányzati kommunikációban tudatosan építgették ezt az ellentétet ilyen és ehhez hasonló kijelentésekkel. (Szó se róla, tettek érte az orvosok is.) Harmadszorra, érdemes felidézni azokat a mondatokat, amelyek a profit vonatkozásában igyekeznek az állampolgárokat megnyugtatni: „A biztosítók a kötelező biztosítási csomag szintjén csak a szolgáltatások minőségében, a biztosítottak érdekeinek képviseletében versenyezhetnek egymással. Eredményt, profitot azonban kizárólag az ún. kiegészítő csomagok szintjén zajló versengés hozhat a számukra.” Hogy pontosan lehessen érteni, ebben a fázisban a szabad demokraták vezette tárca még kizárta (más olvasatban: titkolta) annak a lehetőségét, hogy a kötelező biztosítási csomag finanszírozásában való részvétel a biztosítók számára profitot eredményezhessen. Tanulságos, főleg annak fényében, hogy az elfogadott törvényben már elvetették ezt a korlátozást. AZ EGÉSZSÉGÜGY GYORSÍTOTT ÁTALAKÍTÁSA – 2006 2006. nyarán az egészségügyi tárca egyértelműen színt vallott az átalakítás több fontos kérdésében, míg a nagyobbik koalíciós párt feltűnően csöndben maradt. De az ágazat meghatározó szereplői sem voltak képesek egységesen hallatni a hangjukat. Pedig fontos változások készülődtek. A több-biztosítós modell kérdéskörén túlmenően a betegek egészségügyi szolgáltatások iránti keresletének korlátozása érdekében vizitdíj, kórházi napidíj bevezetésére készültek, amelytől – túl azon, hogy a betegek ritkábban járjanak orvoshoz – azt is várták, hogy csökkentse a paraszolvencia mértékét. Ezzel egyidejűleg napvilágot látott a kórházi kapacitások radikális szűkítésének terve is, – a kínálat korlátozása jegyében, amely következtében sejthető volt, hogy rövid időn belül sorban állások alakulnak ki, révén a kórházakból nem lehet egyik napról a másikra nem-kórházi szolgáltatókhoz terelni a beteget, különösen akkor nem, ha sem a járóbeteg szakellátás, sem a háziorvosi ellátás nincs felkészülve a megnövekvő betegforgalom fogadására. Csupa olyan intézkedés, amelynek ritmusához, előkészítettségéhez illő lett volna hozzászólni, véleményt formálni róla. IME VII. ÉVFOLYAM 5. SZÁM 2008. JÚNIUS 7 EGÉSZSÉGPOLITIKA Az ágazat szereplőinek visszafogottabb viselkedése ennek ellenére érthető volt. A minisztérium egészpályás letámadást indított ellenük, megbénítva ezzel csaknem mindenfajta ellenállási szándékot. Az államháztartás nehéz helyzetére tekintettel, rögzítették, illetve 95%-on befagyasztották a járó- és a fekvőbeteg szakellátásban az elszámolható teljesítményeket, aminek következtében megnőtt azoknak a kórházi beavatkozásoknak a száma, amely után semmilyen bevételt nem számolhattak el az intézmények, annak ellenére, hogy a beavatkozást elvégezték. Mindez pénzügyi csőd rémképét villantotta fel a gazdálkodó szervezetek számára. A szolgáltatók és az érdekképviseletek gyorsan realizálták, hogy miniszterükre nem tudnak érdemi nyomást gyakorolni. Soha nem látott bizonytalansági érzés uralkodott el rajtuk. A gyors alkalmazkodás jegyében mindenki egyéni utakat keresett, így az ágazat vezetőinek 2006 nyarán sikerült megakadályoznia, hogy velük szemben egységes front alakulhasson ki. Az Egészségügyi Minisztérium nézőpontjából mindenképpen eredményes stratégiának bizonyult a sokfajta változtatás egyszerre történő elindítása. De a Pénzügyminisztérium szempontjából is, mivel a költségek drasztikus viszszavágását szolgáló intézkedéssorozat jót tett az Egészségbiztosítási Alap büdzséjének, legfőképp a 2007-esnek, ugyanis a politika tehetetlenségének köszönhetően lassan kezdett kezelhetetlen mértékű hiány kialakulni. A