IME - INTERDISZCIPLINÁRIS MAGYAR EGÉSZSÉGÜGY

Tudományos folyóirat - Az egészségügyi vezetők szaklapja

   +36-1/786–9268       ime@nullimeonline.hu

   +36-1/786–9268

   ime@nullimeonline.hu

Krónikus betegség-gondozási programok Európában

  • Cikk címe: Krónikus betegség-gondozási programok Európában
  • Szerzők: Dr. Dózsa Csaba
  • Intézmények: Miskolci Egyetem, Med-Econ Humán Szolgáltató Kft.
  • Évfolyam: VIII. évfolyam
  • Lapszám: 2009. / 6
  • Hónap: július-augusztus
  • Oldal: 26-30
  • Terjedelem: 5
  • Rovat: EGÉSZSÉG - TÁRSADALOM, NÉPEGÉSZSÉGÜGY
  • Alrovat: EGÉSZSÉG – TÁRSADALOM

Absztrakt:

Az idősödés demográfiai változásával együtt az euró- pai társadalmakban egyre nagyobb kihívást jelentenek a krónikus betegségek, a krónikus betegségekben szenvedő egyre népesebb populáció növekvő igényeknek is megfelelő ellátása. Jelen tanulmány az Initiative for Sustainable Healthcare Financing in Europe tanulmánykötetben megjelenő Chronic Disease Management című 2009. februárban közzé tett tanulmány (továbbiakban: tanulmány) felhasználásával készült, amelynek szerzői Reinhard Busse és szerzőtársai. A tanulmány a demográfiai helyzetből kiindulva mutatja be a beavatkozási stratégiák széles tárházát, kiemelve a koordináción és integráción alapuló krónikus betegség-gondozási programokat és újszerű finanszírozási technikákat. Végül a tanulmány szerzői megvizsgálják, hogy vajon jelent-e már meg megfelelő számú tanulmány és evidencia a programok hatásosságáról és hatékonyságáról.

Angol absztrakt:

Demographic changes related to ageing bring about the issue of how to provide appropriate care to the growing number of people suffering from chronic diseases. This study is based on the „Initiative for Sustainable Health Care Financing in Europe” (the study in the following), published in February 2009 in „Chronic Disease Management” by Reinhard Busse et al. The study describes a wide range of intervention strategies, paying special attention to chronic care programmes that are based on coordination and integration, as well as to modern financial techniques. The authors of the study also examine whether there have been enough studies providing evidence for the effectiveness and efficiency of such programmes.

A cikk további részleteihez előfizetői regisztráció és belépés szükséges! Belépéshez kattintson ide
EGÉSZSÉG – TÁRSADALOM Krónikus betegség-gondozási programok Európában Dózsa Csaba, Med-Econ Kft. Az idősödés demográfiai változásával együtt az európai társadalmakban egyre nagyobb kihívást jelentenek a krónikus betegségek, a krónikus betegségekben szenvedő egyre népesebb populáció növekvő igényeknek is megfelelő ellátása. Jelen tanulmány az Initiative for Sustainable Healthcare Financing in Europe tanulmánykötetben megjelenő Chronic Disease Management című 2009. februárban közzé tett tanulmány (továbbiakban: tanulmány) felhasználásával készült, amelynek szerzői Reinhard Busse és szerzőtársai. A tanulmány a demográfiai helyzetből kiindulva mutatja be a beavatkozási stratégiák széles tárházát, kiemelve a koordináción és integráción alapuló krónikus betegség-gondozási programokat és újszerű finanszírozási technikákat. Végül a tanulmány szerzői megvizsgálják, hogy vajon jelent-e már meg megfelelő számú tanulmány és evidencia a programok hatásosságáról és hatékonyságáról. Demographic changes related to ageing bring about the issue of how to provide appropriate care to the growing number of people suffering from chronic diseases. This study is based on the „Initiative for Sustainable Health Care Financing in Europe” (the study in the following), published in February 2009 in „Chronic Disease Management” by Reinhard Busse et al. The study describes a wide range of intervention strategies, paying special attention to chronic care programmes that are based on coordination and integration, as well as to modern financial techniques. The authors of the study also examine whether there have been enough studies providing evidence for the effectiveness and efficiency of such programmes. 