Az alábbi összefoglaló cikk a Magyarország Politikai Évkönyve 2008. évi kötetében megjelent tanulmány szerkesztett változata, az egészségpolitika meghatározó elmúlt évi történéseit mutatja be. A reformdefiníciók megadása után a szerző a számok tükrében tárgyalja az egyes kormánypártok tevékenységének kudarcait csakúgy, mint a sikeres lépéseket, kiemelve a kórházi napidíj és a vizitdíj, illetve az egészségbiztosítási rendszer átalakítása körüli viták összefonódását. Értékeli a népszavazás eredményét, politikai következményeit, a szocialisták tárcaátvétele után bekövetkezett stratégiai irányváltást, a jelen kormány mozgásterét, korlátozó tényezőit. Konklúzióként azt fogalmazza meg, hogy fenntartható ellátórendszert továbbra sem sikerült kialakítani. Jelen számunkban a cikk II. részét olvashatják tisztelt Olvasóink.
Angol absztrakt:
This summarizing article originates from the 2008 edition of Hungary’s Political Yearbook and analyses the main steps of the Hungarian health policy in 2008. The author describes the definition of the reforms, evaluates the failures and successes of the governing parties, giving special emphasis to the relationship of copayment issues and the defeat of the reform of the health insurance system. The article evaluates the results and the consequences of the referendum about the copayment, as well as the changes in the strategies after the socialists took over the guidance of the Ministry of Health from the liberals. As a conclusion the author stresses that not much has been done for a sustainable health care system. This is the second part of the article.
[1] „Huszonegy lépés a magyar egészségügy reformjáért”, 2005. május, www.eum.hu
[2] Sinkó Eszter: Az egészségbiztosítási rendszer átalakítási menete, in: Magyarország politikai évkönyve, Kormányzat, közpolitika, közélet 2007-ről, II. kötet, 2008.
[3] Mihályi Péter: Győzött a B-terv, Népszabadság, 2009. január 13.
[4] Ádám Zoltán: Hattyúdal (?), Beszélő, 2009. január, 14. évfolyam, 1. szám
[5] A népszavazás kérdései: 1. „Egyetért-e ön azzal, hogy a fekvőbeteg-gyógyintézeti ellátásért a jelen kérdésben megtartott népszavazást követő év január 1-jétől ne kelljen kórházi napidíjat fizetni?” 2. „Egyetért-e ön azzal, hogy a háziorvosi ellátásért, fogászati ellátásért és a járóbeteg-szakellátásért a jelen kérdésben megtartott népszavazást követő év január 1-jétől ne kelljen vizitdíjat fizetni?” 3. „Egyetért-e ön azzal, hogy az államilag támogatott felsőfokú tanulmányokat folytató hallgatóknak ne kelljen képzési hozzájárulást fizetniük?”
[6] „Az Egészségbiztosítási Felügyelet megszüntetésével tenné olcsóbbá az állam működését Havas Szonja szocialista képviselő.” Felszámolják a Felügyeletet? Népszabadság, 2009. 01.10.
[7] Jelentés az Országgyűlés Egészségügyi Bizottsága részére az egészségügyi ellátórendszer működéséről, Egészségügyi Miniszérium, 2008. 06. 04
[8] Virág Tamás: Éger István, az álruhás politikus, Hírszerző, 2008. 11.11
[9] A Kormány 297/2008. (XII. 11.) rendelete az Országos Egészségbiztosítási Pénztárról szóló 317/2006. (XII. 23.) Korm. rendelet módosításáról, www.eum.hu
[10] Forrás: Az MSZP „Tézisek az Egészségbiztosítási Pénztárak szabályozásához” című vitaanyagának megbeszélése, workshop, 2008. április 23.
[11] Biztonság és Partnerség: Feladatok az egészségügyben 2010-ig, www.eum.hu [12] Sinkó Eszter: Az egészségbiztosítási rendszer átalakítási kísérletének legújabb kori története, 2006-2008. I. rész IME – Az egészségügyi vezetők szaklapja, VII. évf. 5. szám 5.oldal
[13] Sinkó Eszter: Az egészségbiztosítási rendszer átalakítási kísérletének legújabb kori története, 2006-2008. II. rész IME – Az egészségügyi vezetők szaklapja, VII. évf. 6. szám 5.oldal
A cikket sikeresen a könyvepolcára helyeztük!
Tisztelt Felhasználónk!
A cikket a könyvespolcára helyeztük. A későbbiekben
bármikor elérheti a cikket a könyvespolcán található listáról.
A cikk megtekintéséhez onine regisztráció szükséges!
Tisztelt Látogató!
Az Ön által megtekinteni kívánt cikk az IMEONLINE cikkadatbázisához tartozik, melynek olvasása online regisztrációhoz kötött.
A regisztrálást követően fogja tudni megtekinteni a cikk tartalmát!
A megadott cikk nem elérhető!
Tisztelt Felhasználónk!
Az Ön által megtekinteni kívánt cikk nem elérhető a rendszerben!
A megadott cikk nem elérhető!
Tisztelt Felhasználónk!
Az Ön által megtekinteni kívánt cikk nem elérhető a rendszerben!
Sikeresen szavazott a cikkre!
Tisztelt Felhasználónk!
Köszönjük a szavazatát!
A szavazás nem sikerült!
Tisztelt Felhasználónk!
Ön már szavazott az adott cikkre!
Cikk megtekintése
Tisztelt Felhasználónk!
A cikk több nyelven is elérhető! Kérjük, adja meg, hogy melyik nyelven kívánja megtekinteni az adott cikket!
Cikk megtekintésének megerősítése!
Tisztelt Felhasználónk!
Az Ön által megtekintetni kívánt cikk tartalma fizetős szolgáltatás.
A megtekinteni kívánt cikket automatikusan hozzáadjuk a könyvespolcához!
A cikket bármikor elérheti a könyvespolcok menüpontról is!