hiány jelenségére, kialakulásának lehetséges okaira érdemes néhány mondatot vesztegetnünk még akkor is, ha elismerjük, hogy a hiány mibenlétének teljes körű feltérképezése részletes kutatást igényel [7]. A 2. ábra egy évek óta megfigyelhető jelenséget rögzít: 1992 óta a társadalombiztosítási járulékkulcsok csaknem folyamatosan csökkennek – az egészségbiztosítást érintő járulékok vonatkozásában a csökkenés mértéke a nyugdíjnál is nagyobb, ami bevételi oldalon automatikusan forrásszűkülést eredményez az Egészségbiztosítási Alap költségvetésében. alultervezésből adódott. A 3. ábrán az egyre eszkalálódó gyógyszertámogatások kiadási trendjének alakulását a GDP-hez viszonyított százalékos arányban mutatjuk be. 3. ábra A gyógyszerkassza alakulása, 1995-2006 a GDP%-ában A történet megértéséhez további adalékul szolgál, hogy az Egészségbiztosítási Alap egészségügyi szolgáltatásokkal kapcsolatos költségtételei közül egyedül a gyógyszerkassza nem volt – szaknyelven szólva – felülről zárt, azaz minden évben szinte korlát nélkül emelkedhetett, szemben a többi tétellel, ahol a zárt jelleg, a felső plafon ezt megakadályozta. Már csak ezért sem lehet helytálló az a korabeli kormányzati megállapítás, miszerint az egészségügy egy feneketlen, lyukas zsák, ahova a Pénzügyminisztérium minden évben feleslegesen „önti” a pénzt. A gyógyszerkiadást kivéve, nagyon is volt ennek a zsáknak „alja“, ahogyan azt a 4. ábra is bizonyítja, a gyógyító-megelőző kassza kiadásait ugyancsak a GDP-hez viszonyított százalékos arányban prezentálva. A 2001-es mélypont után a Medgyessy kormány ötven százalékos bérfejlesztésének a hatása mutatkozik a 2003-ig tartó emelkedésben, de ez a periódus rövid ideig tartott, azóta folyamatosan lefele tartó trend érzékelhető. 2. ábra A Tb alapok járulékbevételei Forrás: Pénzügyminisztérium, 2006. Kiadási oldalon a gyógyszerkassza állandósuló kiadási többlete dagasztotta a hiány mértékét, bár kivételesen 2006-ban a gyógyító-megelőző ellátások kasszájában (amelyben az alapellátástól a fekvőbeteg szakellátásig bezárólag mindenfajta egészségügyi természetbeni ellátás megtalálható) is deficit mutatkozott. Ez persze leginkább az 8 IME VII. ÉVFOLYAM 5. SZÁM 2008. JÚNIUS 4. ábra A gyógyító-megelőző kassza költségei E kis kitérő után, visszatérve eredeti témánkhoz, rögzítsük, hogy a kormány 2006 szeptemberében még mindig nem tűnik elkötelezettnek a több-biztosítós modell bevezetése mellett. Ezt tükrözi az időközben elkészült „Magyaror- EGÉSZSÉGPOLITIKA szág Konvergencia Programja” című kiadvány is, amely a kormányprogramhoz hasonló semlegességgel fogalmaz az új biztosítói modell bevezethetőségével kapcsolatosan: „A Kormány – a közfinanszírozás fenntartása mellett – mérlegelni fogja az egészségügyi biztosítási piac magánbiztosítók részére történő esetleges megnyitását.” [8] E kérdést kivéve azonban a tárca mindegyik, az ágazat feltételeinek újraszabását támogató törvényjavaslata – mint kés a vajban –, úgy ment a Parlamenten keresztül. Öt új, nagy horderejű törvényt fogadtak el az egészségügyben 2006. decemberéig, mindössze néhány hét alatt. A törvényeknek [9] köszönhetően 2007-ben • felállításra került az Egészségbiztosítási Felügyelet, amely működése, működtetése köztudottan egy többbiztosítós modellben kaphat értelmet. • megváltozott az egészségügyi kamarák jogállása, ezáltal tagságuk kötelező jellege megszűnt, jogosítványaik átalakultak, mindezt annak érdekében, hogy politikai befolyásuk csökkenjen. • rögzítették a fekvőbeteg szakellátásban a közfinanszírozás keretei közé befogadható ágyak mennyiségét, az aktív