IME - INTERDISZCIPLINÁRIS MAGYAR EGÉSZSÉGÜGY

Tudományos folyóirat - Az egészségügyi vezetők szaklapja

   +36-30/459-9353       ime@nullimeonline.hu

   +36-30/459-9353

   ime@nullimeonline.hu

Ellenőrzés és verseny a kórház-finanszírozásban

  • Cikk címe: Ellenőrzés és verseny a kórház-finanszírozásban
  • Szerzők: Dr. Fendler Judit
  • Intézmények: Egészségügyi Finanszírozási Tanácsadók SzakmaiEgyesületének Elnöke
  • Évfolyam: VII. évfolyam
  • Lapszám: 2008. / 5
  • Hónap: június
  • Oldal: 21-23
  • Terjedelem: 3
  • Rovat: MENEDZSMENT
  • Alrovat: KÓRHÁZMENEDZSMENT

Absztrakt:

A cikk az esetcsoport-átlagköltségen alapuló kórházfinanszírozási technika (DRG-finanszírozás) őshazájának, az Egyesült Államoknak a példáját figyelembe véve értékeli a finanszírozási rendszer ellenőrzésének jelentőségét. A cikk hangsúlyozza, hogy más tényezők mellett a finanszírozási rendszer működésének ellenőrzése alapvető fontosságú a rendszer egészséges ösztönzőinek a kiaknázásában, ugyanis az ellenőrzéssel a túlkódolás éppen úgy megfékezhető, mint az indokolatlan hospitalizáció. A szerző szerint a finanszírozó helyesen ismerte fel, hogy a teljesítményarányos finanszírozás túlkódolásra és indokolatlan hospitalizációra ösztönözheti a szolgáltatókat, azonban ahelyett, hogy erre az ellenőrzési rendszer fejlesztésével reagált volna, a TVK alacsony hatékonyságú és nem transzparens forráselosztási technikáját választotta mintegy pótcselekvésként, ezzel pazarlásra ösztönözve a gyengén teljesítőket és értelmetlenné téve a verseny és az előnyhöz jutás lehetőségét a jól teljesítő, nagy betegforgalmat vonzó szolgáltatók számára.

Angol absztrakt:

In our article we evaluate the importance of control mechanisms in the DRG-based (diagnosis-related groups) hospital financing techniques, originating from the practices of the United States as archetype of average cost-based financing system. The article underlines the importance of on-going audit to be able to develop healthy incentives in the hospital financing system, since with such methods the DRG-creep and the unneeded hospital admission can be detected and (based on US data) 80% can be prevented or set back. The financing authority recognised properly that the performance-based financing system can drive to DRGcreep and unneeded care, but instead of the professional development of the control and audit methodologies, practices and compliance requirements, they selected an „ersatz“- technique with lower efficiency and weak transparency (TVK-performance volume barrier). This technique results waste in the circle of poorly performing hospitals and vanishes the chance of competition and competitive advantage in the circle of potentially well-performing hospitals who would attract high number of patients.