1. táblázat Halálozás és betegségteher az Európai Régióban A vizsgált országok összességében nem meglepő módon a kardiovaszkuláris betegségek okozta betegségterhek és halálozás állnak az élen. A betegségek jellemzőinél fogva a DALY-s és a halálozás rangsora más: a második legsúlyosabb haláloki tényező a daganatos betegségek, 3. a légzőszervi betegségek, 4. az emésztőrendszer betegségei. A DALY – funkcióvesztéssel megélt életévek területén következnek a neuropszichiátriai problémák, ezt követik a daganatos megbetegedések, majd szoros versenyben az emésztőrendszer, a légzőrendszer, érzékszervi betegségek, valamint a mozgásszervi problémák. BEVEZETÉS A Reinhard Busse és szerzőcsapata által idén februárban közzétett: a Chronic Disease Management (CDM) című tanulmányban a szerzők részletesen megvizsgálták a várható élettartam alakulását, a kiemelt krónikus betegségekben szenvedők számának és arányának alakulását az Európai Régióban [1]. Külön foglalkoznak a diabétesz, a stroke, a COPD és a depresszió betegségek közvetlen halálozásával, valamint a betegségek okozta terhekkel (burden of disease), amelyet a DALY (Disability Adjusted Life Years) felhasználásával mutatnak ki (1. táblázat). A tanulmányban található grafikonokban a 100 ezer főre jutó DALY szerepel. Ebből a szempontból fontos megvizsgálni, hogy a magyar lakosság hol helyezkedik el az európai országok rangsorában (2. táblázat). 26 IME VIII. ÉVFOLYAM 6. SZÁM 2009. JÚLIUS – AUGUSZTUS 2. táblázat Betegségterhek Magyarországon nemzetközi összehasonlításban Forrás: R Busse: CDM in Europe, 2009 február, NL – Hollandia, FR – Franciaország, DN – Dánia, ITL – Olaszország, IRL – Írország, PL – Lengyelország, SK – Szlovákia, SP – Spanyolország, A – Ausztria, SF – Finnország. A fenti táblázatból jól látható, hogy Magyarország a kiemelten vizsgált krónikus betegségek tekintetében – szeren- EGÉSZSÉG – TÁRSADALOM csére – nem áll az első helyen (szemben a kockázati tényezőkkel, mint az alkoholfogyasztás és dohányzás, valamint a halálozásban a daganatos betegségek). Ugyanakkor az a szomorú tény, hogy szinte minden krónikus betegség esetében az erős középmezőnyben vagyunk, és ezek együttes hatása már igen súlyos helyzetet tár fel. A stroke halálozás duplája a legjobb értéket felmutató Svájchoz képest, a diabéteszben szenvedők aránya a hivatalos statisztikáink szerint is 80-85%-kal rosszabb, mint a legjobb értékkel bíró Írország vagy Ausztria adatai. A KRÓNIKUS BETEGSÉGEK GAZDASÁGI TERHEI – HATÁSAI A MUNKAERÔPIACRA A tanulmány erőssége, hogy külön kiemelten foglalkozik a vizsgált krónikus betegségek gazdasági terheivel. Közel 30 tanulmányt, publikációt vettek számba, amelyekben a krónikus betegségekben, vagy azok kockázati tényezőiben, függőségben szenvedő betegek gazdasági aktivitását, munkaerő-piaci esélyeit, és jövedelmi helyzetét vizsgálták. Itt is kiragadhatunk néhány jellemző tanulmányt és azok eredményeit. A vizsgált témakörök a krónikus betegségekben, vagy szenvedélybetegségekben szenvedőknél: a munkanélküliségi ráta, a korhatár