kapacitásokban 26%-os csökkentést előirányozva (60 ezer ágyról 44 ezerre csökkentve az országban elérhető ágyszámot), míg az ún. nem-aktív ágyak terén gyarapodást idéztek elő, 7,5 ezer ággyal gazdagítva főként az ápolási és a rehabilitációs kapacitást. Egyúttal nevesítették a súlyponti, és területi kórházakat is. • a gyógyszer-gazdaságosság égisze alatt forgalomarányos külön adót határoztak meg a gyógyszergyártó cégeknek (tb. rabatt), az orvoslátogatókért fejpénzt kértek. Az orvosok receptfelírási szokásainak megváltoztatására gyógyszer felírást segítő szoftvert hoztak forgalomba. Liberalizálták a gyógyszer-kiskereskedelmet, patikákon kívül is elérhetővé tettek néhány recept nélkül kiváltható gyógyszert és lazítottak a gyógyszertár alapítás addigi kötöttségein. • a jogviszonyok rendbetétele ürügyén némileg pontosították az ellátásra jogosultság feltételeit, ennek keretében jogmegvonást eredményezően megváltoztatták az ún. eltartottak kategóriájában az ellátásra jogosultság feltételeit, egyszerűbben fogalmazva, fizetési kötelezettséget rendeltek el e lakosságcsoportnál. Bevezették a vizit-, és a kórházi napidíjat is, előírták a várólisták közzétételi kötelezettségét, amely az elszámolható teljesítményvolumen befagyasztása miatt vált szükségessé. Az átalakítás sorrendje A kormányzati szereplők, érzékelve a biztosítói oldal átalakításának nehézségeit, valamint látva a kibontakozódó erőteljes társadalmi ellenállást, 2007 őszén arról kezdtek beszélni, mennyire szerencsétlenül választották meg az egészségügy átalakításának sorrendjét. Álláspontjuk szerint előbb a biztosítói oldallal kellett volna indítaniuk a változtatások sorát, s csak később áttérni a többi területre. Meglátásom szerint hibásan gondolkodnak mindazok, akik komolyan magukénak vallják ezt az álláspontot. Két ok miatt is. (Túl az államháztartás zilált helyzetének azonnali rendezési kényszerén, ami akár harmadik okként is értelmezhető.) Egyrészt 2006-ban semmi esélye sem lett volna a Parlamentben elfogadtatni az egészségbiztosítási pénztárak felállításáról szóló törvényt, mivel abban az időben minden szereplő még ereje teljében volt (senki nem volt „leharcolva“), így az ellenállás mértéke az ágazat részéről garantáltan masszívabb és egységesebb lett volna. Másik oldalról is megvilágítva a történetet, azért sem lett volna a minisztérium szempontjából szerencsés ötlet a biztosítási rendszer átalakításával elindítani a folyamatot, mivel az egészségügy akkori működési/működtetési feltételei egyáltalán nem tűnhettek kecsegtetőnek a magánbefektetők számára, a társadalombiztosítási piacra való belépést mérlegelve. A pénzügyi befektetők előtt ugyanis csupa olyan információ volt ismert, minthogy az Egészségbiztosítási Alap évek óta jelentős deficittel zár; a kórházak túl sok ágyat tartanak fenn, miközben a járóbeteg szakrendelői és a háziorvosi rendszer alulfejlett, így nem képes megfelelő mértékben ún. befejezett ellátást nyújtani a betegeknek; az állampolgárok járulékfizetési hajlandósága pedig feltűnően alacsony, hasonlatosan a foglalkoztatottság szintjéhez. Ugyan mi késztette volna a magánbefektetőket arra, hogy egy folyamatosan elszálló gyógyszerkasszával terhelt, döntően kórházcentrikus ellátást finanszírozó egészségbiztosítási rendszerbe beszálljanak, amely ráadásul tele van jogviszonnyal kapcsolatos tisztázatlanságokkal? [10] Az új egészségbiztosítási modell szabad demokrata változata Molnár Lajos miniszteri megnyilatkozásai a biztosítási rendszer lehetséges reformjáról 2006. telén még mindig kevés konkrét információt tartalmaztak, csupán néhány