EGÉSZSÉGPOLITIKA Az egészségügy 2008-ban: bukott reformkísérlet után II. Dr. Sinkó Eszter, Semmelweis Egyetem Menedzserképző Központ Az alábbi összefoglaló cikk a Magyarország Politikai Évkönyve 2008. évi kötetében megjelent tanulmány szerkesztett változata, az egészségpolitika meghatározó elmúlt évi történéseit mutatja be. A reformdefiníciók megadása után a szerző a számok tükrében tárgyalja az egyes kormánypártok tevékenységének kudarcait csakúgy, mint a sikeres lépéseket, kiemelve a kórházi napidíj és a vizitdíj, illetve az egészségbiztosítási rendszer átalakítása körüli viták összefonódását. Értékeli a népszavazás eredményét, politikai következményeit, a szocialisták tárcaátvétele után bekövetkezett stratégiai irányváltást, a jelen kormány mozgásterét, korlátozó tényezőit. Konklúzióként azt fogalmazza meg, hogy fenntartható ellátórendszert továbbra sem sikerült kialakítani. Jelen számunkban a cikk II. részét olvashatják tisztelt Olvasóink. This summarizing article originates from the 2008 edition of Hungary’s Political Yearbook and analyses the main steps of the Hungarian health policy in 2008. The author describes the definition of the reforms, evaluates the failures and successes of the governing parties, giving special emphasis to the relationship of copayment issues and the defeat of the reform of the health insurance system. The article evaluates the results and the consequences of the referendum about the copayment, as well as the changes in the strategies after the socialists took over the guidance of the Ministry of Health from the liberals. As a conclusion the author stresses that not much has been done for a sustainable health care system. This is the second part of the article. 2006-2008 IDÔSZAKÁBÓL SZÁRMAZÓ SZABÁLYOZÁSOK ÉS AZOK KÖVETKEZMÉNYEI Mint emlékezetes, a szocialista és szabad demokrata közös kormányzási időszakban hat törvényt fogadtak el, amelyek gyakorlatilag átírták az ellátórendszer, valamint gyógyszergyártó cégek működési környezetét, de belenyúltak a jogviszonyt érintő jogszabályokba is. Leltárt készítve: a törvények közül egy (Egészségbiztosítási Pénztárakról szóló 2008. évi I. törvény) nem élte túl a 2008-as esztendőt, a többi azonban, némi módosítások után, még mindig hatályban van. „Az egészségbiztosítás hatósági felügyeletéről” szóló 2006. évi CXVI. törvénynek köszönhetően 2007-ben felállításra került az Egészségbiztosítási Felügyelet (EBF). A szervezet, annak ellenére, hogy a több-biztosítós modell elvetésre került, 80 fővel nagy aktivitást tanúsítva, ma is működik. (Az EBF létrehozatalát elsősorban a magánbiztosítók tervezett piacra lépése indokolta.) A szervezet főként a fogyasztóvédelem feladatkörébe tartozó ügyekben jár el; e hatáskörében rajtaütésszerűen, mint valami kommandó, jelennek meg, és sorra büntetik a szolgáltatókat jogszabályi előírások be nem tartásáért. Az efféle tevékenységre ugyan hosszú távon is igény mutatkozhat, de kétségek fogalmazódnak meg atekintetben, vajon a betegek érdekében abban a formában van-e erre a feladatra szükség, ahogyan ezt ma a Felügyelet ellátja. Az ellátás körülményei ugyanis semmit nem javulnak (sőt, tovább romlanak) azáltal, ha egy kórházat pénzbüntetésre ítélnek például az elégtelen nagyságrendű nővérállománya miatt (a feljelentésben mondjuk ehhez kapcsolódóan az állt, hogy a betegnek egy osztályon a kevés elérhető nővér miatt nem cserélték ki a kötését napokig). Ellenben, ha az adott osztályt bezárnák az alacsony nővérlétszám miatt, már több értelme lenne e tevékenységnek, de ez a feladat inkább az ÁNTSZ-re tartozik, semmit a Felügyeletre. Ennél előremutatóbb az EBF-nek az a feladata, amikor minőségi mutatórendszer kidolgozására tesz kísérletet, s ennek eredményeit a szervezet honlapján közzéteszi. Ugyancsak a szervezet honlapján keresztül tájékozódhatunk a várakozási időkről az intézetek jelentése alapján. E két funkció – minden fogyatékossága ellenére – hasznos a betegek számára és orientálja a minisztérium vezetőit is az elszámolható teljesítmények (újra)allokálásában. A jövőt illetően kérdés, a politika hogyan reagál e szervezet jelenlétére. Támadást már lehetett érzékelni az EBF irányába; s ez meglepő módon nem az ellenzék felől érkezett [6]. Folytatva a leltárkészítést, az „Egyes, az egészségügyet érintő törvényeknek az egészségügyi reformmal kapcsolatos módosításáról” szóló 2006. évi CXV. törvény pontosította az ellátásra jogosultság feltételeit és az igénybevétel körülményeit. Mint ismeretes, az addig az eltartó jogán térítésmentesen járó ellátást fizetős kategóriává változtatták az ún. eltartottak körében, aminek következtében 50 ezer állampolgár számára változtak meg hátrányosan jogosultsága alapjai. A jogviszony-nyilvántartás pontosítása 150-160 ezer új járulékfizető állampolgárt „talált” meg és csatornázta be őket IME VIII. ÉVFOLYAM 4. SZÁM 2009. MÁJUS 5 EGÉSZSÉGPOLITIKA tartósan a tb keretei közé, amely tízmilliárdban mérhető többletbevételt eredményezett az Egészségbiztosítási Alapnak. Többszázezer polgár jogviszonyát sikerült tisztázni. Ma már a 10 millió állampolgárból mindössze 200 ezer embernek nincs