IME - AZ EGÉSZSÉGÜGYI VEZETŐK SZAKLAPJA

Tudományos folyóirat

   +36-30/459-9353       ime@nullimeonline.hu

   +36-30/459-9353

   ime@nullimeonline.hu

Az arthritises betegek munkaképességének megőrzése: a biológiai terápia új célpontja

  • Cikk címe: Az arthritises betegek munkaképességének megőrzése: a biológiai terápia új célpontja
  • Szerzők: Dr. Márkus Ilona, Dr. Csíki Judit, Dr. Hodinka László
  • Intézmények: Országos Reumatológiai és Fizioterápiás Intézet, Országos Reumatológiai és Fizioterápiás Intézet Budapest
  • Évfolyam: VIII. évfolyam
  • Lapszám: 2009. / 2
  • Hónap: március
  • Oldal: 44-50
  • Terjedelem: 7
  • Rovat: KLINIKUM
  • Alrovat: KLINIKUM

Absztrakt:

szervezet immunrendszere idegennek ismeri fel az ízületi szöveteket és az évek során jelentős funkcionális károsodást okoz. Ez a társadalmi szerepvállalás csökkenéséhez, a munkaképesség elvesztéséhez vezet. A betegség közvetlen költségei 3000-4000 euróra rúgnak évente betegenként. A munkaképességcsökkenésből származó veszteség az egyes országok gazdasági és szociális helyzete szerint szóródik 1000-8000 euró/beteg/év értékek között. A hagyományos immunszuppresszív kezelés csupán lassítja a folyamatot. Az áttörést az ezredfordulón a biológiai választ módosító, röviden biológiai terápia hozta. Ennek lényege, hogy a szövetpusztításban kulcsszerepet játszó molekulák célzottan, géntechnológiai módszerrel előállított bioproteinekkel, mintegy passzív védőoltásként közömbösíthetők. A biologikumok akár meg is állíthatják a betegséget az alkalmazás korai stádiumában, így megelőzhetik a működőképesség romlását és ezáltal a munkaképesség elvesztését. A biologikumok éves terápiás költsége 2.7 – 4.8 mFt között van. Viszont csökkentik a direkt költségeket és optimális esetben kb. 50%-kal csökkentik a munkaképességkiesést. Ez értelemszerűen a fiatal, munkaképes betegeken, a betegség korai szakában érvényesül. Álláspontunk szerint az indirekt költségeket is figyelembe kell venni a biologikumok köztámogatásával kapcsolatos döntésekben.

Angol absztrakt:

Rheumatoid arthritis is a chronic inflammatory articular disease of autoimmune origin. The immune system of the patient recognizes the joints as a foreign pathogen and in a self-perpetuating destructive process destroys them. During decades the disease is resulting in severe functional impairment and withdrawal from social roles, as working ability. The individual and social burden of the disease is significant: the direct medical and non-medical cost is about 3000-4000 euro/patient/year. The losses arising from work disability are differentiated according to the social environment of the patient in different countries and ranging from 1000 to 8000 euro/patient/year. The traditional immunosuppressive treatment can only slow the process. The breaktrough of the new millennium is the biological response modifying therapy. The idea of the biological treatment is the targeted inhibiton of the key molecules of inflammation and tissue destruction by genetically engineered bioproteins that work like the passive immunization. This treatment can even stop the disease process from the moment of introduction. The biologicals prevent also the functional outcomes of rheumatoid arthritis including the maintaining of work-productivity. The annual cost of biologicals varies between 2.7 to 4.8 million HUF/patient/year. However, they reduce direct medical costs and preserve work productivity optimally by 50 percent. Obviously, this is relevant for younger, working patients at the beginning of the disease. We suggest that indirect costs should be calculated in health economic analyses and technology assessment during the reimbursement decisions.

Cikk Író(k) Státusz
Beköszöntő Dr. Varga Ferenc
Generikus gyógyszerkészítmények eltérő javallatainak gyakorlati következményei, avagy utazás az indikációk körül Dr. Kerpel-Fronius Sándor, Dr. Vizi János , Dr. Ilku Lívia
Ellenőrzés és verseny a kórház-finanszírozásban - Az angliai tapasztalatok Dr. Fendler Judit
Hány beteg fekszik kórházainkban?Egészségügyi mutatók értelmezése és használatának problémáiaz aktív fekvôbeteg ellátásban Dr. Gresz Miklós
Jubileumi szkizofrénia akadémia IME Szerkesztőség
Amiből egy felsővezetőnek sohasem lehet elég: idő és pontos információ - Intézményi tervezés és elemzés Dr. Gyüre István, Tuzson-Karácsony Tünde, Babos János
Vegyen egy mély levegőt, gázipar a gyógyszeriparrá válás útján Dr. Horváth Imre, Dancsi Lajos, Dr. Szalay Annamária , Kedves Krisztina, Kozma Rita
A coaching szerepe a szervezetfejlesztésben Dr. Pusztai Erzsébet
Beszámoló az IME VIII. Kontrolling Konferenciájáról IME Szerkesztőség
Hol tartunk hazánkban az egészségtudományokban? Az Egészségügyi Szakdolgozók XXXIX. Országos Kongresszusának tapasztalatai Prof. Dr. Betlehem József, Dr. Oláh András, Dr. Balogh Zoltán, Szabó Gyuláné
Az arthritises betegek munkaképességének megőrzése: a biológiai terápia új célpontja Dr. Márkus Ilona, Dr. Csíki Judit, Dr. Hodinka László
Jedlik Ányos Program: Misszió az egészségért IME Szerkesztőség
A rivaroxaban költség-hasznossági modelljének hazai adaptációja Dr. Gerencsér Zsolt , Tolnai Györgyi
A mióma kezelésének katéteres alternatívája Dr. Harmat Zoltán, Dr. Rostás Tamás, Dr. Battyáni István
e-MedSolution - az alapok Hadházi-Borsos Balázs

Szerző Intézmény
Szerző: Dr. Márkus Ilona Intézmény: Országos Reumatológiai és Fizioterápiás Intézet
Szerző: Dr. Csíki Judit Intézmény: Országos Reumatológiai és Fizioterápiás Intézet
Szerző: Dr. Hodinka László Intézmény: Országos Reumatológiai és Fizioterápiás Intézet Budapest

[1] Smolen J, Aletaha D: The burden of rheumatoid arthritis and access to treatment: a medical overview. Eur J Health Econ, 2008,8:39-47.
[2] Bengtsson C, Nordmark B, Klareskog L, Lundberg I, Alfredsson L, the EIRA study group: Socioeconomic status and the risk of developing rheumatoid arthritis:results from the Swedish EIRA study. Ann Rheum Dis, 2005,64:1588-159
[3] Sokka T, Häkkinen A, Kautiainen H, Maillefert JF, Toloza S, Hansen TM et al: Physical inactivity in patients with rheumatoid arthritis: data from twenty-one countries in a cross-sectional, international study. Arthritis&Rheumatism, 2008,59:42-50.
[4] Editorial: Conceptualization of outcome in rheumatology. Brit J Rheumatology, 1995,34:899-902.
[5] Kalyoncu U, Dougados M, Daurès J-P, Gossec L: Reporting of patient-reported outcomes in recent trials in rheumatoid arthritis: a systematic literature review. Ann Rheum Dis, 2009,68:183-190.
