IME - INTERDISZCIPLINÁRIS MAGYAR EGÉSZSÉGÜGY

Tudományos folyóirat - Az egészségügyi vezetők szaklapja

   +36-30/459-9353       ime@nullimeonline.hu

   +36-30/459-9353

   ime@nullimeonline.hu

Leplezett értékek

  • Cikk címe: Leplezett értékek
  • Szerzők: Dr. Berzéné Vági Andrea, Béres Tímea
  • Intézmények: ÁNTSZ Közép-Magyarországi Regionális Intézet
  • Évfolyam: VII. évfolyam
  • Lapszám: 2008. / 7
  • Hónap: szeptember
  • Oldal: 29-31
  • Terjedelem: 3
  • Rovat: MENEDZSMENT
  • Alrovat: MINŐSÉGMENEDZSMENT

Absztrakt:

A cikkben szeretnénk rávilágítani az egyes minőségügyi rendszerelemek helytelen alkalmazásából eredő anomáliákra, amelyeket szakfelügyelőként rendszeresen tapasztalunk (például a betegelégedettségi felmérések, az indikátorok használatához kapcsolódóan). Ez utóbbiak helytelen használata sem a költséghatékonyságot, sem a szakmai munka minőségének javítását nem szolgálja. Számos esetben a kialakított gyakorlat a ráfordított erőforrás tükrében látszólag értelmetlen. Ennek megfelelően az a bírálat éri a minőségügyi rendszereket, hogy alkalmazásuk nem jár eredménnyel, így inkább nevezhető pazarlásnak, mint a szolgáltatónak hasznot eredményező tevékenységnek. Ugyanakkor, ahol azonosulni képesek a minőségügy filozófiájával, ott ennek ellenkezője már bizonyított.

Angol absztrakt:

In this article authors intend to reflect to the anomalies arising from the incorrect usage of quality system elements. These anomalies are experienced regularly during their inspection work (like patient satisfactory survey, indicators). The inappropriate application of these elements does not serve cost efficiency nor the improvement of the quality of professional work.
In many cases the result is not balanced with the invested resources. Because of their inappropriate application the quality systems are accused to be a waste instead of an effective activity for the health care provider. On the other hand where the philosophy of quality is adopted by the team the efficiency is proved.