rendben a jogviszonya, azaz ennyien bírnak beazonosítatlan jogviszonnyal. Ez mindenképpen szép siker a korábbi 0,5-1 milliós nagyságrendű állományhoz képest. E törvény vezette be a vizitdíjat, és a kórházi napidíjat is, amelyet a 2008. március 9-i népszavazás megsemmisített. A durván 14 hónapos alkalmazás alatt a szolgáltató intézmények 24 milliárd forintot meghaladó többletbevételre tettek szert. A vizitdíj, napidíj bevezetésének hatása messze túlmutat a közvetlen intézményi bevételek alakulásánál, szándékai szerint is. Az egyik szegmens a betegforgalom radikális csökkenését célozta. A 2./a, b, c táblákon néhány alapvető mutatóval kalkulálunk és megkíséreljük bemutatni, a reformtörvények hogyan hatottak a lakosságra illetve a szolgáltatók teljesítményére. Az adatok az OEP friss gyűjtéséből származnak, így ezek korrekciójára később sor kerülhet. 6 7 A számítás alapja, hogy azzal a feltételezéssel él, mi lett volna, ha a vizitdíj, kórházi napidíj nem kerül eltörlésre és a betegforgalom a vizitdíj/napidíjas időszak szerinti forgalommal kalkulálódik éves szinten. A számítás alapja, hogy azzal a feltételezéssel él, mi lett volna, ha 2008-ban nem lett volna vizitdíj, kórházi napidíj és a betegforgalom a vizitdíj/napidíj nélküli időszak szerinti forgalommal kalkulálódik éves szinten. 2/a. táblázat A reformtörvények hatása az egészségügyi szolgáltatók teljesítményére 2006 és 2008 között (Forrás: OEP, 2009) A szakrendelésekben és a fekvőbetegellátó intézmények aktív ágyain 2007-ben az előző esztendőhöz képest több mint 15%-os forgalom-visszaesést regisztráltak (aktív ágyakon 15,1%, járóbeteg szakellátásban 17%), ez azonban csak részben köszönhető a két díj visszafogó erejének. Az alacsonyabb számú megjelenésben minden bizonnyal szerepet játszott az elszámolható teljesítmények volumenének bebetonozása, valamint a korábban bevált betegutak szétzilálása is. A háziorvosi ellátásban az okok ettől némileg eltérőek, itt két komponensre lehet visszavezetni a forgalomcsökkenést: a vizitdíj bevezetésére, valamint a receptfelírási gyakorlat megváltoztatására. Ezek együttes hatása 18%-os csökkenést eredményezett az alapellátásban, ami azt mutatja, ez a szint volt 2007-ben a leginkább érintett a reformintézkedések következtében. Az eredmény a vizitdíj miatti különleges szenzitivitásra utalhat a lakosság alacso- 6 IME VIII. ÉVFOLYAM 4. SZÁM 2009. MÁJUS nyabb jövedelmi csoportjai körében. (Megerősíti ezt az álláspontot a GfK Hungária 2007 évi júliusi vizsgálata is. A GfK Hungária 2007 júliusi felmérése szerint a 90 ezer Ft alatti havi jövedelemmel rendelkezők csoportja 26 százalékban vallotta, hogy orvoshoz fordulásában a vizitdíj befolyásolta döntését, míg a 150 ezer Ft feletti jövedelemmel rendelkezők csoportjában ugyanez az arány csak 6 százalékos volt. Arra a kérdésre, miszerint „halasztotta-e el az orvoshoz fordulást azért, mert vizitdíjat kell fizetnie”, az alacsony jövedelemmel rendelkezők 21 százaléka mondott igent, ezzel szemben a magasabb jövedelműeknek „csupán” 9 százaléka). A díjak eltörlése, 2008 áprilisa után némi visszarendeződés volt megfigyelhető mindhárom ellátási szinten, azaz újra megemelkedett a betegforgalom a szakrendelőkben, a kórházak aktív ágyain, és a háziorvosoknál, azonban egyik ellátási típusban sem tért vissza teljesen a korábbi, 2006-os érték. A háziorvosi szolgáltatóhálózat delikát helyzetét mutatja, hogy ez a szint „regenerálódott” a legnagyobb mértékben, ott ugyanis az elvesztett forgalom fele visszatért. A többi ellátás esetében 3-5 százalékpontos korrekcióra került sor 2008-ban 2007-hez képest. Érdekesség, hogy a forgalom emelkedése figyelhető meg 2008-ban a díjak megléte mellett is, azaz függetlenül a díjaktól, 2008-ban mindenképpen korrekcióra került (volna) sor. Az, hogy semmi nem tért vissza a korábbi „ritmusba”, szakértői vélekedések alapján lakossági és szolgáltatói attitűdváltásra utalhat, bár újfent jelezzük, hogy többféle hatás egyidejű leképeződése figyelhető meg az adatok ilyetén alakulásában. (A krónikus ellátással e helyütt nem foglalkozunk.) A 2006. évi CXV. törvény írta elő a várólisták közzétételi kötelezettségét, amelyre azért volt szükség, mert az elszámolható teljesítményvolumen befagyasztása miatt jelentős sorbanállások alakultak ki. A szabályozás a nyilvántartások vezetésére vonatkozóan ma még nem kielégítő, ennek ellenére a listák valamelyest segíthetik a betegek orientációját intézményük megválasztásában. „Az egészségügyi ellátórendszer fejlesztéséről” szóló 2006. évi CXXXII. törvény (Eftv.) rögzítette a fekvőbetegellátásban a közfinanszírozás keretei közé befogadható ágyak mennyiségét, bevezette a súlyponti és területi kórházak közötti megkülönböztetés rendszerét. Az egyik legtöbbet vitatott törvénnyé lépett elő az elmúlt évek során, elsősorban annak köszönhetően, hogy radikális átcsoportosítást eredményezett a kórházi szektor kapacitásaiban. Az aktív ágyakon összességében 25,4%-os csökkentést, míg a krónikus-rehabilitációs-ápolási ágyak tekintetében 31%-os emelést hajtottak végre. A szakértők a leépítések indokoltságát egyszer sem vitatták, ellenben a végrehajtás módját mindennap, mivel az állandósult káoszt eredményezett az ellátó rendszer működésében. Bevált betegutak semmisültek meg, jól működő orvos-beteg kapcsolatok bomlottak fel, orvosteamek oszlottak fel, egy nem körültekintően megtervezett átalakítás hatására. EGÉSZSÉGPOLITIKA * Lásd korábbi megjegyzéseket a 2/a. táblázatnál! 