[6] Sanderson T, Kirwan J: Patient-reported outcomes for arthritis: time to focus on personal life impact measures? Arthritis&Rheumatism, 2009,61:1-3.
[7] Maas M, Taal E, van der Linden S, Boonen A: A review of instruments to assess illness representations in patients with rheumatic diseases. Ann Rheum Dis, 2009,68:305-309.
[8] Abásolo L, Carmona L, Lajas C, Candelas G, Blanco , Loza E, Hernández-Garcia C et al: Prognostic factors in short-term disability due to musculoskeletal disorders. Arthritis&Rheumatism, 2008,59:489-496.
[9] Katz P, Morris A, Yelin E: Subclinical disability in valued life activities among individuals with rheumatoid arthritis. Arthritis&Rheumatism, 2008,59:1416-1423.
[10] Yelin E, Katz P: Introduction to special section: cost and social and psychological impact of rheumatic diseases. Arthritis&Rheumatism, 2008,59:457.
[11] Burton W, Morrison A, Maclean R, Ruderman E: Systematic review of studies of productivity loss due to rheumatoid arthritis. Occupational Medicine, 2005, doi:10.1093/occmed/kqi171.
[12] Han C, Smolen J, Kavanaugh A, St.Clair W, Baker D, Bala M: Comparison of employability outcomes among patients with early or long-standing rheumatoid arthritis. Arthritis&Rheumatism, 2008,59:510-514.
[13] Allaire S, Wolfe F, Niu J, Lavalley MP, Zhang B, Reisine S: Current risk factors for work disability associated with rheumatoid arthritis: recent data from a US national cohort. Arthritis&Rheumatism, 2009,61:321328.
[14] Wallenius M, Skomsvoll JF, Koldingsnes W, Rødevand E, Mikkelsen K, Kaufmann C et al: Work disability and health-related quality of life in males and females with psoriatic arthritis. Ann Rheum Dis, published on-line 29 May 2008,doi:10.1136/ard.2008.092049.
[15] Husted JE, Tom BD, Schentag CT, Farewell VT, Gladman DD: Occurrence and correlates of fatigue in psoriatic arthritis (PsA). Ann Rheum Dis, published on-line 17 Oct 2008,doi:10.1136/ard.2008.098202.
[16] Ward MM, Reveille JD, Learch Tj, Davis JC Jr, Weisman MH: Impact of ankylosing spondylitis on work and family life: comparisons with the US population. Arthritis& Rheumatism, 2008,59:497-503.
[17] Lacaille D, White MA, Rogers PA, Backman CL, Gignac MAM, Esdaile JM: A proof-of-concept study of the „Employment and arthritis: making it work” program.
[18] Backman CL, Village J, Lacaille D: The ergonomic assessment tool for arthritis: development and pilot testing. Arthritis&Rheumatism, 2008,59:1495-1503.
[19] Lundqvist J, Kastäng F, Kobelt G, Jönsson B: The burden of rheumatoid arthritis and access to treatment: determinants of access. Eur J Health Econ, 2008,8:87-93.
[20] Kobelt G, Jönsson B: The burden of rheumatoid arthritis and accass to treatment: outcome and cost-utility of treatments. Eur J Health Econ, 2008,8:95-106.
[21] Huscher D, Merkesdal S, Thiele K, Zedler H, Schneider M, Zink A, for the German Collaborative Arthritis Centres: Cost of illness in rheumatoid arthritis, ankylosing spondylitis, psoriatic arthritis and systemic lupus erythematosus in Germany. Ann Rheum Dis, 2006,65:1175-1183.
[22] Boonen A, van den Heuvel R, van Tubergen A, Goossens M, Severens JL, van der Heije D et al: Large differences in cost of illness and wellbeing between patients with fibromyalgia, chronic low back pain, or ankylosing spondylitis. Ann Rheum Dis, 2005,64:396-402.
[23] Péntek M, Kobelt M, Czirják L et al: Cost of rheumatoid arthritis in Hungary. J Rheumatology, 2007,34:37.
[24] Brodszky V, Bálint P, Géher P, Hodinka L, et al: Costs of Psoriatic Arthritis in Hungary, results of a cross-sectional survey. J Rheumatology, 2009,36: közlés alatt.
[25] Jönsson B, Kobelt G, Smolen J: The burden of rheumatoid arthritis and access to treatment: uptake of new therapies. Eur J Health Econ, 2008,8:61-86.
[26] Marx K: A tőke. Szikra, 1949,191, 577.
[27] Gulácsi L, Rutten F: A munka-termelékenységben bekövetkezett változás által okozott költségek. In: Egészséggazdaságtan. Szerk: Gulácsi L. Medicina, 2005.
[28] Yelin E: Work disability in rheumatic deseases. Curr Opin. Rheumatol, 2007,19:91-96.
[29] Verstappen SMM, Boonen A, Verkleij H, Bijlsma JWJ, Buskens E, Jacobs JWG, on behalf of the Utrecth Rheumatoid Arthritis Cohort Study Group (SRU): Productivity costs among patients with rheumatoid arthritis: the influence of methods and sources to value loss of productivity. Ann Rheum Dis, 2005,64:1754-1760
[30] Boonen A, van der Heijde D, Landewé R, Spoorenberg A, Schouten H, Rutten-van Mölken M et al: Work status and productivity costs due to ankylosing spondylitis: comparison of three European countries. Ann Rheum Dis, 2002,61:429-437.
[31] Lundkvist J, Kastäng F, Kobelt G: The burden of rheumatoid arthritis and access to treatment: health burden and costs. Eur J Health Econ, 2008,8:49-60.
[32] Tanaka E, Mannalithara A, Inoue E, Hara M, Tomatsu T, Kamatani N: Efficient management of rheumatoid arthritis significantly reduces long-term functional disability. Ann Rheum Dis, 2008,67: 1153-1158.
[33] van der Kooij SM, de Vries-Bouwstra JK, Goekoop- Ruiterman YPM, Ewals JAPM, Han KH, Hazes JMW et al: Patient-reported outcomes in a randomized trial comparing four different treatment strategies in recent-onset rheumatoid arthritis. Arthritis&Rheumatism, 2009,61:4-12.
[34] Wells G, Li T, Maxwell L, Maclean R, Tugwell P: Responsiveness of patient reported outcomes including fatigue, sleep quality, activity limitation, and quality of life following treatment with abatacept for rheumatoid arthritis. Ann Rheum Dis, 2008,67:260-265.
[35] Mittendorf T, Dietz B, Sterz R, Kupper H, Cifaldi MA, von der Schulenburg JM: Improvement and longterm maintenance of quality of life during treatment with adalimumab in severe rheumatoid arthritis. J Rheumatology, 2007,34:816-820.
[36] Kievit W, Fransen J, Adang EM, Kuper HH, Jansen TL, De Gendt CMA: Evaluating guidelines of continuation of anti-TNF treatment after three months: clinical effectiveness and costs of observed care and different alternative strategies. Ann Rheum Dis, published on-line 14 Jul 2008,doi:10.1136/ard.2008.094359.
IME VIII. ÉVFOLYAM 2. SZÁM 2009. MÁRCIUS
[37] Radovits BJ, Kievit W, Fransen J, van de Laar MAFJ, Jansen TL, van Riel PLCM et al: Influence of age on the outcome of anti-TNF therapy in rheumatoid arthritis. Ann Rheum Dis, published on-line 17 Nov 2008,doi: 10.1136/ard.2008.094730.