A cikk további részleteihez előfizetői regisztráció és belépés szükséges! Belépéshez kattintson ide
MENEDZSMENT KÓRHÁZFINANSZÍROZÁS Ellenőrzés és verseny a kórház-finanszírozásban Dr. Fendler Judit, EFTE (Egészségügyi Finanszírozási Tanácsadók Egyesülete) A cikk az esetcsoport-átlagköltségen alapuló kórház-finanszírozási technika (DRG-finanszírozás) őshazájának, az Egyesült Államoknak a példáját figyelembe véve értékeli a finanszírozási rendszer ellenőrzésének jelentőségét. A cikk hangsúlyozza, hogy más tényezők mellett a finanszírozási rendszer működésének ellenőrzése alapvető fontosságú a rendszer egészséges ösztönzőinek a kiaknázásában, ugyanis az ellenőrzéssel a túlkódolás éppen úgy megfékezhető, mint az indokolatlan hospitalizáció. A szerző szerint a finanszírozó helyesen ismerte fel, hogy a teljesítményarányos finanszírozás túlkódolásra és indokolatlan hospitalizációra ösztönözheti a szolgáltatókat, azonban ahelyett, hogy erre az ellenőrzési rendszer fejlesztésével reagált volna, a TVK alacsony hatékonyságú és nem transzparens forráselosztási technikáját választotta mintegy pótcselekvésként, ezzel pazarlásra ösztönözve a gyengén teljesítőket és értelmetlenné téve a verseny és az előnyhöz jutás lehetőségét a jól teljesítő, nagy betegforgalmat vonzó szolgáltatók számára. In our article we evaluate the importance of control mechanisms in the DRG-based (diagnosis-related groups) hospital financing techniques, originating from the practices of the United States as archetype of average cost-based financing system. The article underlines the importance of on-going audit to be able to develop healthy incentives in the hospital financing system, since with such methods the DRG-creep and the unneeded hospital admission can be detected and (based on US data) 80% can be prevented or set back. The financing authority recognised properly that the performance-based financing system can drive to DRGcreep and unneeded care, but instead of the professional development of the control and audit methodologies, practices and compliance requirements, they selected an „ersatz“- technique with lower efficiency and weak transparency (TVK-performance volume barrier). This technique results waste in the circle of poorly performing hospitals and vanishes the chance of competition and competitive advantage in the circle of potentially well-performing hospitals who would attract high number of patients. BEVEZETÉS Az új miniszter gondolt egyet, és merész ötlettel rukkolt elő: a biztosító legyen biztosító, ellenőrizze a közpénzek fel- használását, a szolgáltatóktól kapott elszámolások valódiságát! „Van egy álmom“, mondhatta volna Martin Luther Kinggel, egy olyan állami biztosító, amely vigyáz az adó- és járulékfizetők pénzére. Az elmúlt két év először terméketlen hitvitákat hozott az egészségügyben – a piac-e a jobb szabályozó, avagy az állam? –, majd a piaci fundamentalizmus jegyében fogant kapkodó intézkedéseket. Most talán megjelenhet végre a józan pragmatizmus is: milyen területeken szabályozzon a piac, és hol az állam? AZ ELLENÔRZÉS ÁLLAMI FELADAT Az ideológiai viták elterelték a figyelmet arról, hogy Magyarországnak van egy korszerű kórház-finanszírozási rendszere, amely szerencsésen ötvözi a piaci mechanizmusokat az állami szabályozással, és amely minimális ellenőrzési és működtetési forrásból lenne képes biztosítani kórházaink ésszerű finanszírozását. A HBCs-technika szigorú takarékosságra, gyors, hatékony ellátásra ösztönzi a kórházakat, és versenyt támaszt közöttük a pénzügyi forrásokért. Könynyen belátható ugyanakkor, hogy a tiszta verseny feltételeit, mint mindenhol a gazdasági életben, itt is az államnak kell biztosítania. Három ilyen alapfeltétel van: (1) az országos átlagköltség pontos megállapítása; (2) a kórházak finanszírozási jelentéseinek szigorú ellenőrzése, a laza ellenőrzés ugyanis túlszámlázásra csábíthatja őket az OEP felé; (3) biztosítani kell, hogy a takarékoskodás ne a beteg rovására történjen. Az első feltétel 9 év után újra teljesülni látszik. Az Egészségügyi Minisztérium és az OEP közös forrásaiból az idén elvégzik végre a