IME - INTERDISZCIPLINÁRIS MAGYAR EGÉSZSÉGÜGY

Tudományos folyóirat - Az egészségügyi vezetők szaklapja

   +36-30/459-9353       ime@nullimeonline.hu

   +36-30/459-9353

   ime@nullimeonline.hu

Költség-minimalizációs elemzés: A Lantus és a detemir bázisinzulinok összehasonlítása a diabétesz aktuális terápiás gyakorlatában

  • Cikk címe: Költség-minimalizációs elemzés: A Lantus és a detemir bázisinzulinok összehasonlítása a diabétesz aktuális terápiás gyakorlatában
  • Szerzők: Odhiambo Raymond, Dr. Kósa József
  • Intézmények: Sanofi Aventis Zrt.
  • Évfolyam: VII. évfolyam
  • Lapszám: 2008. / 6
  • Hónap: július
  • Oldal: 41-44
  • Terjedelem: 4
  • Rovat: EGÉSZSÉG-GAZDASÁGTAN
  • Alrovat: TECHNOLÓGIA ÉRTÉKELÉS

Absztrakt:

A 2-es típusú cukorbetegség nagy tömegeket érintő, növekvő prevalenciájú népbetegség, melynek nem megfelelő kezelése komoly társadalmi kiadásokban jelentkezik már rövid távon is, de a szövődmények miatti hosszú távú költségkihatása még ennél is jelentősebb. Ezeknek a betegeknek a hosszú távú prognózisát elsősorban a krónikus szövődmények határozzák meg. A betegek alacsonyabb életminősége és az idő előtti halálozása is további teherként jelentkezik. A finanszírozó számára ezért egyre fontosabb, hogy képet kapjon a terápiás alternatívák napi gyakorlat szerinti költség-hatékonyságáról is, azért hogy a tapasztalati eredményekből levont konzekvenciákat finanszírozási döntéseiben érvényesíthesse. Így érvényesülhet a közpénzek optimálisabb elköltése azon alapelv mentén, mely szerint az azonos klinikai eredmények azonos kiadások árán kerülnek megvásárlásra, maximalizálva az adott költségért megvásárolható egészségnyereséget. A napi gyakorlatban kevés az olyan eset, amikor közvetlenül hasonlítható össze két vagy több terápiás alternatíva mind klinikai eredményesség, mind költségek tekintetében. Cikkünkben egy direkt összehasonlító vizsgálat adatait felhasználva végeztük el a glargin és detemir készítmények költség-minimalizációs elemzését.

Angol absztrakt:

Type II diabetes is a debilitating chronic disease affecting large number of patients. The prevalence of diabetes is increasing with ageing and place significant economic burden to societies where its long-term consequences may overweight that of the short-term ones. Moreover lower quality of life and early death associated with diabetes is also an important burden to consider. It is important for decision makers to receive information about cost-effectiveness of health technologies in the real life practice in order to be able to adapt their reimbursement decisions as a reward of better performance. These way public sources can be spent optimally by paying the same amount for the same outcome which enable us to realize the maximum health benefit of a given budget. The availability of direct active controlled studies is limited. This highlights the importance of the study by Rosenstock et al., the basis of our cost-minimization analysis.