alatti rokkantosítás alakulása, hiányzás, ledolgozott munkaóra, munkanap, táppénzes arányszám alakulása, és végül a jövedelem, kereset alakulása a vizsgált csoportokban. A 3. táblázatban a tanulmányban felvonultatott széleskörű szakirodalmi áttekintésből idézünk néhányat. nulmány, elemzés áll rendelkezésre. Ezek alapján a főbb megállapítások az alábbiak. Összességében elmondható, hogy az Európai Unió országaiban a következő évtizedekben főként a várható élettartam megnövekedése következtében a krónikus betegségek terhe (halálozás, rokkantság) tovább növekszik. Ezen belül azonban átrendeződés várható az egyes betegségcsoportok között. Leginkább a mentális betegségek okozta terhek növekedésére lehet számítani, miután a gyors halált okozó betegségek (infarktus, stroke) elleni terápiák hatékonysága növekedett a legnagyobb mértékben az elmúlt évtizedben. • A WHO előrejezése szerint a stroke kevesebb halálozást és DALYs-t okoz 2030-ig. (WHO 2006). Ezzel szemben Carandang számításai szerint várhatóan tovább nő a stroke esetek és a stroke utáni túlélők száma [2]. • A diabétesz okozta közvetlen halálozás az előrejelzések szerint tovább nő 2030-ig váratóan 33%-kal (WHO 2006), valamint a diabétesszel élők száma – különösen a gyermekek között, főleg a gyermek és felnőttkori túlsúlyosság következtében. • A COPD halálozás várható növekedése 25% 2030-ig, de a betegségteher várhatóan csökken (a DALYs 1820%-kal) 2030-ig (WHO 2006, Pomerleau, 2008) [3]. • Depresszív tünetek és betegségek okozta halálozás várhatóan csökken, de a betegségteher (DALYs) növekedni fog 1-2%-kal (WHO 2006, Pomerleau, 2008) [3]. • A demencia arányának és számának növekedése a legdrasztikusabb: 2040-ig hatásos megelőzés és kezelés nélkül a 60 év felettiek között akár meg is duplázódhat (7,7 millió 15,9 millió főre) (Ferri et al., 2005) [4]. STRATÉGIÁK A KRÓNIKUS BETEGSÉGEK LEKÜZDÉSÉRE ÉS KEZELÉSÉRE A tanulmány központi fejezetei – a népegészségi problémák alapos feltárását követően – a szóba jövő stratégiák számbavételével és rendszerezésével foglalkoznak. A tanulmányban megvizsgált stratégiai irányok az alábbiak: prevenció és korai felismerés, új szolgáltatások és minősítések, krónikus betegség-gondozási programok és az integrált ellátási modellek (1. ábra). A tanulmány III. része a 3. táblázat A krónikus betegségek és kockázati tényezők gazdasági terhei és hatásai a munkaerő kínálatra Forrás: R Busse: CDM in Europe, 2009. , 26-27. old ELÔREJELZÉSEK A tanulmány következő fejezete a várható trendekkel, előrejelzésekkel foglalkozik. Ezen a területen igen kevés ta- 1. ábra ManagingChronicDiseaseinEurope – tanulmány felépítése IME VIII. ÉVFOLYAM 6. SZÁM 2009. JÚLIUS – AUGUSZTUS 27 EGÉSZSÉG – TÁRSADALOM stratégiák mentén megvizsgálja a CDM programok dimenzióit, amelyek az új gyógyszeres terápiák, pénzügyi ösztönzők, koordinációs és kooperációs modellek, pénzügyi ösztönző rendszerek, valamint az információs és kommunikációs technológiák nyújtotta lehetőségek, az értékelési kultúra változása. Ez utóbbiban kerül sor a CDM programok költséghatékonyságára vonatkozó legfrissebb tudományos bizonyítékok számbavételére. A krónikus betegségek elleni küzdelem bemutatásánál a tanulmány természetesen kitér a primer prevenciós eszközökre is, valamint a kockázati tényezők, különösen a túlzott alkoholfogyasztás és dohányzás visszaszorítása érdekében széleskörűen alkalmazott politikákra (Busse et al., 30. old.): • Pricing policies – árpolitikák: fogyasztási adók, minimum árak • Information and communication – reklám, marketing