2/b. táblázat A reformtörvények hatása az egészségügyi szolgáltatók teljesítményére 2006 és 2008 között (Forrás: OEP, 2009) Az aktív fekvőbeteg ágyak számának jelentős csökkentése után 2007-ben az ágykihasználtság visszaesése volt érzékelhető, ami mindenképpen magyarázatra szoruló jelenség. Egyik magyarázó tényező lehet az ápolási napok számának csökkenése, de ezenkívül nyilvánvalóan begyűrűzik a TVK hatása is. Még egy elemet azonban nem szabad figyelmen kívül hagyni: a betegellátás korábban bevált útjai kerültek felszámolásra, aminek következtében mind a lakosok, mind az intézmények sokkszerű élményeken estek át. A bizonytalan külső körülmények bizonytalan intézményi működést eredményeznek – mondhatnánk. 2008 már egy kiegyensúlyozottabb helyzetet mutat, de a krónikus ellátásban bekövetkező, egy esetre jutó, megugró ápolási napok száma az intézmények kétségbeesett próbálkozására utalhat bevételeik növelése érdekében. (A krónikus ellátásban ápolási nap arányos az OEP térítés.) A struktúraátalakítás során a 173 fekvőbeteg gyógyintézet közül 6 kórház közfinanszírozott kapacitása (Kecskemét, Repülőkórház; FMC Dialízis Center, Borsod; Parádfürdői Állami Kórház; Országos Pszichiátriai és Neurológiai Intézet; Svábhegyi Országos Gyermekallergológiai Pulmonológiai és Fejlődésneurológiai Intézet; Schöpf-Mérei Kórház) és 12 kórház aktív fekvőbeteg szakellátásának közfinanszírozása, továbbá 33 kórház esetében egy, vagy több aktív szakmacsoport közfinanszírozása szűnt meg [7]. Többtucat önkormányzat (szám szerint 51) támadta meg a miniszter döntését kórházuk lecsökkentett aktív kapacitása miatt, azonban a bíróságok illetékesség hiányában rendre elutasították e kereseteket. Időközben az Alkotmánybíróság (AB) a kapacitások felosztásának e törvényben meghatározott módját alkotmányellenesnek minősítette, s a kormányt új szabályozásra kényszerítette. (A kormány e feladatának a törvény több pontjának módosításával, valamint új végrehajtási rendelet megalkotásával 2008 decemberében eleget tett.) Itt röviden érinteni kell az AB határozatát, mivel egy vonatkozásban mérföldkő lehet az önkormányzatok egészségügyi szolgáltatásokat érintő feladat-, és hatáskörének megítélésében. A határozat egyértelműen kimondja, hogy az ál- lam feladata a kapacitások meghatározása az egészségügyben, mert az állam gondoskodik e kapacitások finanszírozásáról. Ebből következően – annak ellenére, hogy döntő részben az önkormányzatok a kórházak tulajdonosai, és ehhez kapcsolódóan ellátási kötelezettségük is meghatározott – nem az önkormányzatok feladata arról dönteni, mekkora kapacitással működjenek kórházaik. Ellenben – szól a határozat érvelése – az önkormányzatok joga sérül azáltal, hogy a bíróságok előtt nem tudják érdemben megtámadni (az államigazgatási határozatként értelmezett) döntést, mivel az állam döntésének alapja, kritériumrendszere a szabályok alapján nem átlátható. Azaz az önkormányzatok azon alapjoga sérül a törvénnyel – foglaltak állást a bírák –, hogy érdemben vitathassák az állam döntését a kapacitások elosztásáról a bíróságok előtt. Kétségtelenül tág értelmezésekre ad lehetőséget e döntés, de a tanulmány fizikai korlátaira tekintettel, csupán egy megjegyzés erejéig kommentáljuk a határozatot: a döntés mintha nem tartana egyensúlyt az önkormányzatok kötelezettségei és a rendelkezésükre bocsátott eszközök között. Mint ismeretes, az önkormányzatoknak deklarált ellátási kötelességük van a lakosság irányába a (szak)orvosi ellátás biztosításában, valamint anyagi felelősség is terheli őket kórházaik működtetéséért; amennyiben az állam egy kórház kapacitását, kapacitásösszetételét (aktív-krónikus arány) úgy állapítja/változtatja meg, hogy annak fenntartása a fennálló finanszírozási paraméterek mentén, az ellátási felelősségre is tekintettel nem biztosítható, ez esetben az önkormányzatnak kell kórháza hiányzó forrásait kipótolnia. Ez azonban nem az önkormányzat hibás magatartásából fakadó többlet forrásigényt jelenít meg, hanem a kormány hibájából bekövetkezőt, ezért indokolatlan anyagi megterhelést jelent a kérdéses önkormányzat, végső esetben az ott élő lakosok számára. Az Eftv. 2008. decemberi módosítása – ugyancsak az Alkotmánybíróság kifogásaira reflektálva – szabályozza a szolgáltatók elérési idejét is, ennek megfelelően a jövőben törvényi szintű előírás mondja ki, hogy a lakosság 95%-a számára az alapszakmákban ellátást nyújtó aktív fekvőbeteg-szakellátó intézmény elvi elérhetősége 60 percnél kevesebb kell legyen. Új elem, hogy a járóbeteg-ellátásban is meghatározták a területi ellátási kötelezettséget, és az elérési szabályokat. Az AB részéről a törvényi szintű szabályozás kikényszerítése nagy előrelépést jelent, mivel ettől a pillanattól kezdve az előírások teljesítése törvényi kötelezettségként