A cikk további részleteihez előfizetői regisztráció és belépés szükséges! Belépéshez kattintson ide
EGÉSZSÉG-GAZDASÁGTAN FARMAKOÖKONÓMIA Költség-minimalizációs elemzés: A Lantus és a detemir bázisinzulinok összehasonlítása a diabétesz aktuális terápiás gyakorlatában Dr. Kósa József, Odhiambo Raymond, Sanofi-aventis zRt. A 2-es típusú cukorbetegség nagy tömegeket érintő, növekvő prevalenciájú népbetegség, melynek nem megfelelő kezelése komoly társadalmi kiadásokban jelentkezik már rövid távon is, de a szövődmények miatti hosszú távú költségkihatása még ennél is jelentősebb. Ezeknek a betegeknek a hosszú távú prognózisát elsősorban a krónikus szövődmények határozzák meg. A betegek alacsonyabb életminősége és az idő előtti halálozása is további teherként jelentkezik. A finanszírozó számára ezért egyre fontosabb, hogy képet kapjon a terápiás alternatívák napi gyakorlat szerinti költség-hatékonyságáról is, azért hogy a tapasztalati eredményekből levont konzekvenciákat finanszírozási döntéseiben érvényesíthesse. Így érvényesülhet a közpénzek optimálisabb elköltése azon alapelv mentén, mely szerint az azonos klinikai eredmények azonos kiadások árán kerülnek megvásárlásra, maximalizálva az adott költségért megvásárolható egészségnyereséget. A napi gyakorlatban kevés az olyan eset, amikor közvetlenül hasonlítható össze két vagy több terápiás alternatíva mind klinikai eredményesség, mind költségek tekintetében. Cikkünkben egy direkt összehasonlító vizsgálat adatait felhasználva végeztük el a glargin és detemir készítmények költség-minimalizációs elemzését. Type II diabetes is a debilitating chronic disease affecting large number of patients. The prevalence of diabetes is increasing with ageing and place significant economic burden to societies where its long-term consequences may overweight that of the short-term ones. Moreover lower quality of life and early death associated with diabetes is also an important burden to consider. It is important for decision makers to receive information about cost-effectiveness of health technologies in the real life practice in order to be able to adapt their reimbursement decisions as a reward of better performance. These way public sources can be spent optimally by paying the same amount for the same outcome which enable us to realize the maximum health benefit of a given budget. The availability of direct active controlled studies is limited. This highlights the importance of the study by Rosenstock et al., the basis of our cost-minimization analysis. BEVEZETÉS Viszonylag ritka az olyan vizsgálat, ahol terápiáknak a napi gyakorlatban mutatott eredményességük és költségeik összehasonlítása közvetlenül történik. Ennek részben oka, hogy a gyógyszercégek nem szívesen finanszíroznak olyan vizsgálatokat ahol a betegeket a kompetítorok termékeivel szükséges kezelni. Másrészt a biztosítóknak pedig nincsenek anyagi forrásaik ilyen jellegű vizsgálatok kivitelezéséhez, valamint többé-kevésbé rendelkezésükre állnak azok a finanszírozási adatbázisok, amelyek elemzései az obszervációs vizsgálatokhoz hasonló eredményekhez vezetnek. Az adatbázis elemzéseknek hátránya, hogy az adatbázisok más célrendszer szerint épülnek fel, az azokban gyűjtött adatok nem feltétlenül fedik le pontosan a vizsgált kérdések információ igényét, valamint az adatgyűjtés, a potenciális beválasztási torzulások és a kódolás minősége és validitása is kérdéses lehet. De ugyanakkor a nagy betegszámú populáción, a mindennapi élet gyakorlatán alapulnak és így a biztosító számára az ilyen típusú költség elemzések akár hasznosabbak is