jellemző elem ismertetésére szorítkoztak. Lényegüket az akkori kommunikációkból a következőképpen summázhatjuk: az egy állami alapból finanszírozó, bürokratikus rendszert több egészségbiztosítási alappal működő, üzleti biztosítók által tulajdonolt és menedzselt, az állampolgár számára választást lehetővé tevő rendszerré kell átalakítani. (A Zöld Könyv a biztosítói oldal átalakítását megpróbálta egybiztosítós versus több-biztosítós kérdéssé degradálni – így ugyanis könnyebben lehetett a változás mibenlétét az állampolgárok felé kommunikálni. A szakértők többsége gyakran méltatlankodott is az efféle leegyszerűsítés miatt.) Tekintsünk azonban ennél mélyebbre, és foglaljuk öszsze, mit lehetett tudni a szabad demokrata modell főbb kereteiről – 2006-ban. Mindenekelőtt rögzítsük, hogy az SZDSZ az átalakítást a társadalombiztosítás keretei között képzelte el, így azzal számolt, hogy • mindenki kötelezően tagja marad a rendszernek; • fennmarad a járulék alapú fizetési kötelezettség, azaz döntően a munkáltatói és munkavállalói járulékokból származó befizetések biztosítják az Egészségbiztosítási Alap bevételi forrását; • a rendszer a szolidaritási elvet megőrzi, fenntartja; • az állam normatív alapon fizet az általa biztosított állampolgárok után; IME VII. ÉVFOLYAM 5. SZÁM 2008. JÚNIUS 9 EGÉSZSÉGPOLITIKA • megszűnik az Országos Egészségbiztosítási Pénztárnak (OEP) az egészségügyi szolgáltatásokra vonatkozó finanszírozói monopóliuma; • az OEP mellett új egészségbiztosító társaságokon keresztül lehet igénybe venni a közfinanszírozott egészségügyi szolgáltatásokat; • az egészségbiztosítók profitorientált gazdasági társaságokként működnek; • az egészségügyi szolgáltatások egységesek maradnak; • az egészségügyi szolgáltatásokat felölelő biztosítási csomag és a járulékmérték meghatározása az állam feladata marad; • az állampolgárok szabadon választhatnak a biztosító társaságok között, a biztosítók azonban ezt nem tehetik az állampolgárokkal; • a biztosítók a szolgáltatások minőségében versenyeztetik a szolgáltatókat; • az állam kontroll alatt tartja az egész folyamatot pénzügyi szempontból; • az Egészségbiztosítási Felügyelet megalapításra kerül annak érdekében, hogy az állampolgárok érdekeit védje szükség esetén a biztosítókkal és a szolgáltatókkal szemben; • a hálapénz elleni küzdelem jegyében az önkéntes, kiegészítő biztosítások szerepét növelni kell. Az akkoriban megismerhető javaslatokban a piac elsődlegesen a versenyen, mint fő koordinációs mechanizmuson keresztül fejti ki jótékony hatását az egészségügyben, a választható biztosítók javítják az állampolgárok pozícióját a rendszeren belül, mivel kegyeikért folyik a verseny és ezáltal a szolgáltatások minősége is jobbá, sokkal inkább számonkérhetővé válik. Evidenciák az állítások igazolására nem kerültek bemutatásra. A szabad demokraták között vélhetően az az álláspont kerekedhetett felül, hogy az egészségügyi szolgáltatás nem különleges jószág, így a piaci kudarcok illetve az azok kivédésére hozott általános gazdasági szabályok elégségesek lesznek az egészségügyben felmerülő speciális problémák kezelésére is. ÚJ EGÉSZSÉGBIZTOSÍTÁSI MODELLEK A LÁTHATÁRON – 2007 Adott volt tehát Molnár Lajos az Egészségügyi Minisztérium élén, a sokat vitatott Zöld Könyvvel, az ágazati szereplők ellenállásának letörési kísérleteivel és az elfogadott öt új törvénnyel. Látszólag szabad volt az út az egészségbiztosítási rendszer átalakításához. Ennek ellenére a 2006-os esztendőnek úgy mondott búcsút a kormány illetve a kormányfő, hogy nem döntött a szabad demokraták által oly fontosnak tartott