jelentkezik a mindenkori kormány számára. „A biztonságos és gazdaságos gyógyszer és gyógyászati segédeszköz-ellátás, valamint a gyógyszerforgalmazás általános szabályairól” szóló 2006. évi XCVIII. törvény egyik alapfeladatául szolgált, hogy megállítsa az Egészségbiztosítási Alap által kifizetett gyógyszertámogatások emelkedését. E feladatát már 2007-ben sikeresen betöltötte, pénzügyi megtakarítás szempontjából a 2008-as esztendő pedig újabb sikerévnek tekinthető, mivel a GDP-hez viszonyítottan további javulást értek el (2. ábra). IME VIII. ÉVFOLYAM 4. SZÁM 2009. MÁJUS 7 EGÉSZSÉGPOLITIKA 2. ábra Az E. Alap gyógyszertámogatásainak alakulása a GDP százalékában Ennek az adatsornak csak azért nem lehet maradéktalanul örülni, mert eközben a gyógyszerárhoz nyújtott tb támogatás átlagos mértéke a lakossági vényköteles gyógyszerforgalomban tovább csökkent, leginkább a támogatotti körből kikerülő gyógyszerek egyre emelkedő számának köszönhetően. (Ugyan a támogatotti körben bennmaradó gyógyszerek átlagos támogatási mértéke az OEP kimutatása szerint nem csökkent radikálisan: 2006-ban 70%-ot, 2007-ben 65%-ot, 2008 első 11 hónapjában ismét 70% körüli értéket tett ki; ennek ellenére a tb támogatási kulcsok csökkenése valamint a támogatásból kikerülő gyógyszerek okozta többletteher – ugyancsak az OEP kimutatása alapján – 2007-ben 50 milliárd Ft-ot jelentett a lakosságnak.) A reformintézkedések hatása figyelemreméltó eredményt szült a kiváltott receptek forgalmának alakulásában (az ún. törzskönyvezett, gyári gyógyszerek vonatkozásában). 2006 óta folyamatosan csökken a kiváltott receptek száma, ezt mutatja a 2/c. táblázat. Ami meglepő, hogy a vizitdíj visszavonása utáni időszakban sem növekedett a kiváltott receptek (vények) forgalma, pedig az intézményi betegforgalom emelkedése után itt is korrekcióra lehetett számítani. * Lásd korábbi megjegyzéseket a 2/a. táblázatnál! 2/c. táblázat A reformtörvények hatása az egészségügyi szolgáltatók teljesítményére 2006 és 2008 között (Forrás: OEP, 2009) A gyógyszer-gazdaságossági törvény keretében forgalomarányos külön adót határoztak meg a gyógyszergyártó cégeknek (tb. rabatt), az orvoslátogatókért fejpénzt kértek. Ez utóbbit formai okokra való hivatkozással az Alkotmánybíróság ugyancsak megsemmisítette, de 2008 decemberében a parlament formai módosítás után (havi díjtételt állapított meg az éves helyett) ismét bevezette a gyógyszercégek körében csak Robin Hood adónak titulált díjat. (Várható, hogy 8 IME VIII. ÉVFOLYAM 4. SZÁM 2009. MÁJUS a gyógyszercégek a döntést ismét megtámadják az AB előtt.) „Az egészségügyben működő szakmai kamarákról” szóló 2006. évi XCVII. törvény megváltoztatta az egészségügyi kamarák jogállását, tagságuk kötelező jellege ezáltal megszűnt, jogosítványaik leszűkültek. A Magyar Orvosi Kamara aktív közéleti szereplése semmit nem csökkent a jogállás megváltozása következtében, ellenben a MOK elnökét néhány elemző az utóbbi időben azzal vádolta meg, hogy politikusként értelmezi magát és ekként is viselkedik [8]. Az eddig felsorolt öt törvény mellett a hatodik a már végigtárgyalt több-biztosítós modellt tartalmazó, 2008. évi I. törvény, amely szándékai szerint választható egészségbiztosítási pénztárakkal váltotta volna fel a monolit biztosítási rendszert. A szocialisták a népszavazás utáni első időben még nem gondolkodtak a törvény teljes visszavonásában, ehelyett annak módosításával régi álmukról, a regionális pénztárak (REP) megalakításáról szerettek volna törvényt alkotni. Tervezett átalakítási javaslataik ez idő tájt arról szóltak, hogy • 100% állami tulajdonban lévő, • regionális szintű egészségpénztárak alakulnak, • a pénztárak non-profit alapon, • akár országos hatáskörben is működhetnek (az állampolgároknak lehet másik pénztárat választani). • Az EBF szerepe bővül és illeszkedik a megváltozott struktúrához. • Kiegészítő egészségbiztosítási termékek értékesítése megengedett a pénztárakban. Az MSZP, abbeli félelmében, hogy az Országgyűlés nem szavazza meg a módosítást, végül visszavonta a törvényt, a regionális pénztárak ügyét pedig kormányrendelettel „rendezték el” [9]. Szakmai szempontból a REP-es felállás bizonytalan eredetű előnyöket tartalmaz, azért a szocialista javaslatot 2008 áprilisában több szakértő [10] is kifogásolta, az alábbi megfontolások alapján: • Nem tisztázottak az átalakítás egészségpolitikai céljai, így nehéz megítélni, mi indokolja, hogy az MSZP az átalakítás eszközéül a regionális pénztárakat választotta. • Az átalakítás kockázatos lehet, mivel jelenleg nincs kialakult egységes egészségpolitika, nincs egységes minőségbiztosítás/fejlesztési rendszer, ebből fakadóan az önálló regionális pénztárak napi működésük során eltérő gyakorlatot intézményesítenének, s ez a meglévő területi egyenlőtlenségeket csak tovább erősítené. • A regionális pénztárak még mindig túl messze vannak az állampolgártól illetve a szolgáltatóktól (régió versus térség, kistérség); nem alakulhat ki közvetlen kapcsolat közöttük. • Régiók szintjén nem lehet a nélkülözhetetlen ellátásszervezői funkciónak érvényt szerezni, nem lehet hatást gyakorolni a szereplők