lehetnek a randomizált kontrollált vizsgálatokon alapuló számításokhoz képest. A finanszírozók többékevésbé rendelkeznek a szükséges információval, legfeljebb a megfelelő elemzés kivitelezése nem mindig történik meg, összehasonlító vizsgálatok kivitelezésében és finanszírozásában nem érdekeltek. A fentiek ismeretében figyelemre méltó tehát a Novo Nordisk cég megbízásából és szponzorálásával végzett összehasonlító vizsgálat, aminek eredményét a közelmúltban hozták nyilvánosságra, és amelyben a detemir készítményüket a Sanofi-Aventis glargin készítményével hasonlítják össze. Speciális magyar vonatkozását adja, hogy a két antidiabetikum egy az egyben ugyanazon az egységáron kerül forgalomba hazánkban és társadalombiztosítási finanszírozásuk is azonos mértékű. Kézenfekvő lenne a következtetés, hogy akkor a két készítmény azonos dózisú adagolásával azonos klinikai eredmények érhetőek el azonos költségek mellett. Vagy mégsem? MÓDSZEREK A költség-hatékonysági vizsgálatok előnye a betegségteher elemzésekkel szemben, hogy lehetőséget nyújtanak több egészségügyi beavatkozás egymáshoz viszonyított, relatív értékeinek a megállapítására. A költség-hatékonysági vizsgálatok alkalmasak a terápiás eredmények számszerűsítésére, az előnyök pénzbeni kifejezésére, ezáltal módot adva azon legkedvezőbb terápiás alternatíva kiválasztására, amely a költségeihez mérten a legnagyobb hasznot eredményezi. A költség-hatékonysági ráta megmutatja, hogy az egységnyi klinikai eredmény (pl. egy megmentett életév, egy elkerült diabetészes vakság vagy egy elkerült IME VII. ÉVFOLYAM 6. SZÁM 2008. JÚLIUS 41 EGÉSZSÉG-GAZDASÁGTAN FARMAKOÖKONÓMIA végstádiumú vese), mekkora költségráfordítás árán érhető el. Gyakori azonban, hogy a döntéshozatal előkészítéséhez nem szükséges teljes körű gazdasági elemzést végezni, ilyenkor az egészségügyi beavatkozások terápiás értékének demonstrálásához elegendő az ún. költség-következmény tanulmány is, amely során a költségek és eredmények úgy kerülnek bemutatásra, hogy nem képeznek belőlük költséghatékonysági mutatókat [1]. Abban az esetben, ha a terápiákkal azonos klinikai eredmény érhető el érdemes költségminimalizációs elemzést végezni. Előnye az átláthatóságában rejlik, ezért közgazdaságtanban kevésbé járatos döntéshozók is biztonsággal használhatják. A kezelés közvetlen célja a fiziológiást megközelítő vércukor-anyagcserét jellemző paraméterek, így az megfelelő vércukor szintek és a 7% alatti HbA1c elérése. Az aktuális vércukorszint mérése mindig egy pillanatnyi állapotot jelez, amiből nem feltétlenül lehet következtetéseket levonni a betegség kezelésének hosszú távú eredményességére, ezzel szemben a HbA1c az elmúlt 2-3 hónap átlagos vércukorszintjét jelzi. A mérföldkő értékű vizsgálatokból [2] tudjuk, hogy a HbA1c a szövődmények kialakulásának és progreszsziójának egyik fontos prediktora, elemzésünkben is ezt választottuk elsődleges végpontnak. A cikkünk alapját képező Rosenstock vizsgálat egy 52 hetes multicentrikus, randomizált nyílt, összehasonlító, Treat to target elven felépülő, non-inferiority vizsgálat volt, amelybe 582 előzőleg inzulinnal még nem kezelt, tablettás kezelésben részesülő T2DM beteget vontak be [3]. A betegeket fele-fele arányban rendelték hozzá a glargin, illetve a detemir típusú inzulinterápiához. Míg a Lantus esetében a protokoll az alkalmazási előírásnak és a mindennapi gyakorlatnak megfelelően napi 1x adagolást engedett meg, a detemir esetében a túl magas vacsora előtti vércukor érték napi 2x adagolást kívánt, ezzel magyarázható, hogy ezen az ágon a betegek 55%-a a vizsgálat végére napi 2x-i