kérdésben. A szocialisták ebben az időben „kifelé” nem hallatták a hangjukat. Az SZDSZ annak érdekében, hogy a kormányt ismét nyomás alá helyezze, 2007. január 25-26-ára, „Egészségbiztosítási Reform 2007-2009” címmel nemzetközi szakértői konferenciát szervezett a Parlamentbe. Ezzel egyrészt 10 IME VII. ÉVFOLYAM 5. SZÁM 2008. JÚNIUS emelni kívánták a rendezvény tétjét, másrészt ki akarták kényszeríteni, hogy a miniszterelnök legalább néhány órát eltöltsön a konferencián. A rendezvényre jó hírű szakértőket hívtak a Világbanktól (Armin Fidler), az Egészségügyi Világszervezettől (Joseph Kutzin), a European Observatorytól (Josep Figueras), Szlovákiából (Peter Pazitny) és Hollandiából (Hans Hoogervorst, a volt egészségügyi, népjóléti és sportügyi miniszter), de tekintélyes volt a hazai szakértői gárda felvonulása is (többek között Kornai János, Bokros Lajos, Bauer Tamás, Mihályi Péter, Holló Imre, Orosz Éva, Dózsa Csaba, Jávor András, Frajna Imre, és Tulassay Tivadar). A kétnapos konferencia második napján megjelent a miniszterelnök is, aki alig leplezetten megdorgálta miniszterét, amiért csak egy irányba kutakodva tesz javaslatot az egészségbiztosítási rendszer megváltoztatására. Számon kérte rajta az alternatíva valamint a társadalmi, illetve szakértői párbeszéd hiányát. Az Egészségügyi Minisztérium szempontjából a rendezvény nagy fiaskónak számított, mivel a két világszervezet, a Világbank, és az Egészségügyi Világszervezet, valamint az Observatory jelenlévő szakértői szinte példa nélkül álló egyértelműséggel nyilvánították ki rosszallásukat a tárca szakmai koncepciójáról, amelyet előzetesen tanulmányozhattak [11]. Legérzékletesebben Kutzin fogalmazta meg kifogásait, aki egyenesen azt állította, hogy nincs logikai kapcsolat az egészségügy azonosított problémái és a javasolt megoldás között, ráadásul régmúlt időkre emlékeztetőnek találta, ahogyan a tárca az egészségügy finanszírozási rendszerének a kérdéseiről gondolkodik [12]. Ez megsemmisítő véleményként hatott abban a közegben. A rendezvény nem maradt visszhang nélkül. Az átalakítási javaslatot ellenzők hangja felerősödött, a média is elképesztő energiával vetette magát a témára, innentől kezdve korábban nem látott mértékű médiaérdeklődés mellett zajlott a reformmunkálatok minden egyes mozzanata. A rendezvénynek köszönhetően a szocialisták is új erőre kaptak, hiszen korábbi ellenvéleményük nemzetközi szakértőktől is megerősítést kapott. Eddig nem ejtettünk szót egy meghatározó szereplő jelenlétéről, az Államreform Bizottságról, amelyet azért hívtak életre, hogy a különböző szintéren zajló reformmunkálatokat koordinálja, nem csak az egészségügyben. A bizottság vezetőjévé azt a Draskovics Tibort nevezték ki, akiről köztudott volt, hogy a kormány konvergencia programja végrehajtásának elkötelezett híve. E bizottság működtette az Egészségügyi Szakmai Munkacsoportot, amelynek vezetője Mihályi Péter volt. Az Egészségügyi Minisztérium e munkacsoport vezetőjének összeállításában tette közzé azt a szakmai vitaanyagot, amely a nemzetközi társadalombiztosítási konferencia hivatalos háttéranyagául szolgált [13]. Érdemes közelebbről megvizsgálni ezt a tanulmányt, több szempontból is. Egyrészt mindazok, akik már régóta szerettek volna egy átfogó tanulmányt olvasni a minisztérium elképzeléseiről, végre kaptak valamit, másrészt a dokumentumon keresztül betekintést nyerhetünk, hogy az SZDSZ illetőleg egyes szakértői (Mihályi, Molnár, Bauer, EGÉSZSÉGPOLITIKA Csillag) milyen terveket szőnek hosszabb távra a biztosítási rendszer átalakítására vonatkozóan. Mi az, amit