régóta halogatott országos adatgyűjtést, aminek révén meg lehet majd határozni egy adott betegségcsoport (HBCs) átlagos költségét. A harmadik feltétel biztosítását szolgálja a garancia-szabály: ha egy beteg bizonyos időn belül visszakerül a kórházba (pl. a nem megfelelő kezelés miatt bekövetkezett szövődménnyel), a kórház csupán minimális finanszírozást kap az újabb ellátásért. Fontos szerepet játszik a harmadik feltétel teljesítésében az Egészségbiztosítási Felügyelet is, valamint a lassan erősödő betegjogi és civil fogyasztásvédelmi kontroll, illetve az ÁNTSZ és a szakfelügyelő főorvosi hálózat megerősítése. A rendszer hatékony működése szempontjából azonban talán a második feltétel, az erős ellenőrzés teljesülése a legfontosabb. Egyáltalán nem az ördögtől való, hanem a szolgáltatók természetes törekvése, hogy minél nagyobb bevételt realizáljanak a biztosítótól. Erre legkönnyebben a kórházi ellátásra fölöslegesen felvett beteg ellátásával tehetnek szert, amire a TVK rendszere kifejezetten ösztönzi is őket (lásd később), de elérhetik úgy is, hogy olyan kezelést jelen- IME VII. ÉVFOLYAM 5. SZÁM 2008. JÚNIUS 21 MENEDZSMENT KÓRHÁZFINANSZÍROZÁS tenek le, aminek révén jobban fizető betegségcsoportba kerül a beteg, vagyis a szolgáltató túlszámláz a biztosító felé. Az, hogy az OEP, mint a szolgáltatás vásárlója, nem ellenőrizte eddig nagyobb szigorúsággal az adott betegről kiállított számlát, valamint a finanszírozási jelentés (virtuális számla) alapját képező orvosi dokumentációt, az éppen olyan képtelenség, mintha az APEH nem működtetne komoly ellenőrzési apparátust az önbevalláson alapuló adózási rendszerben. Lássuk be: a rendszer logikája teszi elengedhetetlenné mindkét esetben az ellenőrzést. Nem állítom, hogy az OEP egyáltalán nem ellenőriz. Az olyan ellenőrzések azonban, mint a mostanában lezajlott peritonitis vagy cseplesz rezekció országos ellenőrzése csupán a legkirívóbb túlkódolásokat képesek kiszűrni, mintha mondjuk a gyorshajtók közül a rendőrség a 250 km/óra feletti sebességtartományt tudná csak szemmel tartani. A profit-érdekelt biztosítókkal szemben támasztott egyik lényeges elvárás a szolgáltatók által lejelentett teljesítmények szigorú ellenőrzési rendszerének megteremtése lett volna. A Pénztár-törvény visszavonása után az Országos Egészségpénztárra vár az erős ellenőrzési rendszer megteremtése. Európában jelenleg 18 olyan ország van, ahol homogén betegségcsoportokon alapul részben vagy teljes egészében a kórházi teljesítmények nyilvántartása, a statisztikai adatgyűjtés és/vagy a finanszírozása is [1]. A DRGalapú elszámolásnak pedig mindenütt szerves része a szigorú biztosítói ellenőrzés, auditok, a szankciók és visszacsatolások rendszere, függetlenül a biztosítók számától és attól, hogy állami vagy magánbiztosítókról van szó. Az OEP-nek nincsen komolyabb előzetes ellenőrzési, szűrési rendszere. Ennek bizonyítéka, hogy a lejelentett teljesítmények 99%-a az első hónapban kifizetésre kerül, és a maradék 1%-ot is inkább a technikai hibák (hibás TAJ szám, garanciák figyelembe nem vétele, fekvő-járó átfedés stb.) miatt nem fizetik ki az első jelentésre. A helytelen elszámolások miatti visszavonások nagyságáról Magyarországon nincsen nyilvános adat, becslések szerint azonban nem éri el a fekvő kassza fél százalékát. AZ AMERIKAI PÉLDA Az USA-ban, a DRG-finanszírozás őshazájában rendkívül szigorú ellenőrzési rendszert működtetnek a magánbiztosítók, és még ennél is szigorúbbat hoztak létre a közpénzből finanszírozott programok (Medicare, Medicaid) esetében. Az ellenőrzés első szintjét a biztosítók saját ellenőrzési rendszere jelenti, melynek legfontosabb elemei – a teljesség igénye nélkül – a havi auditok, a célzott auditok, a véletlenszerű auditok, valamint az éves auditok; a nyilvános audit-metodológia; a folyamatos informatikai szűrések; végül pedig a személyes, helyszíni ellenőrzés a szolgáltatónál. Az adókból működő Medicare és Medicaid rendszerekben az elszámolások korrekt voltát a fenti ellenőrző rendszeren túl egy széles jogosítványokkal rendelkező állami szervezet, az „Egészségügyi Számvevőszék” (Health and 22 IME