detemir adására kényszerült. A két beteg csoport között a kiindulási paramétereket tekintve, így a HbA1c szintek között sem volt érdemi eltérés. A Lantus ágon a HbA1c 8,62%-ról 7,12%-ra míg a detemir ágon 8,64-ről 7,16%-ra csökkent a kezelés hatására, ami nem különbözik szignifikánsan. A vizsgálat jelentősége, hogy kivitelezésénél fogva alkalmas annak összehasonlítására, hogy azonos klinikai eredmények milyen erőforrás-ráfordítások mellett érhetők el az alkalmazott terápiák esetében, valamint alkalmas a különbségek bemutatására. A két csoportban elért azonos hatásosság miatt a vizsgálat kiváló tárgya egy költség-minimalizációs elemzés elvégzésének. és közvetlen nem orvosi költségek (szállítás, szociális gondozás, segédeszközök stb.). Ezen túl lehetséges a betegség közvetetten jelentkező hatásainak a vizsgálata is, mint amilyen a megváltozott munkaképesség, vagy a megváltozott életvitelnek a betegre és környezetére gyakorolt hatásai, mint a beteg és őt gondozó családtagjainak kereset kiesése, elmaradt népgazdasági haszon stb. Az inzulinterápia közvetlen költségeinek legnagyobb hányadát a gyógyszerköltségek teszik ki. Az inzulinterápia költségeinek számításához az egységköltségek forrásául az OEP adatai szolgáltak, amíg a felhasználást a Rosenstock tanulmány adta; a kettő szorzata alapján lehetett az aktuális gyógyszerköltséget meghatározni (1. táblázat). Az 52 hetes vizsgálat során a betegek átlagos napi inzulinszükséglete a vércukorszint célértéken tartásához 0,78 egység /tskg volt detemir inzulin esetében és 0,44 egység/tskg-ra volt szükség a glargin inzulin használatával. A napi dózis kiszámításához ezeket az értékeket a betegek átlagos testsúlyával szoroztuk. 1. táblázat Az inzulin terápiás költségek összehasonlítása Az így kapott adatokat az OEP által küldött gyógyszerfogyási adatok alapján is elemeztük 2006 és 2007 évek átlagában. Ezek alapján a glargin inzulin esetében az egy TAJ számra kiváltott dobozszám 1,48 volt, amíg detemir inzulin esetében 1,56, ami a fogyási adatok alapján is jelzi, hogy detemir inzulinból a napi terápiás gyakorlatban is több szükséges. További költségtényezőket jelentettek még az inzulin beadásával járó kiadások, illetve a vércukorszint méréséhez használt eszközök. Az inzulin beadásának költségeinél a penhez használatos tű árát vettük figyelembe az adagolás KÖLTSÉGEK BEMUTATÁSA A költség-következmény elemzések lehetőség szerint a teljes spektrumukban vizsgálják a költségeket, úgymint közvetlen orvosi költségek (gyógyszerköltség, orvosi vizitek, kórházi ellátás, járóbeteg alap és szakellátás költségei stb.) 42 IME VII. ÉVFOLYAM 6. SZÁM 2008. JÚLIUS 2. táblázat Az inzulinkezelés egyéb költségei EGÉSZSÉG-GAZDASÁGTAN FARMAKOÖKONÓMIA gyakoriságának függvényében. A Rosenstock tanulmány alapján a betegek 45%-a naponta egyszer, 55%-uk pedig naponta kétszer alkalmazott detemir inzulint amíg glargin inzulinból elegendő volt napi egyszeri adagolás (2. táblázat). Nem számoltuk az pen illetve a vércukorszint mérő beszerzésének költségeit, mert ebben nem volt különbség a két csoport között. Az inzulin adagolása penekkel történik, amelyekhez az egyszer használatos tűk átlagosan nettó 19 Ft-ért kaphatók, amelyből az OEP 85%-os támogatás mellett nettó 16 Ft-ot térít. Tesztcsíkok esetében az 50 db-os támogatott vércukorszintmérőhőz használatos tesztcsík ára nettó 2790 Ft, amelyből az OEP 85%-ot térít, azaz nettó 2372 Ft az egészségügy kiadása. Az ÁFA hozzáadása után egy tű 22,8 Ft-ba, a támogatása pedig 19,4 Ft-ba kerül. Egy tesztcsík költsége pedig 67 Ft, amelyből 57 Ft a támogatás. EREDMÉNYEK ÖSSZEFOGLALÁSA