megtudhattunk az anyagból: • A szakértők kívánatosnak tartanák, hogy az új egészségbiztosítási modell már 2008-tól bevezetésre kerüljön. • A társadalombiztosítás egészségbiztosítási ágának hazai változatát minősítve: • Kvázi biztosítási rendszerként értelmezik azt, olyannak, mint ami megrekedt a Bismarcki és Beveridge-i modell között félúton – ezért nem értelmezhető egybiztosítós rendszerként sem. • Kifogásolják, hogy nincs a kormánytól elkülöníthető, számon kérhető gazdasági felelőssége az OEP-nek. • Kifogásolják, hogy nem mehet csődbe, így puha költségvetési korlát érvényesül az Egészségbiztosítási Alap hiányával szemben – ez viszont szétzilálja az állami költségvetést. • Kifogásolják továbbá, hogy minden problémáért, ami az egészségügyben felmerül, a kormányt hibáztatják az állampolgárok, s ez túl nagy terhet ró reá. (Mindig defenzívában vannak emiatt.) • Annak érdekében, hogy ez a helyzet megváltozzon, valódi biztosítási rendszert kell kialakítani, magántulajdonban lévő üzleti biztosítókkal, amelyek a költségek kordában tartása érdekében óvják az orvost a túlzott mértékű igénybevétel generálásától. • Versenyre a biztosító társaságok között azért van szükség, vallják, mert annak hiányában a biztosítók nem figyelnének arra, hogy a beteg megkapja azt a szolgáltatást, ami jár. Ebben az Egészségbiztosítási Felügyelet is a biztosítottak érdekében jár el. • A verseny a vevőt – ahogy az anyag ebben az összefüggésben a betegre vonatkozóan használja a kifejezést – jobban pozícionálja, ezáltal jobb minőséget tud kikényszeríteni a szolgáltatások terén. • Elismerik, hogy a (valódi) biztosítói alapú rendszernek is van rizikója, ezeket azonban kordában tarthatónak vélik: • Elismerik az üzleti magánbiztosítók érdekeltségét az állampolgárok közötti kockázatszelekcióra, de a nyugat-európai kormányok ezzel kapcsolatos eszközei közül a szelekció adminisztratív tiltását és a korrigált fejkvóta típusú finanszírozást elegendő ellensúlyként értelmezik. • A gyógyítással kapcsolatos költségnövekedés államra történő visszahárításának veszélyét szintén számba veszik, de úgy látják, hogy a biztosító társaságok magántulajdonú gazdasági társaságként való működése elhárít minden veszélyt, ami az államkasszára vonatkozhat, illetve a szavatoló tőke kötelező jelenléte is segít ennek a veszélynek az elhárításában. • A működési kiadások tekintetében implicite elfogadják, hogy magasabbak lesznek az új rendszerben, de úgy találják, most sem olyan alacsonyak, mint ahogyan azt az ismert számok mutatják (pl. kimaradnak a nyilvántartott költségek köréből az APEH járulékbeszedési terhei), illetőleg úgy vélik, rengeteg olyan • • feladatot nem lát el az OEP, amelyet egy biztosítónak el kellene látnia. Alternatívákat villant fel az anyag a társadalombiztosítási rendszer átalakítását illetően, de csak azért, hogy azokat azonnal el is vesse: • Az állami rendszerek felé való „visszalépés” (Beveridge modell) • Az OEP megerősítése és kiegészítő önkéntes biztosítással párosítása • Az OEP megerősítése és regionális biztosítással párosítása [14] • Az OEP megerősítése, Zrt-vé alakítása, szolgáltatásvásárlói szerepének erősítése [15] Hosszabb távra vonatkozó terveik bemutatása meglepően őszintére sikeredett: • Az egységes biztosítási csomag megbontását lehetségesnek tartják, a lakosság fizetési hajlandósága és képessége szerint, • támogatják az eltérő díjszabást, • megfontolásra érdemesnek tartják a Medical Savings Account (MSA-Egészség-megtakarítási Számla) meghonosítását a biztosítási csomag finanszírozásban, amely tulajdonképpen egy lakossági előtakarékossági