A cikk további részleteihez előfizetői regisztráció és belépés szükséges! Belépéshez kattintson ide
MENEDZSMENT MINÔSÉGÜGY Leplezett értékek Dr. Berzéné Vági Andrea, Béres Tímea, ÁNTSZ Közép-magyarországi Regionális Intézet A cikkben szeretnénk rávilágítani az egyes minőségügyi rendszerelemek helytelen alkalmazásából eredő anomáliákra, amelyeket szakfelügyelőként rendszeresen tapasztalunk (például a betegelégedettségi felmérések, az indikátorok használatához kapcsolódóan). Ez utóbbiak helytelen használata sem a költséghatékonyságot, sem a szakmai munka minőségének javítását nem szolgálja. Számos esetben a kialakított gyakorlat a ráfordított erőforrás tükrében látszólag értelmetlen. Ennek megfelelően az a bírálat éri a minőségügyi rendszereket, hogy alkalmazásuk nem jár eredménnyel, így inkább nevezhető pazarlásnak, mint a szolgáltatónak hasznot eredményező tevékenységnek. Ugyanakkor, ahol azonosulni képesek a minőségügy filozófiájával, ott ennek ellenkezője már bizonyított. In this article authors intend to reflect to the anomalies arising from the incorrect usage of quality system elements. These anomalies are experienced regularly during their inspection work (like patient satisfactory survey, indicators). The inappropriate application of these elements does not serve cost efficiency nor the improvement of the quality of professional work. In many cases the result is not balanced with the invested resources. Because of their inappropriate application the quality systems are accused to be a waste instead of an effective activity for the health care provider. On the other hand where the philosophy of quality is adopted by the team the efficiency is proved. ügyi szolgáltatásra történő adaptációja bizony csak részben volt kivitelezhető. További problémát okozott az, hogy a minőség iránti elkötelezettség nem egy tudatos tevékenységként indult. Egyrészt jogszabályi előírásként az 1997. évi CLIV. törvény az egészségügyről 121.§-a fogalmazta meg a belső minőségügyi rendszer működtetését, másrészt a szolgáltatók bíztak abban, hogy valamilyen differenciálódás alapja lehet például a finanszírozásban. E két ok már elegendő volt ahhoz, hogy egyre több szolgáltatónál – általában külső tanácsadó cég közreműködésével – bevezetésre került a minőségügyi rendszer. Az 1996-os ISO szabvány követelményei és dokumentációs elvárásai az akkori egészségügyi ellátó rendszerben jelentős ellenállást váltottak ki. E tekintetben javult a helyzet a 2001-ben megjelent – jelenleg is érvényes – ISO szabvány bevezetésekor, ez utóbbi ugyanis a szolgáltatási tevékenységekre jobban adaptálható. A gyakorlati alkalmazást segítendő, az Egészségügyi Minisztérium szakmai irányelvet fogalmazott meg és tett közzé a Minőségügyi rendszer gyakorlati alkalmazására vonatkozóan. Később a nemzeti standardok (KES, JES – Kórházi- illetve Járóbeteg Ellátási Standardok) megjelenése a minőségügyet az ellátás színterére helyezte, ezzel biztosítva az egészségügyi ellátást végző szakemberek számára a minőségügy befogadásához szükséges szemléletváltást. A korábbi standard gyűjteményeket felváltotta a ma érvényes MEES (Magyar Egészségügyi Ellátási Standardok). A MEES rendkívüli előnye a gyakorlati alkalmazhatóság, ami miatt mind szélesebb szakmai támogatottságot élvez, miközben ötvözötten tartalmazza az ISO 9001 minőségirányítási szabvány elemeit is. ELÔZMÉNYEK JELENLEGI HELYZET Napjainkban a kórházak túlnyomó többsége, illetve az egyéb egészségügyi szolgáltatók jelentős része valamilyen minőségügyi rendszer tanúsítványával rendelkezik. A bevezetett és működtetett rendszerek azonban számos szolgáltató esetében nem váltották be a hozzájuk fűzött reményeket. Ennek oka az, hogy a megfelelő alkalmazásból eredő hasznot és előnyöket csak kevés szolgáltató volt képes kiaknázni, miközben valamennyi rendszer magában hordozza a minőség fejlesztését és a racionális gazdálkodás lehetőségét. A magyar egészségügyben