Publikációnkban a glargin és detemir inzulinkészítmények költségeit hasonlítottuk össze a Rosenstock vizsgálat alapján. Esetünkben csak a közvetlen költségeket vettük figyelembe teljes áron. Elemzésünkben konzervatív megközelítést alkalmaztuk és nem számoltunk a közvetlen nem egészségügyi költségekkel. Az eredmények összefoglalását a 3. táblázat ismerteti, amelyben az általunk számba vett költségek mellett felsoroltunk egyéb megfontolásra érdemes elemeket, melyek szintén a cukorbetegség terheit növelik. MEGBESZÉLÉS Elemzésünkben elsősorban a költségek meghatározására szorítkoztunk, ezek közül is a közvetlen egészségügyi költsé- geket vettük alapul. A glargin inzulin használatával éves szinten jelentős költségmegtakarítás érhető el, amelyek feltehetőleg tovább emelkednének, ha a közvetlen nem egészségügyi költségeket, valamint a közvetett költségeket is kiszámolnánk. A betegek számára is érezhető megtakarításon felül, még ennél is fontosabb az életminőség javulás, melyet az egyszerűbb használat jelent a kevesebb injekciózással, mind a vércukorszint meghatározásánál, mind az inzulin beadásánál. Ezek az eredmények felhívják a figyelmet, hogy érdemes megvizsgálni, hogyan alakultak két vizsgált bázisinzulin analóg dózisai más vizsgálatokban. Az eredeti Treat target vizsgálatokban, bár nem feltétlenül összehasonlítható a két vizsgálat betegpopulációja, hasonló irányú, valamelyest szerényebb mértékű különbséget látunk: Lantus estében 47, míg detemir estében 66 NE átlagos dózist kaptak a betegek [4, 5]. Intenzifikált inzulin rezsim mellett is megfigyelhető volt a magasabb bázisinzulin igény detemir mellett. Egy a Novo által finanszírozott, 1-es típusú betegeken (T1DM) végzett, közvetlen összehasonlító Lantus vs. detemir vizsgálatban: 0.35NE/kg vs. 0.47 NE/kg volt a különbség [6]. Egy angliai biztosítói adatbázis (THIN) elemzés megerősíti a fenti randomizált kontrollált vizsgálatokból származó eredményeket, T1DM és T2DM- ben egyaránt, nemcsak a mindennapi gyakorlatban felhasznált inzulin mennyiség, hanem a járulékos költségeket illetően is [7]. A detemir inzulin magasabb dózisban történő felhasználását a TAJ számra normalizált, OEP gyógyszerfogyasztási és felírási adatai is megerősítik. A különbség, bár arányában alatta marad a Rosenstock és mtsai. által tapasztalt különbségnek, magyarázható a megfigyelt inzulin rezsimek eltéréseivel. Míg az OEP adatok döntően az intenzív kezelésben történő felhasználást tükrözik, ahol a prandiális komponens elfedheti a valós különbséget, addig a Rosenstock vizsgálat a megtartott tablettás kezelés melletti bázisinzulin kezelést vizsgált (BOT– Basal supported Oral Therapy). Az OEP adatbázisának előnye, hogy TAJ számra vetített fogyási adatokból indul ki, amivel a két bázisinzulin, a mindennapi valós felhasználást te- 3. táblázat Költségek összesítése IME VII. ÉVFOLYAM 6. SZÁM 2008. JÚLIUS 43 EGÉSZSÉG-GAZDASÁGTAN FARMAKOÖKONÓMIA kintve válik összehasonlíthatóvá. De az obszervációs vizsgálatok természetéből fakadó limitációktól nem lehet eltekinteni. Emiatt szorítkoztunk elemzésünkben a Rosenstock vizsgálatra, ahol biztosan tudható, hogy a közölt erőforrásfelhasználási adatok úgy keletkeztek, hogy a betegek vércukorszintje mindkét csoportban közel azonos értéket ért el. Jogosan merül fel a kérdés, mivel magyarázható ez a különbség? Egy közelmúltban megjelent közleményben a két bázisinzulin közötti sejtszintű szignálátadásban jelentős tapasztalható különbséget jelentettek. Eszerint egységnyi detemir mellett 12-86%-kal alacsonyabb foszforiláció következett be az inzulin hatás szignáljának