Intézmények:HM Állami Egészségügyi Központ II. Belgyógyászati Osztály Budapest
Évfolyam: VIII. évfolyam
Lapszám:2009. / 4
Hónap:május
Oldal:33-35
Terjedelem:3
Rovat:EGÉSZSÉG - TÁRSADALOM, NÉPEGÉSZSÉGÜGY
Alrovat:EGÉSZSÉG – TÁRSADALOM
Absztrakt:
Az ateroszklerózis rizikófaktorai közül a diszlipidémia kitüntetett szerepű. Emellett azonban az egyéb rizikófaktorok felmérése és hasonló jellegű, a célértékek elérésére irányuló erőteljes kezelése is szükséges a kardiovaszkuláris betegségek visszaszorításában. Az intravaszkuláris ultrahang révén megállapítást nyert, hogy az érelmeszesedés nem szegmentális elváltozás, hanem diffúzan jelentkező betegség, amely már nagyon fiatal korban is plakkok kialakulását eredményezi. Ismertté vált, hogy a plakkok közel fele instabil, azaz ruptúrára hajlamos, és ezek aránya a fokozottabb rizikóstátuszú betegeknél jóval több. Az LDL koleszterin jelentős redukciója bizonyítottan csökkenti az érelmeszesedés következtében fellépő kardiovaszkuláris eseményeket, de emellett a plakk instabil állapotának megszüntetése hasonló fontosságú cél. A nagyhatékonyságú sztatinok nagy dózisai bizonyított módon, az LDL koleszterintől független pleiotropiás hatékonyság révén képesek a plakkok stabilizálására, és ezáltal heteken belül a kardiovaszkuláris események redukciójára. Napjainkban a súlyosabb eseteknél, ill. perkután kardiovaszkuláris beavatkozások kapcsán a bólusban adott sztatin hatékonysága egyértelműen bizonyítottá vált. A sztatinterápia fontossága és elsődlegessége mind a primer, mind a szekunder prevenció területén egyértelmű elfogadást nyert.
Angol absztrakt:
Dyslipidemia is one of the leading factors in the development of atherosclerosis. For inhibition of progression of cardiovascular diseases one needs to detect all the risk factors and to treat them vigorously to reach desired values. Intravascular ultrasound proved that atherosclerosis is not an isolated but a diffuse localized process which appears as plaque in very early years of life. We know that 50% of plaques are instable, rupture-prone and this rate is increased thoroughly in high risk patients.Lowering plasma LDL-cholesterol level can reduce the number of cardiovascular events based on atherosclerosis by years, but it is also important to stabilize the soft plaques immediately. It is well documented that high doses of very efficient statins are able to stabilize plaques due to their pleotropic potential independently of LDL-cholesterol level followed by a reduction of cardiovascular events in a few weeks. Furthermore single high statin load before PCI can improve significantly the periprocedual myocardial outcomes.The importance of statin treatment as first line therapy both in primary and in secondary cardiovascular prevention is worldwide accepted.
Intézmény: HM Állami Egészségügyi Központ II. Belgyógyászati Osztály Budapest
[1] Yusuf S, Hawken S, Ounpuu S, Dans T, Avezum A, Lanas F, McQueen M, Budaj A,Pais P, Varigos J, Lisheng L; INTERHEART Study Investigators. Effect of potentially modifiable risk factors associated with myocardial infarction in 52 countries (the INTERHEART study): case-control study. Lancet. 2004;364(9438):937-52.
[2] Nissen S. Coronary angiography and intravascular ultrasound. Am J Cardiol. 2001;87(4A):15A-20A.
[3] Baigent C, Keech A, Kearney PM, Blackwell L, Buck G, Pollicino C, Kirby A, Sourjina T, Peto R, Collins R, Simes R; Cholesterol Treatment Trialists’ (CTT) Collaborators. Efficacy and safety of cholesterol-lowering treatment: prospective meta-analysis of data from 90,056 participants in 14 randomised trials of statins. Lancet. 2005;366:1267-78.