alkalmazott minőségügyi rendszerek a ’90-es évek közepe óta váltak egyre ismertebbé. Kezdetben kizárólag a nemzetközi ISO szabvány alapú rendszerek kerülhettek bevezetésre, amelyeknek egészség- Ma többnyire integrált, az ISO minőségirányítási szabvány alapú rendszerre épült standard rendszereket igazoló tanúsított szolgáltatókkal találkozunk. A tanúsítványok mögött azonban csak kevés esetben állnak jól működő rendszerek. Ha a rendszer definíciójából indulunk ki, akkor az nem más, mint „egymással kapcsolatos vagy kölcsönhatásban álló elemek összessége.” [1] Ezzel szemben az a tapasztalatunk, hogy csupán rendszerelemeket működtetnek elszigetelt, önálló tevékenységként, így a kölcsönhatások a kapcsolódási pontok hiánya miatt nem kerülnek felismerésre. A leggyakrabban alkalmazott rendszerelemek a betegelégedettségi vizsgálat, a szakmai protokollok használata és az indikátorok meghatározása, mérése. Sajnálatos, hogy IME VII. ÉVFOLYAM 7. SZÁM 2008. SZEPTEMBER 29 MENEDZSMENT MINÔSÉGÜGY a folyamatszemlélet nem érvényesül még az egyes elemek használata során sem, így azok minőségre gyakorolt hatása nem érzékelhető. A leírtak további problémákat is generálnak: az ellátók külön kezelik a minőségügyi tevékenységet és a szakmai tevékenységet. Így fordul elő az a gyakori jelenség, hogy aktuálisan „ISO-zunk” és mellette párhuzamosan szakmai munkát végzünk, tehát „dolgozunk”. Rendkívül helytelen és káros ez a szemlélet, hiszen a minőségügy nem külön tevékenységek sorozata, hanem a szakmai tevékenység biztonságot nyújtó pillére. Meggyőződésünk, hogy az orvos dolga a gyógyítás, az ápoló dolga az ápolás és így tovább, amely során a mindennapi munkát kell végezniük, de azt szabályozott keretek között a lehető legjobban és legbiztonságosabban. E két utóbbi elvárás megvalósulásának eszköze a minőségügyi rendszer. AZ EMLÍTETT RENDSZERELEMEK HELYTELEN ALKALMAZÁSI MÓDJA ÉS ANNAK KÖVETKEZMÉNYEI Betegelégedettségi vizsgálat A betegelégedettségi vizsgálat az egyik legmegbízhatóbb tükre annak, hogy a szolgáltatást igénybevevők miként vélekednek az adott intézményben zajló folyamatokról, az ellátás minőségéről. Azonban csak akkor válik a javítás és a fejlesztés hasznos eszközévé, ha céltudatosan alkalmazzák. A betegek véleménynyilvánításának számos módja lehetséges, mégis napjainkban a legelterjedtebb a kérdőíves módszer használata. A kérdőívvel kapcsolatos gyakori hibák: • Terjedelme: túl hosszú, következésképpen a betegnek nincs türelme, járóbeteg ellátásban lehet, hogy ideje sem kitölteni, továbbá amennyiben olvasható betűmérettel készül, túl sok papír és festék kell hozzá, tehát költséges. • Témakörei: egyszerre túl sok területet ölel fel, pl. orvosi ellátás, ápolás, betegtájékoztatás, hotelszolgáltatás, élelmezés, takarítás stb. A kérdéseket olyan témakörökre kell koncentrálni, amelyekre – a válaszok figyelembevételével – van ráhatásuk, azokon változtatni tudnak, hiszen ez a cél! Lehet, hogy a felsorolt témakörök mindegyike fontos, de a legnagyobb jó szándékkal sem tudnak majd egyszerre foglalkozni az igény szerinti módosításokkal. További észrevételünk, hogy valóban fontos-e, hogy a kitöltő személy nő vagy férfi, illetve hány éves, vagy honnan érkezett stb. Ezek szociológiai felméréshez szükségesek lehetnek, de a betegelégedettség vizsgálatának nem erre kell irányulnia. • A kérdések megfogalmazása: nem egyértelmű a megfogalmazás, vagy már a választ is sugalló. Az ilyen kérdésekre adott válaszok nem a valós képet fogják tükrözni. Előfordulnak olyan kérdések is, amelyek meghaladják a beteg kompetenciáit, így a válaszok nem reálisak, azok nem hasznosíthatóak. Szintén gyakori jelenség, hogy évről-évre ugyanazon kérdéseket tartalmazó kérdőívek kerülnek kitöltésre. Ilyen előfordulhat abban 30 IME VII. ÉVFOLYAM 7. SZÁM 2008. SZEPTEMBER az esetben, ha egy előző vizsgálatot követő intézkedés eredményét kívánják kontrollálni, máskor azonban arra enged következtetni, hogy