korlátozás, követelmények a címkézésekkel kapcsolatban • Packaging – minimum csomagolási előírások • Consumption – dohányzás korlátozása, tiltása köztereken, közösségi helyiségekben, munkahelyen, éttermekben • Smoking cessation – dohányzás leszoktatás, életviteli támogatás, tanácsadás • Túlsúlyosságnál a primer prevenció, testmozgás és diéta, életmódváltás. KOORDINÁCIÓS ÉS INTEGRÁCIÓS MEGOLDÁSOK A CDM programok lényege az ellátórendszer egyes szintjei közötti koordináció erősítése. Ennek kifejlett formája elvezet minket a szervezeti integrációhoz is. A krónikus betegek ellátásának-gondozásának szisztematikus koordinált módját többféleképpen nevezhetjük: • Disease management (DM) beteg-gondozás (-kezelés, ellátás) • Disease Management Program (DMP’s) – beteg-gondozási programok • Chronic Disease Management (Program) (CDM/CDMP’s) – krónikus betegségek gondozása, gondozási programjai A krónikus betegek gondozása komplexitást és magas szintű együttműködést igényel, szemben a korábbi egyszeri baleseti, sérüléses ellátásokkal, fertőzésekkel, gyors lefolyású lázakkal, amelyek ellátása manapság a korszerű műtétes, terápiás eszközökkel és gyógyszerekkel már gyorsan és hatékonyan megoldható. A krónikus betegek nagy számának hatékony ellátása tehát egy új kihívást jelent szerte Európában, igényli a folyamatos ellátást, a betegellátás és betegutak menedzselését a rendszer különböző szintjei között. A tanulmány szerzői egy átfogó ábrában mutatják be, hogy az elmúlt évek szervezeti megoldásai hogyan helyezkednek el az integráltság foka szerint, hogyan rendezhetők sorba a létező programok és szervezeti megoldások, az egymástól mereven elkülönülő és a teljesen integrált szervezetek (lásd 2. ábra, Busse et al., 10. ábra, 51. old). 28 IME VIII. ÉVFOLYAM 6. SZÁM 2009. JÚLIUS – AUGUSZTUS 2. ábra Integrált szervezeti formák a koordináció mértékének a tükrében Európában az egyes ellátási szintek közötti diszharmónia szinte általánosnak tekinthető. Az egészségpolitikusoknak és a finanszírozás szakembereinek folyamatos erőfeszítése, hogy olyan ösztönzőket hozzon létre, amelyek segítenek kialakítani az egyes ellátások közötti összhangot, szoros együttműködést. Az elmúlt években az egyes országokban bevezetett finanszírozási típusok főbb modelljeit a 4. táblázat foglalja össze. (Busse et al., 13. táblázat , 48. old.) 4. táblázat Pénzügyi ösztönzők a krónikus betegségek komplex gondozási programjainak kialakítása érdekében Európában UK – Egyesült Királyság, DK – Dánia, GER – Németország, FR – Franciaország A CDM lényege tehát az egyes rendszert alkotó ellátási és tevékenységi elemek szisztematikus koordinációja és irányítása. A programok kiemelt elemei a bizonyítékokon alapuló irányelvek és protokollok kidolgozása és érvényesítése a napi gyógyítási gyakorlatban, a betegutak kialakításában. A krónikus betegségek gyakran több diszciplína szakembereinek együttes és koordinált munkáját igénylik, hogy átfogó ellátást (ún. comprehensive care) tudjanak biztosítani. Ennek megfelelően kell kialakítani a multidiszciplináris teameket, amelyek munkája sok esetben már elvezet az integrált ellátási formák kialakításához, hiszen gyakran több ellátási szintet képviselnek (alapellátás, otthoni szakápolás, járóbeteg- és fekvőbeteg-szakellátás, lásd 3 ábra). Az integráción vagy koordináción alapuló programok számos strukturális problémával szembesülnek a modern egészségügyi rendszerekben is (Busse, 11. ábra, 52. old): • Versenyző működési struktúrák, vezetési megközelítés és érdekeltség • Egymástól szeparált és egymással