[4] Delahoy PJ, Magliano DJ, Webb K, Grobler M, Liew D.: The relationship between reduction in low-density lipoprotein cholesterol by statins and reduction in risk of cardiovascular outcomes: an updated meta-analysis. Clin Ther. 2009 Feb;31(2):236-44.
[5] Nissen SE.: Effect of intensive lipid lowering on progression of coronary atherosclerosis: evidence for an early benefit from the Reversal of Atherosclerosis with Aggressive Lipid Lowering (REVERSAL) trial. Am J Cardiol. 2005;96(5A):61F-68F.
[6] Grundy SM, Cleeman JI, Merz CN, Brewer HB Jr, Clark LT, Hunninghake DB, Pasternak RC, Smith SC Jr, Stone NJ; Coordinating Committee of the National Cholesterol Education Program. Implications of recent clinical trials for the National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel III Guidelines. J Am Coll Cardiol. 2004;44(3):720-32.
[7] Ridker PM, Danielson E, Fonseca FA, Genest J, Gotto AM Jr, Kastelein JJ, Koenig W, Libby P, Lorenzatti AJ, MacFadyen JG, Nordestgaard BG, Shepherd J, Willerson JT, Glynn RJ; JUPITER Study Group. Rosuvastatin to prevent vascular events in men and women with elevated C-reactive protein. N Engl J Med. 2008;359(21):2195-207.
[8] Ray KK, Cannon CP, McCabe CH, Cairns R, Tonkin AM, Sacks FM, Jackson G, Braunwald E; PROVE ITTIMI 22 Investigators. Early and late benefits of highdose atorvastatin in patients with acute coronary syndromes: results from the PROVE IT-TIMI 22 trial. J Am Coll Cardiol. 2005;46(8):1405-10.
[9] Bhatt DL.: Atorvastatin for Reduction of Myocardial Damage During Angioplasty (ARMYDA-RECAPTURE – Presented at ACC.09/i2) Efficacy of Atorvastatin Reload in Patiens on Chronic Statin Therapy Undergoing Percutaneous Coronary Intervention. Preliminary Results of the ARMYDARECAPTURE (Atorvastatin for Reduction of Myocardial Damage during Angioplasty) Randomized Trial. Presented by Dr. Germano DiSciascio at ACC.09/i2, Orlando, FL, March 2009.
[10] Bhatt DL. Novel Approaches for Preventing or Limiting Events II (NAPLES II-Presented at ACC.09i2) Novel Approaches for Preventing or Limiting Events (NAPLES) II Trial: Impact of Loading Dose of Atorvastatin on Periprocedural Myocardial Infarction. Presented by Dr. Carlo Briguori at ACC.09/i2, Orlando, FL, March 2009.
[11] Wang CY, Liu PY, Liao JK.: Pleiotropic effects of statin therapy: molecular mechanisms and clinical results. Trends Mol Med. 2008;14(1):37-44.
[12] Amarenco P, Goldstein LB, Szarek M, Sillesen H, Rudolph AE, Callahan A 3rd, Hennerici M, Simunovic L, Zivin JA, Welch KM; SPARCL Investigators. Effects of intense low-density lipoprotein cholesterol reduction in patients with stroke or transient ischemic attack: the Stroke Prevention by Aggressive Reduction in Cholesterol Levels (SPARCL) trial. Stroke. 2007 Dec;38(12):3198-204.
A cikket sikeresen a könyvepolcára helyeztük!
Tisztelt Felhasználónk!
A cikket a könyvespolcára helyeztük. A későbbiekben
bármikor elérheti a cikket a könyvespolcán található listáról.
A cikk megtekintéséhez onine regisztráció szükséges!
Tisztelt Látogató!
Az Ön által megtekinteni kívánt cikk az IMEONLINE cikkadatbázisához tartozik, melynek olvasása online regisztrációhoz kötött.
A regisztrálást követően fogja tudni megtekinteni a cikk tartalmát!
A megadott cikk nem elérhető!
Tisztelt Felhasználónk!
Az Ön által megtekinteni kívánt cikk nem elérhető a rendszerben!