[38] Aletaha D, Strand V, Smolen JS, Ward MM: Treatmentrelated improvement in physical function varies with duration of rheumatoid arthritis: a pooled analysis of clinical trial results. Ann Rheum Dis, 2008,67:238-243.
[39] Wailoo AJ, Bansback N, Brennan A, Michaud K, Nixon RM, Wolfe F: Biologic drugs for rheumatoid arthritis in the medicare program. Arthritis&Rheumatism, 2008,58: 939-946.
[40] Kobelt G, Eberhardt K, Geborek P: TNF inhibitors in the treatment of rheumatoid arthritis in clinical practice: costs and outcomes in a follow up study of patients with RA treated with etanercept or infliximab in southern Sweden. Ann Rheum Dis, 2004,63:4-10.
[41] Kobelt G, Lindgren P, Singh A, Klareskog L: Cost effectiveness of etanercept (Enbrel) in combination with methotrexate in the treatment of active rheumatoid arthritis based on the TEMPO trial. Ann Rheum Dis, 2005, 64:1174-1179.
[42] Bansback NJ, Brennan A, Ghatnekar O: Cost effectiveness of adalimumab in the treatment of patients with moderate to severe rheumatoid arthritis in Sweden. Ann Rheum Dis, 2005, 64:995-1002.
[43] Boonen A, van der Heide D, Severenc JL, Boendermaker A, Landewé R, Braun J et al: Markov model into the cost utility over five years of etanercept and infliximab compared with usual in patients with active ankylosing spondylitis. Ann Rheum Dis, 2006,65:201-208.
[44] Bansback N, Marra CA: Now that we know what's best, what is good value for the money? Arthritis&Rheumatism, 2009,61:289-290.
[45] van den Hout WB, Goekoop-Ruiterman YPM, Allaart CF,
de Vries-Bouwstra JK, Hazes JMM, Kerstens PJSM: Cost-utility analysis of treatment strategies in patients with recent-onset rheumatoid arthritis. Arthritis&-Rheumatism, 2009,61:291-299.
[46] Smolen JS, Han C, van der Heijde D et al: Infliximab treatment maintains employability in patients with early rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum, 2006,54:716-722.
[47] Yelin E, Trupin L, Katz P, Lubeck D, Rush S, Wanke L: Association between etanercept use and employment outcomes among patients with rheumatoid arthritis. Arthritis&Rheumatism, 2003,48:3046-3054.
[48] Allaire S, Wolfe F, Niu J, Zhang Y, Zhang B, LaValley M: Evaluation of the effect of anti-tumor necrosis factor agent use on rheumatoid arhtritis work disability: the jury is still out. Arthritis&Rheumatism, 2008,59:1082-1089.
[49] Csiki J, Hodinka L, Márkus I: Biológiai terápiában, illetve hagyományos kezelésben részesülő rheumatoid arthritises betegek egészségi állapotának, gazdasági terheinek, illetve foglalkoztatottságának összehasonlítása. Magyar Reumatológia, 2008,49:133-184.
[50] Emery P, Breedveld FC, Hall S et al: Comparison of methotrexate monotherapy with a combination of methotrexate and etanercept in active, early, moderate to severe rheumatoid arthritis (COMET): a randomised, double-blind, parallel treatment trial. Lancet, 2008, 372:375-382.
[51] BejaranoV, Quinn M, Conaghan PG, Reece R, Keenan A-M, Walker D et al: Effect of the early use of the anti-tumor necrosis factor adalimumab on the prevention of job loss in patients with early rheumatoid arthritis. Arthritis& Rheumatism, 2008,59:1467-1474.
[52] Halpern MT, Cifaldi MA, Kvien TK: Impact of adalimumab on work participation in rheumatoid arthritis: comparison of an open-label extension study and a registrybased control group. Ann Rheum Dis, published on-line 1 Okt . 2008,doi:10.1136/ard.2008.092734.
[53] Zhang W, Bansback N, Guh D, Li X, Nosyk B, Marra CA et al: Short-term influence of adalimumab on work productivity outcomes in patients with rheumatoid arthritis. J. Rheumatology 2008, 35: 1729-1736
[54] Birnbaum H, Shi L, Pike C †, Kaufman R, Sun P, Cifaldi M: Workplace impacts of anti-TNF therapies in rheumatoid arthritis: review of the literature. Expert Opin. Pharmcother, 2009,10:255-269.
[55] Brodszky V, Kárpáti K, Gulácsi L, Péntek M, Orlewska E: A rituximab kezelés költség-hasznosságának modellezése rheumatoid arthritisben TNF-alfa gátló kezelés után Magyarországon. IME – Az egészségügyi vezetők szaklapja, 2008,7:41-46.
[56] Husted JE, Tom BD, Schentag CT, Farewell VT, Gladman DD: Occurrence and correlates of fatigue in psoriatic arthritis (PsA). Ann Rheum Dis, 17 Oct 2008,doi: 10.1136/ard.2008.098202.
[57] Allaire S, Wolfe F, Niu J, Lavalley MP: Contemporary prevalence and incidence of work disability associated
with rheumatoid arthritis in the US. Arthritis&Rheumatism, 2008,59:474-480.

KLINIKUM Az arthritises betegek munkaképességének megőrzése: a biológiai terápia új célpontja Dr. Hodinka László, Dr. Márkus Ilona, Dr. Csíki Judit, Országos Reumatológiai és Fizioterápiás Intézet A rheumatoid arthritis idült, autoimmun jellegű sokízületi gyulladás. A szervezet immunrendszere idegennek ismeri fel az ízületi szöveteket és az évek során jelentős funkcionális károsodást okoz. Ez a társadalmi szerepvállalás csökkenéséhez, a munkaképesség elvesztéséhez vezet. A betegség közvetlen költségei 3000-4000 euróra rúgnak évente betegenként. A munkaképesség- csökkenésből származó veszteség az egyes országok gazdasági és szociális helyzete szerint szóródik 1000-8000 euró/beteg/év értékek között. A hagyományos immunszuppresszív kezelés csupán lassítja a folyamatot. Az áttörést az ezredfordulón a biológiai választ módosító, röviden biológiai terápia hozta. Ennek lényege, hogy a szövetpusztításban kulcsszerepet játszó molekulák célzottan, géntechnológiai módszerrel előállított bioproteinekkel, mintegy passzív védőoltásként közömbösíthetők. A biologikumok akár meg is állíthatják a betegséget az alkalmazás korai stádiumában, így megelőzhetik a működőképesség romlását és ezáltal a munkaképesség elvesztését. A biologikumok éves terápiás költsége 2.7 – 4.8 mFt között van. Viszont csökkentik a direkt költségeket és optimális esetben kb. 50%-kal csökkentik a munkaképesség-kiesést. Ez értelemszerűen a fiatal, munkaképes betegeken, a betegség korai szakában érvényesül. Álláspontunk szerint az indirekt költségeket is figyelembe kell venni a biologikumok köztámogatásával kapcsolatos döntésekben. Rheumatoid arthritis is a chronic inflammatory articular disease of autoimmune origin. The immune system of the patient recognizes the joints as a foreign pathogen and in a self-perpetuating destructive process destroys them. During decades the disease is resulting in severe functional impairment