VII. ÉVFOLYAM 5. SZÁM 2008. JÚNIUS Human Services Organization of Inspector General /OIG/) is ellenőrzi. Az OIG ellenőrzési rendszere már egyenesen drákói szigorúságú szabályokból áll, hiszen a cél az adófizetők pénzének hatékony, átlátható és számonkérhető elköltése. Az OIG jogosult bármely gazdálkodót vagy természetes személyt kizárni az állami finanszírozású egészségügy programokból, valamint őket súlyos pénzbüntetéssel súlytani, ha a szolgáltató hibás elszámolást adott be; szándékosan vagy gondatlanságból az állami egészségügyi programból kizárt szolgáltatót alkalmazott; a programban részt vevőktől jogosulatlanul kért pénzt valamely szolgáltatásért. Lássunk néhány példát a több százból az OIG szankcionálási gyakorlatából! [2] • A Shands at Alachua General Hospital (Florida) 2008. januárjában 119 838 USD büntetést fizetett és egy 3 éves megfelelőségi program (compliance program) bevezetésére kötelezték, mivel olyan szakembert alkalmazott, akiről tudnia kellett volna, hogy az állami finanszírozásból kizárták, vagyis nem dolgozhat olyan szolgáltatónál, aki számláz az állami egészségbiztosítók felé. • Walgram Home Care (Texas): az intézmény 54 115 USD büntetést fizetett 2007 végén, mivel az egészségbiztosító felé módosították az eredeti beutaló adatait, és más ellátások iránti igényt és aláírásokat is rávezettek a beutalóra. • Innovativ Pain Centre (Wisconsin): 45 264 USD-t fizetett, miután önrevízió során kiderült, hogy egy általa alkalmazott aneszteziológus túlszámlázott, a valóságosnál összetettebb és értékesebb szolgáltatást számolt el a Medicare felé. Végül két példa a jogtalan előnyszerzésre, valamint megvesztegetésre: • Inova Far Oaks Hospital (Virgina): 713 623 USD fizetésére kötelezték, mivel piaci ár alatt adott ki saját telephelyén irodát és rendelőt vállalkozó orvosoknak. • Két dél-floridai tüdőgyógyászt 65 066 illetve 57 030 USD megfizetésére és 3 éves „becsületességi programban” való részvételre köteleztek, mivel egy gyógyászati segédeszköz gyártótól ajándékokat fogadtak el (étkezés, meccsbelépők), amiért cserébe betegeiknek a gyártó készítményeit ajánlották. A közép-európai szemmel szinte hihetetlen szigorúságú ellenőrzési rendszer ellenére 2004-ben az Egyesült Államokban elszámolási hibák miatt a szolgáltatók által kiszámlázott teljesítmény 10-50%-át – szolgáltatónként különböző mértékben – első körben nem, 5,2%-át, 4,8 milliárd dollárt, pedig egyáltalán nem ismertek el, vagyis nem finanszíroztak az állami egészségpénztárak. A TVK MINT AZ ELLENÔRZÉST HELYETTESÍTÔ PÓTCSELEKVÉS A MAGYAR HBCS-RENDSZERBEN Az amerikai adatok jól mutatják a következőket: (1) a teljesítményarányos finanszírozás erős nyomást fejt ki a szolgáltatókra, hogy minél nagyobb teljesítményeket ismertes- MENEDZSMENT KÓRHÁZFINANSZÍROZÁS senek el a finanszírozóval; (2) ennek a nyomásnak csupán erős ellenőrzési rendszerrel lehet ellenállni. Az OEP és a minisztérium ezt felismerve 2003. októberétől meglepő megoldást választott: nem hatékony ellenőrzési rendszert állított fel, hanem a rendszer logikáját változtatta meg, és teljesítménystopot hirdetett meg. Először csupán degreszszív sapkát rakott a teljesítményarányos finanszírozás felé, 2006. július 1-től azonban már teljességgel bebetonozta felülről a szolgáltatókat. Teljesítményarányos finanszírozás van, csak éppen a teljesítményt csupán egy bizonyos határig, az elhíresült teljesítmény-volumen korlátig finanszírozzák. A teljesítménystop azonban természetszerűleg nem képes megkülönböztetni a túlszámlázott teljesítményeket a rászorult betegek ellátásától, ezért azt eredményezte, hogy kihasználatlan gyógyító kapacitások mellett jelentősen megnövekedtek a várólisták, vagyis nőtt az ellátásra váró betegek száma. Bizony, az E. Alap szufficitje számottevő részben ebből adódott. A HBCs-rendszer egyik legsúlyosabb diszfunkció az az indokolatlan hospitalizáció, amelyet a szakmai köznyelv csak „vattabetegnek” nevez. Ez ugyanis költségarányok szempontjából olyan beteg, akinek a változó költségei alacsonyak. Mivel az esetszám növelésével a kórház fedezete nem növelhető egy bizonyos határon túl, a TVK arra