A megadott cikk nem elérhető!
Tisztelt Felhasználónk!
Az Ön által megtekinteni kívánt cikk nem elérhető a rendszerben!
Sikeresen szavazott a cikkre!
Tisztelt Felhasználónk!
Köszönjük a szavazatát!
A szavazás nem sikerült!
Tisztelt Felhasználónk!
Ön már szavazott az adott cikkre!
Cikk megtekintése
Tisztelt Felhasználónk!
A cikk több nyelven is elérhető! Kérjük, adja meg, hogy melyik nyelven kívánja megtekinteni az adott cikket!
Cikk megtekintésének megerősítése!
Tisztelt Felhasználónk!
Az Ön által megtekintetni kívánt cikk tartalma fizetős szolgáltatás.
A megtekinteni kívánt cikket automatikusan hozzáadjuk a könyvespolcához!
A cikket bármikor elérheti a könyvespolcok menüpontról is!
EGÉSZSÉG – TÁRSADALOM A diszlipidémia rizikófaktor szerepe napjainkban Dr. Császár Albert, HM Állami Egészségügyi Központ Az ateroszklerózis rizikófaktorai közül a diszlipidémia kitüntetett szerepű. Emellett azonban az egyéb rizikófaktorok felmérése és hasonló jellegű, a célértékek elérésére irányuló erőteljes kezelése is szükséges a kardiovaszkuláris betegségek visszaszorításában. Az intravaszkuláris ultrahang révén megállapítást nyert, hogy az érelmeszesedés nem szegmentális elváltozás, hanem diffúzan jelentkező betegség, amely már nagyon fiatal korban is plakkok kialakulását eredményezi. Ismertté vált, hogy a plakkok közel fele instabil, azaz ruptúrára hajlamos, és ezek aránya a fokozottabb rizikóstátuszú betegeknél jóval több. Az LDL koleszterin jelentős redukciója bizonyítottan csökkenti az érelmeszesedés következtében fellépő kardiovaszkuláris eseményeket, de emellett a plakk instabil állapotának megszüntetése hasonló fontosságú cél. A nagyhatékonyságú sztatinok nagy dózisai bizonyított módon, az LDL koleszterintől független pleiotropiás hatékonyság révén képesek a plakkok stabilizálására, és ezáltal heteken belül a kardiovaszkuláris események redukciójára. Napjainkban a súlyosabb eseteknél, ill. perkután kardiovaszkuláris beavatkozások kapcsán a bólusban adott sztatin hatékonysága egyértelműen bizonyítottá vált. A sztatinterápia fontossága és elsődlegessége mind a primer, mind a szekunder prevenció területén egyértelmű elfogadást nyert. Dyslipidemia is one of the leading factors in the development of atherosclerosis. For inhibition of progression of cardiovascular diseases one needs to detect all the risk factors and to treat them vigorously to reach desired values. Intravascular ultrasound proved that atherosclerosis is not an isolated but a diffuse localized process which appears as plaque in very early years of life. We know that 50% of plaques are instable, rupture-prone and this rate is increased thoroughly in high risk patients.Lowering plasma LDL-cholesterol level can reduce the number of cardiovascular events based on atherosclerosis by years, but it is also important to stabilize the soft plaques immediately. It is well documented that high doses of very efficient statins are able to stabilize plaques due to their pleotropic potential independently of LDL-cholesterol level followed by a reduction of cardiovascular events in a few weeks. Furthermore single high statin load before PCI can improve significantly the periprocedual myocardial outcomes. The importance of statin treatment as first line therapy both in primary and in secondary cardiovascular prevention is worldwide accepted. A DISZLIPIDÉMIA HELYE Az ateroszklerózis kialakulásában