and withdrawal from social roles, as working ability. The individual and social burden of the disease is significant: the direct medical and non-medical cost is about 3000-4000 euro/patient/year. The losses arising from work disability are differentiated according to the social environment of the patient in different countries and ranging from 1000 to 8000 euro/patient/year. The traditional immunosuppressive treatment can only slow the process. The breaktrough of the new millennium is the biological response modifying therapy. The idea of the biological treatment is the targeted inhibiton of the key molecules of inflammation and tissue destruction by geneti- 44 IME VIII. ÉVFOLYAM 2. SZÁM 2009. MÁRCIUS cally engineered bioproteins that work like the passive immunization. This treatment can even stop the disease process from the moment of introduction. The biologicals prevent also the functional outcomes of rheumatoid arthritis including the maintaining of work-productivity. The annual cost of biologicals varies between 2.7 to 4.8 million HUF/patient/year. However, they reduce direct medical costs and preserve work productivity optimally by 50 percent. Obviously, this is relevant for younger, working patients at the beginning of the disease. We suggest that indirect costs should be calculated in health economic analyses and technology assessment during the reimbursement decisions. Az arthritisek (sokízületi gyulladások) az immunrendszer betegségei, lényegük, hogy az immunrendszer úgy működik, mintha valamilyen fertőzés ellen küzdene, azonban kórokozó nem található és a nem kívánt „védekezés” nem áll le, hanem kiterjed és tartóssá válik. Ennek következtében a gyulladás lassított filmként pereg le, de kínzó fájdalmaktól kísérve elpusztítja az ízületeket. A hónapok-évek során a beteg működőképessége – önellátása, napi tevékenysége, munkaképessége és társadalmi szerepvállalása – radikálisan csökken. A magára hagyott vagy elégtelenül kezelt beteg kilátásai a legrosszabbak. A hagyományos betegségmódosító és gyulladáscsökkentő gyógyszerekkel megfelelően kezelt, adott esetben megoperált, jól rehabilitált betegek állapotának romlása lassítható, de csupán kisebb részük, az alacsonyabb gyulladásos aktivitású, jól reagáló betegek hozhatók elfogadható egyensúlyba. Mindez – az arthritis gyakorisága, évtizedes lefolyása és költségei miatt – egyéni terheket ró a betegekre és jelentős társadalmi forrásokat köt le. Az új évezredben nyílt meg a biológiai válaszmódosító terápia lehetősége arthritises betegek számára. Ennek lényege, hogy a krónikus gyulladás kulcsfontosságú fehérjéi ellen géntechnológiai módszerekkel mintegy passzív védőoltásként blokkoló immunfehérjék gyárthatók. Az elmúlt években ezek széleskörű alkalmazása soha nem sejtett hatásossággal lassítja le, akár meg is állítja a leírt kórfolyamatot. Ezáltal nemcsak a gyulladás tüneteit mérsékli, hanem alkalmazásától kezdve kivédi a funkcionális károsodást. A biológiai terápia megadja a teljes remisszió, a korlátozások nélküli életvitel lehetőségét. Ennek meghatározó eleme a munkaképesség. A tanulmányban az arthritises betegek munkaképességét, mint KLINIKUM • • • a betegség egyik kimenetelét az egészséggazdasági betegségteher meghatározó elemét biológiai terápia új célpontját elemezzük. AZ ARTHRITISEK KLINIKAI KÉPE ÉS KORSZERÛ KEZELÉSÜK A bevezetésben összefoglalóan arthritisnek nevezett betegségek a következők: rheumatoid arthritis (RA, M060), juvenilis idiopathiás arthritis (JIA, M080) arthritis psoriatica (PsA, M073), spondylarthritis ankylopoetica (SpA, M045). A RA közelítően 0,5-1%, a JIA 0,1-0,2%, a PsA 0,2-0,4, a SpA 0,20,3% gyakoriságú az európai rasszban, így hazánkban is. Az ízületi gyulladást örökletes tényezők és környezeti hatások együttese indítja be. A betegség kezdetén az ízületi bélelő hártya és a csontvelő aktív immunszövetként kezd viselkedni, a szalagok, inak, a porc és a csont találkozásához is aktív immunsejtek vándorolnak. Ezek egymást lépcsőzetesen aktiváló fehérjéket (citokinek) és azokat érzékelő receptorokat termelnek, amelyek kölcsönhatásba lépve egyre több sejtet aktiválnak. Az aktivitás eredménye szövetpusztító enzimek megjelenése lesz, amelyek az adott ízületi vagy gerincstruktúrát elpusztítják, heges vagy csontos „gyógyulást” hagynak hátra. A hagyományos gyógyszeres kezelés készítményei (mellékvesekéreg szteroidok, nem-szteroid gyulladáscsökkentők) a gyulladásos hírvivőket vagy enzimeket gátolják, a hagyományos betegségmódosító gyógyszerek (DMARD) az osztódó immunsejtek nukleinsav szintézisét, így a sejtproliferációt gátolják (azatioprin, metotrexát, leflunomid). A korszerű, leghatásosabb kezelési stratégia a szteroidok, DMARD-ok és valamely biologikum kombinációja. A terápia vezetése az úgynevezett klinikai minőségbiztosítás elveit követi: állapotfelmérés – korai agresszív terápia – hatásmérés – terápia folytatása vagy agresszívebb kombináció ciklusok szerint. A biologikumok fő célpontja a tumor-nekrózis faktor (TNF gátló monoklonális ellenanyagok vagy TNFreceptor-fúziós fehérje, infliximab, adalimubab, certolizumab, golimumab, etanercept). Alternatív célpontok gátlói: a B-limfocita CD20 membránfehérje elleni antitest (rituximab), az immunsejt-aktiválás gátló (abatacept) vagy az interleukin-6receptort gátló (tocilizumab) bioprotein [1]. A terápia hatásosságát validált instrumentumok (betegség-aktivitási indexek, funkcionális és életminőség kérdőívek) objektíven igazolják. Ezekhez a kimenetel-mérésekhez szorosan kapcsolódik a prognosztikus és prediktív tényezők vizsgálata, amelyek a leginkább veszélyeztetett betegek számára az optimális terápia megválasztását segítik. A MUNKAKÉPESSÉG HELYE AZ ÍZÜLETI GYULLADÁSOK BETEGSÉG-KIMENETELEINEK RENDSZERÉBEN Az arthritisek „zászlóshajója”, a RA epidemiológiai adatai az utóbbi évtizedekben fokozatosan javulnak, a fejlett or- szágokban az incidencia és a prevalencia is csökken. Még az olyan egalitárius társadalomban is, mint a svéd, a RA ritkábban kezdődik a magasan iskolázott populációban [2]. A jelenség mögött nyilvánvalóan életviteli tényezők (kevesebb infekciós vagy egyéb kiváltó trigger) állnak. Ugyanakkor a betegség súlyossága, a funkcionális károsodás igen nagy szóródást mutat, e mögött civilizációs, kulturális háttér-okok állnak [3]. Az ízületi gyulladás krónikus betegség, a várható kimenetel elemzése önálló kutatási területté vált. A több mint száz állapotfelmérő instrumentum az egészséggel kapcsolatos életminőség egyes területeit méri. Ezeket a doméneket mutatja be az 1. táblázat [4]. Az egyes dimenziókat (gyulladásos aktivitás, funkcionális képességek, fájdalom stb.) speciális kérdőívek és pontrendszerek teszik mérhetővé. Ezek egy részéhez a vizsgáló orvos véleménye és valamely laboratóriumi adat szükséges. Az úgynevezett orvosi metrológiában azonban egyre nagyobb jelentőséget kapnak a beteg által érzékelt kimeneteleket (Patient Reported Outcomes, PRO) objektiváló kérdőívek. Az ismert felosztás szerint általános (SF-36, EuroQol5D) és betegségspecifikus életminőségi instrumentumokat használunk [5, 6]. A betegség súlyosságának megítélését (illness perception) jelző kérdőívek rendelkezésre állnak a reumatológiában is [7]. 