a korábbi eredmények figyelmen kívül hagyása mellett kerül sor a következően esedékes vizsgálatra. A betegelégedettségi vizsgálat folyamatára jellemző hibák: A betegelégedettség vizsgálata egy komplex folyamat, amely tartalmazza az előkészületeket (stratégia kidolgozása, kérdőív szerkesztése stb.), a mérés kivitelezését, az adatok feldolgozását, értékelését, az eredmények birtokában a megfelelő intézkedést, beavatkozást és az intézkedés eredményének monitorozását. Sajnálatos módon – kevés kivétellel – a leírt folyamat rendszerint az adatfeldolgozást követően megáll. Számos helyen már az értékelésre sem kerül sor, de ami a leggyakoribb, hogy nincs intézkedés, tehát a beavatkozás is elmarad, illetve előfordul, hogy történik intézkedés és beavatkozás, azonban azok következményének monitorozása nem történik meg. Mindez a folyamatszemlélet hiányára vezethető vissza. A fentiek egyenes következménye, hogy összességében az elégedettségmérés kötelező rutinfeladat, ami minden szempontból inkább megterhelő, mint hasznos. Szakmai protokollok A szakmai protokollokat a hazai minőségbiztosítás egyik leginkább ősi elemeként tartjuk számon. Kezdetben kizárólag az intézményekben készült, saját fejlesztésű szabályozások álltak rendelkezésre, később hivatalosan a Szakmai Kollégiumok jóváhagyásával, az Egészségügyi Minisztérium által mind több és több protokoll látott napvilágot. Ma már szinte minden kórház rendelkezik szakmai protokollokkal, azonban azok tartalma, hozzáférhetősége és a gyakorlatban történő alkalmazása jelentős eltérést mutat. Jellemző hibák: • Mennyiség: túl sok a protokollok száma, szinte minden tevékenységre kiterjed a szabályozás. Noha nincs előírás arra vonatkozóan, hogy mennyi protokollt kell készíteni, mégis praktikus átgondolni, hogy milyen tevékenységre érdemes készíteni szabályozást. • Tartalom: túlszabályozásokat tartalmaznak, illetve a leírások nem adaptáltak a helyi gyakorlathoz, valamint a személyi és tárgyi feltételekhez – így azok kivitelezhetősége nem vagy csak részben lehetséges. • Hozzáférhetőség: a protokollok többsége nyomtatott formátumú és ezek gyakran a vezetői szobában, elzártan várják az ellenőrzéseket, illetve az auditorokat. Azon intézményekben, ahol intranet hálózat működik, szükséges lenne felülvizsgálni, hogy kell-e az összes protokollt nyomtatott formátumban tárolni. Szakmai konszenzus eredménye alapján el kellene dönteni, hogy mely protokollok szükségesek a mindennapi gyakorlatban és melyek azok, amelyek esetében elegendő a hálózati elérés (ugyanez vonatkozik az összes szabályozó jellegű dokumentumra). Lényeges viszont, hogy a napi munkához szükséges papír alapú protokollok legyenek elérhetőek folyamatosan az alkalmazásban érintettek számára. Itt MENEDZSMENT • MINÔSÉGÜGY jegyeznénk meg, hogy a hálózati elérhetőség – a gazdasági érdekeken túl – a szakmai tartalom naprakészségét is garantálni képes, ugyanakkor ez a nyomtatott formátum esetén nehezen kivitelezhető, nem is beszélve a módosításokból eredő költségekről, ami a szétosztott példányszámok függvényében akár tetemes is lehet. A protokollok ismerete: kevés kivétellel az az általános tapasztalat, hogy a protokollok ugyan folyamatosan készülnek, de azok tartalma nem ismert azon munkatársak számára, akiknek alkalmazniuk kellene. Következésképpen a protokoll előírásai és az alkalmazott gyakorlat jelentős eltérést mutat, azaz van szabályozás, de nem az alapján dolgoznak. Természetesen így a protokollok minőségre gyakorolt pozitív hatása szintén nem várható el. A helyes eljárás az lenne, ha rendszeres oktatások keretében a protokollok tartalmát és elérhetőségét egyaránt ismertetnék a felhasználók körében. Indikátorok A minőségügyi rendszerek jellemző tulajdonsága, hogy megfelelő használatuk folyamatos fejlesztést generál, melynek egyik legmegbízhatóbb eszközei az indikátorok. Az indikátorok tekintetében is érdemes a definícióból kiindulni: „Az ellátás során