számtalan rizikófaktor figyelhető meg, ezek közül a hiperlipidémia igen előkelő helyet foglal el, mivel a két legfontosabb apoprotein, az apoB és az apoA-I koncentráció hányadosa mutatja a legszorosabb összefüggést (RR: 3,2) a kardiovaszkuláris eseményekkel [1]. Fontos ismeret, hogy a különböző veszélyeztető tényezők (pl. diszlipidémia, hipertónia, dohányzás) együttes fennállásakor az egyes rizikófaktorok okozta relatív rizikó fokozódás nagysága nem additív, hanem multiplikatív módon jelentkezik. Ennek pontos oka jelen ismereteink szerint elsősorban arra vezethető vissza, hogy az érfalban lévő, az LDL-lerakódás elindította gyulladásos folyamatokat tekintve a különböző rizikófaktoroknak az egyes kóros lépések felerősítésére vonatkozó szerepe ismertté vált (pl. dohányzás-prooxidáns faktor, vagy hipertónia-apoptózis fokozódás stb.). A patofiziológiai folyamatok kialakulása alapján a kezelési stratégiában is rendkívül lényeges, hogy az egyes kóroki tényezők külön-külön kezelésre kerüljenek, hiszen így a terápiás haszon is többszörösére fokozódhat. A DIAGNOSZTIKUS LEHETÔSÉGEK Az ateroszklerózis és a plakkok kialakulásának egyre jobb feltérképezését tette lehetővé az intravaszkuláris ultrahang vizsgálat (IVUS). Ennek révén vált ismertté, hogy az ateroszklerózis a koszorúerek esetében például már diffúz módon van jelen, amikor valamilyen, akár PCI-re szoruló sztenózis kialakulásával találkozunk. A plakkokkal szinte teljesen infiltrált állapotra ugyanakkor az is jellemző, hogy a plakkok 50%-a ún. instabil, lágy konzisztenciájú, azaz ruptúrára hajlamos. Ezen plakkokra a relatív sejtdús állapot, és protrombogén potenciál jellemző. Az IVUS tette lehetővé, hogy nemcsak az ateroszklerózis kiterjedtségét, hanem korai megjelenését is elemezzük, így agyhalál állapotában lévő szívdonorként szolgáló fiatal emberek esetében elvégzett felmérések hozták azt a megdöbbentő adatot, hogy a 25 év alatti populáció 27%-ánál, 25 és 35 közötti életévben lévők 47%-ánál, míg a 35 éven felüliek 70%-ánál jelen volt az ateroszklerózis [2]. A prevenciós megközelítések közül éppen a primer megelőzés fontosságára hívja fel ez az IME VIII. ÉVFOLYAM 4. SZÁM 2009. MÁJUS 33 EGÉSZSÉG – TÁRSADALOM eredmény a figyelmet, azaz a meglévő rizikófaktorok esetén történő igen agresszív intervenció szükségességére. A diszlipidémia esetében mind a primer, mind a szekunder prevenciós megközelítések során a legeffektívebb eljárás a sztatinokkal történő kezelés. 2005-ben a CTTC tanulmány [3] kimutatta, hogy milyen nagy jelentőségű a sztatinokkal történő LDL-redukció. Napjainkra ennek a vizsgálatnak az elmúlt 4 évet is magában foglaló kiterjesztett analízise már közel 160 000 emberre vonatkozik, és egyértelművé tette, hogy az LDL-koleszterin esetében 0,65 mmol/l csökkentés a kardiovaszkuláris és koronária események több mint 15%-át képes redukálni, míg a stroke vonatkozásában 10%-os mérséklődés jön létre [4]. A SZTATINKEZELÉS ELÔNYEI Az IVUS vizsgálatok során az is kiderült, hogy ha igen erőteljesen csökkentjük az LDL-koleszterin szintet, akkor az ateróma nagysága in vivo mérések alapján regrediálhat, akár már 18 hónapos kezelés nyomán [5]. Ez forradalmi jelentőségű, hiszen sikerült bizonyítani, hogy sztatinkezelés révén az érelzáródás alapjául szolgáló aterómás plakkok növekedésének nemcsak a progressziója gátolható meg, hanem volumenük csökkentésére, azaz gyógyításukra is lehetőség