közvetítésében kulcsszerepet játszó, „downstream” molekulákon (IRS-1, Akt, GSK-3), ami következményesesen alacsonyabb cukor felvételt eredményezett, mint NPH vagy glargin inzulin mellett [8]. Az eddigi egyetlen ténylegesen keresztezett euglykaemiás clamp öszehasonlítás szerint, 1 egységnyi detemir (24 nmol inzulin) 30%-kal alacsonyabb aktivitást mutatott, mint 1 egységnyi glargin (6 nmol inzulin) a totál cukor infúzió mennyiségre vonatkozólag. Ez részben magyarázza a hatástartam tekintetében megjelenő különbséget, ami következményesen kihat a napi adagolási frekvenciára is (napi 1x Lantus vs. napi 1-2x detemir) [9]. Elemzésünkben külön nem vettük figyelembe a compliance-t, amiről általánosan elmondható , hogy a dozírozás gyakoriságával csökken. Vagyis detemir mellett napi 2x alkalmazva, potenciálisan rosszabb compliance-szel is számolnunk kell, ami a növekedő glikémiás terhet eredményez. A hipoglikémiás események vonatkozásában nem volt lényeges, a költségeket befolyásoló különbség a két terápia vonatkozásában. Az esetlegesen intézményi ellátást igénylő major hipoglikémiás események között nem volt szignifikáns eltérés, így a hipoglikémia költségeit elemzésünkben nem vettük figyelembe. KONKLÚZIÓ ÉS JAVASLATOK A Rosenstock vizsgálat hazai adoptációja alapján elvégzett költségelemzés a glargin inzulin költségmegtakarító hatását mutatta a detemir inzulinnal szemben. A finanszírozó részéről megfontolásra javasolt a glargin inzulin előnyeit a gyógyszertámogatások szintjén is elismerni, amely révén a betegek könnyebben hozzáférnének egy korszerű terápiához, melynek hosszú távú előnyei is jelentősek. IRODALOMJEGYZÉK [1] Russell LB, Gold MR, Siegel JE, et al. The role of costeffectiveness analysis in health and medicine. JAMA 1996; 276: 1172-7 [2] Sratton et al. Association of glycaemia with macrovascular and microvascular complications of type 2 diabetes (UKPDS 35):prospective observational study. BMJ 2000;321;405-412 [3] Rosenstock J, Davies M, Home PD, Larsen J, Koenen C, Schernthaner G.A randomised, 52-week, treat-to-target trial comparing insulin detemir with insulin glargine when administered as add-on to glucose-lowering drugs in insulin-naive people with type 2 diabetes.Diabetologia. 2008 Mar;51(3):408-16. Epub 2008 Jan 16. [4] Riddle et al. The Treat-to-Target Trial, Randomized addition of glargine or human NPH insulin to oral therapy of type 2 diabetic patients. Diabetes Care 26:3080–3086, 2003 [5] Hermansen et al. A 26-Week, Randomized, Parallel, Treatto- Target Trial Comparing Insulin Detemir With [6] [7] [8] [9] NPH Insulin as Add-On Therapy to Oral GlucoseLowering Drugs in Insulin-Naive People With Type 2 Diabetes. Diabetes Care 29:1269–1274, 2006 Pieber et al. Comparison of insulin detemir and insulin glargine in subjects with Type 1 diabetes using intensive insulin therapy. Diabet. Med. 24, 635–642 (2007) Poole et al. Curr Med Res Opin 2007: 23 (Suppl.1) S41S48 Wada T, Azegami M, Sugiyama M, Tsuneki H, Sasaoka T.Characteristics of signalling properties mediated by long-acting insulin analogue glargine and detemir in target cells of insulin.Diabetes Res Clin Pract. 2008 Jun 26. [Epub ahead of print] Porcellati et al. Comparison of Pharmacokinetics and Dynamics of the Long-Acting Insulin Analogs Glargine and Detemir at Steady State in Type 1 Diabetes A double-blind, randomized, crossover study. Diabetes Care 30:2447–2452, 2007 Dr. Kósa József bemutatása lapunk VI. évfolyamának 9. számában, Odhiambo Raymond bemutatása pedig lapunk V. évfolyamának 10. számában olvasható. 44 IME VII. ÉVFOLYAM 6. SZÁM 2008. JÚLIUS