1. táblázat Az életminőség – kontinuum A reumatológiai betegségekben gyakori átmeneti munkaképesség csökkenés időtartamát számos – szociális, képzettségi, demográfiai, betegségfüggő, a munka jellegéből származó – tényező határozza meg [8]. A munkaképesség ízületi gyulladásban bekövetkező tartós csökkenését előre vetítő tényezők között a „betegség okozta károsodás” dimenzióban a fáradtság, fáradékonyság (fatigue) a legjelentősebb. A rheumatoid arthritis működőképesség (funkcionalitás) dimenziójában nem csupán az önellátással kapcsolatos legfontosabb elemek (Health Assessment Questionnaire, HAQ) befolyásolják a munkaképességet, hanem a „szubklinikus funkciókiesések” is. Ezeket az értékes napi tevékenységeket (Valued Life Activities) méri fel a VLA kérdőív 26 kérdése ( 2. táblázat). A VLA pontszám szoros összefüggést mutat a HAQ pontszámmal [9]. A szorosan vett munkaképesség (Workproductivity, a közgazdasági szóhasználatban: munka-termelékenység) vizsgálatára több önkitöltős kérdőív szolgál (3. táblázat). A IME VIII. ÉVFOLYAM 2. SZÁM 2009. MÁRCIUS 45 KLINIKUM A MUNKAKÉPESSÉG A REUMATOLÓGIAI EGÉSZSÉGGAZDASÁGI ELEMZÉSEKBEN 2. táblázat Valued Life Activity (VLA) Scale 3. táblázat A munka-termelékenység mérésének módszerei válaszok pontokkal vagy vizuális analóg skálákkal objektiválhatók. A munkaképesség-csökkenés (work disability) aldimenziói: a teljesítménycsökkenés (presenteeism), a hiányzás (absenteeism) és az állásvesztés (job loss). A felsorolt instrumentumok jól használhatók hasznossági mutatókként (utility measures) az egészséggazdasági számításokban, technológia-elemzésekben is [10]. A munkaképesség célzott elemzése bizonyította, hogy a klasszikus ízületi gyulladások, a rheumatoid arthritis [11, 12, 13], az arthritis psoriatica [14, 15] és a spondylarthritis ankylopoetica [16] a fáradékonysággal, aktivitással és súlyossággal arányosan már a betegség korai szakaszában csökkentik az életminőséget, funkcionalitást és következményesen a munkaképességet. Ezt felismerve született meg – a munkaképességre legérzékenyebb Egyesült Államokban – a „Foglalkoztatás és arthritis – munkára fel” program, amelynek elemeit és filozófiáját a 4. táblázat mutatja be [17]. A program a gyakorlatban is bizonyította, hogy segítségével a munkaképesség csökkenése jelentős mértékben kivédhető. Ugyanezt a célt szolgálja az ízületi gyulladásos betegek munkakörülményeinek ergonómiai elemzését és tanácsadást nyújtó program [18]. Ennek gyakorlati eredménye, hogy a hét dimenzióban lefolytatott elemzés a betegek 60-90%-ában javítható ergonómiai kockázatot tárt fel. Az átlag 4,5 javaslat 3 hó alatt 69, 6 hó alatt 76 és 12 hó alatt 85%-ban megvalósult. A Csont és Ízület Évtizede 2000-2010 felmérései által megerősített tankönyvi közhely, hogy az ízületi gyulladások – a felsorolt kimeneti következményeik miatt – súlyosságukkal arányos gazdasági terheket rónak a beteg egyénre, közvetlen környezetére és a társadalomra egyaránt [1]. Az innovatív – köztük a biológiai terápia – költségei az új évezredben egyenesen kikényszerítették a mélyebb, hosszú távú egészséggazdasági számításokat, technológiai elemzéseket [19, 20]. A közvetlen – orvosi, gyógyszer és egyéb egészségügyi – költségek betegségek és országok szerint is széles skálán mozognak. Így Németországban a rheumatoid arthritis közvetlen költsége betegenként 4737 euró, ez spondylarthritis ankylopoeticában 3676, arthritis psoriaticában 3156 euró évente [21]. Hollandiában a derékfájás 5594, a fibromyalgia (reumatológiai-pszichiátriai határterületi fájdalom-feldolgozási zavar) 5241, a rheumatoid arthritis 5167, míg a spondylarthritis ankylopoetica csak 2373 euró [22]. Magyarországon (a biológiai terápia költsége nélkül) a rheumatoid arthritis közvetlen költsége évi 1878 euró, egy arthritis psoriaticás betegé 1681 euró [23, 24]. A „Rheumatoid arthritis okozta betegségteher és a terápiához való hozzáférés” című nemzetközi projekt 2006. évi adatai alapján a rheumatoid arthritis közvetlen (gyógyszerek nélküli) költségeit a 5. táblázat, a vezető gyógyszerek éves költségeit az 6. táblázat mutatja be [19, 25]. Az értékek régiónkénti különbségei magukért beszélnek. 5. táblázat A rheumatoid arthritis költségei (euró/év, 2006 ) 6. táblázat A rheumatoid arthritis gyógyszereinek éves költsége (euró, 2006) 4. táblázat A „Foglalkoztatás és arthritis – munkára fel” program filozófiája 46 IME VIII. ÉVFOLYAM 2. SZÁM 2009. MÁRCIUS A munkaképesség csökkenést kifejező indirekt költségek még differenciáltabbak. A munkaerő értékét a 150 évvel ezelőtti klasszikus közgazdász pontosan definiálta: „A munkaerő használata maga a munka. A munkás bére... a munka ára. A munka értékének pénzben való kifejezését a munka természetes árának nevezik” [26]. A korszerű kifeje- KLINIKUM zéssel „munka-termelékenység” költségeit a gyakorlatban kétféle módon lehet meghatározni. Az „emberi tőke” (human capital) módszer az összes képzettséget, tapasztalatot, képességet a teljes hiányzás időtartamára számításba veszi, amivel a vizsgált munkakör betöltője rendelkezik, míg a „súrlódási periódus” (friction cost”) módszer csak a helyettesítési új munkaerő beállításáig felmerült költségeket összegzi [27]. Az „emberi tőke” veszteségek szükségszerűen magasabbak, mint a frikciós költségek. Az ízületi gyulladások, mint krónikus, nagyrészt irreverzibilis funkcionális kieséseket okozó betegségek társadalmi terheit az „emberi tőke” módszer teljesebb módon jellemzi, ezért a hosszú távú egészséggazdasági extrapolációkban ennek