nyílik. A hatékony sztatin kezelés nyomán megfogalmazódtak azok az LDL-koleszterin határértékek, amelyek napjainkban a legnagyobb eredményességgel kecsegtetnek, azaz nagyon nagy rizikójú betegek (pl. kardiovaszkuláris eseményen átesett és diabéteszben szenvedők) esetében 1,8 mmol/l jelenti az elérendő célértéket [6]. A célértékek vonatkozásában a primer prevenció területén is paradigmaváltással kell számolnunk, mint erre a nemrég befejezett JUPITER vizsgálat [7] utal. A vizsgálat nyomán világossá vált, hogy a konvencionális értelemben normális, azaz 3 mmol/l LDL-koleszterin szintű, általánosságban is alig veszélyeztetett egyének esetében emelkedett CRP- szint mellett adott hatékony sztatinkezelés az LDL-koleszterinérték megfelezése és a CRP-szint csökkentése révén 1,9 év alatt 44%-os kardiovaszkuláris eseménycsökkenést hozott létre, sőt a teljes halálozást is szignifikánsan mérsékelte. A nagy hatékonyságú sztatinok nagy dózisának alkalmazása az LDL-koleszterintől független előnyöket is jelent. A nagydózisú versus kisdózisú sztatinok akut koronária szindrómában való alkalmazása során kiderült, hogy már a kezelés 30. napján az összetett kardiovaszkuláris végpontok (halál, AMI, rehoszpitalizáció) előfordulásának szignifikáns csökkenése érhető el [8]. Hasonlóképpen a sztatinok perkután kardiovaszkuláris beavatkozások előtt bólusban adott nagy dózisa függetlenül az előzetes sztatinkezeléstől és az LDL-koleszterin értékektől a periproceduális enzimemelkedéssel járó miokardiális károsodások, valamint a definitív események szignifikáns mérséklődését eredményezi [9, 10]. Ennek hátterében kiderült, hogy a koleszterinszintézis közti termékei, az izoprenoidok szintjének redukciója játszik szerepet, hiszen a sztatinok a koleszterinszintézis kezdeti lépcsőjét blokkolva ezek képződését is jelentős mértékben gátolni képesek [11]. A pleiotropiával bizonyára összefüggő hatékonyságot jelzi a SPARCL [12] vizsgálat is, amelyben 80 mg atorvastatin agyi vaszkuláris történésen átesett betegek esetében mintegy öt éves távlatban az újabb stroke kialakulásának szignifikáns kivédését mutatta. A lipidcsökkentők vonatkozásában egyedüli eredmény az agyi érterületeken kisebb káros szereppel bíró koleszterin csökkentése mellett lévő egyéb aktivitásra utal. KÖVETKEZTETÉS A diszlipidémia területén tehát a sztatin monoterápia diadalútját láthatjuk napjainkban, amely a szekunder prevenció vonatkozásában egyértelműen a maximálisan tolerálható dózis alkalmazását jelenti. IRODALOMJEGYZÉK [1] Yusuf S, Hawken S, Ounpuu S, Dans T, Avezum A, Lanas F, McQueen M, Budaj A,Pais P, Varigos J, Lisheng L; INTERHEART Study Investigators. Effect of potentially modifiable risk factors associated with myocardial infarction in 52 countries (the INTERHEART study): case-control study. Lancet. 2004;364(9438):937-52. [2] Nissen S. Coronary angiography and intravascular ultrasound. Am J Cardiol. 2001;87(4A):15A-20A. [3] Baigent C, Keech A, Kearney PM, Blackwell L, Buck G, Pollicino C, Kirby A, Sourjina T, Peto R, Collins R, Simes R; Cholesterol Treatment Trialists’ (CTT) Collaborators. Efficacy and safety of cholesterol-lower- 34 IME VIII. ÉVFOLYAM 4. SZÁM 2009. MÁJUS ing treatment: prospective meta-analysis of data from 90,056 participants in 14 randomised trials of statins. Lancet. 