viselkedésére. • Nehézkes, sok munkával együtt járó feladat az önálló regionális pénztárak ösztönzési rendszerét kialakítani, ismerve hivatalaink ebbeli készségét, könnyen előállhat a motiválatlanság állapota, amely jelenleg is jellemzi az OEP-et. EGÉSZSÉGPOLITIKA • Az önállósodott pénztárakkal megnövekszik az adminisztrációs teher, ellenben a másik oldalon bizonytalan, hogy ezért „cserébe” mit kaphatunk. Attitűdváltások Molnár Lajos akár elégedett is lehet(ne), mivel – függetlenül attól, hogy a több-biztosítós modell bevezetése megbukott, és a vizitdíjat, napdíjat is visszavonták (bár a díjtételek inkább szocialista javaslatként nyilvántartottak) – az utóbbi időszakban változások figyelhetők meg az egyes szereplők mindennapi viselkedésében, amelyek piackonform magatartásokat imitálnak. Első ránézésre még abban sem lehetünk biztosak, hogy a változások visszafordíthatóak. A teljesség igénye nélkül néhány észrevételt teszünk a szolgáltatókra és betegekre vonatkozóan. Szolgáltatók A magyar egészségügyi ellátórendszer a szolgáltatóhálózat nézőpontjából az elmúlt három esztendő alatt sajátos egészségpolitikai játszmák kereszttüzébe került, ami sok bizonytalanságot és kiszámíthatatlanságot eredményezett a szolgáltatók külső környezetében. A 2006-ban elfogadott Konvergencia Program a közkiadások csökkentését illetően elsősorban az egészségügyön csapódott le. Ilyen körülmények között már az is komoly fegyvertény lenne, ha a szolgáltatóhálózat a korábbi évek sok kritikával illetett teljesítményét képes lenne megismételni. De nem képes. Ennek jó és kevésbé jó „következményei” egyaránt vannak. Jó kimenetelnek tekinthető, hogy a kórházak egyre kevésbé várják el az államtól, hogy baj esetén megsegítse őket. (Molnár Lajos kellő dresszúrával ezt beléjük „verte”.) A szolgáltatóknak az elmúlt években szembesülniük kellett azzal is, hogy az önkormányzatok anyagi lehetősége sem korlátlan, így rájöttek, csak magukra, szerencsés esetben egymásra számíthatnak ebben a változó környezetben. Instabil helyzetük kezelésére egyre többen alakítanak ki egyedi, esetleg csoportos stratégiákat. A kórházak túlélőképessége ennek következtében egyértelműen javult, bár gyorsan hozzátesszük, eddig sem volt rossz, nemzetközi viszonylatban. Ez eddig a jó hír. A rossz hír az, hogy az egyedi stratégiák nem mindig vannak tekintettel a fennálló szabályokra, és többször olyan megoldásokba fordulnak, amelyek a betegek érdekeit alapvetően sértik. Jellemző módon a sorbanállások megkerülésére kialakult a szolgáltatások készpénzbeli térítésének gyakorlata, amely ezáltal kettős finanszírozást eredményez a járulékot fizető lakosság szempontjából. E megoldás kórházi szintű legalizálását éppen a vizitdíj valamint a kórházi napidíj bevezetése segítette elő, mivel a menedzsmentet „hozzászoktatta a gondolathoz”, hogy ezzel az eszközzel is lehet operálni. Ha úgy tetszik, a két díjtétel bevezetése kiengedte a szellemet a palackból. És ezen már mit sem változtat az a történés, hogy időközben a fizetési kötelezettséget megszüntették. Külön kitérve a háziorvosokra, a gyógyszer-gazdaságossági törvénynek köszönhetően receptfelírási szokásaik megváltoztak, a felírt gyógyszerek körében a generikum aránya megnőtt (napi terápiás dózisban – DDD-ben – mérve) (ami 2007-ben 13 milliárd Ft megtakarítást eredményezett a gyógyszerkasszában). Eddig a jó hír. A rossz hír az, hogy a negyedéves licitálási gyakorlat eredményeképpen a betegeknek felírt gyógyszereket akár negyedévente átírhatják, ami nem feltétlenül javítja a gyógyítás eredményességét (bár a licitálás 2007-ban 18 milliárd Ft-nyi megtakarítást eredményezett a gyógyszerkasszában, a betegeknek pedig 10 milliárd Ft spórolást hozott). Betegek A betegforgalmi adatok arra utalnak, hogy a betegek magatartása is változott, még ha ennek pontos mértékét megbecsülni nem is tudjuk. Mindenképpen figyelemreméltó az a tény, hogy a betegek a vizitdíj visszavonása után sem fordulnak a korábbi intenzitással orvoshoz. Ez akár lehetne jó hír is, ha nem lenne mögötte az elbizonytalanodás érzékelhető. A betegforgalmi adatok ugyanis azt is mutatják – tekintettel arra, hogy a radikális forgalomcsökkenés az ellátás minden szegmensében egyszerre következett be –, hogy a betegek nagy tömege tűnt el egyik napról a másikra a rendszerből, s maradt vélhetően ellátatlanul. A sorbanállások megnövekedett mértéke is ellátatlanságot jelez. Jó hír, hogy néhány nem vényköteles gyógyszer esetében szabadon mehetünk benzinkúthoz vagy más kereskedelmi egységhez vásárolni (a gyógyszerforgalom 1%-a zajlik a gyógyszertárakon kívül). Ugyancsak jó hír a lakosság szempontjából a vizitdíj, napidíj eltörlése, főként azon lakosságcsoportok körében, akik e díjak miatt nem fordultak időben orvoshoz. Ennek ellenére úgy tűnik, a díjtételek bevezetése a lakosság körében is elfogadottabbá tette a közvetlen fizetés kényszerét. (E nélkül ugyanis nem lenne vevő a kórházak és szakrendelők növekvő számú fizetős szolgáltatásaira.) A magánszolgáltatók is erősödő betegforgalomról számolnak be. Az egészségügyi magánbiztosítások díjbevételének emelkedése is regisztrált. Az attitűdváltások