ösztönzi a szolgáltatót, hogy százalékosan feldúsítsa a vattabetegek arányát a többi beteg (pl: orthopédia, kardiológia, onkológia) rovására, hiszen a vattabeteg fedezettermelő képessége a legnagyobb. Az intézményi TVK és a szigorú területi ellátás segítségével elméletileg csökkenteni lehet ezt a hatást, hiszen a kórházaknak nem marad teljesítmény volumenjük, csak a valóban odaillő betegek ellátására, és a rendelkezésre álló, akár túlzó járóbeteg TVK elégséges keretet kell, hogy képezzen ezen betegek alacsonyabb szinten történő ellátására. A rész TVK-k az egyes szakmákban pontosan ezeket a betegeket védték volna (onkológia, kardiológia, traumatológia, gyermekgyógyászat). Mivel azonban jelenlegi TVK-ink historikus alapúak és nem tudjuk milyen TVK járna az egyes intézményeknek hasonlóan homogén beteganyag mellett, csak az emelhető ki, hogy a TVK jelenlegi rendszere versenyellenes, és kifejezetten rontja a hatékony ellátást. Az intézmények energiáinak jelentős részét nem a hatékony betegellátás, a korrekt orvosi dokumentálás és teljesítmény-elszámolás köti le, hanem az alkalmazkodási kényszer a TVK ostoba cikk-cakkjaihoz, a rész-TVK-k, utólagos osztogatások, a finanszírozási rendszerbe való nem normatív beavatkozások kaotikus katyvaszához. A szolgáltatók között kívá- natos a tiszta verseny. A verseny egyik legfontosabb feltétele a teljesítményjelentések szigorú ellenőrzése és a TVK eltörlése. Magyarországon az USA-ban alkalmazott ellenőrzési módszerek és erőforrások tört része is elegendő volna ahhoz, hogy megteremtse a tiszta verseny feltételeit. Az erős ellenőrző rendszer képes lesz majd ellenállni a szolgáltatók túlkódolási törekvéseinek, és lehetővé teszi a lebegő forint/súlyszám-érték mellett első lépésben a degresszív finanszírozás visszaállítását, második lépésben pedig a TVK megszüntetését. Végül a TVK eltörlése felerősíti a versenyt a kórházak között a betegekért, ami újra lecsökkenti majd a várólisták hosszát. Magyarország politikai szempontból talán egy nyugodtabb időszak elé néz végre, az egészségügyben bizonyosan. Itt maradtunk 1 (azaz egy) biztosítóval, vagyis nem tehetünk mást, mint hogy ennek az egynek a hatékonyságát javítjuk meg, és valódi szolgáltatás-vásárlóvá léptetjük elő. A szakmai tudás ehhez ma még adott. Magyarország 10 évvel ezelőtt HBCs-nagyhatalom volt, és a technikai ismeretek szintjét tekintve valószínűleg ma is az. Hasznos ötleteket meríthetünk továbbá, nem csupán az amerikai, hanem most már lassan a román példákból is. Az OEP-nek legalább a kórházkassza 1 ezrelékét meg kellene kapnia az ellenőrzésre, hogy felállíthasson végre egy erős, kiszámítható, hatékony ellenőrzési rendszert. Emellett az OEP-nek részben frissítenie kell, részben ki kell dolgoznia a szolgáltatók számára az orvosi dokumentáció, a kódolás és a finanszírozási jelentések irányelveit is. E munka a gyümölcsét már rövid távon is meghozza majd, egyre tisztuló viszonyokkal, és hasonló transzparenciával, mint azt az amerikai példán keresztül láthattuk: internetes „szégyenfal“, amely az éppen még nem ellenőrzött kórházakat is visszarettentheti az egészségtelen kódolási gyakorlattól. E rendszerrel nem csupán a túlkódolás fogható meg, az erős szakmai ellenőrzés a „vattabetegek” problematikájára is megoldást nyújt, ahogyan az amerikai HMO-k példája mutatja. Van másik alternatíva is. Marad tovább a siránkozás: „a rendszer logikája biztat a felülkódolásra“, „a kórházak egymás zsebéből lopják ki a pénzt“; tovább szórjuk ki az ablakon a közpénzeket a versenyt kiiktató TVK egyre szövevényesebb rendszerén keresztül, egyre távolabb kerülve a hatékony kórház-finanszírozástól, melynek 15 évvel ezelőtt úttörői voltunk Európában. Esetleg elmerengünk majd, mint a fociban, a régi szép időkön, amikor a magyarok technikai tudásukkal és varázslatos játékukkal megelőzték a világ élvonalát. IRODALOMJEGYZÉK [1] (HOPE report on DRGs as a financing tool, December 2006) [2] http://www.oig.hhs.gov/fraud/enforcement/administrative/cmp/cmpitems.html#4) Dr. Fendler Judit bemutatása lapunk VI. évfolyamának 5. számában olvasható. IME VII. ÉVFOLYAM 5. SZÁM 2008. JÚNIUS 23