előforduló események mennyiségi mérőszáma, amely felhasználható a minőség mérésére, értékelésére és javítására. Az indikátor nem közvetlenül méri a minőséget, hanem felhívja a figyelmet azon részterületekre, ahol a tapasztalt eltérések okainak feltárására további részletes elemzések elvégzése válik szükségessé.” [2] Egyértelmű ez alapján, hogy az indikátorok esetében is a folyamatszemléletű megközelítésre van szükség, csakúgy mint a betegelégedettségi vizsgálatnál. A folyamat egymásra épülő elemei: az indikátorok meghatározása, a mérés, az adatok feldolgozása és értékelése, az eredmény függvényében intézkedési terv készítése, terv szerinti beavatkozás és a beavatkozás eredményességének monitorozása. Amenynyiben nem a teljes folyamat kerül végrehajtásra, az indikátorok révén sem várható el javuló tendencia, ugyanakkor a részfolyamatok kivitelezése értelmetlen idő és energia befektetésnek tűnik. Az indikátorok használatában előforduló leggyakoribb hibák: • Meghatározásuk: nem egyértelmű, hogy mit kívánnak mérni, és milyen indikátorokat kívánnak használni (arányszám vagy őrszem). További probléma az indikátorok gyakori váltogatása, hiszen nincs lehetőség az eredmények követésére. • • • • Tartalom: nem az adott tevékenységre jellemző fő folyamatokra fókuszálnak, így a fontos szempontok nem érvényesülnek. Számos esetben az egyébként bármilyen okból már rendelkezésre álló adatok alapján képeznek indikátorokat csak azért, mert elrendelésre került (az ismert szlogen: „csak azért mérünk, mert van adatunk”). Persze lehetnének az ilyen indikátorok is hasznosak, azonban a tapasztalat az, hogy általában olyan adatokról van szó, amelyek változtatására az intézményeknek nincs befolyásuk. Mérés időtartama és a mintaelem száma: alacsony esetszámú indikátorok gyakori, rövid időperiódusban történő mérése (hetente, havonta). Az olyan indikátor, amelynek kicsi az esetszáma és rövid időintervallumban mérik, megtévesztő eredményhez vezet. Célszerű a mérés gyakoriságát az esetszám függvényében meghatározni. Számítási metodika: az arányszám indikátorok esetében a számlálóba és a nevezőbe kerülő adatokat helytelenül határozzák meg, ami a kapott eredményeket használhatatlanná teszi. Intézkedés, beavatkozás, monitorozás: hasonló módon, mint a betegelégedettségi vizsgálatnál, az indikátorok esetében is jellemző a felhasználásuk hiánya. A probléma itt is a befejezetlen folyamat, ami nyilvánvalóan az eredményességet is kizárja. ÖSSZEGZÉS Az egészségügyi szolgáltatást nyújtó intézményekben az ellátás iránti egyre növekvő követelményeknek való megfelelés elengedhetetlen eszköze a vezetőség és az ellátó személyzet tudatos minőségügyi szemlélete. A minőségnek a mindennapi munka eredményében kell megjelennie és nem elszigetelt, önálló tevékenységként, amit teherként élnek meg. A minőségügyi rendszerek által olyan eszköz van a szolgáltatók birtokában, amivel helyi szinten képesek csökkenteni a kockázataikat, ezzel növelve a biztonságukat. A hatékonyság záloga az, hogy az egyes rendszerelemeket nem lehet sem egymástól, sem a szakmai munkától függetlenül kezelni. A fent leírt rendszerelemek arra szolgálnak, hogy rávilágítsanak azokra a beavatkozási pontokra, ahol tennivalója van az illetékeseknek. Úgy lenne nyereséges a minőségügyi rendszerelemek használata, mint a már jól bevált betegellátási folyamat: a diagnosztika feltárja a problémát, és irányt mutat a szükséges beavatkozáshoz vagy terápiához, azonban a rendszeres kontroll nélkül nem lehetünk biztosak a gyógyulásban. IRODALOMJEGYZÉK [1] Kalapács János: Minőségirányítás technikák, X-Level Kft., 2001., 34. oldal [2] Egészségügyi Minisztérium közleménye a Magyar Egészségügyi Ellátási Standardok kézikönyv (MEES) (1.0 változat) közzétételéről, Egészségügyi Közlöny, LVII. évfolyam, 4. szám, 2007., 818. oldal Dr. Berzéné Vági Andrea és Béres Tímea bemutatása lapunk 36. oldalán olvasható. IME VII. ÉVFOLYAM 7. SZÁM 2008. SZEPTEMBER 31