versenyző szolgáltatók, akiknek nincs érdekeltsége az együttműködésre • Rivalizálás a szakmai csoportok között • A kompetenciák, az elszámolhatóság és a felelősség világos elkülönítésének hiánya. Pénzügyi ösztönzők és újszerű szervezeti megoldások kellenek tehát a komplex problémák kezelésére. EGÉSZSÉG – TÁRSADALOM 3. ábra A krónikus beteg-gondozási programok lényegi elemei A CDM PROGRAMOK HATÉKONYSÁGA ÉS KÖLTSÉGHATÉKONYSÁGA – BIZONYÍTÉKOK HIÁNYA? A tanulmány III. részében a szerzők számbaveszik, hogy a szakirodalomban hányan és hányszor elemezték a CDM programok hatékonyságát és költséghatékonyságát. Ez a forrás ugyanakkor nagyon gyér, ami nem a szerzők hibája, hanem valóban még nagyon kevés szisztematikus kontrollcsoportos, vagy követéses vizsgálatra került sor az elmúlt években ezeknek a programoknak a hatékonyságelemzésére, valódi hatásainak felmérésére. A tanulmányokat és egyedi hatékonyságvizsgálatokat Mattke [5] a kiemelt betegségcsoportonként veszi számba, mint a szívelégtelenség, koszorúér-betegség, a diabétesz, az asztma, COPD. Mindegyik esetében megvizsgálja a következő elemeket: A gyógyító ellátásban figyelembe vettek-e bizonyítékokon alapuló irányelvet? Változott-e a betegek viselkedése, változtak-e a köztes klinikai értékek? Változott-e az ellátórendszer igénybevétele? Hogyan változott a finanszírozás és végül a végső outcome, eredményesség? Az egyes betegségcsoportok kezelése a CDM programok segítségével igen kevés helyen eredményezett egyértelmű javulást az előbb felsorolt tényezők tekintetében. Többnyire a nem megfelelő számú és minőségű bizonyíték, vagy a különbséget nem mutató eredmények kerültek feltárásra. Ezek alapján a tanulmány szerzői (is) joggal jelentik ki, hogy jelenleg (még) nem áll rendelkezésre megfelelő számú és minőségű bizonyíték a CDM programok hatékonyságának megítélésére, az egészség-gazdaságtan módszereivel még nem igazolt ezeknek a programoknak a költséghatékonysága. HAZAI ELÔZMÉNYEK ÉS AJÁNLÁSOK Magyarországon számos próbálkozás történt az elmúlt évtizedekben, hogy javuljon az ellátórendszer szintjei közötti integráció. A javaslatok és az intézkedések – köszönhetően kormányváltásoknak, és a még gyakoribb személyi és egészségpolitikai irányváltásoknak – összességükben kioltották egymás potenciális hatását és ennek eredményeképpen jelenleg még nem beszélhetünk átfogó egészségpolitikai programról, amely szisztematikusan igyekezne biztosíta- ni a krónikus betegeknek az ellátórendszer teljes ívét átölelő komplex ellátását. A probléma megoldásában az OEP rendszerében használt közel 20 féle kassza és ennek mentén szeparálódott ellátórendszer elkülönülő finanszírozási technikája a 90-es évek közepétől okozta és okozza a legfőbb problémát, hiszen olyan érdekeltségi rendszert alakít ki, amelyben az egyes szereplők a legkevésbé érzik szükségét az ellátás összehangolásának. A gondozási rendszer az elmúlt 20 évben szinte semmit sem változott, legalábbis a tb finanszírozás tekintetében. Például a mai napig nem sikerült kialakítani a cukorbetegek országosan átfogó gondozását. A hazai egészségügy még várat magára a COPD-s betegek gondozásának átfogó megoldásával, a korábbi tbc-re specializálódott tüdőgondozók hálózatának megújításával és szakorvosi utánpótlásával. Szintén nem lehetünk elégedettek a magas vérnyomás, szívelégtelenség, asztma gondozásával, amelyek fő alanya a háziorvosi gárda lenne. A háziorvosok munkájának minőségi javítása és ösztönzése volt az egyik kiemelt célja az irányított betegellátás modellkísérletének is 1999. júliusától. A