számla egészségügyi kiadások fedezésére. A továbblépés indoklása a dokumentumban a következőképpen hangzik: „Csak akkor van értelme több biztosítót működtetni, ha ez – belátható időn belül, egy rövid 1-2 éves átmeneti periódus után – együtt jár az egységes egészségbiztosítási csomag további differenciálódásával, megbontásával is. Ha minden biztosító egy és ugyanazt a szolgáltatáscsomagot nyújtja, vagyis köteles válogatás nélkül, a minőségtől és az ártól függetlenül minden szolgáltatóval szerződést kötni, és semmilyen módon sem differenciálhat a biztosítottakat terhelő díjak tekintetében, akkor a további átalakításokat nem szabad megcsinálni, mert a működési költség növekedéséből származó hátrányt önmagában a verseny léte aligha fogja ellensúlyozni.” Hogy pontosan értsük a megállapítás fontosságát, nem kevesebbet állít, minthogy nem érdemes a meglévő rendszerünket üzleti alapon működő, versengő biztosítós rendszerré alakítani abban az esetben, ha az átalakítás eredményét nem csupán kiinduló pontnak tekintjük, ahonnan azután már lépdelhetünk is tovább a csomagmegosztás és az eltérő díjszabás irányába. A klasszikus magánbiztosítós rendszerek főbb jellemzőit láthatjuk itt favorizálva, amelyeknek a kötelező társadalombiztosítási rendszerekhez nem sok közük van, hogy a szolidaritás elv fenntarthatóságáról már ne is beszéljünk. Mihályi Péter, Csillag István, Bauer Tamás, Molnár Lajos javaslatukkal – lényegét tekintve hoszszabb távon felmondhatónak vélik a szolidaritási elvet. Egy másik megfogalmazásban: a működési kiadások a piaci alapú több-biztosítós modellben olyan magasra nőnek, hogy a megnövekedett kiadást nem lehet hatékonyságnövekedésből ellensúlyozni a szolidaritási elv fenntartásának kívánalma esetén. Máig nyitott kérdés marad, hogy a kor- IME VII. ÉVFOLYAM 5. SZÁM 2008. JÚNIUS 11 EGÉSZSÉGPOLITIKA mánypártoknak hogyan sikerült ezen a felismerésen átlendülniük és megalkotniuk 2007 októberére az Egészségbiztosítási pénztárakról szóló törvénytervezetet. A januári konferenciát még számtalan követte. A Népszabadság 2007. február 28-án, a Világgazdaság 2007. április 19-én, az MDF pedig a kettő közé ékelődve tartotta meg az egyedülálló műfajú, ún. ötpárti tanácskozását. E rendezvényeken a kormánypártok szakpolitikusai sajátos szereposztásban hallatták a hangjukat. Míg a szabad demokraták és az Államreform Bizottság vezetője az üzleti biztosítók beengedése mellett érvelt, addig a szocialista szakpolitikusok egyértelműen jelezték, nem tartják elfogadhatónak, hogy a reform a több-biztosítós modell irányába induljon el. A szabad demokraták látszólag harapófogóba kerültek. Eközben a vizitdíj és a kórházi napidíj bevezetése, a kórházi kapacitások átalakítása a korábban már jelzett okok miatt nagy hullámokat gerjesztett. Az Egészségügyi Minisztérium megpróbálta ugyan gyorsan lezárni a vitás kérdéseket, de a sajtó nem engedett, állandóan napirenden tartotta a témát. Az általános felbolydulás közepette a miniszterelnök még áprilisban sem járult hozzá, hogy minisztere az Egészségbizto- sítás átalakításáról szóló törvényjavaslatot, amelyet a téli hónapok alatt apparátusával kidolgoztatott, a kormány elé vigye. Molnár Lajosnak láthatóan elege lett, és lemondott. [16] Utódjául korábbi államtitkárát, Horváth Ágnest nevezték ki. Kóka János, az SZDSZ friss elnökeként a Világgazdaság áprilisban tartott konferenciáján mutatta be Horváth Ágnest, mint a tárca várományosát. E tanácskozáson némi derűt váltott ki a jelenlévők soraiban, amikor Mihályi Péter előadásában felsorolta, mi mindent nem old meg a több-biztosítós modell, így