korrekt feltérképezése további elemzéseket igényel. ÚJ MINISZTER – RÉGI/ÚJ KÖRNYEZET Az új miniszter kinevezése A Magyar Orvosi Kamarával megkötött béke 2008 májusában Székely Tamásnak meghozta a miniszteri tárcát. A nem politikusi háttérrel rendelkező szakember kinevezését a szocialisták csak úgy támogatták, ha cserébe szoros és közvetlen felügyeletet valósíthatnak meg a minisztérium felett. Vojnik Mária államtitkári kinevezése is ezt a célt szolgálta. (2004 és 2006 között a szocialista parlamenti frakció egyszer már gyakorolt közvetlen irányító szerepet a minisztérium életében, azonban ezt megelőzően, illetve 2006 és 2008 között ez nem volt „ennyire” jellemző.) A kormány az elmúlt három esztendőben az ellátórendszert teljesen magára hagyta, ezért az új miniszter számára az egyik legnagyobb feladatot az egészségügyi társadalommal való párbeszéd helyreállítása jelentette. Ebben segítsé- IME VIII. ÉVFOLYAM 4. SZÁM 2009. MÁJUS 9 EGÉSZSÉGPOLITIKA gére volt a MOTESZ, a Magyar Orvostársaságok és Egyesületek Szövetsége. (ETSZ-MADOFE PROGRAM: Az egészségügyi ellátórendszer fejlesztésének koncepciója, végleges anyag, 2008. november 7.) E szervezet még Horváth Ágnes idejében, a népszavazást követően – gyaníthatóan miniszterelnöki bíztatásra – egyezséget kötött a minisztériummal új egészségügyi fejlesztési koncepció kidolgozására. A koncepcióalkotás érdekében tavasszal, nyáron több munkacsoportban zajlottak a munkálatok, sok-sok szakember bevonásával. (Mint a régi szép időkben.) Ebbe a közegbe érkezett az új miniszter. Nyár végére új egészségpolitikai program került összeállításra, amelyet – szakmai és társadalmi vita után – a kormány is elfogadott. Az új alapokon álló program – ahogyan ez várható volt – a korábbihoz képest eltérő hangsúllyal dolgozik; már az elnevezése is sokatmondó lett: „Biztonság és Partnerség”, és 2010-ig határozza meg az egészségügy feladatait [11]. Új program – de mire elég? Az új programban a korábbi érához képest mindenképpen kedvező változás, hogy az ún. népegészségügyi programok (lakossági szűrések) újra prioritásként értelmezettek, és több, egyáltalán nem népszerű, ámbár nélkülözhetetlen feladat kerül ígéretek szerint elvégzésre (finanszírozási protokollok, minimumfeltételek megújítása, kompetenciaszintek meghatározása stb.). Többéves adósságok kerülhetnek ezáltal felszámolásra. A regionális egészségbiztosítási pénztárak esetében a szolgáltatásvásárlói szerepek egyértelműsödését várja a tárca az egészségbiztosítási rendszer átszervezésével, és új típusú szolgáltatói szerződéseket is ígér, amelyekben megpróbálják valamilyen módon a minőségi szempontokat érvényesíteni. Az ÁNTSZ szerepe várhatóan megerősödik, miután a kapacitásszabályozásban az utolsó szó e szervezeté lesz. Egyre több jel utal arra is, hogy a súlyponti kórházak tevékenységét megszabó háttér pontosabbá válik, ami a súlyponti kórházak helyzetének stabilizálódását eredményezheti: • 2009-ben várhatóan meghatározzák a súlyponti kórházak kritériumrendszerét, amivel eddig adós maradt az Egészségügyi Minisztérium. • • Már a 2008. évi decemberi többletforrás szétosztásánál (ama bizonyos 18,0 milliárdos osztozkodáson) duplán vették figyelembe a súlyponti kórházak teljesítményét, azaz dupla díjazásban részesültek a területi kórházakhoz képest. Az újraírt kapacitásszabályozási rendelkezésekben a felmondott szerződésállományt a súlyponti kórházaknak kell először felajánlani. Ezek voltak a jó vagy félig jó hírek. A rossz hír az, hogy a tárca új programja egyáltalán nem foglalkozik azzal az alapkérdéssel, mit kezdjünk az ellátórendszerrel, amely a jelenleg rendelkezésre álló (erő)forrásokból, a jelenlegi struktúrában elfogadható színvonalon nem tartható fenn. Erre a kihívásra a tárcának valamilyen formában válaszokat kellene megfogalmaznia, de sajnálatos módon a minisztérium egyelőre nem hajlandó felvenni a „kesztyűt”. A kihívásra megfogalmazott válaszok hiánya sok szereplőnek feltűnt már, ezt jelzi, hogy gomba módra szaporodnak a szakértői és civilnek mondott kezdeményezések, amelyek az egészségügy megújítására, helyes irányba állítására tesznek (bátortalan) lépéseket. A kihívás(ok)ra adandó központi válasz(ok) elmaradása tovább nehezíti az ágazat lakossági igényekhez történő felzárkóztatását; a szolgáltatók egyedi stratégiaalkotása sem segíti az erőforrások koncentrált felhasználását. Ez újabb rendszerszintű hatékonyságveszteséget okoz a jövőben, talán elég, ha a humánerőforrások állandósuló hiányára utalunk. E probléma súlyosságával mintha ez a vezetés sem igazán szembesülne, pedig a szolgáltatók szervezetei ma már legalább 3500 szakdolgozó és 1700 szakorvos hiányáról beszélnek. Ugyancsak komoly problémává növi ki magát pillanatok alatt az egyes diagnosztikai eljárások, terápiás gyakorlatok technológiai megújulási igénye, amely éppen a magas költségek miatt igényli a tudatos központi beavatkozást a beruházások során. Csak drukkolni tudunk, hogy az új vezetés vegye komolyan a külső-belső szakértők, politikusok jelzéseit és mihamarabb szülessen a kihívásokra ágazati szintű, méltó válasz. Erre különösen nagy igény mutatkozik most, amikor a gazdasági válság nem kíméli Magyarországot sem. IRODALOMJEGYZÉK [1] „Huszonegy lépés a magyar egészségügy reformjáért”, 2005. május, www.eum.hu [2] Sinkó Eszter: Az egészségbiztosítási rendszer átalakítási menete, in: Magyarország politikai évkönyve, Kormányzat, közpolitika, közélet 2007-ről, II. kötet, 2008. [3] Mihályi Péter: Győzött a B-terv, Népszabadság, 2009. január 13. [4] Ádám Zoltán: Hattyúdal (?), Beszélő, 2009. január, 14. évfolyam, 1. szám 10 IME VIII. ÉVFOLYAM 4. SZÁM 2009. MÁJUS [5] A népszavazás kérdései: 1. „Egyetért-e ön azzal, hogy a fekvőbeteg-gyógyintézeti ellátásért a jelen kérdésben megtartott népszavazást követő év január 1-jétől ne kelljen kórházi napidíjat fizetni?” 