program számos jó megoldást hozott, helyi protokollok kialakításával, monitorozással, indikátorokkal, a háziorvosok ösztönzésének kialakításával. Az OEP szintjén is elkezdték kidolgozni és bevezetni a krónikus betegek ellátását és gondozását mérő komplex indikátorrendszert 2004-2005-ben, amely azonban már nem került alkalmazásra. Az IBR végeredményben áldozata lett a szakmapolitikai csatározásoknak (ez a program még csak nem is a kormányváltás és kormánypártok-ellenzék közötti ütközésben semmisült meg). A következő átfogó (szak)politikai programcsomag a versenyző több-biztosítós modell bevezetése volt, amelynek az egyik kiemelt része lett volna az ellátásszervezés [8]. Közel két esztendőn át zajlottak a kimerítő elméleti viták az egy- vagy a többféle több-biztosítós modellek várható előnyeiről és hátrányairól [8, 9]. Ezen közben évente több ezerrel emelkedett a súlyos helyzetben lévő krónikus betegek száma, jelentős részük felderítetlen állapotban úgy, hogy a valós komplex koordinált ellátásuk érdekében szinte semmilyen konkrét egészségpolitikai intézkedés nem történt. Sőt, a biztosítói modellvita két évre teljesen háttérbe szorította a 2005-2006-ban elkészített és elindított ún. Nemzeti szakmai programokat (Szív-érrendszeri betegségek megelőzésének és gyógyításának programja, a Nemzeti Rákellenes Program, a kezdődő diabétesz program) [9], hiszen sem erőforrást nem biztosítottak, sem konkrét intézkedést nem hoztak ezek megvalósítása érdekében. Természetesen a gyógyításban számos változás történt és követendő szigetszerű megoldások is vannak a hazai egészségügyben. (Például a diabétesz centrum kialakítása a Bajcsy-Zsilinszky kórházban, COPD gondozási programok indítása a Korányi és Törökbálinti tüdőgyógyintézetekben, gyógyszerterápiás és gondozási programok a magas vérnyomásban és szívelégtelenségben szenvedő betegek számára az ország számos pontján). Sajnos ez nem ele- IME VIII. ÉVFOLYAM 6. SZÁM 2009. JÚLIUS – AUGUSZTUS 29 EGÉSZSÉG – TÁRSADALOM gendő az országos szinten jelentkező „problémák” és esélyegyenlőségbeli különbségek megoldásához. Szintén pozitív mozgatórugónak lehet tekinteni egy-egy új generációs gyógyszeres terápia betörését és elterjedését a hazai gyógyítási gyakorlatba. A közfinanszírozásban az elmúlt 4-6 évben talán ezen a területen történt a legtöbb változás. Hiszen számos új termék befogadása (gyorsított ütemben 2004-től kezdve az EU csatlakozást követően), a gyártói lobbi nyomás a magas szintű támogatási mértékek elérése érdekében (inzulinok és szívgyógyszerek 100%-os támogatása stb.), és ennek nyomán a gyógyszerkasszában jelentkező több tízmilliárd forintos többletkifizetések, legalább részlegesen, de kikényszerítették az egészségpolitika és a gyakorlati szabályozás válaszát. Ennek kiváló példája az OEP Gyógyszerügyi Főosztálya által 2008-ban meghirdetett diabétesz gyógyszerterápiás protokollok kidolgozása és fokozatos érvényesítése (OEP honlap, 2008). Ezek a pozitív jelentségek ugyanakkor önmagukban még nem képesek megoldani a szisztematikus betegutak kérdését, a folyamatos ellátási utak menedzselését, a rendszer szintjei közötti esetmenedzseri megoldások elterjedését, és alapvetően az ellátórendszer strukturális és ösztönző rendszerének olyan szerves átalakítását, amelyek adekvát megoldást tudnának nyújtani a krónikus betegek komplex ellátási igényére. A tanulmány és a hazai előzmények vizsgálata alapján az alábbi szakmapolitikai ajánlásokat adhatjuk: • Krónikus betegség-gondozási stratégiák kidolgozása – visszatérés a nemzeti programokhoz, támogatásuk