2005;366:1267-78. [4] Delahoy PJ, Magliano DJ, Webb K, Grobler M, Liew D.: The relationship between reduction in low-density lipoprotein cholesterol by statins and reduction in risk of cardiovascular outcomes: an updated meta-analysis. Clin Ther. 2009 Feb;31(2):236-44. [5] Nissen SE.: Effect of intensive lipid lowering on progression of coronary atherosclerosis: evidence for an early benefit from the Reversal of Atherosclerosis with Aggressive Lipid Lowering (REVERSAL) trial. Am J Cardiol. 2005;96(5A):61F-68F. EGÉSZSÉG – TÁRSADALOM [6] Grundy SM, Cleeman JI, Merz CN, Brewer HB Jr, Clark LT, Hunninghake DB, Pasternak RC, Smith SC Jr, Stone NJ; Coordinating Committee of the National Cholesterol Education Program. Implications of recent clinical trials for the National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel III Guidelines. J Am Coll Cardiol. 2004;44(3):720-32. [7] Ridker PM, Danielson E, Fonseca FA, Genest J, Gotto AM Jr, Kastelein JJ, Koenig W, Libby P, Lorenzatti AJ, MacFadyen JG, Nordestgaard BG, Shepherd J, Willerson JT, Glynn RJ; JUPITER Study Group. Rosuvastatin to prevent vascular events in men and women with elevated C-reactive protein. N Engl J Med. 2008;359(21):2195-207. [8] Ray KK, Cannon CP, McCabe CH, Cairns R, Tonkin AM, Sacks FM, Jackson G, Braunwald E; PROVE ITTIMI 22 Investigators. Early and late benefits of highdose atorvastatin in patients with acute coronary syndromes: results from the PROVE IT-TIMI 22 trial. J Am Coll Cardiol. 2005;46(8):1405-10. [9] Bhatt DL.: Atorvastatin for Reduction of Myocardial Damage During Angioplasty (ARMYDA-RECAPTURE – Presented at ACC.09/i2) Efficacy of Atorvastatin Reload in Patiens on Chronic Statin Therapy Undergoing Percutaneous Coronary Intervention. Preliminary Results of the ARMYDARECAPTURE (Atorvastatin for Reduction of Myocardial Damage during Angioplasty) Randomized Trial. Presented by Dr. Germano DiSciascio at ACC.09/i2, Orlando, FL, March 2009. [10] Bhatt DL. Novel Approaches for Preventing or Limiting Events II (NAPLES II-Presented at ACC.09i2) Novel Approaches for Preventing or Limiting Events (NAPLES) II Trial: Impact of Loading Dose of Atorvastatin on Periprocedural Myocardial Infarction. Presented by Dr. Carlo Briguori at ACC.09/i2, Orlando, FL, March 2009. [11] Wang CY, Liu PY, Liao JK.: Pleiotropic effects of statin therapy: molecular mechanisms and clinical results. Trends Mol Med. 2008;14(1):37-44. [12] Amarenco P, Goldstein LB, Szarek M, Sillesen H, Rudolph AE, Callahan A 3rd, Hennerici M, Simunovic L, Zivin JA, Welch KM; SPARCL Investigators. Effects of intense low-density lipoprotein cholesterol reduction in patients with stroke or transient ischemic attack: the Stroke Prevention by Aggressive Reduction in Cholesterol Levels (SPARCL) trial. Stroke. 2007 Dec;38(12):3198-204. A SZERZÔ BEMUTATÁSA Dr. Császár Albert, egyetemi tanár, az MTA doktora. Szakképesítést szerzett kórbonctan, kórszövettan, belgyógyászat, diabetológia, geriátria, lipidológia, klinikofarmakológia szakmákban. Korábban az Országos Gyógyintézeti Központ Belgyógyászati Osztályán volt Plenáris ülés kerekasztal osztályvezető főorvos, jelenleg az Állami Egészségügyi Központ II. Belgyógyászati Osztályának osztályvezető főorvosa. Tudományos munkáiban az érelmeszesedés szempontjából alapvető diszlipidémiák genetikai okainak feltérképezésével foglalkozik. A Magyar Kardiológusok Társasága Metabolikus Munkacsoportjának vezetője. A résztvevőkről IME VIII. ÉVFOLYAM 4. SZÁM 2009. MÁJUS 35