2. „Egyetért-e ön azzal, hogy a háziorvosi ellátásért, fogászati ellátásért és a járóbeteg-szakellátásért a jelen kérdésben megtartott népszavazást követő év január 1-jétől ne kelljen vizitdíjat fizetni?” EGÉSZSÉGPOLITIKA [6] [7] [8] [9] 3. „Egyetért-e ön azzal, hogy az államilag támogatott felsőfokú tanulmányokat folytató hallgatóknak ne kelljen képzési hozzájárulást fizetniük?” „Az Egészségbiztosítási Felügyelet megszüntetésével tenné olcsóbbá az állam működését Havas Szonja szocialista képviselő.” Felszámolják a Felügyeletet? Népszabadság, 2009. 01.10. Jelentés az Országgyűlés Egészségügyi Bizottsága részére az egészségügyi ellátórendszer működéséről, Egészségügyi Miniszérium, 2008. 06. 04 Virág Tamás: Éger István, az álruhás politikus, Hírszerző, 2008. 11.11 A Kormány 297/2008. (XII. 11.) rendelete az Országos Egészségbiztosítási Pénztárról szóló 317/2006. (XII. 23.) Korm. rendelet módosításáról, www.eum.hu [10] Forrás: Az MSZP „Tézisek az Egészségbiztosítási Pénztárak szabályozásához” című vitaanyagának megbeszélése, workshop, 2008. április 23. [11] Biztonság és Partnerség: Feladatok az egészségügyben 2010-ig, www.eum.hu [12] Sinkó Eszter: Az egészségbiztosítási rendszer átalakítási kísérletének legújabb kori története, 2006-2008. I. rész IME – Az egészségügyi vezetők szaklapja, VII. évf. 5. szám 5.oldal [13] Sinkó Eszter: Az egészségbiztosítási rendszer átalakítási kísérletének legújabb kori története, 2006-2008. II. rész IME – Az egészségügyi vezetők szaklapja, VII. évf. 6. szám 5.oldal Dr. Sinkó Eszter bemutatása lapunk VIII. évfolyamának 3. számában olvasható. A magyar aneszteziológiai és intenzív terápiás társaság 37. Kongresszusa Több mint 1200 résztvevővel rendezte meg május 14-16. között a Magyar Aneszteziológiai és Intenzív Terápiás Táraság (MAITT) 37. Nemzeti Kongresszusát és Továbbképző Napját Balatonfüreden. Az évről évre egyre nagyobb népszerűségnek örvendő rendezvény szervezői idén is sokszínű, gazdag tudományos programról gondoskodtak. A tanácskozáson elhangzó 76 előadás a következő fő témákra fókuszált: monitorozás a műtőben és az intenzív osztályon, perioperatív fájdalomcsillapítás, egynapos sebészet, többszervi elégtelenség, szakmapolitikai aktualitások, szakképzés-oktatás, postresuscitációs ellátás. Élénk érdeklődés kísérte a „pro-con” vitákat, amelyek során egy-egy szakmai kérdésről (Altassunk-e egynapos sebészetben? Adjunk-e antidotumot rutinszerűen műtét végén?) pro és kontra véleményüket nyilváníthatták ki az előadók. Helyet kapott a fiatalok tudományos szekciója, amelyen tehetséges, ifjú kollégák számoltak be kutatásaikról. A programot 45 poszter és 24 szabadelőadás, valamint a 49 kiállító cég részvételével zajló Anesztexpo rendezvény színesítette. A MAITT 37. Kongresszusán tartott sajtótájékoztatón Prof. Dr. Fülesdi Béla, az Aneszteziológiai és Intenzív Terápiás Szakmai Kollégium ez év áprilisában kinevezett elnöke elmondta, hogy az elmúlt négy év munkájának eredményeképpen a szakmai kollégium kidolgozta „Az aneszteziológia és intenzív terápia hosszú távú (10 éves) fejlesztési koncepciója” c. programját, amelyet eljuttatott az egészségügyi döntéshozókhoz. A javaslat tartalmazza, hogy a szakma milyen feladatokat tart kívánatosnak megvalósítani az elkövetkezendő tíz évben a betegellátás színvonalának biztosítása érdekében, megfogalmazza a kutatás terén elvégzendő teendőket, valamint kitér a szakemberhiány megszüntetéséhez szükséges finanszírozási kérdésekre is. A szakmai kollégium rögzítette az oktatási és továbbképzési rendszer továbbfejlesztéséről kialakított álláspontját a nővérek, diplomás szakápolók és orvosok képzésének tekintetében. Prof. Dr. Janecskó Mária, a Kongresszus Szervező Bizottságának elnöke kifejtette: nagy előrelépést jelent, hogy az aneszteziológus szakorvos jelöltek ma már Magyarországon, magyar nyelven is letehetik az EU-szakvizsga írásbeli részét, és várhatóan a szóbeli vizsgáért sem kell a jövőben külföldre utazni. 2008-ban a magyar vizsgázók 72%-a tett sikeres vizsgát, míg az európai átlag jóval alacsonyabb, 65%-os volt. Prof. Dr. Vimláti László, a MAITT és egyben a Kongresszus elnöke mindehhez hozzátette: a magyar aneszteziológus szakemberek igen keresettek Európa-szerte. Kívánatos lenne, hogy a külföldi kórházakban, klinikákon megszerzett szakmai tapasztalatot a kollégák hazatérve, itthon kamatoztassák. IME VIII. ÉVFOLYAM 4. SZÁM 2009. MÁJUS 11