és kibővítésük (szív-érrendszeri program, diabétesz); • Az ellátórendszer strukturális igazítása és a finanszírozási rendszer – ösztönzők – átalakítása a CDM programok támogatása érdekében: szervesen együttműködő alapellátás, otthoni szakápolás, járóbeteg-szakellátás magas szintű ICT támogatással, folyamatos betegellátás • • • • – hatékony esetmenedzseri – és ellátás-szervezési megoldások támogatása irányába; Prioritások alapján: főbb betegségcsoportokban mintaprogramok indítása; Képzések, kompetencia szintek illesztése a programhoz; A programok céljainak és indikátorainak pontos meghatározása indulás előtt, majd szigorú monitorozás és visszacsatolás; Kutatási, elemzési háttér megteremtése (átfogó kutatások, elemzések: részben az egészség-monitoring keretében). KÖVETKEZTETÉSEK A Reinhard Busse és szerzőtársai által idén tavaszra a krónikus betegség-gondozási programokról készített összeállítás teljesen átfogó képet nyújt számunkra az Európát jellemző problémákról és megoldási, kitörési stratégiákról. Ezek alapján a hazai szakembereknek és egészségpolitikusoknak javasolt folyamatosan követniük a külföldi ellátási, szervezeti és egyedi finanszírozási programok példáját. A megalapozott döntésekhez mind itthon, mind külföldön természetesen további jól megalapozott minta-programokra van szükség, pontosan meghatározva a bemeneteket, a mérési pontokat, klinikai és outcome értékeket, amelyeket elvárunk a rendszertől, valamint a monitorozás és követés módját és időtávját. Ezek alapján lehet elvárni, hogy a döntéshozók további forrásokat allokáljanak az átfogó CDM programok számára. Végezetül személyes megjegyzésként teszem hozzá, hogy elég nagy szégyene a hazai egészségpolitikának, hogy gyógyszergyári vagy más gyártói lobbik híján magától szinte semmilyen átfogó megoldást eddig nem tudott kidolgozni és érvényesíteni a közfinanszírozott egészségügyi rendszerben a fenti problémák kezelése érdekében. Azonban megoldás csak akkor várható, ha rendszerben gondolkodva állunk neki a problémák feldolgozásának. IRODALOMJEGYZÉK [1] R Busse, M Blümel, D Scheller-Kreisen, A Zentner: Managing Chronic Disease in Europe. The Initiative for Sustainable Health care Financing in Europe, 2nd report, 2009 február. [2] R. Carandang, S. Seshadri, A Beiser: Trends in incidence, life time risk, severity, and 30-day mortality of stroke over the past 50 years. 2006, JAMA, 296:2939-2946. [3] J. Pomerleu, C Knai, E. Nolte: The burden of chronic disease in Europe. Szerk.: E Nolte, M Mckee: Caring for people with chronic conditions: a health system perspective, Maidenhead, Open University Press, 2008. 15-42. [4] C Ferri et al.: Global prevalence of demencia: a Delphi consensus study. Lancet 2005. 366:2112-2117. [5] Mattke et al. Am J Manag Care. 2007; 13: p. 670-676. [6] Boema, W (2006) Coordination and integration in European primary care. In Saltman. R, Rico and W Boema: Primary care int he drivers’s seat? Organizational reform in European primary care, p. 3-21. [7] MD Murray et al. (2003): Health systems performance assessment: debates, methods and empiricism. Geneva, World Health Organization. [8] Sinkó Eszter: Az egészségbiztosítási rendszer átalakításának menete. Magyarország Politikai Évkönyve 2007-ről, 2008. 805-846 old. [9] Dózsa Csaba: 2006-2007-es évek az egészségügyben: reformtervek és programok kavalkádja. Magyarország Politikai Évkönyve 2007-ről, 889-914. old. Dózsa Csaba bemutatása lapunk VII. évfolyamának 8. számában olvasható. 30 IME VIII. ÉVFOLYAM 6. SZÁM 2009. JÚLIUS – AUGUSZTUS