többek között jelezte, hogy pluszforrás sem érkezik a rendszerbe az orvosok, és a nővérek bérének emelésére; erre reagálva egy orvos felállt, és azt kérdezte, akkor mi értelme van a modell bevezetésének. Az SZDSZ ezen a konferencián vezette elő hivatalosan – kompromisszumnak feltüntetve – az ún. vegyes modellről szóló javaslatát, aminek a lényege dióhéjban, hogy az új rendszerben az OEP állami tulajdonú részvénytársaságként egyike lehet a szabadon választható alapoknak. A vegyes modell meghonosítása esetén az állampolgároknak nem kell feltétlenül új társaságot választaniuk, amennyiben inkább szívesebben maradnának régi alapjuknál. Tisztelt Olvasóink a cikk folytatását lapunk következő számában olvashatják. IRODALOMJEGYZÉK [1] „Új Magyarország, Szabadság és Szolidaritás” A Magyar Köztársaság programja, 2006. május 30, www.meh.hu [2] Többen, jobban, tovább – Zöld könyv az egészségügyről, Egészségügyi Minisztérium, 2006. július, www.eum.hu [3] Dr. Pásztélyi, Zs.- Dr. Weltner, J.: A Zöld könyv értékelése: kiigazítások és valós kérdésfelvetések, IME Az egészségügyi vezetők szaklapja, 2006. V. évf. 7. sz. 5.old. [4] Sinkó, E.: Tovább – de hová?, Figyelő, 2006. augusztus 3. [5] Csaba, I: Konszenzusigény, Figyelő, 2006. augusztus 24. [6] Sinkó, E., – Gaál, P.: Új egészségbiztosítási modell? IME Az egészségügyi vezetők szaklapja, 2007. VI. évf. 8. sz. 5-12. [7] Szigeti, Sz.: Az Egészségbiztosítási Alap pénzügyi instabilitásának okairól. IME Az egészségügyi vezetők szaklapja, 2007. VI. évf. 2. sz. 9. old. [8] Magyarország Konvergencia Programja 2005-2009, Magyar Köztársaság Kormánya, 2006. szeptember, www.meh.hu [9] Az öt új törvény: 1. Az egészségügyi ellátórendszer fejlesztéséről szóló 2006. évi CXXXII. törvény 2. A biztonságos és gazdaságos gyógyszer és gyógyászati segédeszköz-ellátás, valamint a gyógyszerforgalmazás általános szabályairól szóló 2006. évi XCVIII. törvény 3. Az egészségügyben működő szakmai kamarákról szóló 2006. évi XCVII. törvény 4. Az egészségbiztosítás hatósági felügyeletéről szóló 2006. évi CXVI. törvény 5. Egyes, az egészségügyet érintő törvényeknek az egészségügyi reformmal kapcsolatos módosításáról szóló 2006. évi CXV. törvény [10] Sinkó, E.: Mi változik? Lege Artis Medicinae, 2007. október [11] „The 2007-2009 Reform of the Hungarian Health Insurance System” 2007. január 15. [12] Joseph Kutzin: WHO’s perspective on the proposed reforms to the Hungarian health insurance system, „Egészségbiztosítási Reform 2007-2009” konferencia, 2007. január 25.: „There is no logical link between the problems identified and the solution proposed“, „More generally, the approach taken reflects an old-fashioned way of thinking about health financing.“ [13] „A biztosítási piac megnyitása” Szakmai vitaanyag, amely az Egészségügyi Minisztérium felkérésre készült Mihályi Péter összeállításában, többek között Bauer Tamás, Csillag István, Bokros Lajos és Molnár Lajos jegyzi még az alkotó közösséget, 2007. január 15., www.eum.hu [14] Orosz, É.: Mítoszfoszlatás – Magyar egészségügy: mi várható és mi nem az üzleti biztosítóktól, Népszabadság, 2007. március 3. [15] Dózsa, Cs. – Dérer, I. – Takács, E..: Az OEP szolgáltatásvásárlói és biztosítói szerepének erősítése: a működés korszerűsítésének lehetőségei”, I. és II. rész, IME Az egészségügyi vezetők szaklapja, 2006. V. évf. 5. sz. 5. old. és V. évf. 8. sz. 5. old. [16] Sinkó, E.: Búcsú Molnár Lajostól, Népszabadság online exkluzív, 2007. április 12. Sinkó Eszter bemutatását lapunk V. évfolyamának 8. számában olvashatják. 12 IME VII. ÉVFOLYAM 5. SZÁM 2008. JÚNIUS