alkalmazása ajánlott [10, 28]. A rheumatoid arthritis okozta munkaképesség csökkenés Hollandiában az emberi tőke módszerrel 8110 euró volt évente (táppénz 747, csökkent munkaidő 537, rokkantnyugdíj 6826 euró átlagosan, 65 évesnél fiatalabb beteg esetében). A súrlódási módszerrel ugyanezen érték 539 euró [29]. Spondylarthritis ankylopoetica esetén a Hollandiában (emberi tőke módszerrel, euró/beteg/év) 8862, Franciaországban 3188, Belgiumban 3609 euró, a súrlódási módszerrel rendre 557, 324 és 274 euró volt [30]. A magyar (emberi tőke) értékek rheumatoid arthritisben 2285 euró /beteg/év (rokkantnyugdíj 2056, részmunka 185, táppénz 44 euró; 2004. évi adatok), arthritis psoriaticában 2903 euró (rokkantnyugdíj 2742, táppénz 161 euró; 2008. évi adatok) [23, 24]. Az említett rheumatoid arthritis betegségteher felmérésben a munkakiesés emberi tőke költségei az európai országokban 371 (Bulgária) és 11 424 euró/beteg/év értékek között szóródtak. Az USA érték 4411 euró, Nyugat-Európa átlaga 5872, Kelet-Európáé 1087 euró volt [31]. Nyilvánvaló, hogy a munka-költségek az adott ország illetve régió bérszínvonalát és szociális ellátórendszerét tükrözik. AZ ARTHRITISEK INNOVATÍV BIOLÓGIAI TERÁPIÁJÁNAK HATÁSAI A BETEGEK MUNKAKÉPESSÉGÉRE Az anticitokin-ligand bioproteinekkel végzett célzott terápia egyértelmű áttörést jelent: az ízületi gyulladások kimeneteleit radikálisan javítják, valamennyi dimenzóban. Az agresszív terápiás stratégiák közül a biologikum + methotrexát vagy leflunomid kombináció hoz a leggyorsabban eredményt [32, 33, 34, 35]. A biologikumokkal kezelt betegek jelentős része azonban kisebb mértékben reagál az elsőként választott készítményre, ezért ha későn választanak alternatív biologikumot, a költséghatékonyság romlik [36]. A válaszkészség idősebb korú betegekben [37], illetve, hoszszabb ideje fennálló rheumatoid arthritis esetén kisebb [38]. A biológiai terápia költségei (hazánkban egy beteg éves terápiás költsége 2.5 – 3.8 millió forint) indokolják a hosszú távú költséghatékonysági végcélokat. A fejlett országok paramétereivel végzett számítások rheumatoid arthritisben és spondylarthitis ankylopoeticában különböző szinten költséghatékonynak mutatják valamennyi TNF-gátló készítményt [39, 40, 41, 42, 43]. A kezdődő rheumatoid arthritisben alkalmazott különböző kezelési stratégiákat összehasonlító költséghasznossági vizsgálat a biológikumot is alkalmazó kombinációt találta legkedvezőbbnek [45]. A munkaképességről a klasszikus klinikai gyógyszervizsgálatokban csak érintőlegesen gyűjtöttek adatokat, amelyek a kedvező hatást bizonyították [46, 47]. Követéses adatbázisokon alapuló vizsgálatok szerint azonban, csupán a korai betegségszakaszban bevezetett biológiai kezelés védte ki érdemben a munkaképesség csökkenését [48]. Saját, országos intézeti epidemiológiai felmérésünk azt igazolta, hogy a biológiai terápiában részesülő betegek közül többen dolgoznak főállásban, mint a hagyományos kezelésben részesülők. Előbbieknek csupán 43%-a igényli családtagjai segítségét, míg az utóbbiak 71%-a. Azok őrizték meg munkahelyüket, akik a kezelés megkezdésekor főállásban dolgoztak, míg a rokkantnyugdíjban részesülő betegek állapotuk javulása esetén sem tértek vissza a munkaerőpiacra [49]. Így nem meglepő, hogy a kifejezetten korai arthritisben indított biológiai terápiák (etanercept, COMET vizsgálat illetve adalimumab, PROWD vizsgálat) eredményezik a munkaképesség legteljesebb megőrzését [50, 51]. Az előbbi vizsgálatban az etanercept – metotrexát kombinációval kezelt betegek csupán 9%-a adta fel állását, a metotrexát monoterápia esetén ez az arány 24% volt [50]. Az adalimumab – metotrexát kombináció mellett az állásvesztés a kezeltek 19%-át érintette, a csak metorexáttal kezeltek 40%-os arányával szemben. Az állásvesztés kockázata a hagyományos kezelés 3. hónapjában a legnagyobb. A kiesett munkaidő 8,8 % volt az adalimumabbal is kezelt csoportban a kontrol 17,3%-os munkaidő veszteségével szemben [51]. A PREMIER vizsgálat DE 032 oldalágában adalimumab + metotrexát kombináció mellett 1 év alatt 15 munkanap esik ki a metotrexát kezeltek 24 és 26 napos kiesésével szemben. A háztartásbeliek kiesett munkanapjainak száma 5,9 és 7,5 nap a kontroll betegek 12,1 és 13,9 napjával szemben. A nyílt szakasz eredményei azt mutatják, hogy két év adalimumab kezelés után a betegek 87%-a munkaképes, a norvég NOR-DMARD regiszter hagyományosan kezelt betegeinek 67%-os foglalkoztatottságával szemben [52]. Az adalimumab munkaképesség védőhatása – értelemszerűen – a kezelésre klinikailag jól reagálókon jelentkezik [53]. A 133 tanulmányt összegző metaanalízis jogosan állapítja meg, hogy a legújabb adalimumab-vizsgálatok igazolják a szer kedvező hatását, a munkaképesség-teher különböző aspektusaira nézve. Az adalimumab és a hasonló készítmények segítenek a rheumatoid arthritis betegek munkaerejének megőrzésében és mérséklik a munkavállalók bér-költségeinek csökkenését [54, 55, 56]. IME VIII. ÉVFOLYAM 2. SZÁM 2009. MÁRCIUS 47 KLINIKUM ÖSSZEGZÉS KÖSZÖNENYÍLVÁNÍTÁS Az ízületi gyulladások bioproteinekkel végzett terápiája javítja a betegség valamennyi kimenetelét, gyakorlatilag megállítja a kóros folyamatot. A biológiai terápia közvetlen költségei magasak, de a kezdeti szakaszban alkalmazva képes a legnagyobb társadalmi terhet jelentő munkaképesség csökkenést kivédeni. Ezáltal a kezelés költséghatékonysága és költséghasznossága nagymértékben javul, amit a finanszírozási döntéshozóknak figyelembe kell venniük. A szerzők köszönetüket fejezik ki Dr. Gulácsi Lászlónak, Dr. Péntek Mártának és Dr. Brodszky Valentínnak, a Corvinus Egyetem Egészség-gazdaságtani és Technológia-elemzési Kutatóközpont munkatársainak, értékes tanácsaikért. IRODALOMJEGYZÉK [1] Smolen J, Aletaha D: The burden of rheumatoid arthritis and access to treatment: a medical overview. Eur J Health Econ, 2008;8:39-47. [2] Bengtsson C, Nordmark B, Klareskog L, Lundberg I, Alfredsson L, the EIRA study group: Socioeconomic status and the risk of developing rheumatoid arthritis:results from the Swedish EIRA study. Ann Rheum Dis, 2005;64:1588-159 [3] Sokka T, Häkkinen A, Kautiainen H, Maillefert JF, Toloza S, Hansen TM et al: Physical inactivity in patients with rheumatoid arthritis: data from twenty-one countries in a cross-sectional, international study. Arthritis&Rheumatism, 2008;59:42-50. [4] Editorial: Conceptualization of outcome in rheumatology. Brit J Rheumatology, 1995;34:899-902. [5] Kalyoncu U, Dougados M, Daurès J-P, Gossec L: Reporting of patient-reported outcomes in recent trials in rheumatoid arthritis: a systematic literature review. Ann Rheum Dis, 2009;68:183-190. [6] Sanderson T, Kirwan J: Patient-reported outcomes for arthritis: time to focus on personal life impact measures? Arthritis&Rheumatism, 2009;61:1-3. [7] Maas M, Taal E, van der Linden S, Boonen A: A review of instruments to assess illness representations in patients with rheumatic diseases. Ann Rheum Dis, 2009;68:305-309. [8] Abásolo L, Carmona L, Lajas C, Candelas G, Blanco M, Loza E, Hernández-Garcia C et al: Prognostic factors in short-term disability due to musculoskeletal disorders. Arthritis&Rheumatism, 2008;59:489-496. [9] Katz P, Morris A, Yelin E: Subclinical disability in valued life activities among individuals with rheumatoid arthritis. Arthritis&Rheumatism, 2008;59:1416-1423. [10] Yelin E, Katz P: Introduction to special section: cost and social and psychological impact of rheumatic diseases. Arthritis&Rheumatism, 2008;59:457. [11] Burton W, Morrison A, Maclean R, Ruderman E: Systematic review of studies of productivity loss due to rheumatoid arthritis. Occupational Medicine, 2005; doi:10.1093/occmed/kqi171. 48 IME VIII. ÉVFOLYAM 2. SZÁM 2009. MÁRCIUS [12] Han C, Smolen J, Kavanaugh A, St.Clair W, Baker D, Bala M: Comparison of employability outcomes among patients with early or long-standing rheumatoid arthritis. Arthritis&Rheumatism, 2008;59:510-514. [13] Allaire S, Wolfe F, Niu J, Lavalley MP, Zhang B, Reisine S: Current risk factors for work disability associated with rheumatoid arthritis: recent data from a US national cohort. Arthritis&Rheumatism, 2009;61:321328. [14] Wallenius M, Skomsvoll JF, Koldingsnes W, Rødevand E, Mikkelsen K, Kaufmann C et al: Work disability and health-related quality of life in males and females with psoriatic arthritis. Ann Rheum Dis, published on-line 29 May 2008;doi:10.1136/ard.2008.092049. [15] Husted JE, Tom BD, Schentag CT, Farewell VT, Gladman DD: Occurrence and correlates of fatigue in psoriatic arthritis (PsA). Ann Rheum Dis, published on-line 17 Oct 2008;doi:10.1136/ard.2008.098202. [16] Ward MM, Reveille JD, Learch Tj, Davis JC Jr, Weisman MH: Impact of ankylosing spondylitis on work and family life: comparisons with the US population. Arthritis& Rheumatism, 2008;59:497-503. [17] Lacaille D, White MA, Rogers PA, Backman CL, Gignac MAM, Esdaile JM: A proof-of-concept study of the „Employment and arthritis: making it work” program. [18] Backman CL, Village J, Lacaille D: The ergonomic assessment tool for arthritis: development and pilot testing. Arthritis&Rheumatism, 2008;59:1495-1503. [19] Lundqvist J, Kastäng F, Kobelt G, Jönsson B: The burden of rheumatoid arthritis and access to treatment: determinants of access. Eur J Health Econ, 2008;8:87-93. [20] Kobelt G, Jönsson B: The burden of rheumatoid arthritis and accass to treatment: outcome and cost-utility of treatments. Eur J Health Econ, 2008;8:95-106. [21] Huscher D, Merkesdal S, Thiele K, Zedler H, Schneider M, Zink A, for the German Collaborative Arthritis Centres: Cost of illness in rheumatoid arthritis, ankylosing spondylitis, psoriatic arthritis and systemic lupus erythematosus in Germany. Ann Rheum Dis, 2006;65:11751183. [22] Boonen A, van den Heuvel R, van Tubergen A, Goossens M, Severens JL, van der Heije D et al: Large KLINIKUM differences in cost of illness and wellbeing between patients with fibromyalgia, chronic low back pain, or ankylosing spondylitis. Ann Rheum Dis, 2005;64:396-402. [23] Péntek M, Kobelt M, Czirják L et al: Cost of rheumatoid arthritis in Hungary. J Rheumatology, 2007;34:37. [24] Brodszky V, Bálint P, Géher P, Hodinka L, et al: Costs of Psoriatic Arthritis in Hungary; results of a cross-sectional survey. J Rheumatology, 2009;36: közlés alatt. [25] Jönsson B, Kobelt G, Smolen J: The burden of rheumatoid arthritis and access to treatment: uptake of new therapies. Eur J Health Econ, 2008;8:61-86. [26] Marx K: A tőke. Szikra, 1949;191, 577. [27] Gulácsi L, Rutten F: A munka-termelékenységben bekövetkezett változás által okozott költségek. In: Egészséggazdaságtan. Szerk: Gulácsi L. Medicina, 2005. [28] Yelin E: Work disability in rheumatic deseases. Curr Opin. Rheumatol, 2007;19:91-96. [29] Verstappen SMM, Boonen A, Verkleij H, Bijlsma JWJ, Buskens E, Jacobs JWG, on behalf of the Utrecth Rheumatoid Arthritis Cohort Study Group (SRU): Productivity costs among patients with rheumatoid arthritis: the influence of methods and sources to value loss of productivity. Ann Rheum Dis, 2005;64:1754-1760 [30] Boonen A, van der Heijde D, Landewé R, Spoorenberg A, Schouten H, Rutten-van Mölken M et al: Work status and productivity costs due to ankylosing spondylitis: comparison of three European countries. Ann Rheum Dis, 2002;61:429-437. [31] Lundkvist J, Kastäng F, Kobelt G: The burden of rheumatoid arthritis and access to treatment: health burden and costs. Eur J Health Econ, 2008;8:49-60. [32] Tanaka E, Mannalithara A, Inoue E, Hara M, Tomatsu T, Kamatani N: Efficient management of rheumatoid arthritis significantly reduces long-term functional disability. Ann Rheum Dis, 2008;67: 1153-1158. [33] van der Kooij SM, de Vries-Bouwstra JK, GoekoopRuiterman YPM, Ewals JAPM, Han KH, Hazes JMW et al: Patient-reported outcomes in a randomized trial comparing four different treatment strategies in recent-onset rheumatoid arthritis. Arthritis&Rheumatism, 2009;61:4-12. [34] Wells G, Li T, Maxwell L, Maclean R, Tugwell P: Responsiveness of patient reported outcomes including fatigue, sleep quality, activity limitation, and quality of life following treatment with abatacept for rheumatoid arthritis. Ann Rheum Dis, 2008;67:260-265. [35] Mittendorf T, Dietz B, Sterz R, Kupper H, Cifaldi MA, von der Schulenburg JM: Improvement and longterm maintenance of quality of life during treatment with adalimumab in severe rheumatoid arthritis. J Rheumatology, 2007;34:816-820. [36] Kievit W, Fransen J, Adang EM, Kuper HH, Jansen TL, De Gendt CMA: Evaluating guidelines of continuation of anti-TNF treatment after three months: clinical effectiveness and costs of observed care and different alternative strategies. Ann Rheum Dis, published on-line 14 Jul 2008;doi:10.1136/ard.2008.094359. [37] Radovits BJ, Kievit W, Fransen J, van de Laar MAFJ, Jansen TL, van Riel PLCM et al: Influence of age on the outcome of anti-TNF therapy in rheumatoid arthritis. Ann Rheum Dis, published on-line 17 Nov 2008;doi: 10.1136/ard.2008.094730. [38] Aletaha D, Strand V, Smolen JS, Ward MM: Treatmentrelated improvement in physical function varies with duration of rheumatoid arthritis: a pooled analysis of clinical trial results. Ann Rheum Dis, 2008;67:238-243. [39] Wailoo AJ, Bansback N, Brennan A, Michaud K, Nixon RM, Wolfe F: Biologic drugs for rheumatoid arthritis in the medicare program. Arthritis&Rheumatism, 2008;58: 939-946. [40] Kobelt G, Eberhardt K, Geborek P: TNF inhibitors in the treatment of rheumatoid arthritis in clinical practice: costs and outcomes in a follow up study of patients with RA treated with etanercept or infliximab in southern Sweden. Ann Rheum Dis, 2004;63:4-10. [41] Kobelt G, Lindgren P, Singh A, Klareskog L: Cost effectiveness of etanercept (Enbrel) in combination with methotrexate in the treatment of active rheumatoid arthritis based on the TEMPO trial. Ann Rheum Dis, 2005; 64:1174-1179. [42] Bansback NJ, Brennan A, Ghatnekar O: Cost effectiveness of adalimumab in the treatment of patients with moderate to severe rheumatoid arthritis in Sweden. Ann Rheum Dis, 2005; 64:995-1002. [43] Boonen A, van der Heide D, Severenc JL, Boendermaker A, Landewé R, Braun J et al: Markov model into the cost utility over five years of etanercept and infliximab compared with usual in patients with active ankylosing spondylitis. Ann Rheum Dis, 2006;65:201-208. [44] Bansback N, Marra CA: Now that we know what's best, what is good value for the money? Arthritis&Rheumatism, 2009;61:289-290. [45] van den Hout WB, Goekoop-Ruiterman YPM, Allaart CF, de Vries-Bouwstra JK, Hazes JMM, Kerstens PJSM: Cost-utility analysis of treatment strategies in patients with recent-onset rheumatoid arthritis. Arthritis&Rheumatism, 2009;61:291-299. [46] Smolen JS, Han C, van der Heijde D et al: Infliximab treatment maintains employability in patients with early rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum, 2006;54:716-722. [47] Yelin E, Trupin L, Katz P, Lubeck D, Rush S, Wanke L: Association between etanercept use and employment outcomes among patients with rheumatoid arthritis. Arthritis&Rheumatism, 2003;48:3046-3054. [48] Allaire S, Wolfe F, Niu J, Zhang Y, Zhang B, LaValley M: Evaluation of the effect of anti-tumor necrosis factor agent use on rheumatoid arhtritis work disability: the jury is still out. Arthritis&Rheumatism, 2008;59:1082-1089. [49] Csiki J, Hodinka L, Márkus I: Biológiai terápiában, illetve hagyományos kezelésben részesülő rheumatoid arthritises betegek egészségi állapotának, gazdasági terheinek, illetve foglalkoztatottságának összehasonlítása. Magyar Reumatológia, 2008;49:133-184. IME VIII. ÉVFOLYAM 2. SZÁM 2009. MÁRCIUS 49 KLINIKUM [50] Emery P, Breedveld FC, Hall S et al: Comparison of methotrexate monotherapy with a combination of methotrexate and etanercept in active, early, moderate to severe rheumatoid arthritis (COMET): a randomised, double-blind, parallel treatment trial. Lancet, 2008; 372:375-382. [51] BejaranoV, Quinn M, Conaghan PG, Reece R, Keenan A-M, Walker D et al: Effect of the early use of the anti-tumor necrosis factor adalimumab on the prevention of job loss in patients with early rheumatoid arthritis. Arthritis&Rheumatism, 2008;59:1467-1474. [52] Halpern MT, Cifaldi MA, Kvien TK: Impact of adalimumab on work participation in rheumatoid arthritis: comparison of an open-label extension study and a registrybased control group. Ann Rheum Dis, published on-line 1 Okt . 2008;doi:10.1136/ard.2008.092734. [53] Zhang W, Bansback N, Guh D, Li X, Nosyk B, Marra CA et al: Short-term influence of adalimumab on work productivity outcomes in patients with rheumatoid arthritis. J. Rheumatology 2008, 35: 1729-1736 [54] Birnbaum H, Shi L, Pike C †, Kaufman R, Sun P, Cifaldi M: Workplace impacts of anti-TNF therapies in rheumatoid arthritis: review of the literature. Expert Opin. Pharmcother, 2009;10:255-269. [55] Brodszky V, Kárpáti K, Gulácsi L, Péntek M, Orlewska E: A rituximab kezelés költség-hasznosságának modellezése rheumatoid arthritisben TNF-alfa gátló kezelés után Magyarországon. IME – Az egészségügyi vezetők szaklapja, 2008;7:41-46. [56] Husted JE, Tom BD, Schentag CT, Farewell VT, Gladman DD: Occurrence and correlates of fatigue in psoriatic arthritis (PsA). Ann Rheum Dis, 17 Oct 2008;doi: 10.1136/ard.2008.098202. [57] Allaire S, Wolfe F, Niu J, Lavalley MP: Contemporary prevalence and incidence of work disability associated with rheumatoid arthritis in the US. Arthritis&Rheumatism, 2008;59:474-480. A SZERZÔK BEMUTATÁSA 50 Dr. Hodinka László általános orvos (SOTE ÁOK, 1971), a reumatológia és fizioterápia (1976), klinikai immunológia és allergológia szakorvosa (1993), egészségügyi menedzser (BKE, 1996), a Health Care Management Project HOPE, USA (1993) tanfolyamot végezte el. Az Országos Reumatológiai és Fizioterápiás Intézet főigazgatóhelyettes főorvosa 1991 óta, osztályvezető főorvos. Az orvostudomány kandidátusa (1983) tudományos minősítéssel rendelkezik. Szakmai területe: arthritisek immunológiája és kimenetelének mérése, II.III.IV. fázisú klinikai gyógyszervizsgálatok, immunológiai kezelésmódok, egészséggazdasági vizsgálatok. A Reumatológiai és Fizioterápiás Szakmai Kollégium tagja 1987 óta, 2004 óta elnöke. Dr. Márkus Ilona diplomáját a Semmelweis Egyetem Általános Orvostudományi karán 1971-ben szerezte. 1975ben Reumatológiai és Fizioterápiás, 1994-en Mozgásszervi Rehabilitációs szakvizsgát tett. 1971-től az Országos Reumatológiai és Fizioterápiás Intézetben dolgozik, 2003óta a II. Reumatológiai Rehabilitációs Osztály osztályvezetõ főorvosa. Tudományos érdeklődése középpontjában rheumatoid arthritis súlyossága, kimenetel mérése, szociális terhei és munkaképesség közötti összefüggések vizsgálata áll. Dr. Csíki Judit 1989-ben végzett a Semmelweis Orvostudományi Egyetem Általános Orvosi Karán. 1995-ben reumatológiából és fizioterápiából, 2001- ben mozgásszervi rehabilitációból tett szakvizsgát. 1999-től az Országos Reumatológiai és Fizioterápiás Intézetben reumatológiai osztályon dolgozik. IME VIII. ÉVFOLYAM 2. SZÁM 2009. MÁRCIUS